Dove puoi acquistare xenical

Chiedendosi come mantenere i vostri occhiali da appannamento quando la maschera dove puoi acquistare xenical è accesa?. Non cercate oltre. Se abbiamo imparato una cosa durante la pandemia di COVID-19, è l'importanza dove puoi acquistare xenical di indossare una maschera. Innumerevoli studi hanno dimostrato negli ultimi otto mesi che indossare una barriera protettiva sul naso e sulla bocca — che si tratti di una maschera chirurgica standard o di un respiratore N95-può ridurre significativamente le probabilità di catturare e trasmettere malattie.

Inoltre, alcune ricerche dimostrano che mascherare può ridurre la gravità di un'infezione se una persona mascherata contrae COVID-19., Ma mentre le maschere sono potenzialmente salvavita, possono essere scomode, spesso cambiando i tuoi schemi respiratori e appannando gli occhiali quando il respiro sfugge attraverso la parte superiore della maschera. Tra le persone che scelgono di non indossare una maschera per prevenire la diffusione di COVID-19, molti citano il disagio come una ragione chiave per cui.Wesley Wilson, un immunologo del tumore in Pennsylvania, sa quanto possa essere fastidioso quando dove puoi acquistare xenical i tuoi occhiali si appannano. Dice che l'appannamento è " sicuramente un problema” tra i suoi colleghi ospedalieri, che hanno bisogno di indossare occhiali protettivi e maschere chirurgiche durante il lavoro., Fortunatamente, hanno anche raccolto alcuni utili hack per mantenere la loro visione chiara mentre indossano una maschera con gli occhiali.#1. Usa il nastro "se devi tenere la maschera per ore, il nastro dove puoi acquistare xenical funziona come un fascino", dice Wilson.

Questo vale soprattutto per gli operatori sanitari nella sua pratica che sono tenuti a mantenere le loro maschere in ogni momento, tranne durante il pranzo. "Se indossi la maschera e la togli molto, il nastro probabilmente non è pratico, ma due piccoli pezzi di nastro sulle guance mantengono la maschera più vicina al viso e l'aria calda fuori dagli occhiali”, dice.,#2. Montare la maschera per il vostro FaceWhile alcune perdite d'aria è da aspettarsi, indossare una maschera che si adatta dove puoi acquistare xenical in modo sicuro per il viso sarà evitare di vetro appannamento e filtrare il virus in modo più efficace dal momento che meno aria è in arrivo o fuori. Trova maschere chirurgiche o N95 che vengono con un ponte nasale, un piccolo pezzo flessibile di metallo o plastica che consente alla maschera di adattarsi più da vicino ai contorni del viso.

I ponti nasali possono essere cuciti all'interno di maschere o apposti sul davanti.,Per saperne di più. Perché ci si sente come non si può respirare All'interno della vostra dove puoi acquistare xenical maschera#3. Regolare la Mascherasecondo L'American Academy of Ophthalmology, una regolazione minore nel modo in cui si indossa la maschera potrebbe essere sufficiente per prevenire la nebbia pure. Basta tirare la maschera sul naso e riposare dove puoi acquistare xenical gli occhiali sopra la maschera facciale.

Finché la maschera è montata vicino al viso, questo dovrebbe impedire all'aria calda di scivolare fuori.#4. Spruzzare il vostro GlassesA ex giocatore di hockey su ghiaccio, Wilson dice che la visiera protettiva sotto il casco sarebbe spesso nebbia con aria calda mentre era sul ghiaccio durante i giochi., Come un subacqueo dell'oceano, avrebbe usato la soluzione di nebulizzazione o uno spray disappannante (come questo) per mantenere la visiera libera dalla nebbia. Lo stesso concetto vale dove puoi acquistare xenical per occhiali nebbia causata da mascheramento, dice. ” Puoi comprare uno spray o puoi crearne uno tuo con crema da barba o acqua e sapone", afferma Wilson.

"Pulendo un po' di crema da barba sugli occhiali e poi pulendolo fuori li rivestirà con un simile composto alterante tensione superficiale che impedisce la nebbia.”.

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I datori di lavoro possono essere in grado di assumere solo un candidato, pur essendo tenuti a trattare tutti i candidati in modo equo, acquista xenical online con campioni gratuiti e così via. L†™ 800â € ‰m vuole essere una di queste pratiche. Una pista di corsa di livello ed equidistanza da cui si intende emergere un vincitore., Il caso di Caster Semenya solleva domande impegnative su ciò che rende il livello dei campi di gioco, domande che si estendono oltre ogni dato gioco field.In L'articolo di funzionalità per questo numero Loland ci fornisce nuove e coinvolgenti ragioni per sostenere la decisione della Corte di arbitrato per lo Sport (CAS) nel caso Casta Semenya acquista xenical online con campioni gratuiti. L'impatto della decisione CAS richiede a Casta Semenya di sopprimere il suo testosterone naturale se deve competere in un evento internazionale di atletica. Il caso Semenya è descritto da Loland come la creazione di un â € dilemma di rights’.,i il dilemma risiede nella scelta tra â€il diritto di Semenya di competere nello sport secondo il suo sesso legale e identityâ di genere e â€il diritto di altri atleti all'interno della gamma acquista xenical online con campioni gratuiti media di testosterone femminile di competere in condizioni eque€ vedi nota i).

Nessuno nega l'importanza del diritto di Semenya’s. Come Carpenter spiega, â€anche dove scomodo, sesso assegnato alla nascita dovrebbe sempre essere rispettato a meno che un individuo cerca otherwise’.,2 lolandâ € ™s conclusioni, Carpenter sostiene, â € sostenere un approccio basato sulla convenienza alla classificazione del sesso in cui le scelte circa lo stato delle persone con variazioni acquista xenical online con campioni gratuiti intersessuali sono fatte da altri in base ai loro interessi in quel time’ (vedi Nota ii). Carpenter poi ulteriormente spiega come la decisione CAS è rappresentativo di â€sistemiche forme di discriminazione e di violazione dei diritti umani€™ e non fornisce alcuna assistenza in â€Come rendere il mondo più ospitale e più accettare di difference’ (vedi Nota ii).Si tratta quindi dell'esistenza del secondo diritto., Lasciatemi spiegare come Loland lo costruisce. Il principio di fondo è il principio di equa parità di opportunità, che richiede che â€individui con doti simili e talenti e ambizioni simili dovrebbero essere date opportunità simili e prospettive approssimativamente equivalenti per il successo acquista xenical online con campioni gratuiti competitivo ’(vedi nota i). Questo principio riflette, secondo Loland, un più profondo diritto deontologico di rispetto e trattamento equo., Come possiamo apprezzare, quando si tratta del principio di equa uguaglianza di opportunità, molto si accende su ciò che conta come †similarâ € ™ (o sufficientemente diverse) dotazioni e talenti e ciò che conta come †similarâ € ™ (o sufficientemente diverse) opportunità e prospettive di successo.Per Loland, â€disuguaglianze dinamiche’ riguardano le differenze di capacità (come forza, velocità, e la resistenza, e nelle competenze tecniche e tattiche) che possono essere â€coltivato da duro lavoro e sforzo’ (vedi nota i)., Queste sono le capacità che sono â € relevant’ e quindi consentono una gamma differenze tra altrimenti â € similarâ € ™ atleti.

 € disuguaglianze stabili  € ™ sono caratterizza (come ad esempio in età, sesso, dimensioni del corpo, e la disabilità/abilità) sono â€non-relevant’ e quindi richiedono classificazione per garantire che â€similar’ atleti sono dati â€prospettive approssimativamente equivalenti per success’., Ne consegue per Loland che gli atleti con â€46 acquista xenical online con campioni gratuiti condizioni XY DSD (e non per gli individui con normali CROMOSONI XX femminili), con livelli di testosterone superiori a cinque nanomoli per litro di sangue (nmol/L), e che sperimentano un â€materiale androgenizing effect’’ beneficiare di una disuguaglianza stabile (vedi nota i). Quindi, il â € altri atleti all'interno della media femminile testosterone range’ hanno quindi il diritto di non competere in condizioni di acquista xenical online con campioni gratuiti disuguaglianza stabile. La soluzione, secondo Knox e Anderson, risiede in più classificazioni di sfumature., Commentando in (qualificato) supporto di Loland, suggeriscono che â € classificazione in base al sesso da solo non è più adequate’.3 invece, â € tutti gli atleti sarebbero classificati, rendendo la classificazione la norm’ (vedi Nota iii).Tuttavia, come abbiamo appena visto, lolandâ € ™s distinzione tra disuguaglianze stabili e dinamiche dipende dalla loro â € relevance’, e â€relevance’ è un termine che non viaggia da solo. Qualcosa è rilevante (o irrilevante) solo in relazione al valore, allo scopo o allo scopo di qualche pratica., Una acquista xenical online con campioni gratuiti interpretazione (che prendo Loland da dire) è che la forza, la velocità, e la resistenza (e così via) sono â€relevant’ a â€outcomesâ prestazioni€™. Questo può essere fuorviante.

Sia le disuguaglianze acquista xenical online con campioni gratuiti dinamiche che stabili sono rilevanti per (cioè possono avere un impatto su) una prestazione atletica. È una questione di se dobbiamo permettere loro di avere un impatto. La tentazione è quindi quella di dire che le disuguaglianze dinamiche sono rilevanti (e le disuguaglianze stabili sono irrilevanti) dove lo scopo è il rispetto e il trattamento equo., Ma qui il serpente inizia a mangiarsi la coda (il principio del trattamento equo richiede prospettive di successo sufficientemente simili>simili prospettive di successo richiedono solo disuguaglianze dinamiche & gt;le disuguaglianze dinamiche sono capacità consentite dal principio del trattamento equo).per determinare questioni di rilevanza, dobbiamo identificare il valore, lo scopo o lo scopo della pratica sociale in questione., Se lo scopo di un evento atletico è quello di far emergere un vincitore da un campo di gioco completamente uniforme, allora, come osserva Chambers, le acquista xenical online con campioni gratuiti disuguaglianze socioeconomiche sono un affronto più grande al trattamento equo rispetto agli atleti con condizioni DSD 46 XY.4 Se l'obiettivo è quello di avere un vincitore emergere da completamente livello ormonale campo di gioco poi â€Un uomo con bassi livelli di testosterone è ingiustamente svantaggiati contro un uomo i cui livelli naturali sono più alti, e così men’s concorsi sono unfair’ (vedi nota iv)., O, almeno i maschi molto alti del testosterone dovrebbero essere sui soppressori dell'ormone per dare al concorrente del â € average’ una prospettiva approssimativamente equivalente per il successo competitivo.Il problema è che non siamo interessati al concorrente medio. Siamo interessati all'eccezionale tra noi. A meno acquista xenical online con campioni gratuiti che non sia per un leggero sollievo.

In ogni Olimpiade c'è l'osservazione che, in ogni evento olimpico, una persona media dovrebbe essere inclusa nella competizione per il riferimento spectators’., L'umorismo sta negli scenari assurdi che seguirebbero, che si tratti dello sprint 100â € ‰m, del salto in alto o del nuoto sincronizzato. Grandi voragini di acquista xenical online con campioni gratuiti abilità naturale sarebbero messe a nudo, i risultati di una vita di allenamento e dedizione sarebbero ancora più chiari da vedere, e il risultato dell'ultimo posto sarebbe del tutto prevedibile. Ma nota come questi sono attributi diversi. Mentre possiamo ammirare gli olimpionici, non è chiaro se sia a causa della loro capacità data da Dio, della loro grinta e determinazione o del loro ruolo nel teatro imprevedibile dello sport., Se lo sport è una pratica sociale utile, acquista xenical online con campioni gratuiti Dobbiamo iniziare a spiegarne il valore. Senza farlo, non siamo in grado di identificare quali funzionalità sono pertinenti o irrilevanti ai suoi scopi, scopo o valore.

E fino a quando non possiamo spiegare perché una capacità naturale è irrilevante agli scopi, scopi o valori dello sport, mentre il resto di essi è rilevante, posso solo identificare un diritto in gioco nel caso Semenya.,Introduzionedall'inizio della pandemia di COVID-19, molti sistemi medici hanno avuto bisogno di deviare i servizi acquista xenical online con campioni gratuiti di routine al fine di sostenere il gran numero di pazienti con malattia acuta di COVID-19. Ad esempio, nel Servizio Sanitario Nazionale (NHS) quasi tutta la chirurgia elettiva è stata posticipata1 e le cliniche ambulatoriali sono state cancellate o sono cambiati i regimi di trattamento on-line per molte forme di cancro2. Questa deviazione riduce inevitabilmente la disponibilità acquista xenical online con campioni gratuiti di trattamenti di routine per malattie non correlate alla COVID-19. Anche i trattamenti urgenti hanno dovuto essere modificati., I pazienti acquista xenical online con campioni gratuiti con emergenze chirurgiche acute come l'appendicite ancora presenti per la cura, i tumori continuano ad essere scoperti nei pazienti e possono richiedere una gestione urgente. I sistemi sanitari sono focalizzati sull'assicurare che questi bisogni urgenti siano soddisfatti.

Tuttavia, per raggiungere questo obiettivo, a molti pazienti vengono acquista xenical online con campioni gratuiti offerti trattamenti che si discostano dalla gestione standard e non pandemica.Sono necessarie deviazioni dalla gestione standard per molteplici fattori quali. Risorse limitate (personale e attrezzature riassegnate).Rischio di infezione acquisita nosocomiale in pazienti ad alto rischio.,Aumento del rischio per il personale medico di somministrare trattamenti a causa dell'aerosolizzazione1.Trattamenti che richiedono terapia intensiva che è in Disponibilità limitata.Procedure Operative lunghe e difficili o tecnicamente impegnative se condotte con dispositivi di protezione individuale. I risultati di tali procedure possono essere peggiori rispetto alle circostanze normali.Trattamenti che rendono i pazienti più suscettibili alla malattia di COVID-19, ad esempio la chemioterapia.,Ci sono molti casi di compromesso, ma alcuni esempi di cui siamo a conoscenza includono l'appendicectomia aperta piuttosto che la laparoscopia per ridurre il rischio di aerosolisazione3 e l'offerta di un intervento percutaneocoronary (PCI) piuttosto che l'innesto di bypass coronarico (CABG) per la malattia coronarica, per ridurre la necessità acquista xenical online con campioni gratuiti di terapia intensiva., La chirurgia per i tumori normalmente operata con urgenza può essere posticipata fino a 3 € ‰mesi4 e la chirurgia potrebbe essere condotta in anestesia locale che in genere avrebbe meritato un'anestesia generale (sia per ridurre il rischio di aerosol di anestesia generale, sia a causa della relativa mancanza di anestesisti).L'emergenza attuale offre una difficoltà unica. Un numero significativo di trattamenti con comprovato beneficio potrebbe non essere disponibile per i pazienti, mentre quelle alternative che sono disponibili di solito non sono considerate best practice e potrebbero essere effettivamente inferiori., In circostanze usuali, in cui due opzioni di trattamento per un particolare problema sono considerate appropriate, la decisione di quale opzione perseguire spesso dipende dalle preferenze personali del paziente.Ma durante la pandemia cosa è eticamente e legalmente richiesto dal medico o dal medico che informa i pazienti sul trattamento e chiede il loro consenso?. In particolare, gli operatori sanitari hanno bisogno di rendere i pazienti consapevoli delle solite forme di acquista xenical online con campioni gratuiti trattamento che non vengono offerte nell'ambiente attuale?.

,Consideriamo due esempi di casi teorici. Il caso 1Jenny2 è un modello nella sua metà degli anni acquista xenical online con campioni gratuiti ' 20 che si presenta in ospedale Al culmine della pandemia di COVID-19 con appendicite acuta. Il suo chirurgo, la signorina Schmidt, si avvicina a Jenny per ottenere il consenso per un'appendicectomia aperta. La signorina acquista xenical online con campioni gratuiti Schmidt spiega i rischi della procedura operativa, e l'alternativa di gestione conservativa (con antibiotici per via endovenosa). Jenny acconsente alla procedura.

Tuttavia, sviluppa un'infezione postoperatoria della ferita e una cicatrice antiestetica., Fa qualche ricerca e scopre che una procedura laparoscopica sarebbe stata normalmente eseguita e avrebbe acquista xenical online con campioni gratuiti avuto una minore probabilità di infezione della ferita. Fa causa alla signorina Schmidt e al trust dell'ospedale dove e ' stata curata.Caso 2june2s un insegnante in pensione nei suoi primi anni " 70 che ha il diabete ben controllato e ipertensione. È attiva e gestisce acquista xenical online con campioni gratuiti una banca alimentare locale. Immediatamente prima del blocco pandemico nel Regno Unito, giugno ha avuto un episodio di grave dolore toracico e le indagini hanno rivelato che ha avuto un infarto miocardico non sopraelevato., Il team di Chirurgia cardiotoracica raccomanda che June si sottoponga a una PCI anche se normalmente il suo modello di malattia coronarica sarebbe trattato da CABG. Quando il cardiologo spiega che la chirurgia sarebbe normalmente offerto in questa situazione, ed è teoricamente superiore acquista xenical online con campioni gratuiti a PCI, Juneâ € ™s marito si arrabbia e chiede che Giugno è elencato per surgery.In favore della non divulgazionepotrebbe apparire a prima vista che i medici dovrebbero ovviamente informare Jenny e June sul solito standard di cura.

Dopo tutto, il consenso non può essere informato acquista xenical online con campioni gratuiti se mancano informazioni cruciali., Tuttavia, uno dei motivi per cui questo può essere messo in discussione è che non è immediatamente chiaro come avvantaggi un paziente essere informato sulle alternative che non sono effettivamente disponibili?. In circostanze usuali, i medici non sono obbligati a informare i pazienti sui trattamenti che vengono eseguiti all'estero ma non nel Regno Unito. Nel regno unito, ad esempio, esiste un processo rigoroso per la valutazione di nuovi trattamenti (escluse le terapie sperimentali)., Alcuni trattamenti disponibili in altre giurisdizioni non acquista xenical online con campioni gratuiti sono stati ritenuti dall'Istituto Nazionale per L'eccellenza sanitaria e sanitaria (NICE) sufficientemente vantaggiosi e convenienti per essere offerti dal NHS. E ' difficile immaginare che un professionista della salute sarebbe trovato negligente per non discutere con un paziente un trattamento che Nizza ha esplicitamente rifiutato. Lo stesso potrebbe valere per le nuove terapie che attualmente non sono finanziate in attesa di acquista xenical online con campioni gratuiti una valutazione formale da parte di Nizza.,Naturalmente, la differenza è che i trattamenti che stiamo discutendo sono stati dimostrati (o si ritiene) di essere utile e normalmente sarebbe fornito.

La sentenza Montgomery di 2015 nel Regno Unito ha stabilito che i pazienti devono essere informati dei rischi materiali del trattamento e delle alternative ragionevoli al trattamento. Il Bayley â € " V-George acquista xenical online con campioni gratuiti Eliot Hospital NHS Trust5case stabilito che quei trattamenti alternativi ragionevoli devono essere â € appropriato treatment’ non solo un â€possibile treatment’6., Nell'attuale crisi, molti trattamenti precedentemente standard non sono più appropriati date le restrizioni delineate. In altre circostanze sono appropriati. Durante una pandemia non sono più acquista xenical online con campioni gratuiti appropriati, anche se diventano di nuovo appropriati in un momento sconosciuto nel future.In sia in termini etici che legali, è ampiamente accettato che, affinché il consenso sia valido, se debba essere dato volontariamente da una persona che ha capacità di consenso e che comprenda la natura e i rischi del trattamento., La mancata acquisizione di un consenso valido, o l'esecuzione di interventi in assenza di consenso, potrebbe comportare un procedimento penale per aggressione. La mancata fornitura di informazioni adeguate nel processo di consenso potrebbe supportare una richiesta di negligenza.

Eticamente, un'adeguata informazione sui trattamenti è essenziale per il paziente per consentire loro di valutare le opzioni e decidere quali trattamenti desiderano acquista xenical online con campioni gratuiti intraprendere., Tuttavia, le informazioni sui trattamenti non disponibili probabilmente non aiutano il paziente a prendere una decisione informata perché non fornisce loro informazioni rilevanti per il consenso o il rifiuto del trattamento effettivamente disponibile. Se la signorina Schmidt aveva dato Jenny informazioni sui relativi benefici di appendicectomia laparoscopica, che non avrebbe potuto aiutato Jenny’s decisione di procedere con un intervento chirurgico. Le sue scelte disponibili erano appendicectomia aperta o acquista xenical online con campioni gratuiti nessun intervento chirurgico., Inoltre, come evidenzia il caso di giugno, fornire informazioni sulle alternative può indurli a desiderare o addirittura a richiedere tali opzioni alternative. Ciò potrebbe causare disagio sia al paziente che al professionista sanitario (che non è in grado di acconsentire).Si potrebbe anche prendere in considerazione l'effetto sui pazienti della divulgazione. Come sarebbe influenzare un paziente con acquista xenical online con campioni gratuiti cancro di nuova diagnosi per dire loro che un'alternativa, forse migliore terapia, potrebbe essere regolarmente disponibile in circostanze usuali, ma non è disponibile ora?.

,C'è disposizione nella sentenza Montgomery, in rare circostanze, per eccezione terapeutica. Cioè, se l'informazione è significativamente dannosa per la acquista xenical online con campioni gratuiti salute di un paziente potrebbe essere omessa. Potremmo immaginare una versione del caso in cui Jenny era così intensamente in acquista xenical online con campioni gratuiti ansia per l'intervento chirurgico proposto che il suo chirurgo arriva a una sincera convinzione che la discussione dell'alternativa laparoscopica sarebbe estremamente angosciante o potrebbe anche portarla a rifiutare l'intervento chirurgico., Nella maggior parte dei casi, però, sarebbe difficile essere sicuri che i rischi di diffusione alternativi (non disponibile) trattamenti potesse essere così grande che non divulgazione sarebbe giustificato.A favore di disclosureIn il regno UNITO, l'orientamento professionale rilasciato da GMC (General Medical Council) impone ai medici di prendere un approccio personalizzato per la condivisione delle informazioni sui trattamenti di condivisione â€con pazienti le informazioni che vogliono o hanno bisogno per rendere decisions’., La sentenza Montgomery di 20157 ha ampiamente approvato la posizione del GMC, richiedendo ai pazienti di essere informati su eventuali rischi materiali e alternative ragionevoli rilevanti per la decisione in questione. La Corte Suprema chiarisce che la materialità qui dovrebbe essere giudicata con riferimento a un nuovo test a due gambe fondato sulle nozioni della â € persona ragionevole nella posizione del paziente’ e del â € particolare paziente’., Un test pratico potrebbe essere per il medico di chiedersi se i pazienti in generale, o questo particolare paziente potrebbe desiderare di conoscere forme alternative di trattamento che di solito sarebbe offerto.Il GMC ha recentemente prodotto una guida specifica pandemica8 sul consenso e sul processo decisionale, ma questa guida è focalizzata sulla gestione del consenso negli interventi correlati alla COVID-19., Mentre GMC ritiene che il suo consenso linee guida continuano ad applicarsi, per quanto è pratico, si rileva inoltre che il paziente è abilitato a considerare il â€ragionevole alternatives’, e che il medico è â€aperti e onesti con i pazienti circa il processo decisionale e i criteri per la definizione delle priorità dei singoli cases’.In alcune situazioni, ci potrebbe essere la possibilità di ritardare il trattamento fino a tardi. Quando altre procedure acquista xenical online con campioni gratuiti chirurgiche sono possibili.

In tale contesto, sarebbe importante assicurarsi che il paziente sia consapevole di tali opzioni future (compresi i rischi di ritardo)., Ad esempio, se Jenny avesse calcoli biliari sintomatici, i suoi chirurghi potrebbero offrire una colecistectomia aperta ora o la possibilità di un intervento chirurgico laparoscopico in un secondo momento. Comprendere le opzioni complete aperte a lei ora e in futuro può avere una notevole influenza sulla decisione acquista xenical online con campioni gratuiti Jenny’s. Allo stesso modo, se June è consapevole che non le viene offerto un trattamento standard, potrebbe voler ritardare il trattamento della sua aterosclerosi fino a una data successiva. Naturalmente, un tale ritardo potrebbe portare a maggiori danni in generale., Tuttavia, sarebbe eticamente lecito ritardare il trattamento se questo era il patientâ € ™S scelta informata€proprio come sarebbe lecito per il paziente acquista xenical online con campioni gratuiti di rifiutare del tutto il trattamento). Nel caso di appendicite, Jenny non ha la possibilità di ritardare il suo trattamento, ma la scelta per Giugno è più complicato, tra PCI immediato che è un secondo miglior trattamento rispetto in attesa di terapia standard.

La chirurgia immediata solleva anche il rischio di contrarre l'infezione da covid-19 nosocomiale e June è in una fascia di età e ha comorbidità che la mettono a rischio di una grave malattia da COVID-19., In attesa acquista xenical online con campioni gratuiti di un intervento chirurgico lascia giugno a rischio di morte improvvisa. Per un paziente attivo e comunque bene con malattia coronarica come June, la procedura PCI non è un trattamento buono come CABG e June potrebbe legittimamente desiderare di correre il rischio e aspettare il trattamento standard. La decisione di operare o acquista xenical online con campioni gratuiti aspettare è un equilibrio di rischi che solo giugno è pienamente in grado di fare. I pazienti in questo scenario prenderanno approcci diversi., I pazienti avranno bisogno di diverse quantità di informazioni per formare le loro decisioni, molti pazienti avranno bisogno di quante più informazioni sono disponibili, comprese le informazioni sulle procedure non attualmente disponibili per prendere una decisione.Juneâ € ™s marito insiste sul fatto che lei dovrebbe ricevere il miglior trattamento, e che lei dovrebbe quindi essere elencato per CABG. Anche se questo trattamento sembrerebbe essere nel migliore interesse di June’s, e rispetterebbe la sua autonomia, quelle considerazioni etiche sono potenzialmente superato dalla giustizia distributiva., La pandemia di COVID-19 del 2020 è acquista xenical online con campioni gratuiti caratterizzata da limitazioni.

Libertà ridotte e scelte limitate, ciò è giustificato dalla necessità di proteggere i sistemi sanitari dalla domanda che supera la disponibilità. Mentre l'allocazione delle acquista xenical online con campioni gratuiti risorse è sempre una preoccupazione etica rilevante nei sistemi sanitari finanziati con fondi pubblici, è una preoccupazione dominante in un contesto in cui vi è una forte domanda di assistenza medica e risorse spaventose.,È risaputo che i pazienti adulti competenti possono acconsentire o rifiutare il trattamento medico, ma non possono esigere che gli operatori sanitari forniscano trattamenti contrari al loro giudizio professionale o (cosa ancora più importante) consumino scarse risorse sanitarie. Nel caso June’s, accettando di eseguire CABG in un momento in cui un gran numero di pazienti sono gravemente malati con COVID-19 potrebbe significare che un altro paziente è negato l'Accesso alla terapia intensiva (e anche muore di conseguenza)., Naturalmente, può essere che ci sono in realtà letti disponibili in terapia intensiva€e Juneâ € ™S operazione non porterebbe direttamente alla negazione del trattamento per un altro paziente. Tuttavia, ciò non significa automaticamente acquista xenical online con campioni gratuiti che la chirurgia debba procedere. L'ospedale potrebbe essere stato giustificato nel prendere una decisione di sospendere alcune acquista xenical online con campioni gratuiti forme di chirurgia cardiaca.

Ciò potrebbe essere sulla base della necessità di utilizzare lo spazio dedicato, il personale e le attrezzature dell'unità di assistenza critica cardiotoracica per i pazienti con COVID-19., Anche se tutto quello spazio fisico non è attualmente occupato se non può essere fattibile o pratico per cercare di ospitare contemporaneamente alcuni pazienti non COVID-19. (Ci sarebbe il rischio che June contragga COVID-19 postoperatorio e finisca acquista xenical online con campioni gratuiti considerevolmente peggio di quanto sarebbe stata se avesse invece ricevuto PCI.) Inoltre, sembra problematico per i singoli pazienti essere in grado di eludere le politiche di allocazione delle risorse esclusivamente sulla base del fatto che sono svantaggiati dalla politica.,Forse il vantaggio più significativo della divulgazione delle non opzioni è la trasparenza e l'onestà. Suggeriamo che il motivo principale per cui la signorina Schmidt avrebbe dovuto includere la discussione dell'alternativa laparoscopica è in modo che Jenny capisca il ragionamento alla base della decisione. Se la signorina acquista xenical online con campioni gratuiti Schmidt avesse spiegato a Jenny che nelle circostanze attuali la chirurgia laparoscopica è stata interrotta, questo avrebbe potuto aiutarla ad apprezzare che le veniva offerta la migliore gestione disponibile., Avrebbe potuto consentire una discussione franca sulle sfide affrontate dagli operatori sanitari nel contesto della pandemia e l'inevitabile necessità di un compromesso. Potrebbe aver evitato discussioni imbarazzanti più tardi dopo che Jenny ha sviluppato la sua complicazione.La divulgazione trasparente non dovrebbe significare che i pazienti possano richiedere un trattamento.

Ma potrebbe significare che i pazienti potrebbero fare appello contro una particolare politica se ritengono che sia stata raggiunta ingiustamente acquista xenical online con campioni gratuiti o applicata ingiustamente., Ad esempio, se June venisse a conoscenza del fatto che ad alcuni pazienti veniva ancora offerto CABG, potrebbe (o non potrebbe) essere giustificata nel fare appello contro la decisione di non offrirglielo. Ovviamente un tale appello sarebbe possibile solo se il paziente fosse a conoscenza delle alternative che gli venivano negate.Per i pazienti affrontati da decisioni come quella affrontata entro Giugno, bilanciare i rischi di entrambe le opzioni è altamente personale. Gli individui hanno bisogno di valutare queste decisioni per loro e richiedono tutte le informazioni disponibili per farlo., Alcune acquista xenical online con campioni gratuiti informazioni sono facilmente disponibili, ad esempio, il tasso di infezione per Jenny e il rischio di morte senza trattamento per giugno. Ma altri rischi sono sconosciuti, come il rischio di contrarre un'infezione nosocomiale con COVID-19. I medici potrebbero sentirsi a disagio a parlare di rischi non quantificabili, ma sosteniamo che è importante che il paziente abbia tutte le informazioni disponibili per valutare le opzioni per loro, comprese le informazioni sconosciute.Conclusionein una pandemia, come in altri tempi, i medici dovrebbero assicurarsi di offrire un trattamento medico appropriato, in base alle esigenze di un individuo., Dovrebbero mirare a fornire acquista xenical online con campioni gratuiti un trattamento disponibile che sia utile e non dovrebbe offrire un trattamento non disponibile o contrario all'interesse superiore del paziente.

È etico, anzi è vitale, all'interno di un sistema sanitario pubblico, considerare la giustizia distributiva nell'assegnazione delle cure. Quando il trattamento è scarso, potrebbe non essere possibile o appropriato offrire ai pazienti alcuni trattamenti che sarebbero utili e desiderati da loro.Il consenso acquista xenical online con campioni gratuiti informato deve essere individualizzato. I medici sono obbligati ad adattare le loro informazioni alle esigenze di un individuo., Suggeriamo che nel clima attuale questo dovrebbe includere, per la maggior parte dei pazienti, una discussione aperta sfumata sui trattamenti alternativi che sarebbero stati a loro disposizione in circostanze usuali. A volte sarà una conversazione difficile acquista xenical online con campioni gratuiti e richiederà ai medici di essere sinceri sulle risorse limitate e sul razionamento necessario. Tuttavia, la trasparenza e l'onestà di solito saranno la migliore politica..

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I datori di lavoro possono essere in grado di assumere solo un candidato, pur essendo tenuti a trattare dove puoi acquistare xenical tutti i candidati in modo equo, e così via. L†™ 800â € ‰m vuole essere una di queste pratiche. Una pista di corsa di livello ed equidistanza da cui si intende emergere un vincitore., dove puoi acquistare xenical Il caso di Caster Semenya solleva domande impegnative su ciò che rende il livello dei campi di gioco, domande che si estendono oltre ogni dato gioco field.In L'articolo di funzionalità per questo numero Loland ci fornisce nuove e coinvolgenti ragioni per sostenere la decisione della Corte di arbitrato per lo Sport (CAS) nel caso Casta Semenya. L'impatto della decisione CAS richiede a Casta Semenya di sopprimere il suo testosterone naturale se deve competere in un evento internazionale di atletica. Il caso Semenya è descritto da Loland come la creazione di un â € dilemma di rights’.,i il dilemma risiede nella scelta tra â€il diritto di Semenya di competere nello sport secondo il suo sesso legale e identityâ di genere e â€il dove puoi acquistare xenical diritto di altri atleti all'interno della gamma media di testosterone femminile di competere in condizioni eque€ vedi nota i).

Nessuno nega l'importanza del diritto di Semenya’s. Come Carpenter spiega, â€anche dove scomodo, sesso assegnato alla nascita dovrebbe sempre essere rispettato a meno che un individuo cerca otherwise’.,2 lolandâ € ™s conclusioni, Carpenter sostiene, â € sostenere un approccio basato sulla convenienza alla classificazione del sesso dove puoi acquistare xenical in cui le scelte circa lo stato delle persone con variazioni intersessuali sono fatte da altri in base ai loro interessi in quel time’ (vedi Nota ii). Carpenter poi ulteriormente spiega come la decisione CAS è rappresentativo di â€sistemiche forme di discriminazione e di violazione dei diritti umani€™ e non fornisce alcuna assistenza in â€Come rendere il mondo più ospitale e più accettare di difference’ (vedi Nota ii).Si tratta quindi dell'esistenza del secondo diritto., Lasciatemi spiegare come Loland lo costruisce. Il principio di fondo è il principio di equa parità di opportunità, che richiede che â€individui con dove puoi acquistare xenical doti simili e talenti e ambizioni simili dovrebbero essere date opportunità simili e prospettive approssimativamente equivalenti per il successo competitivo ’(vedi nota i). Questo principio riflette, secondo Loland, un più profondo diritto deontologico di rispetto e trattamento equo., Come possiamo apprezzare, quando si tratta del principio di equa uguaglianza di opportunità, molto si accende su ciò che conta come †similarâ € ™ (o sufficientemente diverse) dotazioni e talenti e ciò che conta come †similarâ € ™ (o sufficientemente diverse) opportunità e prospettive di successo.Per Loland, â€disuguaglianze dinamiche’ riguardano le differenze di capacità (come forza, velocità, e la resistenza, e nelle competenze tecniche e tattiche) che possono essere â€coltivato da duro lavoro e sforzo’ (vedi nota i)., Queste sono le capacità che sono â € relevant’ e quindi consentono una gamma differenze tra altrimenti â € similarâ € ™ atleti.

 € disuguaglianze stabili  € ™ sono caratterizza (come ad dove puoi acquistare xenical esempio in età, sesso, dimensioni del corpo, e la disabilità/abilità) sono â€non-relevant’ e quindi richiedono classificazione per garantire che â€similar’ atleti sono dati â€prospettive approssimativamente equivalenti per success’., Ne consegue per Loland che gli atleti con â€46 condizioni XY DSD (e non per gli individui con normali CROMOSONI XX femminili), con livelli di testosterone superiori a cinque nanomoli per litro di sangue (nmol/L), e che sperimentano un â€materiale androgenizing effect’’ beneficiare di una disuguaglianza stabile (vedi nota i). Quindi, il â € altri atleti all'interno della media femminile testosterone dove puoi acquistare xenical range’ hanno quindi il diritto di non competere in condizioni di disuguaglianza stabile. La soluzione, secondo Knox e Anderson, risiede in più classificazioni di sfumature., Commentando in (qualificato) supporto di Loland, suggeriscono che â € classificazione in base al sesso da solo non è più adequate’.3 invece, â € tutti gli atleti sarebbero classificati, rendendo la classificazione la norm’ (vedi Nota iii).Tuttavia, come abbiamo appena visto, lolandâ € ™s distinzione tra disuguaglianze stabili e dinamiche dipende dalla loro â € relevance’, e â€relevance’ è un termine che non viaggia da solo. Qualcosa è rilevante (o irrilevante) solo in relazione al valore, allo scopo o allo scopo di qualche pratica., Una interpretazione (che prendo Loland dove puoi acquistare xenical da dire) è che la forza, la velocità, e la resistenza (e così via) sono â€relevant’ a â€outcomesâ prestazioni€™. Questo può essere fuorviante.

Sia le disuguaglianze dove puoi acquistare xenical dinamiche che stabili sono rilevanti per (cioè possono avere un impatto su) una prestazione atletica. È una questione di se dobbiamo permettere loro di avere un impatto. La tentazione è quindi quella di dire che le disuguaglianze dinamiche sono rilevanti (e le disuguaglianze stabili sono irrilevanti) dove lo scopo è il rispetto e il trattamento equo., Ma qui il serpente inizia a mangiarsi la coda (il principio del trattamento equo richiede prospettive di successo sufficientemente simili>simili prospettive di successo richiedono solo disuguaglianze dinamiche & gt;le disuguaglianze dinamiche sono capacità consentite dal principio del trattamento equo).per determinare questioni di rilevanza, dobbiamo identificare il valore, lo scopo o lo scopo della pratica sociale in questione., Se lo scopo di un evento atletico è quello di far emergere un vincitore da un campo di gioco completamente uniforme, allora, come osserva Chambers, le disuguaglianze socioeconomiche sono un affronto più grande al trattamento equo rispetto agli atleti con condizioni DSD 46 XY.4 Se l'obiettivo è quello di avere un vincitore emergere da completamente livello ormonale campo di gioco poi â€Un uomo con bassi livelli di testosterone è ingiustamente svantaggiati contro un uomo i cui livelli naturali sono più alti, e così men’s concorsi sono unfair’ (vedi nota iv)., O, almeno i maschi molto alti del testosterone dovrebbero essere sui soppressori dell'ormone per dare al concorrente del â € average’ una dove puoi acquistare xenical prospettiva approssimativamente equivalente per il successo competitivo.Il problema è che non siamo interessati al concorrente medio. Siamo interessati all'eccezionale tra noi. A meno che non sia dove puoi acquistare xenical per un leggero sollievo.

In ogni Olimpiade c'è l'osservazione che, in ogni evento olimpico, una persona media dovrebbe essere inclusa nella competizione per il riferimento spectators’., L'umorismo sta negli scenari assurdi che seguirebbero, che si tratti dello sprint 100â € ‰m, del salto in alto o del nuoto sincronizzato. Grandi voragini di abilità naturale sarebbero messe a dove puoi acquistare xenical nudo, i risultati di una vita di allenamento e dedizione sarebbero ancora più chiari da vedere, e il risultato dell'ultimo posto sarebbe del tutto prevedibile. Ma nota come questi sono attributi diversi. Mentre possiamo ammirare gli olimpionici, non è chiaro se sia a causa della loro capacità data da Dio, della loro grinta e determinazione o del loro ruolo nel dove puoi acquistare xenical teatro imprevedibile dello sport., Se lo sport è una pratica sociale utile, Dobbiamo iniziare a spiegarne il valore. Senza farlo, non siamo in grado di identificare quali funzionalità sono pertinenti o irrilevanti ai suoi scopi, scopo o valore.

E fino a quando non possiamo spiegare perché una capacità naturale è irrilevante agli scopi, scopi o valori dello sport, mentre il resto di essi è rilevante, posso solo identificare un diritto in gioco dove puoi acquistare xenical nel caso Semenya.,Introduzionedall'inizio della pandemia di COVID-19, molti sistemi medici hanno avuto bisogno di deviare i servizi di routine al fine di sostenere il gran numero di pazienti con malattia acuta di COVID-19. Ad esempio, nel Servizio Sanitario Nazionale (NHS) quasi tutta la chirurgia elettiva è stata posticipata1 e le cliniche ambulatoriali sono state cancellate o sono cambiati i regimi di trattamento on-line per molte forme di cancro2. Questa deviazione riduce dove puoi acquistare xenical inevitabilmente la disponibilità di trattamenti di routine per malattie non correlate alla COVID-19. Anche i trattamenti urgenti hanno dovuto essere modificati., I pazienti con emergenze dove puoi acquistare xenical chirurgiche acute come l'appendicite ancora presenti per la cura, i tumori continuano ad essere scoperti nei pazienti e possono richiedere una gestione urgente. I sistemi sanitari sono focalizzati sull'assicurare che questi bisogni urgenti siano soddisfatti.

Tuttavia, per raggiungere questo obiettivo, a molti pazienti vengono offerti trattamenti che dove puoi acquistare xenical si discostano dalla gestione standard e non pandemica.Sono necessarie deviazioni dalla gestione standard per molteplici fattori quali. Risorse limitate (personale e attrezzature riassegnate).Rischio di infezione acquisita nosocomiale in pazienti ad alto rischio.,Aumento del rischio per il personale medico di somministrare trattamenti a causa dell'aerosolizzazione1.Trattamenti che richiedono terapia intensiva che è in Disponibilità limitata.Procedure Operative lunghe e difficili o tecnicamente impegnative se condotte con dispositivi di protezione individuale. I risultati di tali procedure possono essere peggiori rispetto alle circostanze normali.Trattamenti che rendono i pazienti più suscettibili alla malattia di COVID-19, ad esempio la chemioterapia.,Ci sono molti casi di compromesso, ma alcuni esempi di cui siamo a conoscenza includono l'appendicectomia aperta piuttosto che la laparoscopia per ridurre il rischio di aerosolisazione3 e l'offerta di un intervento percutaneocoronary (PCI) piuttosto che l'innesto di bypass coronarico (CABG) per la malattia coronarica, per ridurre la necessità di terapia intensiva., La chirurgia per i tumori normalmente operata con urgenza può essere posticipata fino a 3 € ‰mesi4 e la chirurgia potrebbe essere condotta in anestesia locale che in genere avrebbe meritato un'anestesia generale (sia per ridurre il rischio di aerosol di anestesia generale, sia a causa della relativa mancanza di anestesisti).L'emergenza attuale offre dove puoi acquistare xenical una difficoltà unica. Un numero significativo di trattamenti con comprovato beneficio potrebbe non essere disponibile per i pazienti, mentre quelle alternative che sono disponibili di solito non sono considerate best practice e potrebbero essere effettivamente inferiori., In circostanze usuali, in cui due opzioni di trattamento per un particolare problema sono considerate appropriate, la decisione di quale opzione perseguire spesso dipende dalle preferenze personali del paziente.Ma durante la pandemia cosa è eticamente e legalmente richiesto dal medico o dal medico che informa i pazienti sul trattamento e chiede il loro consenso?. In particolare, gli operatori sanitari hanno bisogno dove puoi acquistare xenical di rendere i pazienti consapevoli delle solite forme di trattamento che non vengono offerte nell'ambiente attuale?.

,Consideriamo due esempi di casi teorici. Il caso 1Jenny2 è un modello nella sua metà degli anni ' 20 che si presenta in ospedale Al culmine della pandemia di COVID-19 con appendicite dove puoi acquistare xenical acuta. Il suo chirurgo, la signorina Schmidt, si avvicina a Jenny per ottenere il consenso per un'appendicectomia aperta. La signorina Schmidt spiega i dove puoi acquistare xenical rischi della procedura operativa, e l'alternativa di gestione conservativa (con antibiotici per via endovenosa). Jenny acconsente alla procedura.

Tuttavia, sviluppa dove puoi acquistare xenical un'infezione postoperatoria della ferita e una cicatrice antiestetica., Fa qualche ricerca e scopre che una procedura laparoscopica sarebbe stata normalmente eseguita e avrebbe avuto una minore probabilità di infezione della ferita. Fa causa alla signorina Schmidt e al trust dell'ospedale dove e ' stata curata.Caso 2june2s un insegnante in pensione nei suoi primi anni " 70 che ha il diabete ben controllato e ipertensione. È attiva e gestisce una banca alimentare dove puoi acquistare xenical locale. Immediatamente prima del blocco pandemico nel Regno Unito, giugno ha avuto un episodio di grave dolore toracico e le indagini hanno rivelato che ha avuto un infarto miocardico non sopraelevato., Il team di Chirurgia cardiotoracica raccomanda che June si sottoponga a una PCI anche se normalmente il suo modello di malattia coronarica sarebbe trattato da CABG. Quando il cardiologo spiega che la chirurgia sarebbe normalmente offerto dove puoi acquistare xenical in questa situazione, ed è teoricamente superiore a PCI, Juneâ € ™s marito si arrabbia e chiede che Giugno è elencato per surgery.In favore della non divulgazionepotrebbe apparire a prima vista che i medici dovrebbero ovviamente informare Jenny e June sul solito standard di cura.

Dopo tutto, il consenso non può essere informato se mancano informazioni cruciali., Tuttavia, uno dei motivi per cui questo può essere messo in discussione è che non è immediatamente chiaro come avvantaggi un dove puoi acquistare xenical paziente essere informato sulle alternative che non sono effettivamente disponibili?. In circostanze usuali, i medici non sono obbligati a informare i pazienti sui trattamenti che vengono eseguiti all'estero ma non nel Regno Unito. Nel regno unito, ad esempio, esiste un processo rigoroso per la valutazione di nuovi trattamenti (escluse le terapie sperimentali)., Alcuni trattamenti disponibili in altre giurisdizioni dove puoi acquistare xenical non sono stati ritenuti dall'Istituto Nazionale per L'eccellenza sanitaria e sanitaria (NICE) sufficientemente vantaggiosi e convenienti per essere offerti dal NHS. E ' difficile immaginare che un professionista della salute sarebbe trovato negligente per non discutere con un paziente un trattamento che Nizza ha esplicitamente rifiutato. Lo stesso potrebbe valere per le nuove terapie che attualmente non sono finanziate in attesa di una valutazione formale da parte di Nizza.,Naturalmente, la differenza è che i trattamenti che stiamo discutendo sono stati dimostrati (o si ritiene) di essere utile e normalmente sarebbe dove puoi acquistare xenical fornito.

La sentenza Montgomery di 2015 nel Regno Unito ha stabilito che i pazienti devono essere informati dei rischi materiali del trattamento e delle alternative ragionevoli al trattamento. Il Bayley â € " V-George Eliot Hospital NHS Trust5case stabilito che quei trattamenti alternativi ragionevoli devono essere â € appropriato dove puoi acquistare xenical treatment’ non solo un â€possibile treatment’6., Nell'attuale crisi, molti trattamenti precedentemente standard non sono più appropriati date le restrizioni delineate. In altre circostanze sono appropriati. Durante una pandemia non sono più appropriati, anche se diventano di nuovo appropriati in un momento sconosciuto nel future.In sia in termini etici che legali, è ampiamente accettato che, affinché il consenso sia valido, se debba essere dato volontariamente da una persona che ha capacità di consenso e che comprenda la natura e i rischi del trattamento., La dove puoi acquistare xenical mancata acquisizione di un consenso valido, o l'esecuzione di interventi in assenza di consenso, potrebbe comportare un procedimento penale per aggressione. La mancata fornitura di informazioni adeguate nel processo di consenso potrebbe supportare una richiesta di negligenza.

Eticamente, un'adeguata informazione sui trattamenti è essenziale per il paziente per consentire loro di valutare le opzioni e decidere quali trattamenti desiderano intraprendere., Tuttavia, le informazioni sui trattamenti non disponibili probabilmente non aiutano il dove puoi acquistare xenical paziente a prendere una decisione informata perché non fornisce loro informazioni rilevanti per il consenso o il rifiuto del trattamento effettivamente disponibile. Se la signorina Schmidt aveva dato Jenny informazioni sui relativi benefici di appendicectomia laparoscopica, che non avrebbe potuto aiutato Jenny’s decisione di procedere con un intervento chirurgico. Le sue scelte disponibili erano appendicectomia aperta o nessun intervento chirurgico., Inoltre, come evidenzia il caso di giugno, fornire dove puoi acquistare xenical informazioni sulle alternative può indurli a desiderare o addirittura a richiedere tali opzioni alternative. Ciò potrebbe causare disagio sia al paziente che al professionista sanitario (che non è in grado di acconsentire).Si potrebbe anche prendere in considerazione l'effetto sui pazienti della divulgazione. Come sarebbe influenzare un paziente con cancro di nuova diagnosi per dire loro che un'alternativa, forse migliore terapia, potrebbe essere regolarmente disponibile dove puoi acquistare xenical in circostanze usuali, ma non è disponibile ora?.

,C'è disposizione nella sentenza Montgomery, in rare circostanze, per eccezione terapeutica. Cioè, se l'informazione è significativamente dannosa per la salute di un paziente dove puoi acquistare xenical potrebbe essere omessa. Potremmo immaginare una versione del caso in cui Jenny era così intensamente in ansia per l'intervento chirurgico proposto che il suo chirurgo arriva a una sincera convinzione che la discussione dell'alternativa laparoscopica sarebbe estremamente angosciante o dove puoi acquistare xenical potrebbe anche portarla a rifiutare l'intervento chirurgico., Nella maggior parte dei casi, però, sarebbe difficile essere sicuri che i rischi di diffusione alternativi (non disponibile) trattamenti potesse essere così grande che non divulgazione sarebbe giustificato.A favore di disclosureIn il regno UNITO, l'orientamento professionale rilasciato da GMC (General Medical Council) impone ai medici di prendere un approccio personalizzato per la condivisione delle informazioni sui trattamenti di condivisione â€con pazienti le informazioni che vogliono o hanno bisogno per rendere decisions’., La sentenza Montgomery di 20157 ha ampiamente approvato la posizione del GMC, richiedendo ai pazienti di essere informati su eventuali rischi materiali e alternative ragionevoli rilevanti per la decisione in questione. La Corte Suprema chiarisce che la materialità qui dovrebbe essere giudicata con riferimento a un nuovo test a due gambe fondato sulle nozioni della â € persona ragionevole nella posizione del paziente’ e del â € particolare paziente’., Un test pratico potrebbe essere per il medico di chiedersi se i pazienti in generale, o questo particolare paziente potrebbe desiderare di conoscere forme alternative di trattamento che di solito sarebbe offerto.Il GMC ha recentemente prodotto una guida specifica pandemica8 sul consenso e sul processo decisionale, ma questa guida è focalizzata sulla gestione del consenso negli interventi correlati alla COVID-19., Mentre GMC ritiene che il suo consenso linee guida continuano ad applicarsi, per quanto è pratico, si rileva inoltre che il paziente è abilitato a considerare il â€ragionevole alternatives’, e che il medico è â€aperti e onesti con i pazienti circa il processo decisionale e i criteri per la definizione delle priorità dei singoli cases’.In alcune situazioni, ci potrebbe essere la possibilità di ritardare il trattamento fino a tardi. Quando altre dove puoi acquistare xenical procedure chirurgiche sono possibili.

In tale contesto, sarebbe importante assicurarsi che il paziente sia consapevole di tali opzioni future (compresi i rischi di ritardo)., Ad esempio, se Jenny avesse calcoli biliari sintomatici, i suoi chirurghi potrebbero offrire una colecistectomia aperta ora o la possibilità di un intervento chirurgico laparoscopico in un secondo momento. Comprendere le opzioni complete aperte dove puoi acquistare xenical a lei ora e in futuro può avere una notevole influenza sulla decisione Jenny’s. Allo stesso modo, se June è consapevole che non le viene offerto un trattamento standard, potrebbe voler ritardare il trattamento della sua aterosclerosi fino a una data successiva. Naturalmente, un tale ritardo potrebbe portare a maggiori danni in generale., Tuttavia, sarebbe eticamente lecito dove puoi acquistare xenical ritardare il trattamento se questo era il patientâ € ™S scelta informata€proprio come sarebbe lecito per il paziente di rifiutare del tutto il trattamento). Nel caso di appendicite, Jenny non ha la possibilità di ritardare il suo trattamento, ma la scelta per Giugno è più complicato, tra PCI immediato che è un secondo miglior trattamento rispetto in attesa di terapia standard.

La chirurgia immediata solleva anche il rischio di contrarre l'infezione da covid-19 nosocomiale e June è in una fascia di età e ha comorbidità che la mettono a rischio di una grave malattia da COVID-19., dove puoi acquistare xenical In attesa di un intervento chirurgico lascia giugno a rischio di morte improvvisa. Per un paziente attivo e comunque bene con malattia coronarica come June, la procedura PCI non è un trattamento buono come CABG e June potrebbe legittimamente desiderare di correre il rischio e aspettare il trattamento standard. La decisione di operare o aspettare è un equilibrio di rischi che solo giugno è dove puoi acquistare xenical pienamente in grado di fare. I pazienti in questo scenario prenderanno approcci diversi., I pazienti avranno bisogno di diverse quantità di informazioni per formare le loro decisioni, molti pazienti avranno bisogno di quante più informazioni sono disponibili, comprese le informazioni sulle procedure non attualmente disponibili per prendere una decisione.Juneâ € ™s marito insiste sul fatto che lei dovrebbe ricevere il miglior trattamento, e che lei dovrebbe quindi essere elencato per CABG. Anche se questo trattamento sembrerebbe essere nel migliore interesse di June’s, e rispetterebbe la sua autonomia, quelle considerazioni etiche dove puoi acquistare xenical sono potenzialmente superato dalla giustizia distributiva., La pandemia di COVID-19 del 2020 è caratterizzata da limitazioni.

Libertà ridotte e scelte limitate, ciò è giustificato dalla necessità di proteggere i sistemi sanitari dalla domanda che supera la disponibilità. Mentre l'allocazione delle risorse è sempre una preoccupazione etica rilevante nei sistemi sanitari finanziati con fondi pubblici, è una preoccupazione dominante in un contesto in cui vi è una forte domanda di assistenza medica e risorse spaventose.,È risaputo che i pazienti adulti competenti possono acconsentire o rifiutare il dove puoi acquistare xenical trattamento medico, ma non possono esigere che gli operatori sanitari forniscano trattamenti contrari al loro giudizio professionale o (cosa ancora più importante) consumino scarse risorse sanitarie. Nel caso June’s, accettando di eseguire CABG in un momento in cui un gran numero di pazienti sono gravemente malati con COVID-19 potrebbe significare che un altro paziente è negato l'Accesso alla terapia intensiva (e anche muore di conseguenza)., Naturalmente, può essere che ci sono in realtà letti disponibili in terapia intensiva€e Juneâ € ™S operazione non porterebbe direttamente alla negazione del trattamento per un altro paziente. Tuttavia, ciò non dove puoi acquistare xenical significa automaticamente che la chirurgia debba procedere. L'ospedale potrebbe essere stato giustificato nel prendere una decisione di sospendere alcune dove puoi acquistare xenical forme di chirurgia cardiaca.

Ciò potrebbe essere sulla base della necessità di utilizzare lo spazio dedicato, il personale e le attrezzature dell'unità di assistenza critica cardiotoracica per i pazienti con COVID-19., Anche se tutto quello spazio fisico non è attualmente occupato se non può essere fattibile o pratico per cercare di ospitare contemporaneamente alcuni pazienti non COVID-19. (Ci sarebbe il rischio che June contragga COVID-19 postoperatorio e finisca considerevolmente peggio di quanto dove puoi acquistare xenical sarebbe stata se avesse invece ricevuto PCI.) Inoltre, sembra problematico per i singoli pazienti essere in grado di eludere le politiche di allocazione delle risorse esclusivamente sulla base del fatto che sono svantaggiati dalla politica.,Forse il vantaggio più significativo della divulgazione delle non opzioni è la trasparenza e l'onestà. Suggeriamo che il motivo principale per cui la signorina Schmidt avrebbe dovuto includere la discussione dell'alternativa laparoscopica è in modo che Jenny capisca il ragionamento alla base della decisione. Se la signorina Schmidt avesse spiegato a Jenny che nelle circostanze attuali la chirurgia laparoscopica è stata interrotta, questo avrebbe potuto aiutarla ad apprezzare che le veniva offerta la migliore gestione disponibile., Avrebbe potuto consentire una discussione franca sulle sfide affrontate dove puoi acquistare xenical dagli operatori sanitari nel contesto della pandemia e l'inevitabile necessità di un compromesso. Potrebbe aver evitato discussioni imbarazzanti più tardi dopo che Jenny ha sviluppato la sua complicazione.La divulgazione trasparente non dovrebbe significare che i pazienti possano richiedere un trattamento.

Ma potrebbe significare che i pazienti potrebbero fare appello contro una particolare politica se ritengono che sia stata raggiunta ingiustamente o applicata ingiustamente., Ad esempio, se June venisse a conoscenza del fatto che ad alcuni pazienti veniva ancora offerto CABG, potrebbe (o non potrebbe) essere giustificata nel fare appello contro dove puoi acquistare xenical la decisione di non offrirglielo. Ovviamente un tale appello sarebbe possibile solo se il paziente fosse a conoscenza delle alternative che gli venivano negate.Per i pazienti affrontati da decisioni come quella affrontata entro Giugno, bilanciare i rischi di entrambe le opzioni è altamente personale. Gli individui hanno bisogno di valutare queste decisioni per loro e richiedono tutte le informazioni disponibili per farlo., Alcune informazioni sono facilmente disponibili, dove puoi acquistare xenical ad esempio, il tasso di infezione per Jenny e il rischio di morte senza trattamento per giugno. Ma altri rischi sono sconosciuti, come il rischio di contrarre un'infezione nosocomiale con COVID-19. I medici potrebbero sentirsi a disagio a parlare di rischi non quantificabili, dove puoi acquistare xenical ma sosteniamo che è importante che il paziente abbia tutte le informazioni disponibili per valutare le opzioni per loro, comprese le informazioni sconosciute.Conclusionein una pandemia, come in altri tempi, i medici dovrebbero assicurarsi di offrire un trattamento medico appropriato, in base alle esigenze di un individuo., Dovrebbero mirare a fornire un trattamento disponibile che sia utile e non dovrebbe offrire un trattamento non disponibile o contrario all'interesse superiore del paziente.

È etico, anzi è vitale, all'interno di un sistema sanitario pubblico, considerare la giustizia distributiva nell'assegnazione delle cure. Quando il trattamento è scarso, potrebbe non essere possibile o appropriato offrire ai pazienti alcuni trattamenti che sarebbero utili e desiderati da loro.Il consenso informato dove puoi acquistare xenical deve essere individualizzato. I medici sono obbligati ad adattare le loro informazioni alle esigenze di un individuo., Suggeriamo che nel clima attuale questo dovrebbe includere, per la maggior parte dei pazienti, una discussione aperta sfumata sui trattamenti alternativi che sarebbero stati a loro disposizione in circostanze usuali. A volte sarà una conversazione difficile e richiederà ai medici di essere sinceri sulle risorse limitate e sul dove puoi acquistare xenical razionamento necessario. Tuttavia, la trasparenza e l'onestà di solito saranno la migliore politica..

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Aunque a veces se considera scorrettamente come un resfriado, la gripe también mata farmacia xenical priceline a decenas de miles de personas en el paÃs cada año. Los más vulnerables son los niños pequeños, los farmacia xenical priceline adultos mayores y las personas con enfermedades subyacentes. Quando si combina con gli effetti di COVID-19, gli esperti in salute dicono che è importante che nessuno vacunarsi contro la lamentela.,Si è verificato un incidente mortale nel pomeriggio, ma il 45% lo ha fatto durante il periodo di crisi, può aiutare a evitare un escenario di pesadilla presente invierno, con hospitales llenos de pacientes con COVID-19 y los que sufren los efectos graves de la influenza.Además de la posible carga para los hospitales, existe la posibilidad de que las personas contraigan ambos virus y “nadie sabe qué sucede se si contrae l'influenza y COVID simultáneamente porque nunca sucediÃ3 antes”, dijo la dottoressa Rachel Levine, secretaria de Salud de Pennsylvania, un reporteros.,En respuesta, este año los fabricantes están produciendo más suministros de vacunas, entre 194 y 198 millones de dosis, unas 20 millones más de las que se distribuyeron la temporada pasada, según los Centros para el Control y PrevenciÃ3n de Enfermedades (CDC).Mientras se acerca la temporada de gripe, aquà hay algunas respuestas a preguntas frecuentes.

P. ¿Cuándo debo vacunarme contra la gripe?. La publicidad ya ha comenzado y algunas farmacias y clÃnicas ya tienen sus suministros., Pero, debido a que la efectividad de la vacuna puede disminuir con el tiempo, los CDC recomiendan no recibir la dosis en agosto.Muchas farmacias y clÃnicas comenzarán las inmunizaciones a principios de septiembre.

In generale, il virus dell'influenza ha ricevuto una circolare a mediados o fines de octubre, ma se expanden masivamente más tarde, en el invierno. Se necessitan aproximadamente dos semanas después de recibir la inyecciÃ3n para que los anticuerpos, que circulan en la sangre y frustran las infecciones, se acumulen.,le persone che si sono viste e che hanno potuto venire in vacanza contro la crisi in settembre, e le persone che hanno avuto problemi di vulnerabilità possono essere colpite in ottobre, dijo el doctor Steve Miller, director clÃnico de la aseguradora Cigna.Il CDC raccomanda che le persone si trovino in vacanza contro l'influenza A a fine ottobre, pero'se si puo' ricevere la vacanza piu 'tardi perche' si puo ' beneficiare e la vacunaciÃ3n debe ofrecerse a lo largo de toda la temporada de influenza”.,Aun asÃ, algunos expertos recomiendan no esperar demasiado este año, no solo por COVID-19, sino también en caso de que haya escasez debido a la abrumadora demanda.P. ¿Cuáles son las razones por las que las que deberÃa ofrecer mi brazo para vacunarme?.

Hay que vacunarse porque brinda protecciÃ3n contra la gripe y, por lo tant, contra la propagaciÃ3n a otras personas, lo que puede ayudar a disminuir la carga para los hospitales y el personal Médico.Y hay otro mensaje que puede resonar en estos tiempos extraños.,“Le da a la gente la sensaciÃ3n de que hay algunas cosas que pueden controlar”, dijo Eduardo Sánchez, direttore médico de prevenciÃ3n de la Associazione Americana del Cuore.Si bien una vacuna contra la lamentela non evitará COVID-19, recibirla podrÃa ayudar al médico una diferenciar entre las dos enfermedades si se desarrolla algún sÃntoma (fiebre, tos, dolor de garganta) que ambas infecciones comparten, explicÃ3 Sánchez.Y aunque las vacunas contra la gripe no evitarán todos los casos de gripe, vacunarse puede reducir la gravedad si la persona se enferma, dijo.,Tutte le persone elegibili, soprattutto i lavoratori esenciales, quelli che hanno subito infortuni subyacentes e aquellos en mayor riesgo, incluidos los niños muy pequeños y las mujeres embarazadas, deben buscar protecciÃ3n, dijeron los CDC. L'intera raccomandazione la vacunaciÃ3n a partir de los 6 meses.P. ¿qué sabemos sobre la efectividad de la vacuna de este año?.

Se dovesse produrre nuove vacunas contra la lamentela cada año, perché il virus muta e l'efectividad de la vacuna varÃa, dependiendo de qué tan bien coincida con il virus circolante.,Se calculÃ3 que la formulaciÃ3n del año pasado tuvo una eficacia de aproximadamente un 45% para prevenir la gripe en general, con una efectividad de aproximadamente un 55% en los niños. Las vacunas disponibles en el paÃs este año tienen como objetivo prevenir al menos tres cepas differentes del virus, y la mayorÃa cubre cuatro.Oggi non si sa che ci sono due coincidenze tra loro e con le cose che circolano negli Stati Uniti. Las primeras indicaciones del hemisferio sur, que atraviesa su temporada de gripe durante nuestro verano, son alentadoras., Tutte le persone praticano il distacco sociale, usaron Máscaras y se vacunaron en mayor número este año, y los niveles mundiales de gripe son más bajos de lo esperado.

Sin embargo, expertos advierten que no se debe contar con una temporada igual de Soave en los Estados Unidos, en parte porque los esfuerzos por usar mascara facial y de distanciamiento social varÃan ampiamente.P. ¿que están haciendo diferente los seguros y sistemas de salud este año?. ,Las aseguradoras y los sistemas de salud contactados por KHN dicen que seguirán las pautas de los CDC, que exigen limitar y espaciar la cantidad de personas que esperan en las filas y las áreas de vacunaciÃ3n.

Algunos están programando citas vacunas para contra la gripe para ayudar a controlar el il flujo.,Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita e la salute dei nostri clienti, in modo da garantire che i nostri clienti siano in grado di soddisfare le loro esigenze e di soddisfare le loro esigenze.Le Camice antes de entrar al á rea de vacunaciã3n contra la influenza”. Se requerirã¡que todos usen mã¡scaras.,Además, a nivel nacional, algunos grupos Médicos contratados por UnitedHealth instalã¡n carpas, para que las inyecciones se puedan administrar al aire libre, dijo un vocero.Kaiser Permanente pianifica le vacanze direttamente in auto in alcuni dei suoi centri più vicini ed está probando le procedure di rilevamento e registro senza contatto in altri luoghi.Geisinger Health, un proveedor de salud regional en Pennsylvania y Nueva Jersey, dijo que también tendrÃa programas de vacunaciÃ3n contra la influenza al aire libre en sus instalaciones.,Además, â € œGeisinger exige que todos los empleados reciban la vacuna contra la influenza este Año”, dijo Mark Shelly, director de prevenciÃ3n y control de infecciones del sistema. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita e la salute dei nostri clienti.P.

Por lo general, me vacunan contra la gripe en el trabajo. Seguirá siendo una opciÃ3n este año?. Con el objetivo de evitar riesgosas reuniones en interiores, muchos empleadores se muestran reacios a patrocinar las clÃnicas de gripe en oficinas como han ofrecido en años anteriores., Y con tanta gente che sigue trabajando desde casa, hay menos necesidad de llevar las vacunas contra la gripe al lugar de trabajo.

In cambio, molti empleadores sono arrivati a los trabajadores a que reciban vacunas de sus mã©dicos de atenciÃ3n primaria, en farmacias u otros entornos comunitarios. El sicuro generalmente cubrirá el costo de la vacuna.,Alcuni empleadores stanno valutando ofrecer cupones para vacunas contra la gripe a sus trabajadores sin seguro o a aquellos que no participan en el plan Médico de la compañÃa, dijo Julie Stone, directora general de salud y beneficios de Willis Towers Watson, una firma consultora.Estos cupones podrÃan, por ejemplo, permitir a los trabajadores obtener la vacuna en un laboratorio en particular sin costo.,Alcuni empleadores sono stati invitati a pensare in modo da poter utilizzare i propri estacionamientos per administrar vacunas contra la gripe enlos autos, dijo el doctor David Zieg, lÃder de servicios clÃnicos para el consultor de beneficios Mercer.Anche se la legge federale consente agli empleadores di uscire dagli empleados che se vacunen contra la gripe, ese paso generalmente lo toman solo los centros de atenciÃ3n Médice y algunas universidades donde las personas viven y trabajan en estrecha colaboraciÃ3n, dijo Zieg.Pero ' succede., El mes pasado, el sistema de la Universidad de California emitiÃ3 un orden ejecutiva que requiere que todos los estudiantes, profesores y personal se vacunen contra la gripe antes del 1 de noviembre, con limitadas excepciones.P. ¿que están haciendo las farmacias para alentar a las personas a vacunarse contra la gripe?.

Algunas farmacias están haciendo un esfuerzo adicional para salir a la comunidad y ofrecer vacunas contra la gripe.,Walgreens, que tiene casi 9,100 farmacias en todo el paÃs, continúa una asociaciÃ3n iniciada en 2015 con organizaciones comunitarias ,glesias y empleadores que ha ofrecido alrededor de 150,000 clÃnicas de gripe mÃ3viles hasta la fecha.El programa pone especial énfasis en trabajar con poblaciones vulnerables y en áreas desatendidas, dijo el doctor Kevin Ban, director Médico de la cadena de farmacias.Walgreens comenzÃ3 a ofrecer vacunas contra la gripe a mediados de agosto y está animando a las personas a no demorar en vacunarse.,Tanto Walgreens como CVS estimulando a las personas a programar citas y hacer tráacari en lÃnea este año para minimizar el tiempo que pasan en los locales.En los CVS MinuteClinic, una vez que los pacientes se han registrado para recibir la vacuna contra la gripe, deben esperar afuera o en su automÃ3vil, ya que las áreas de espera interiores ahora están cerradas.non abbiamo un arsenale contro Covid, dijo Ban, de Walgreens. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita e la salute dei nostri clienti., Julie Appleby. Jappleby@kff.org, @ Julie_Appleby Michelle Andrews.

Andrews.khn@gmail.com, @ mandrews110 Argomenti correlati assicurazione Noticias En Español salute pubblica CDC COVID-19 assicuratori VaccinesThis storia è stata prodotta in collaborazione con PolitiFact. Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli). Il presidente Donald Trump ha accettato il Repubblicano Partyâ € ™s nomina per il presidente in un discorso di 70 minuti dal South Lawn della Casa Bianca nella notte di Giovedi.,Parlando ad una folla amichevole che didnâ € ™t sembrano essere osservando convenzioni di allontanamento sociale, e con pochi partecipanti che indossano maschere, ha toccato una serie di argomenti, tra cui molti legati alla pandemia di COVID e l'assistenza sanitaria in generale.In tutto, la folla partigiana applaudito e cantato â € œFour più anni!. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.

 € œIn ultimi mesi,la nostra nazione e l'intero pianeta è stato colpito da un nuovo e potente nemico invisibile, ” ha detto.  € œLike quei coraggiosi americani prima di noi, stiamo incontrando questa Sfida.,”alla fine dellâ € ™ evento, ci sono stati fuochi dâ € ™ artificio.I nostri partner di PolitiFact hanno fatto un controllo approfondito fatto su Trumpâ € ™S intero discorso di accettazione. Ecco i punti salienti relativi alla risposta administrationâ € ™s COVID€19 e altri problemi di politica sanitaria.

 € œWe sviluppato, da zero, il più grande e più avanzato sistema di test in tutto il mondo.questo è parzialmente giusto, ma ha bisogno di contesto.E € ™s preciso che gli Stati Uniti ha sviluppato il suo sistema di test COVID-19 da zero, perché il governo didn’t accettare la World Health Organization’s testing ricetta., Ma se il sistema è il “largest” o â € œmost advanced” è soggetto a dibattito.Gli Stati Uniti hanno testato più individui di qualsiasi altro Paese. Ma gli esperti ci hanno detto che una metrica più significativa sarebbe la percentuale di test positivi su tutti i test, indicando che non solo le persone malate stavano facendo il test. Un'altra metrica utile sarebbe la percentuale della popolazione che è stata testata.

Gli Stati Uniti sono uno dei paesi più popolosi, ma ha testato una percentuale inferiore della sua popolazione rispetto ad altri paesi. Non perderti una storia Iscriviti alla newsletter gratuita Dell'edizione settimanale di KHN’s., Gli Stati Uniti sono stati anche più lenti di altri paesi nel stendere i test e aumentare la capacità di test. Anche adesso, molti stati si verificano ritardi nella notifica dei risultati della prova di individui positivi.Come per “the più avanzate,” Trump, riferendosi al nuovo test di investimenti e sistemi, come Abbott’s ha recentemente annunciato di $5, 15 minuti di rapida dell'antigene di prova, che l'azienda dice che sarà di circa la dimensione di una carta di credito, non ha bisogno di strumentazione e viene fornito con un app telefono attraverso il quale le persone possono visualizzare i loro risultati., Ma trumpâ € ™s commento fa sembrare come se questi sistemi di test sono già in atto quando havenâ € ™t stato distribuito al pubblico.â € œThe Stati Uniti ha tra i più bassi [COVID-19] tassi di mortalità dei casi di qualsiasi grande paese del mondo.

Il tasso di mortalità dei casi Dell'Unione Europea è quasi tre volte superiore al nostro.”il tasso di mortalità caso misura il numero noto di casi contro il numero noto di morti. L'Unione europea ha un tasso thatâ € ™s circa 2â½ volte maggiore rispetto agli Stati Uniti.,Ma la fonte di tali dati, Oxford University’s il nostro progetto World in Data, riporta che “during un focolaio di una pandemia, il tasso di mortalità dei casi è una scarsa misura del rischio di mortalità della malattia.un modo migliore per misurare la minaccia del virus, dicono gli esperti, è quello di guardare il numero di morti per 100.000 residenti. Visto in questo modo, gli Stati Uniti hanno il 10 ° più alto tasso di mortalità nel mondo.â € œWe produrrà un vaccino prima della fine dell'anno, o forse anche prima.â € E’s lungi dallâ € ™ essere garantito che un vaccino coronavirus sarà pronto prima della fine dellâ € ™ anno.,Mentre i ricercatori stanno facendo rapidi passi avanti, ita€™s non ancora noto con precisione quando il vaccino sarà disponibile al pubblico, che è what’s più importante.

Sei vaccini sono nella terza fase di test, che coinvolge migliaia di pazienti. Come le fasi precedenti, questo esamina la sicurezza di un vaccino, ma esamina anche la sua efficacia e raccoglie più dati sugli effetti collaterali. I risultati della terza fase saranno presentati alla Food and Drug Administration per l'approvazione.,Il sito web del governo operazione Warp velocità sembra meno ottimista di Trump, annunciando che â € œaims per consegnare 300 milioni di dosi di un vaccino sicuro, efficace per COVID-19 entro gennaio 2021.”e funzionari sanitari federali e altri esperti hanno generalmente previsto un vaccino sarà disponibile nei primi mesi del 2021.

I comitati federali stanno lavorando su raccomandazioni per la distribuzione del vaccino, compresi i gruppi che dovrebbero ottenerlo per primi., â € œFrom tutto WEA € ™ ve visto ora †"nei dati sugli animali, così come i dati umani â€" ci sentiamo cautamente ottimisti che avremo un vaccino entro la fine di quest'anno e come andiamo in 2021,” ha detto il dottor Anthony Fauci, la nation’s top esperto di malattie infettive. Per maggiori informazioni Clicca quil'ultimo mese ho assunto Big Pharma. Pensi che sia facile?.

Ho firmato ordini che avrebbero ridotto enormemente il costo dei tuoi farmaci da prescrizione.e ' molto fuorviante. Trump ha firmato quattro ordini esecutivi a luglio 24 volti ad abbassare i prezzi dei farmaci soggetti a prescrizione., Ma quegli ordini havenâ € ™t entrato in vigore ancora — il testo di uno Hasna€™t anche stato reso disponibile al pubblico — e gli esperti ci ha detto che, se attuate, le misure sarebbe improbabile che si traduca in significative riduzioni dei Prezzi dei farmaci per la maggior parte degli americani.â € œWe sarà sempre e molto fortemente proteggere i pazienti con condizioni preesistenti, e che è un impegno da parte di tutto il Partito Repubblicano.,”trumpâ € ™s impegno è minato dai suoi sforzi per rovesciare L'Affordable Care Act, l'unica legge che garantisce le persone con condizioni preesistenti sia ricevere la copertura sanitaria e non devono pagare di più per questo rispetto ad altri. Nel 2017, Trump ha sostenuto gli sforzi del Congresso per abrogare L'ACA.

L'amministrazione Trump sta ora sostenendo gli sforzi guidati dal GOP per rovesciare L'ACA attraverso un caso giudiziario. E Trump ha anche ampliato i piani di salute a breve termine che dona€™t devono rispettare L'ACA.,annuncio pubblicitario â € œJoe Biden ha recentemente alzato la mano sul palco dibattito e ha promesso che stava per dare via, i vostri dollari di assistenza sanitaria agli immigrati clandestini, che sta per portare un numero enorme di immigrati nel nostro paese.questo è fuorviante. Nel corso di un Giugno 2019 dibattito primarie democratiche, i candidati è stato chiesto.

 € œRaise la tua mano se il vostro piano di governo avrebbe fornito una copertura per gli immigrati privi di documenti.tutti i candidati sul palco, compreso Biden, hanno alzato le mani. Non è stato chiesto loro se tale copertura sarebbe gratuita o sovvenzionata.,Biden sostiene l'estensione dell'accesso all'assistenza sanitaria a tutti gli immigrati, indipendentemente dallo Stato di immigrazione. Una task force ha raccomandato di consentire agli immigrati che si trovano illegalmente nel paese di acquistare l'assicurazione sanitaria, senza sussidi federali.annuncio pubblicitario â € œJoe Biden sostiene di avere empatia per i vulnerabili, eppure il partito che conduce sostiene l'estremo aborto tardivo di bambini indifesi fino al momento della nascita.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Biden ha detto che avrebbe codificare la Suprema Court’s sentenza in Roe v.

Wade e relativi precedenti., Ciò limiterebbe generalmente gli aborti alle prime 20-24 settimane di gestazione. Gli Stati sono autorizzati sotto sentenze della Corte di vietare l'aborto dopo il punto in cui un feto può sostenere la vita, di solito considerato tra 24 e 28 settimane dal mother’s ultimo periodo mestruale — e 43 Stati fanno. Ma le sentenze richiedono stati di fare eccezioni â € œto preservare la vita o la salute della madre.gli aborti tardivi sono molto rari, circa l ' 1%.,La Piattaforma Del Partito Democratico sostiene che â € œevery donna dovrebbe avere accesso a servizi di assistenza sanitaria riproduttiva di qualità, tra cui l'aborto sicuro e legale — indipendentemente da dove vive, quanti soldi lei fa, o come lei è assicurata.” non affronta lâ € ™ aborto tardivo.Il nostro sito utilizza cookie tecnici, di terze parti, di terze parti, di terze parti e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., Argomenti correlati elezioni salute industria farmaceutica salute pubblica la Legge sulla salute aborto COVID-19 immigrati KHN & amp.

PolitiFact HealthCheck condizioni preesistenti Trump Administration VaccinesThis story also ran on CNN. Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli). La stagione influenzale sarà diversa quest'anno, poiché il paese è alle prese con una pandemia di coronavirus che ha ucciso più di 172.000 persone. Molti americani sono riluttanti a visitare un doctorâ € ™ s ufficio e funzionari della sanità pubblica temono la gente rifuggire da essere immunizzati.,Anche se a volte erroneamente considerato come solo un altro brutto raffreddore, l'influenza uccide anche decine di migliaia di persone negli Stati Uniti ogni anno, con i giovanissimi, gli anziani e quelli con condizioni sottostanti i più vulnerabili. Quando accoppiato con gli effetti di COVID-19, gli esperti di salute pubblica dicono ita€™s più importante che mai per ottenere un vaccino antinfluenzale.Se abbastanza DEGLI STATI UNITI., popolazione viene vaccinato — più del 45% che ha fatto la scorsa stagione influenzale — potrebbe aiutare a testa fuori uno scenario da incubo nel prossimo inverno degli ospedali farcito con entrambi i pazienti COVID-19 e coloro che soffrono di gravi effetti dell'influenza.A parte il potenziale onere per gli ospedali, there’s la possibilità persone potrebbero ottenere entrambi i virus †" e “no si sa cosa succede se si ottiene l'influenza e COVID [contemporaneamente] perché ita€™s non è mai successo prima, â €  Dr.

Rachel Levine, Pennsylvania’s segretario della Salute, ha detto ai giornalisti questo mese.,In risposta, i produttori stanno producendo più fornitura di vaccini quest'anno, tra 194 milioni e 198 milioni di dosi, o circa 20 milioni in più di quanto hanno distribuito la scorsa stagione, secondo i Centers for Disease Control and Prevention. E-mail di iscrizione Iscriviti a KHNâ € ™S gratuito mattina Briefing. Con l'avvicinarsi della stagione influenzale, ecco alcune risposte ad alcune domande comuni.

D. Quando dovrei ottenere il mio vaccino antinfluenzale?. La pubblicità è già iniziata e alcune farmacie e cliniche hanno le loro forniture ora., Ma, poiché l'efficacia del vaccino può diminuire nel tempo, il CDC raccomanda contro un colpo nel mese di agosto.Molte farmacie e cliniche inizieranno le vaccinazioni all'inizio di settembre.

Generalmente, i virus influenzali iniziano a circolare da metà a fine ottobre, ma diventano più diffusi più tardi, in inverno. Ci vogliono circa due settimane dopo aver ottenuto un colpo per gli anticorpi — che circolano nel sangue e contrastare le infezioni †" per costruire.  € œYoung, persone sane possono iniziare a ricevere i loro colpi di influenza nel mese di settembre, e le persone anziane e altre popolazioni vulnerabili possono iniziare nel mese di ottobre,” ha detto il Dott., Steve Miller, direttore clinico dell'assicuratore Cigna.Il CDC ha raccomandato che la gente â € œget un vaccino antinfluenzale entro la fine di ottobre,” ma ha notato ita€™s non troppo tardi per ottenere uno dopo che perché i colpi â € œcan ancora essere vantaggioso e la vaccinazione dovrebbe essere offerto per tutta la stagione influenzale.”anche così, alcuni esperti dicono di non aspettare troppo a lungo quest'anno — non solo a causa di COVID-19, ma anche nel caso in cui una carenza si sviluppa a causa della schiacciante domanda.D.

Quali sono le ragioni per cui dovrei rimboccarmi le maniche per questo?. ,Ottenere un colpo perché ti protegge dalla cattura l'influenza e diffonderla agli altri, che può aiutare a ridurre l'onere per gli ospedali e il personale medico.E there’s un altro messaggio che può risuonare in questo tempo strano.â € œIt dà alla gente la sensazione che ci sono alcune cose che si possono controllare,â €  ha detto Eduardo Sanchez, chief Medical officer per la prevenzione presso L'American Heart Association.Mentre un colpo di influenza won’t prevenire COVID-19, ha detto, ottenendo uno potrebbe aiutare i medici distinguere tra le malattie se si sviluppano sintomi â € "febbre, tosse, mal di gola â€" condividono.,E anche se colpi di influenza wonâ € ™ t prevenire tutti i casi di influenza, farsi vaccinare può ridurre la gravità se si ammalano, ha detto.Non è possibile ottenere l'influenza da avere un vaccino antinfluenzale.Tutte le persone ammissibili, in particolare i lavoratori essenziali, quelli con condizioni di base e quelli a più alto rischio — compresi i bambini molto piccoli e le donne incinte — dovrebbero cercare protezione, il CDC ha detto. Raccomanda che i bambini di età superiore a 6 mesi vengano vaccinati.D.

Che cosa sappiamo circa l'efficacia di questo yearâ € ™s vaccino?. ,Vaccini antinfluenzali †" che deve essere sviluppato di nuovo ogni anno perché i virus influenzali mutano — gamma di efficacia ogni anno, a seconda di quanto bene corrispondono al virus circolante. Lo scorso year’s formulazione è stato stimato essere circa il 45% efficace nel prevenire l'influenza complessiva, con circa un 55% di efficacia nei bambini.

I vaccini disponibili negli Stati Uniti quest'anno hanno lo scopo di prevenire almeno tre ceppi del virus, e la maggior parte copertura four.It ènâ € ™t ancora noto quanto bene questo yearâ € ™s fornitura corrisponderà i ceppi che circoleranno negli Stati Uniti., Le prime indicazioni dall'emisfero australe, che attraversa la sua stagione influenzale durante la nostra estate, sono incoraggianti. Lì, la gente praticava allontanamento sociale, indossava maschere e ottenuto vaccinati in numero maggiore di quest'anno †" e livelli di influenza globale sono inferiori al previsto. Gli esperti avvertono, tuttavia, di non contare su una stagione altrettanto mite negli Stati Uniti, in parte perché gli sforzi di mascheramento e di allontanamento sociale variano ampiamente.D.

Cosa stanno facendo i piani assicurativi e i sistemi sanitari in modo diverso quest'anno?. ,Gli assicuratori e i sistemi sanitari contattati da KHN affermano che seguiranno le linee guida del CDC, che richiedono di limitare e distanziare il numero di persone in attesa nelle linee e nelle aree di vaccinazione. Alcuni stanno impostando appuntamenti per i colpi di influenza per aiutare a gestire il flusso.Health Fitness Concepts, una società che lavora con UnitedHealth Group e altre imprese di istituire cliniche vaccino antinfluenzale nel nord-est, ha detto che è “encouraging più piccoli, eventi più frequenti per sostenere distancingâ sociale€ e “requiring tutte le forme da completare e shirtsleeves arrotolato prima di entrare nella zona vaccino antinfluenzale.,” tutti saranno tenuti a indossare maschere.Inoltre, a livello nazionale, alcuni gruppi di medici contratti con UnitedHealth istituiranno aree di tende in modo che i colpi possano essere dati all'aperto, ha detto un portavoce.Kaiser Permanente pianifica le vaccinazioni drive-thru in alcune delle sue strutture mediche e sta testando le procedure di screening e check-in touch-free in alcune località.

(KHN non è affiliato con Kaiser Permanente.Geisinger Health, un fornitore sanitario regionale in Pennsylvania e New Jersey, ha detto che, anche, avrebbe programmi di vaccinazione antinfluenzale all'aperto presso le sue strutture.,Inoltre, â € œGeisinger sta rendendo obbligatorio per tutti i dipendenti di ricevere il vaccino antinfluenzale di quest'anno,  €  ha detto Mark Shelly, il systemâ € ™ S Direttore di prevenzione e controllo delle infezioni.  € œBy fare questo passo, speriamo di trasmettere ai nostri vicini l'importanza del vaccino antinfluenzale per tutti. € Q. Di solito ho check this site out un colpo di influenza al lavoro.

Sarà un'opzione quest'anno?. Con l'obiettivo di evitare incontri al coperto rischiosi, molti datori di lavoro sono riluttanti a sponsorizzare le cliniche di influenza in loco they’ve offerto negli anni passati., E con così tante persone che continuano a lavorare da casa, there’s meno bisogno di portare colpi di influenza ai dipendenti sul posto di lavoro. Invece, molti datori di lavoro stanno incoraggiando i lavoratori a ottenere colpi dai loro medici di assistenza primaria, in farmacia o in altri contesti comunitari.

L'assicurazione coprirà generalmente il costo del vaccino.Alcuni datori di lavoro stanno prendendo in considerazione offrendo buoni per i colpi di influenza ai loro lavoratori non assicurati o coloro che dona€™t partecipare al piano aziendale, ha detto Julie Stone, amministratore delegato per la salute e benefici a Willis Towers Watson, una società di consulenza., I buoni potrebbero consentire ai lavoratori di ottenere il colpo in un particolare laboratorio a costo zero, per esempio.Alcuni datori di lavoro stanno iniziando a pensare a come potrebbero utilizzare i loro parcheggi per la somministrazione di colpi di influenza drive-thru, ha detto il dottor David Zieg, leader dei servizi clinici per i benefici consulente Mercer.Anche se la legge federale consente ai datori di lavoro di richiedere ai dipendenti di ottenere colpi di influenza, quel passo è in genere preso solo da strutture sanitarie e alcune università in cui le persone vivono e lavorano a stretto contatto, Zieg ha detto.D. Cosa stanno facendo le farmacie per incoraggiare le persone a ottenere colpi di influenza?. ,Alcune farmacie stanno facendo una spinta in più per uscire nella comunità per offrire vaccini antinfluenzali.Walgreens, che ha quasi 9.100 farmacie a livello nazionale, sta continuando una partnership iniziata nel 2015 con organizzazioni comunitarie, chiese e datori di lavoro che ha offerto circa 150.000 cliniche di influenza off-site e mobili fino ad oggi.Il programma pone un'enfasi speciale sul lavoro con le popolazioni vulnerabili e nelle aree sottoservite, ha detto il dottor Kevin Ban, chief medical officer per la catena di farmacie.Walgreens ha iniziato a offrire vaccini antinfluenzali a metà agosto e sta incoraggiando le persone a non ritardare la vaccinazione.,Sia Walgreens e CVS stanno incoraggiando le persone a programmare appuntamenti e fare lavoro di ufficio on-line di quest'anno per ridurre al minimo il tempo trascorso nel stores.At CVs MinuteClinic locations, una volta che i pazienti hanno effettuato il check-in per il loro vaccino antinfluenzale, devono aspettare fuori o in auto, poiché le aree di attesa interne sono ora chiuse.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.

 € œTaking pressione fuori dal sistema sanitario fornendo vaccini in anticipo è una cosa che possiamo fare.Benvenuti nel nostro sito. Jappleby@kff.org, @ Julie_Appleby Michelle Andrews. Andrews.,com, @ mandrews110 Argomenti correlati Assicurazione Salute pubblica CDC COVID-19 assicuratori Vacciniusa il nostro contenuto Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli). Mentre il fumo si addensava vicino alla sua casa a Santa Cruz, in California, la scorsa settimana, Amanda Smith continuava a porsi le stesse domande.

Dovremmo andarcene?. E dove potremmo andare?. La zona di evacuazione wildfire, al momento, si è conclusa a pochi isolati da casa sua.

Ma si preoccupava di ciò che la qualità dell'aria — che aveva raggiunto il secondo più alto livello di avvertimento, viola per “very unhealthy†— farebbe ai polmoni dei suoi figli., I suoi gemelli di 4 anni avevano trascorso del tempo nell'unità di terapia intensiva neonatale. Uno è stato successivamente diagnosticato con asma e l'anno scorso è stato ricoverato in ospedale con pneumonia.By martedì, ha detto Smith, â € œwe tutti avevano mal di testa, i bambini stavano tossendo un po', e pioveva cenere.” la famiglia era stata coscienziosamente isolando a casa a causa della pandemia di COVID, e lasciando significava potenziali esposizioni. Ma il mercoledì, Smith ha detto, â € OEI guardato il mio compagno e ha detto, Forse dovremmo lasciare.”ha chiamato un amico nella contea di Orange, circa 380 miglia a sud, che ha offerto i suoi genitori condominio vuoto., Ma il giorno dopo, il friendâ € ™s bambino a spillo una febbre †"un possibile caso di COVID-19 â€" e il piano è caduto attraverso in mezzo alla distrazione.Amanda Smith prende un selfie di se stessa ei suoi figli gemelli a Santa Cruz, California, nel mese di aprile.

(Amanda Smith)così Smith guardò su Airbnb, attento a cercare gli host che hanno dettagliato le loro precauzioni COVID, e ha trovato un appartamento a San Bruno, circa un hour’s Unità A Nord. Ha infilato foto e documenti in una valigia, afferrato i go-bag, e la sua famiglia si diresse fuori.,â € œIt’S che esce dei nostri risparmi per rimanere qui,  €  Smith ha detto dalla sicurezza del suo appartamento in affitto, che corre circa $1.150 a settimana.  € œIt è stata una decisione davvero irto di lasciare, ma non appena abbiamo ottenuto oltre la collina e il cielo era blu, ho preso un grande sospiro di sollievo e sapevo che era stata una buona decisione.”come i disastri gemelli di COVID-19 e la stagione degli incendi spazzano attraverso la California, migliaia di residenti come Smith stanno pesando opzioni difficili, pitting rischio contro rischio come decidono dove evacuare, se da fiamme imminenti o l'aria tossica., In mezzo a una pandemia virulenta, che è più sicuro?.

Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Un hotel?. Un centro di evacuazione?.

E quando i rischi di inalazione di fumo superano il rischio di un'infezione mortale?.  € œObviously la cosa più importante è che le persone a fare quello che possono per proteggere la loro vita, non solo dal fuoco, ma anche da COVID,” ha detto Detective Rosemerry Blankswade, Public Information officer per il San Mateo County Sheriff’s ufficio, che sta aiutando a coordinare la risposta ai massicci incendi CZU fulmini complessi.â € œYou deve valutare il quadro generale qui., Se il fuoco è il vostro pericolo più imminente, forse prendere il rischio COVID. Ma se si può evitare entrambi, thatâ € ™s, ovviamente, sarà l'opzione migliore.

E€™S tipo di un po ' di triage che WEA€™re chiedendo per le persone a fare nella propria vita in questo momento.per maggiori informazioni Clicca qui A San Mateo, una delle due contee in cui gli incendi del complesso CZU Lightning sono in fiamme, i funzionari consigliano alle persone di recarsi in un centro di evacuazione, dove i lavoratori della contea li aiuteranno a trovare una camera d'albergo., Nel frattempo, nella vicina Santa Cruz, dove decine di migliaia di residenti sono stati evacuati e i rifugi hanno spazio limitato, i funzionari chiedono a chi ha l'ordine di andarsene per stare con la famiglia e gli amici quando possibile.What’s la scelta giusta quando tutte le opzioni pongono rischi aggiuntivi?. Abbiamo parlato con diversi esperti per aiutare a guidare il vostro processo di pensiero.Devi evacuare. Dove dovresti andare?.

Se la tua regione è sotto un ordine di evacuazione, non esitare. Andatevene immediatamente. Se può permetterselo, prenotare una camera in un hotel o motel al di fuori delle zone di evacuazione può essere L'opzione migliore, ha detto il Dott., Michael Wilkes, professore presso l'Università della California-Davis School Of Medicine.

Hanno quasi sempre Unità di condizionamento dell'aria, che aiutano a filtrare l'aria sia dal fumo che dal virus. Molti alberghi stanno implementando nuovi processi di pulizia. Chiedere ai membri dello staff di dettaglio ciò che they’re facendo per disinfettare camere, e considerare saltando il servizio di pulizia giornaliera durante il vostro soggiorno.

Potresti anche controllare siti di recensioni come TripAdvisor per vedere cosa riportano gli altri ospiti. Quando possibile, evita la hall e altri spazi condivisi e opta per il check-in senza contatto.,Amanda Smith a casa a Santa Cruz, California, con i suoi due figli gemelli. Smith e la sua famiglia ha deciso di evacuare volontariamente la loro casa l " ago.

20, a causa di fumo pesante nella zona dai fuochi complessi CZU fulmini nelle vicine montagne di Santa Cruz. (Anna Maria Barry-Jester / KHN) con così tante persone nel nord della California in fuga dagli incendi, molti alberghi sono già pieni, soprattutto nelle zone più remote. Quindi, che dire di stare con la famiglia o gli amici?.

, Dopo mesi di essere chiuso in ed evitando stretti contatti al di là della famiglia immediata, trasferirsi in qualcuno else’s casa significa una serie di potenziali esposizioni. Considerare se voi o chiunque altro in casa è ad alto rischio da COVID-19 a causa dell'età o di una condizione preesistente.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Considerate anche quali precauzioni hanno preso i vostri amici o familiari., Sheltering con qualcuno il cui lavoro li porta in contatto frequente con altre persone non può essere sicuro come sheltering con persone che in gran parte sono stati stare a casa. Un'altra domanda è quanto sia affollata la casa.

Se hai la tua stanza e, preferibilmente, il tuo bagno, Questo rende il soggiorno con gli amici un'opzione migliore. Se una camera da letto separata non è disponibile e cieli fumosi non sono un problema, si potrebbe considerare pitching una tenda nel loro cortile.,Per quelli con un camper o tenda, campeggio può presentare un'altra buona opzione — anche se, con centinaia di incendi che bruciano in tutta la California, può essere difficile da guidare abbastanza lontano per evitare incendi e fumo. Se lo fai campo, cercare di trovare un sito lontano da aree boschive.

E pensaci due volte prima di usare group bathrooms.Is un centro di evacuazione sicuro?. Molte contee hanno implementato nuove precauzioni nei rifugi di emergenza per prevenire la diffusione del coronavirus., A Santa Cruz, ad esempio, i funzionari stanno ridimensionando la capacità in ogni rifugio per consentire l'allontanamento sociale, fornendo tende per le persone da utilizzare come schermatura all'interno e consentendo il campeggio nei parcheggi.Tuttavia, stare in un rifugio probabilmente non dovrebbe essere la tua prima scelta. In termini di rischio COVID, decidere tra un hotel e una casa friend’s è â € œnipping ai bordi, â €  ha detto il dottor John Swartzberg, un professore emerito clinica presso la UC-Berkeley School of Public Health, mentre “being in un ambiente congregate è solo meglio di essere completamente esposti agli elementi.,”se un rifugio di evacuazione è la vostra migliore opzione immediata, ancora una volta, non esitate.

 € œYou hanno questi standard che si desidera praticare per voi stessi, â € swartzberg ha detto, â € œbut quando qualcosa di peggio arriva, trionfi quanto attenti possiamo essere con COVID perché la necessità di un riparo è maggiore.” puoi ridurre il rischio di infezione indossando una maschera, lavando le mani frequentemente e sanificando le superfici.Smithâ € ™s partner, Grant Whipple, passeggiate con i loro figli a Big Sur il 7 marzo., Quello era il loro ultimo viaggio in campeggio prima della pandemia di COVID-19, dice Smith. Quella zona è ora minacciata da incendi. (Amanda Smith€se non sei in una zona di fuoco, dovresti invitare amici e familiari a stare con te?.

Decidere se aprire la tua casa agli amici che stanno evacuando è una decisione intensamente personale e può dipendere dal fatto che qualcuno nella tua famiglia abbia una condizione preesistente.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., Può anche dipendere da quanto spazio avete. Se i vostri ospiti possono avere la propria camera da letto e bagno, potrebbe essere più sicuro.Se offri la tua casa, gli esperti sconsigliano semplicemente di considerarti un nuovo pod con i tuoi ospiti. Invece, prendere provvedimenti per ridurre le probabilità di infezione.â € œIt potrebbe non essere piacevole,ma indossare una maschera ogni volta che you’re non nella vostra camera da letto è il modo più sicuro per andare, ” ha detto Solomon.

Rimanere fuori il più possibile, ha aggiunto, e prendere in considerazione mangiare pasti all'aperto o mangiare a turni per evitare di essere maskless con quelli al di fuori del vostro nucleo familiare., Disinfettare le superfici e lavarsi spesso le mani. Se la qualità dell'aria lo consente, tenere le finestre aperte per migliorare il flusso d'aria.Se you’re in una regione con condizioni di fumo pericolosi, si dovrebbe lasciare?. Se la tua zona ha fumo denso ma nessun rischio di incendio imminente, il pensiero di dirigersi da qualche altra parte può essere attraente, specialmente se hai problemi respiratori.

Ma nella maggior parte dei casi, Wilkes ha detto, sarebbe più sicuro non lasciare la tua bolla COVID. E data la distesa di Californiaâ € ™s incendi, ovunque si fugge potrebbe finire per avere la qualità dell'aria schifoso per il momento si arriva.,la parte migliore della razionalità, ha detto Wilkes, sarebbe stare a casa, non esercitare [all'aperto], stare dentro il più possibile, accendere l'aria condizionata.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Jenny Oro.

Jgold@kff.org, @ JennyAGold Related Topics California Public Health States COVID-19 Environmental Health Natural DisastersIn the 2014 elections, Republicans rode a wave of anti-Affordable Care Act sentiment to pick up nine Senate seats, the largest gain for both party since 1980., I Repubblicani appena eletti come Cory Gardner in Colorado e Steve Daines in Montana avevano martellato i loro avversari Democratici sulla legge sanitaria durante la campagna e promesso di abrogarlo.Sei anni dopo, quei senatori sono in su per la rielezione. Non solo è la legge ancora in giro, ma ita € ™s guadagnando in popolarità. Quella che una volta era una strategia vincente è diventata una responsabilità politica.Il sentimento pubblico sull'ACA, noto anche come Obamacare, si è spostato considerevolmente durante l'amministrazione Trump dopo che i Repubblicani hanno provato ma non sono riusciti ad abrogarlo., Ora, nel bel mezzo della pandemia di COVID-19 e della conseguente crisi economica, che ha portato alla perdita di posti di lavoro e di assicurazione sanitaria per milioni di persone, l'assistenza sanitaria sembra di nuovo pronta ad essere una questione chiave per gli elettori di queste elezioni.

Non perderti una storia Iscriviti alla newsletter gratuita Dell'edizione settimanale di KHN’s. Con gare competitive in Colorado, Montana, Arizona, North Carolina e Iowa pitting incumbent Repubblicani che hanno votato per abrogare L'ACA contro sfidanti Democratici promettendo di proteggerlo, atteggiamenti che circondano la legge sulla salute potrebbe aiutare a determinare il controllo del Senato., I repubblicani detengono una sottile maggioranza di tre voti al Senato,ma difendono i seggi 23 Nel novembre. 3 elezione.

Solo un seggio Senato Democratico â € " in Alabama, dove incumbent Doug Jones è contro l'ex allenatore di calcio Auburn University Tommy Tuberville — è considerato in gioco per i Repubblicani.â € œThe caduta elezione ruoterà in modo significativo intorno peopleâ € ™ s convinzione su ciò che [i candidati] farà per la loro copertura sanitaria,â €  ha detto il Dr. Daniel Derksen, professore di sanità pubblica presso l'Università dell'Arizona.L'Affordable Care Act è stato un problema di Cuneo da quando è stato firmato in legge nel 2010., Perché poi ci sono voluti quattro anni per emanare, i suoi avversari hanno parlato per anni di quanto male il mercato non ancora creato per l'assicurazione sarebbe, ha detto Joe Hanel, portavoce del Colorado Health Institute, un non-profit non partisan focalizzata sulla analisi della politica sanitaria. E hanno continuato ad attaccare la legge come ha preso pieno effetto nel 2014.Gardner, per esempio, corse numerosi annunci di campagna che anno criticando L'ACA e, in particolare, il Presidente Barack Obama’s affermazione che “if ti piace il vostro piano di assistenza sanitaria, you’ll essere in grado di mantenere il vostro piano di assistenza sanitaria.,ma ora, Hanel ha detto, le politiche ACA’s sono diventati molto più popolari in Colorado come i costi dei piani di scambio di salute sono scesi.

Così, anche la messaggistica politica è cambiata.e ' il momento giusto per te.  € œThe persone che portano l'Affordable Care Act sono i Democratici.â € nonostante Gardnerâ € ™s voti multipli per abrogare L'ACA, ha in gran parte evitato di parlare della misura durante la campagna 2020. Ha anche rimosso la sua posizione Pro-abrogazione dal suo sito web della campagna.,Gli annunci di attacco democratico a luglio hanno fatto saltare Gardner per aver ripetutamente schivato le domande in un'intervista con Colorado Public Radio sulla sua posizione su una causa che sfida L'ACA.Il suo avversario, il democratico John Hickenlooper, abbracciò pienamente la legge quando era governatore del Colorado, usando la misura per espandere L'ammissibilità di Medicaid a più persone a basso reddito e per creare uno scambio di assicurazione sanitaria statale.

Ora, heâ € ™s campagna su quel record, con promesse di espandere l'accesso alle cure sanitarie ancora di più.,Polling DataPolling condotto da KFF per il passato 10 anni mostra un cambiamento nell'opinione pubblica si è verificato a livello nazionale. (KHN è un programma editorialmente indipendente di KFF, la Kaiser Family Foundation.) â € œSince Trump ha vinto le elezioni nel 2016, ora abbiamo costantemente scoperto che una quota maggiore del pubblico detiene viewsâ favorevole€ della legge sulla salute, ha detto Ashley Kirzinger, Direttore Associato di opinione pubblica e di ricerca sondaggio per la Fondazione.  € œThis davvero solidificato nel 2017 dopo l'abrogazione fallito al Senato.,il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita e della vita dei nostri clienti.

Entro luglio 2020, che aveva capovolto, con 51% favorevole alla legge e 38% contrario. Un cambiamento è stato visto in tutti i gruppi politici, anche se il 74% dei repubblicani lo ha ancora visto sfavorevolmente nell'ultimo sondaggio.Sostegno pubblico per le singole disposizioni del ACA †" come protezioni per le persone con condizioni preesistenti o permettendo ai giovani adulti di rimanere sui loro parents’ piani di salute fino all'età di 26 — hanno dimostrato ancora più popolare rispetto alla legge nel suo complesso., E la disposizione che costantemente intervistati sfavorevolmente â € " il mandato che chi non ha l'assicurazione deve pagare una multa — è stato eliminato nel 2017.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.MessagingFollowing politico il passaggio della ACA, Democratici didnâ € ™t riferimento alla legge nelle loro campagne, ha detto Erika Franklin Fowler, un professore di governo presso la Wesleyan University e il direttore del Wesleyan Media Project, che tiene traccia della pubblicità politica.,e ' il caso di dirlo in un comunicato stampa.I repubblicani, ha detto, mantenuto promettendo a â € œrepeal e replace” ma weren’t in grado di farlo.Poi, nelle elezioni del 2018, I Democratici hanno colto il cambiamento nell'opinione pubblica, sollecitando gli effetti della legge e criticando i Repubblicani per i loro tentativi di rovesciarlo.â € œIn il decennio sono stato il monitoraggio della pubblicità politica, non c'era un argomento singolo problema che era così importante come l'assistenza sanitaria era nel 2018, ” ha detto.,Come la crisi sanitaria globale infuria, le preoccupazioni di assistenza sanitaria di nuovo dominano annunci politici nelle gare 2020, Fowler ha detto, anche se la maggior parte degli annunci havenâ € ™t esplicitamente focalizzata sulla ACA. Molti evidenziare Republicansâ € ™ supporto per la causa sfidando preesistenti protezioni condizione o disposizioni specifiche del ACA che i loro voti avrebbero rovesciato.

I repubblicani dicono che anche loro proteggeranno le persone con condizioni preesistenti, ma per il resto hanno in gran parte evitato di parlare DELL'ACA.â € œCory Gardner è stato in esecuzione un sacco sulle sue bollette ambientali e finanziamenti per la conservazione, ” Fowler ha detto., il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. E€™s più facile per lui tout che in uno Stato come il Colorado che è quello di parlare di assistenza sanitaria.â € dinamiche simili stanno giocando fuori in altre gare Senato chiave. In Arizona, la Senatrice repubblicana Martha McSally era uno dei sostenitori più vocali dell'abrogazione DELL'ACA mentre prestava servizio alla Camera dei rappresentanti.

Ha riconosciuto pubblicamente che quei voti potrebbero aver ferito la sua offerta del Senato 2018.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., â € œI’m ottenere il mio culo preso a calci per questo in questo momento.”ha infatti perso, ma è stato nominato per riempire la sede del Sen. Jon Kyl dopo aver rassegnato le dimissioni alla fine del 2018. Ora McSally è in una gara serrata con lo sfidante Democratico Mark Kelly, un astronauta e il marito dell'ex Rep.

Gabby Giffords.â € œKelly doesnâ € ™t hanno un track record di voto in un modo o nell'altro, ma certamente nella sua campagna questo è uno dei suoi punti TOP parlando. Quello che avrebbe fatto per espandere la copertura e rassicurare la gente che la copertura won’t essere portato via,” ha detto Derksen, l'Università dell'Arizona professore.,L'ACA si è rivelato un ostacolo per il Repubblicano Sens. Thom Tillis della Carolina del Nord e Joni Ernst dell'Iowa.

Nel Maine, la senatrice del GOP Susan Collins ha espresso un voto chiave che ha impedito l'abrogazione della legge, ma ha espresso altri voti che l'hanno indebolita. Lei ora appare anche vulnerabile — ma più per il suo voto per confermare Brett kavanaughâ € ™s nomina alla Corte Suprema e per non fare di più per opporsi presidente Donald Trump.In Montana, Daines, che ha votato per abrogare L'ACA, sta cercando di mantenere il suo posto contro il Gov Democratico., Steve Bullock, che ha usato la legge per espandere lo stateâ € ™s Medicaid iscrizione nel 2015. Al suo apice, quasi 1 su 10 Montanans sono stati coperti attraverso l'espansione.Come più Montanans ora affrontare l'alto costo di pagare per l'assistenza sanitaria sul loro mezzo pandemia relative perdite di posti di lavoro, Montana State University scienze politiche professor David Parker ha dichiarato che si aspetta Democratici per parlare di Daines’ voti per abrogare il risparmio di costi disposizioni dell'ACA.le persone stanno perdendo posti di lavoro e i loro posti di lavoro portano assistenza sanitaria con loro, ha detto Parker.

Per maggiori informazioni Clicca qui,Benvenuti nel nostro sito. MarkianH@kff.org, @ MarkianHawryluk Argomenti correlati elezioni costi di assistenza sanitaria riforma sanitaria Assicurazione Stati Arizona Colorado Montana North Carolina Obamacare piani.

SOBRE NOTICIAS EN ESPAÃ'Olnoticias en español es una secciÃ3n DE Kaiser view website Health News que contiene traducciones de artÃculos de gran interés para la dove puoi acquistare xenical comunidad hispanohablante, y contenido original enfocado en la poblaciÃ3n hispana que vive en los Estados Unidos. USA Nuestro Contenido Este dove puoi acquistare xenical contenido puede usarse de manera gratuita (detalles). La temporada de influenza se verã¡ diferente este año, ya que los Estados Unidos se enfrentan a una pandemia de coronavirus que ya ha matado a más de 176.000 personas.,Molti sono stati informati che le persone evitavano di andare in vacanza.

Aunque a veces se considera scorrettamente come dove puoi acquistare xenical un resfriado, la gripe también mata a decenas de miles de personas en el paÃs cada año. Los más vulnerables son los dove puoi acquistare xenical niños pequeños, los adultos mayores y las personas con enfermedades subyacentes. Quando si combina con gli effetti di COVID-19, gli esperti in salute dicono che è importante che nessuno vacunarsi contro la lamentela.,Si è verificato un incidente mortale nel pomeriggio, ma il 45% lo ha fatto durante il periodo di crisi, può aiutare a evitare un escenario di pesadilla presente invierno, con hospitales llenos de pacientes con COVID-19 y los que sufren los efectos graves de la influenza.Además de la posible carga para los hospitales, existe la posibilidad de que las personas contraigan ambos virus y “nadie sabe qué sucede se si contrae l'influenza y COVID simultáneamente porque nunca sucediÃ3 antes”, dijo la dottoressa Rachel Levine, secretaria de Salud de Pennsylvania, un reporteros.,En respuesta, este año los fabricantes están produciendo más suministros de vacunas, entre 194 y 198 millones de dosis, unas 20 millones más de las que se distribuyeron la temporada pasada, según los Centros para el Control y PrevenciÃ3n de Enfermedades (CDC).Mientras se acerca la temporada de gripe, aquà hay algunas respuestas a preguntas frecuentes.

P. ¿Cuándo debo vacunarme contra la gripe?. La publicidad ya ha comenzado y algunas farmacias y clÃnicas ya tienen sus suministros., Pero, debido a que la efectividad de la vacuna puede disminuir con el tiempo, los CDC recomiendan no recibir la dosis en agosto.Muchas farmacias y clÃnicas comenzarán las inmunizaciones a principios de septiembre.

In generale, il virus dell'influenza ha ricevuto una circolare a mediados o fines de octubre, ma se expanden masivamente más tarde, en el invierno. Se necessitan aproximadamente dos semanas después de recibir la inyecciÃ3n para que los anticuerpos, que circulan en la sangre y frustran las infecciones, se acumulen.,le persone che si sono viste e che hanno potuto venire in vacanza contro la crisi in settembre, e le persone che hanno avuto problemi di vulnerabilità possono essere colpite in ottobre, dijo el doctor Steve Miller, director clÃnico de la aseguradora Cigna.Il CDC raccomanda che le persone si trovino in vacanza contro l'influenza A a fine ottobre, pero'se si puo' ricevere la vacanza piu 'tardi perche' si puo ' beneficiare e la vacunaciÃ3n debe ofrecerse a lo largo de toda la temporada de influenza”.,Aun asÃ, algunos expertos recomiendan no esperar demasiado este año, no solo por COVID-19, sino también en caso de que haya escasez debido a la abrumadora demanda.P. ¿Cuáles son las razones por las que las que deberÃa ofrecer mi brazo para vacunarme?.

Hay que vacunarse porque brinda protecciÃ3n contra la gripe y, por lo tant, contra la propagaciÃ3n a otras personas, lo que puede ayudar a disminuir la carga para los hospitales y el personal Médico.Y hay otro mensaje que puede resonar en estos tiempos extraños.,“Le da a la gente la sensaciÃ3n de que hay algunas cosas que pueden controlar”, dijo Eduardo Sánchez, direttore médico de prevenciÃ3n de la Associazione Americana del Cuore.Si bien una vacuna contra la lamentela non evitará COVID-19, recibirla podrÃa ayudar al médico una diferenciar entre las dos enfermedades si se desarrolla algún sÃntoma (fiebre, tos, dolor de garganta) que ambas infecciones comparten, explicÃ3 Sánchez.Y aunque las vacunas contra la gripe no evitarán todos los casos de gripe, vacunarse puede reducir la gravedad si la persona se enferma, dijo.,Tutte le persone elegibili, soprattutto i lavoratori esenciales, quelli che hanno subito infortuni subyacentes e aquellos en mayor riesgo, incluidos los niños muy pequeños y las mujeres embarazadas, deben buscar protecciÃ3n, dijeron los CDC. L'intera raccomandazione la vacunaciÃ3n a partir de los 6 meses.P. ¿qué sabemos sobre la efectividad de la vacuna de este año?.

Se dovesse produrre nuove vacunas contra la lamentela cada año, perché il virus muta e l'efectividad de la vacuna varÃa, dependiendo de qué tan bien coincida con il virus circolante.,Se calculÃ3 que la formulaciÃ3n del año pasado tuvo una eficacia de aproximadamente un 45% para prevenir la gripe en general, con una efectividad de aproximadamente un 55% en los niños. Las vacunas disponibles en el paÃs este año tienen como objetivo prevenir al menos tres cepas differentes del virus, y la mayorÃa cubre cuatro.Oggi non si sa che ci sono due coincidenze tra loro e con le cose che circolano negli Stati Uniti. Las primeras indicaciones del hemisferio sur, que atraviesa su temporada de gripe durante nuestro verano, son alentadoras., Tutte le persone praticano il distacco sociale, usaron Máscaras y se vacunaron en mayor número este año, y los niveles mundiales de gripe son más bajos de lo esperado.

Sin embargo, expertos advierten que no se debe contar con una temporada igual de Soave en los Estados Unidos, en parte porque los esfuerzos por usar mascara facial y de distanciamiento social varÃan ampiamente.P. ¿que están haciendo diferente los seguros y sistemas de salud este año?. ,Las aseguradoras y los sistemas de salud contactados por KHN dicen que seguirán las pautas de los CDC, que exigen limitar y espaciar la cantidad de personas que esperan en las filas y las áreas de vacunaciÃ3n.

Algunos están programando citas vacunas para contra la gripe para ayudar a controlar el il flujo.,Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita e la salute dei nostri clienti, in modo da garantire che i nostri clienti siano in grado di soddisfare le loro esigenze e di soddisfare le loro esigenze.Le Camice antes de entrar al á rea de vacunaciã3n contra la influenza”. Se requerirã¡que todos usen mã¡scaras.,Además, a nivel nacional, algunos grupos Médicos contratados por UnitedHealth instalã¡n carpas, para que las inyecciones se puedan administrar al aire libre, dijo un vocero.Kaiser Permanente pianifica le vacanze direttamente in auto in alcuni dei suoi centri più vicini ed está probando le procedure di rilevamento e registro senza contatto in altri luoghi.Geisinger Health, un proveedor de salud regional en Pennsylvania y Nueva Jersey, dijo que también tendrÃa programas de vacunaciÃ3n contra la influenza al aire libre en sus instalaciones.,Además, â € œGeisinger exige que todos los empleados reciban la vacuna contra la influenza este Año”, dijo Mark Shelly, director de prevenciÃ3n y control de infecciones del sistema. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita e la salute dei nostri clienti.P.

Por lo general, me vacunan contra la gripe en el trabajo. Seguirá siendo una opciÃ3n este año?. Con el objetivo de evitar riesgosas reuniones en interiores, muchos empleadores se muestran reacios a patrocinar las clÃnicas de gripe en oficinas como han ofrecido en años anteriores., Y con tanta gente che sigue trabajando desde casa, hay menos necesidad de llevar las vacunas contra la gripe al lugar de trabajo.

In cambio, molti empleadores sono arrivati a los trabajadores a que reciban vacunas de sus mã©dicos de atenciÃ3n primaria, en farmacias u otros entornos comunitarios. El sicuro generalmente cubrirá el costo de la vacuna.,Alcuni empleadores stanno valutando ofrecer cupones para vacunas contra la gripe a sus trabajadores sin seguro o a aquellos que no participan en el plan Médico de la compañÃa, dijo Julie Stone, directora general de salud y beneficios de Willis Towers Watson, una firma consultora.Estos cupones podrÃan, por ejemplo, permitir a los trabajadores obtener la vacuna en un laboratorio en particular sin costo.,Alcuni empleadores sono stati invitati a pensare in modo da poter utilizzare i propri estacionamientos per administrar vacunas contra la gripe enlos autos, dijo el doctor David Zieg, lÃder de servicios clÃnicos para el consultor de beneficios Mercer.Anche se la legge federale consente agli empleadores di uscire dagli empleados che se vacunen contra la gripe, ese paso generalmente lo toman solo los centros de atenciÃ3n Médice y algunas universidades donde las personas viven y trabajan en estrecha colaboraciÃ3n, dijo Zieg.Pero ' succede., El mes pasado, el sistema de la Universidad de California emitiÃ3 un orden ejecutiva que requiere que todos los estudiantes, profesores y personal se vacunen contra la gripe antes del 1 de noviembre, con limitadas excepciones.P. ¿que están haciendo las farmacias para alentar a las personas a vacunarse contra la gripe?.

Algunas farmacias están haciendo un esfuerzo adicional para salir a la comunidad y ofrecer vacunas contra la gripe.,Walgreens, que tiene casi 9,100 farmacias en todo el paÃs, continúa una asociaciÃ3n iniciada en 2015 con organizaciones comunitarias ,glesias y empleadores que ha ofrecido alrededor de 150,000 clÃnicas de gripe mÃ3viles hasta la fecha.El programa pone especial énfasis en trabajar con poblaciones vulnerables y en áreas desatendidas, dijo el doctor Kevin Ban, director Médico de la cadena de farmacias.Walgreens comenzÃ3 a ofrecer vacunas contra la gripe a mediados de agosto y está animando a las personas a no demorar en vacunarse.,Tanto Walgreens como CVS estimulando a las personas a programar citas y hacer tráacari en lÃnea este año para minimizar el tiempo que pasan en los locales.En los CVS MinuteClinic, una vez que los pacientes se han registrado para recibir la vacuna contra la gripe, deben esperar afuera o en su automÃ3vil, ya que las áreas de espera interiores ahora están cerradas.non abbiamo un arsenale contro Covid, dijo Ban, de Walgreens. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita e la salute dei nostri clienti., Julie Appleby. Jappleby@kff.org, @ Julie_Appleby Michelle Andrews.

Andrews.khn@gmail.com, @ mandrews110 Argomenti correlati assicurazione Noticias En Español salute pubblica CDC COVID-19 assicuratori VaccinesThis storia è stata prodotta in collaborazione con PolitiFact. Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli). Il presidente Donald Trump ha accettato il Repubblicano Partyâ € ™s nomina per il presidente in un discorso di 70 minuti dal South Lawn della Casa Bianca nella notte di Giovedi.,Parlando ad una folla amichevole che didnâ € ™t sembrano essere osservando convenzioni di allontanamento sociale, e con pochi partecipanti che indossano maschere, ha toccato una serie di argomenti, tra cui molti legati alla pandemia di COVID e l'assistenza sanitaria in generale.In tutto, la folla partigiana applaudito e cantato â € œFour più anni!. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.

 € œIn ultimi mesi,la nostra nazione e l'intero pianeta è stato colpito da un nuovo e potente nemico invisibile, ” ha detto.  € œLike quei coraggiosi americani prima di noi, stiamo incontrando questa Sfida.,”alla fine dellâ € ™ evento, ci sono stati fuochi dâ € ™ artificio.I nostri partner di PolitiFact hanno fatto un controllo approfondito fatto su Trumpâ € ™S intero discorso di accettazione. Ecco i punti salienti relativi alla risposta administrationâ € ™s COVID€19 e altri problemi di politica sanitaria.

 € œWe sviluppato, da zero, il più grande e più avanzato sistema di test in tutto il mondo.questo è parzialmente giusto, ma ha bisogno di contesto.E € ™s preciso che gli Stati Uniti ha sviluppato il suo sistema di test COVID-19 da zero, perché il governo didn’t accettare la World Health Organization’s testing ricetta., Ma se il sistema è il “largest” o â € œmost advanced” è soggetto a dibattito.Gli Stati Uniti hanno testato più individui di qualsiasi altro Paese. Ma gli esperti ci hanno detto che una metrica più significativa sarebbe la percentuale di test positivi su tutti i test, indicando che non solo le persone malate stavano facendo il test. Un'altra metrica utile sarebbe la percentuale della popolazione che è stata testata.

Gli Stati Uniti sono uno dei paesi più popolosi, ma ha testato una percentuale inferiore della sua popolazione rispetto ad altri paesi. Non perderti una storia Iscriviti alla newsletter gratuita Dell'edizione settimanale di KHN’s., Gli Stati Uniti sono stati anche più lenti di altri paesi nel stendere i test e aumentare la capacità di test. Anche adesso, molti stati si verificano ritardi nella notifica dei risultati della prova di individui positivi.Come per “the più avanzate,” Trump, riferendosi al nuovo test di investimenti e sistemi, come Abbott’s ha recentemente annunciato di $5, 15 minuti di rapida dell'antigene di prova, che l'azienda dice che sarà di circa la dimensione di una carta di credito, non ha bisogno di strumentazione e viene fornito con un app telefono attraverso il quale le persone possono visualizzare i loro risultati., Ma trumpâ € ™s commento fa sembrare come se questi sistemi di test sono già in atto quando havenâ € ™t stato distribuito al pubblico.â € œThe Stati Uniti ha tra i più bassi [COVID-19] tassi di mortalità dei casi di qualsiasi grande paese del mondo.

Il tasso di mortalità dei casi Dell'Unione Europea è quasi tre volte superiore al nostro.”il tasso di mortalità caso misura il numero noto di casi contro il numero noto di morti. L'Unione europea ha un tasso thatâ € ™s circa 2â½ volte maggiore rispetto agli Stati Uniti.,Ma la fonte di tali dati, Oxford University’s il nostro progetto World in Data, riporta che “during un focolaio di una pandemia, il tasso di mortalità dei casi è una scarsa misura del rischio di mortalità della malattia.un modo migliore per misurare la minaccia del virus, dicono gli esperti, è quello di guardare il numero di morti per 100.000 residenti. Visto in questo modo, gli Stati Uniti hanno il 10 ° più alto tasso di mortalità nel mondo.â € œWe produrrà un vaccino prima della fine dell'anno, o forse anche prima.â € E’s lungi dallâ € ™ essere garantito che un vaccino coronavirus sarà pronto prima della fine dellâ € ™ anno.,Mentre i ricercatori stanno facendo rapidi passi avanti, ita€™s non ancora noto con precisione quando il vaccino sarà disponibile al pubblico, che è what’s più importante.

Sei vaccini sono nella terza fase di test, che coinvolge migliaia di pazienti. Come le fasi precedenti, questo esamina la sicurezza di un vaccino, ma esamina anche la sua efficacia e raccoglie più dati sugli effetti collaterali. I risultati della terza fase saranno presentati alla Food and Drug Administration per l'approvazione.,Il sito web del governo operazione Warp velocità sembra meno ottimista di Trump, annunciando che â € œaims per consegnare 300 milioni di dosi di un vaccino sicuro, efficace per COVID-19 entro gennaio 2021.”e funzionari sanitari federali e altri esperti hanno generalmente previsto un vaccino sarà disponibile nei primi mesi del 2021.

I comitati federali stanno lavorando su raccomandazioni per la distribuzione del vaccino, compresi i gruppi che dovrebbero ottenerlo per primi., â € œFrom tutto WEA € ™ ve visto ora †"nei dati sugli animali, così come i dati umani â€" ci sentiamo cautamente ottimisti che avremo un vaccino entro la fine di quest'anno e come andiamo in 2021,” ha detto il dottor Anthony Fauci, la nation’s top esperto di malattie infettive. Per maggiori informazioni Clicca quil'ultimo mese ho assunto Big Pharma. Pensi che sia facile?.

Ho firmato ordini che avrebbero ridotto enormemente il costo dei tuoi farmaci da prescrizione.e ' molto fuorviante. Trump ha firmato quattro ordini esecutivi a luglio 24 volti ad abbassare i prezzi dei farmaci soggetti a prescrizione., Ma quegli ordini havenâ € ™t entrato in vigore ancora — il testo di uno Hasna€™t anche stato reso disponibile al pubblico — e gli esperti ci ha detto che, se attuate, le misure sarebbe improbabile che si traduca in significative riduzioni dei Prezzi dei farmaci per la maggior parte degli americani.â € œWe sarà sempre e molto fortemente proteggere i pazienti con condizioni preesistenti, e che è un impegno da parte di tutto il Partito Repubblicano.,”trumpâ € ™s impegno è minato dai suoi sforzi per rovesciare L'Affordable Care Act, l'unica legge che garantisce le persone con condizioni preesistenti sia ricevere la copertura sanitaria e non devono pagare di più per questo rispetto ad altri. Nel 2017, Trump ha sostenuto gli sforzi del Congresso per abrogare L'ACA.

L'amministrazione Trump sta ora sostenendo gli sforzi guidati dal GOP per rovesciare L'ACA attraverso un caso giudiziario. E Trump ha anche ampliato i piani di salute a breve termine che dona€™t devono rispettare L'ACA.,annuncio pubblicitario â € œJoe Biden ha recentemente alzato la mano sul palco dibattito e ha promesso che stava per dare via, i vostri dollari di assistenza sanitaria agli immigrati clandestini, che sta per portare un numero enorme di immigrati nel nostro paese.questo è fuorviante. Nel corso di un Giugno 2019 dibattito primarie democratiche, i candidati è stato chiesto.

 € œRaise la tua mano se il vostro piano di governo avrebbe fornito una copertura per gli immigrati privi di documenti.tutti i candidati sul palco, compreso Biden, hanno alzato le mani. Non è stato chiesto loro se tale copertura sarebbe gratuita o sovvenzionata.,Biden sostiene l'estensione dell'accesso all'assistenza sanitaria a tutti gli immigrati, indipendentemente dallo Stato di immigrazione. Una task force ha raccomandato di consentire agli immigrati che si trovano illegalmente nel paese di acquistare l'assicurazione sanitaria, senza sussidi federali.annuncio pubblicitario â € œJoe Biden sostiene di avere empatia per i vulnerabili, eppure il partito che conduce sostiene l'estremo aborto tardivo di bambini indifesi fino al momento della nascita.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Biden ha detto che avrebbe codificare la Suprema Court’s sentenza in Roe v.

Wade e relativi precedenti., Ciò limiterebbe generalmente gli aborti alle prime 20-24 settimane di gestazione. Gli Stati sono autorizzati sotto sentenze della Corte di vietare l'aborto dopo il punto in cui un feto può sostenere la vita, di solito considerato tra 24 e 28 settimane dal mother’s ultimo periodo mestruale — e 43 Stati fanno. Ma le sentenze richiedono stati di fare eccezioni â € œto preservare la vita o la salute della madre.gli aborti tardivi sono molto rari, circa l ' 1%.,La Piattaforma Del Partito Democratico sostiene che â € œevery donna dovrebbe avere accesso a servizi di assistenza sanitaria riproduttiva di qualità, tra cui l'aborto sicuro e legale — indipendentemente da dove vive, quanti soldi lei fa, o come lei è assicurata.” non affronta lâ € ™ aborto tardivo.Il nostro sito utilizza cookie tecnici, di terze parti, di terze parti, di terze parti e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., Argomenti correlati elezioni salute industria farmaceutica salute pubblica la Legge sulla salute aborto COVID-19 immigrati KHN & amp.

PolitiFact HealthCheck condizioni preesistenti Trump Administration VaccinesThis story also ran on CNN. Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli). La stagione influenzale sarà diversa quest'anno, poiché il paese è alle prese con una pandemia di coronavirus che ha ucciso più di 172.000 persone. Molti americani sono riluttanti a visitare un doctorâ € ™ s ufficio e funzionari della sanità pubblica temono la gente rifuggire da essere immunizzati.,Anche se a volte erroneamente considerato come solo un altro brutto raffreddore, l'influenza uccide anche decine di migliaia di persone negli Stati Uniti ogni anno, con i giovanissimi, gli anziani e quelli con condizioni sottostanti i più vulnerabili. Quando accoppiato con gli effetti di COVID-19, gli esperti di salute pubblica dicono ita€™s più importante che mai per ottenere un vaccino antinfluenzale.Se abbastanza DEGLI STATI UNITI., popolazione viene vaccinato — più del 45% che ha fatto la scorsa stagione influenzale — potrebbe aiutare a testa fuori uno scenario da incubo nel prossimo inverno degli ospedali farcito con entrambi i pazienti COVID-19 e coloro che soffrono di gravi effetti dell'influenza.A parte il potenziale onere per gli ospedali, there’s la possibilità persone potrebbero ottenere entrambi i virus †" e “no si sa cosa succede se si ottiene l'influenza e COVID [contemporaneamente] perché ita€™s non è mai successo prima, â €  Dr.

Rachel Levine, Pennsylvania’s segretario della Salute, ha detto ai giornalisti questo mese.,In risposta, i produttori stanno producendo più fornitura di vaccini quest'anno, tra 194 milioni e 198 milioni di dosi, o circa 20 milioni in più di quanto hanno distribuito la scorsa stagione, secondo i Centers for Disease Control and Prevention. E-mail di iscrizione Iscriviti a KHNâ € ™S gratuito mattina Briefing. Con l'avvicinarsi della stagione influenzale, ecco alcune risposte ad alcune domande comuni.

D. Quando dovrei ottenere il mio vaccino antinfluenzale?. La pubblicità è già iniziata e alcune farmacie e cliniche hanno le loro forniture ora., Ma, poiché l'efficacia del vaccino può diminuire nel tempo, il CDC raccomanda contro un colpo nel mese di agosto.Molte farmacie e cliniche inizieranno le vaccinazioni all'inizio di settembre.

Generalmente, i virus influenzali iniziano a circolare da metà a fine ottobre, ma diventano più diffusi più tardi, in inverno. Ci vogliono circa due settimane dopo aver ottenuto un colpo per gli anticorpi — che circolano nel sangue e contrastare le infezioni †" per costruire.  € œYoung, persone sane possono iniziare a ricevere i loro colpi di influenza nel mese di settembre, e le persone anziane e altre popolazioni vulnerabili possono iniziare nel mese di ottobre,” ha detto il Dott., Steve Miller, direttore clinico dell'assicuratore Cigna.Il CDC ha raccomandato che la gente â € œget un vaccino antinfluenzale entro la fine di ottobre,” ma ha notato ita€™s non troppo tardi per ottenere uno dopo che perché i colpi â € œcan ancora essere vantaggioso e la vaccinazione dovrebbe essere offerto per tutta la stagione influenzale.”anche così, alcuni esperti dicono di non aspettare troppo a lungo quest'anno — non solo a causa di COVID-19, ma anche nel caso in cui una carenza si sviluppa a causa della schiacciante domanda.D.

Quali sono le ragioni per cui dovrei rimboccarmi le maniche per questo?. ,Ottenere un colpo perché ti protegge dalla cattura l'influenza e diffonderla agli altri, che può aiutare a ridurre l'onere per gli ospedali e il personale medico.E there’s un altro messaggio che può risuonare in questo tempo strano.â € œIt dà alla gente la sensazione che ci sono alcune cose che si possono controllare,â €  ha detto Eduardo Sanchez, chief Medical officer per la prevenzione presso L'American Heart Association.Mentre un colpo di influenza won’t prevenire COVID-19, ha detto, ottenendo uno potrebbe aiutare i medici distinguere tra le malattie se si sviluppano sintomi â € "febbre, tosse, mal di gola â€" condividono.,E anche se colpi di influenza wonâ € ™ t prevenire tutti i casi di influenza, farsi vaccinare può ridurre la gravità se si ammalano, ha detto.Non è possibile ottenere l'influenza da avere un vaccino antinfluenzale.Tutte le persone ammissibili, in particolare i lavoratori essenziali, quelli con condizioni di base e quelli a più alto rischio — compresi i bambini molto piccoli e le donne incinte — dovrebbero cercare protezione, il CDC ha detto. Raccomanda che i bambini di età superiore a 6 mesi vengano vaccinati.D.

Che cosa sappiamo circa l'efficacia di questo yearâ € ™s vaccino?. ,Vaccini antinfluenzali †" che deve essere sviluppato di nuovo ogni anno perché i virus influenzali mutano — gamma di efficacia ogni anno, a seconda di quanto bene corrispondono al virus circolante. Lo scorso year’s formulazione è stato stimato essere circa il 45% efficace nel prevenire l'influenza complessiva, con circa un 55% di efficacia nei bambini.

I vaccini disponibili negli Stati Uniti quest'anno hanno lo scopo di prevenire almeno tre ceppi del virus, e la maggior parte copertura four.It ènâ € ™t ancora noto quanto bene questo yearâ € ™s fornitura corrisponderà i ceppi che circoleranno negli Stati Uniti., Le prime indicazioni dall'emisfero australe, che attraversa la sua stagione influenzale durante la nostra estate, sono incoraggianti. Lì, la gente praticava allontanamento sociale, indossava maschere e ottenuto vaccinati in numero maggiore di quest'anno †" e livelli di influenza globale sono inferiori al previsto. Gli esperti avvertono, tuttavia, di non contare su una stagione altrettanto mite negli Stati Uniti, in parte perché gli sforzi di mascheramento e di allontanamento sociale variano ampiamente.D.

Cosa stanno facendo i piani assicurativi e i sistemi sanitari in modo diverso quest'anno?. ,Gli assicuratori e i sistemi sanitari contattati da KHN affermano che seguiranno le linee guida del CDC, che richiedono di limitare e distanziare il numero di persone in attesa nelle linee e nelle aree di vaccinazione. Alcuni stanno impostando appuntamenti per i colpi di influenza per aiutare a gestire il flusso.Health Fitness Concepts, una società che lavora con UnitedHealth Group e altre imprese di istituire cliniche vaccino antinfluenzale nel nord-est, ha detto che è “encouraging più piccoli, eventi più frequenti per sostenere distancingâ sociale€ e “requiring tutte le forme da completare e shirtsleeves arrotolato prima di entrare nella zona vaccino antinfluenzale.,” tutti saranno tenuti a indossare maschere.Inoltre, a livello nazionale, alcuni gruppi di medici contratti con UnitedHealth istituiranno aree di tende in modo che i colpi possano essere dati all'aperto, ha detto un portavoce.Kaiser Permanente pianifica le vaccinazioni drive-thru in alcune delle sue strutture mediche e sta testando le procedure di screening e check-in touch-free in alcune località.

(KHN non è affiliato con Kaiser Permanente.Geisinger Health, un fornitore sanitario regionale in Pennsylvania e New Jersey, ha detto che, anche, avrebbe programmi di vaccinazione antinfluenzale all'aperto presso le sue strutture.,Inoltre, â € œGeisinger sta rendendo obbligatorio per tutti i dipendenti di ricevere il vaccino antinfluenzale di quest'anno,  €  ha detto Mark Shelly, il systemâ € ™ S Direttore di prevenzione e controllo delle infezioni.  € œBy fare questo passo, speriamo di trasmettere ai nostri vicini l'importanza del vaccino antinfluenzale per tutti. € Q. Di solito http://www.satyanandamission.it/xenical-price-italia-mercurio-farmaco/ ho un colpo di influenza al lavoro.

Sarà un'opzione quest'anno?. Con l'obiettivo di evitare incontri al coperto rischiosi, molti datori di lavoro sono riluttanti a sponsorizzare le cliniche di influenza in loco they’ve offerto negli anni passati., E con così tante persone che continuano a lavorare da casa, there’s meno bisogno di portare colpi di influenza ai dipendenti sul posto di lavoro. Invece, molti datori di lavoro stanno incoraggiando i lavoratori a ottenere colpi dai loro medici di assistenza primaria, in farmacia o in altri contesti comunitari.

L'assicurazione coprirà generalmente il costo del vaccino.Alcuni datori di lavoro stanno prendendo in considerazione offrendo buoni per i colpi di influenza ai loro lavoratori non assicurati o coloro che dona€™t partecipare al piano aziendale, ha detto Julie Stone, amministratore delegato per la salute e benefici a Willis Towers Watson, una società di consulenza., I buoni potrebbero consentire ai lavoratori di ottenere il colpo in un particolare laboratorio a costo zero, per esempio.Alcuni datori di lavoro stanno iniziando a pensare a come potrebbero utilizzare i loro parcheggi per la somministrazione di colpi di influenza drive-thru, ha detto il dottor David Zieg, leader dei servizi clinici per i benefici consulente Mercer.Anche se la legge federale consente ai datori di lavoro di richiedere ai dipendenti di ottenere colpi di influenza, quel passo è in genere preso solo da strutture sanitarie e alcune università in cui le persone vivono e lavorano a stretto contatto, Zieg ha detto.D. Cosa stanno facendo le farmacie per incoraggiare le persone a ottenere colpi di influenza?. ,Alcune farmacie stanno facendo una spinta in più per uscire nella comunità per offrire vaccini antinfluenzali.Walgreens, che ha quasi 9.100 farmacie a livello nazionale, sta continuando una partnership iniziata nel 2015 con organizzazioni comunitarie, chiese e datori di lavoro che ha offerto circa 150.000 cliniche di influenza off-site e mobili fino ad oggi.Il programma pone un'enfasi speciale sul lavoro con le popolazioni vulnerabili e nelle aree sottoservite, ha detto il dottor Kevin Ban, chief medical officer per la catena di farmacie.Walgreens ha iniziato a offrire vaccini antinfluenzali a metà agosto e sta incoraggiando le persone a non ritardare la vaccinazione.,Sia Walgreens e CVS stanno incoraggiando le persone a programmare appuntamenti e fare lavoro di ufficio on-line di quest'anno per ridurre al minimo il tempo trascorso nel stores.At CVs MinuteClinic locations, una volta che i pazienti hanno effettuato il check-in per il loro vaccino antinfluenzale, devono aspettare fuori o in auto, poiché le aree di attesa interne sono ora chiuse.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.

 € œTaking pressione fuori dal sistema sanitario fornendo vaccini in anticipo è una cosa che possiamo fare.Benvenuti nel nostro sito. Jappleby@kff.org, @ Julie_Appleby Michelle Andrews. Andrews.,com, @ mandrews110 Argomenti correlati Assicurazione Salute pubblica CDC COVID-19 assicuratori Vacciniusa il nostro contenuto Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli). Mentre il fumo si addensava vicino alla sua casa a Santa Cruz, in California, la scorsa settimana, Amanda Smith continuava a porsi le stesse domande.

Dovremmo andarcene?. E dove potremmo andare?. La zona di evacuazione wildfire, al momento, si è conclusa a pochi isolati da casa sua.

Ma si preoccupava di ciò che la qualità dell'aria — che aveva raggiunto il secondo più alto livello di avvertimento, viola per “very unhealthy†— farebbe ai polmoni dei suoi figli., I suoi gemelli di 4 anni avevano trascorso del tempo nell'unità di terapia intensiva neonatale. Uno è stato successivamente diagnosticato con asma e l'anno scorso è stato ricoverato in ospedale con pneumonia.By martedì, ha detto Smith, â € œwe tutti avevano mal di testa, i bambini stavano tossendo un po', e pioveva cenere.” la famiglia era stata coscienziosamente isolando a casa a causa della pandemia di COVID, e lasciando significava potenziali esposizioni. Ma il mercoledì, Smith ha detto, â € OEI guardato il mio compagno e ha detto, Forse dovremmo lasciare.”ha chiamato un amico nella contea di Orange, circa 380 miglia a sud, che ha offerto i suoi genitori condominio vuoto., Ma il giorno dopo, il friendâ € ™s bambino a spillo una febbre †"un possibile caso di COVID-19 â€" e il piano è caduto attraverso in mezzo alla distrazione.Amanda Smith prende un selfie di se stessa ei suoi figli gemelli a Santa Cruz, California, nel mese di aprile.

(Amanda Smith)così Smith guardò su Airbnb, attento a cercare gli host che hanno dettagliato le loro precauzioni COVID, e ha trovato un appartamento a San Bruno, circa un hour’s Unità A Nord. Ha infilato foto e documenti in una valigia, afferrato i go-bag, e la sua famiglia si diresse fuori.,â € œIt’S che esce dei nostri risparmi per rimanere qui,  €  Smith ha detto dalla sicurezza del suo appartamento in affitto, che corre circa $1.150 a settimana.  € œIt è stata una decisione davvero irto di lasciare, ma non appena abbiamo ottenuto oltre la collina e il cielo era blu, ho preso un grande sospiro di sollievo e sapevo che era stata una buona decisione.”come i disastri gemelli di COVID-19 e la stagione degli incendi spazzano attraverso la California, migliaia di residenti come Smith stanno pesando opzioni difficili, pitting rischio contro rischio come decidono dove evacuare, se da fiamme imminenti o l'aria tossica., In mezzo a una pandemia virulenta, che è più sicuro?.

Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Un hotel?. Un centro di evacuazione?.

E quando i rischi di inalazione di fumo superano il rischio di un'infezione mortale?.  € œObviously la cosa più importante è che le persone a fare quello che possono per proteggere la loro vita, non solo dal fuoco, ma anche da COVID,” ha detto Detective Rosemerry Blankswade, Public Information officer per il San Mateo County Sheriff’s ufficio, che sta aiutando a coordinare la risposta ai massicci incendi CZU fulmini complessi.â € œYou deve valutare il quadro generale qui., Se il fuoco è il vostro pericolo più imminente, forse prendere il rischio COVID. Ma se si può evitare entrambi, thatâ € ™s, ovviamente, sarà l'opzione migliore.

E€™S tipo di un po ' di triage che WEA€™re chiedendo per le persone a fare nella propria vita in questo momento.per maggiori informazioni Clicca qui A San Mateo, una delle due contee in cui gli incendi del complesso CZU Lightning sono in fiamme, i funzionari consigliano alle persone di recarsi in un centro di evacuazione, dove i lavoratori della contea li aiuteranno a trovare una camera d'albergo., Nel frattempo, nella vicina Santa Cruz, dove decine di migliaia di residenti sono stati evacuati e i rifugi hanno spazio limitato, i funzionari chiedono a chi ha l'ordine di andarsene per stare con la famiglia e gli amici quando possibile.What’s la scelta giusta quando tutte le opzioni pongono rischi aggiuntivi?. Abbiamo parlato con diversi esperti per aiutare a guidare il vostro processo di pensiero.Devi evacuare. Dove dovresti andare?.

Se la tua regione è sotto un ordine di evacuazione, non esitare. Andatevene immediatamente. Se può permetterselo, prenotare una camera in un hotel o motel al di fuori delle zone di evacuazione può essere L'opzione migliore, ha detto il Dott., Michael Wilkes, professore presso l'Università della California-Davis School Of Medicine.

Hanno quasi sempre Unità di condizionamento dell'aria, che aiutano a filtrare l'aria sia dal fumo che dal virus. Molti alberghi stanno implementando nuovi processi di pulizia. Chiedere ai membri dello staff di dettaglio ciò che they’re facendo per disinfettare camere, e considerare saltando il servizio di pulizia giornaliera durante il vostro soggiorno.

Potresti anche controllare siti di recensioni come TripAdvisor per vedere cosa riportano gli altri ospiti. Quando possibile, evita la hall e altri spazi condivisi e opta per il check-in senza contatto.,Amanda Smith a casa a Santa Cruz, California, con i suoi due figli gemelli. Smith e la sua famiglia ha deciso di evacuare volontariamente la loro casa l " ago.

20, a causa di fumo pesante nella zona dai fuochi complessi CZU fulmini nelle vicine montagne di Santa Cruz. (Anna Maria Barry-Jester / KHN) con così tante persone nel nord della California in fuga dagli incendi, molti alberghi sono già pieni, soprattutto nelle zone più remote. Quindi, che dire di stare con la famiglia o gli amici?.

, Dopo mesi di essere chiuso in ed evitando stretti contatti al di là della famiglia immediata, trasferirsi in qualcuno else’s casa significa una serie di potenziali esposizioni. Considerare se voi o chiunque altro in casa è ad alto rischio da COVID-19 a causa dell'età o di una condizione preesistente.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Considerate anche quali precauzioni hanno preso i vostri amici o familiari., Sheltering con qualcuno il cui lavoro li porta in contatto frequente con altre persone non può essere sicuro come sheltering con persone che in gran parte sono stati stare a casa. Un'altra domanda è quanto sia affollata la casa.

Se hai la tua stanza e, preferibilmente, il tuo bagno, Questo rende il soggiorno con gli amici un'opzione migliore. Se una camera da letto separata non è disponibile e cieli fumosi non sono un problema, si potrebbe considerare pitching una tenda nel loro cortile.,Per quelli con un camper o tenda, campeggio può presentare un'altra buona opzione — anche se, con centinaia di incendi che bruciano in tutta la California, può essere difficile da guidare abbastanza lontano per evitare incendi e fumo. Se lo fai campo, cercare di trovare un sito lontano da aree boschive.

E pensaci due volte prima di usare group bathrooms.Is un centro di evacuazione sicuro?. Molte contee hanno implementato nuove precauzioni nei rifugi di emergenza per prevenire la diffusione del coronavirus., A Santa Cruz, ad esempio, i funzionari stanno ridimensionando la capacità in ogni rifugio per consentire l'allontanamento sociale, fornendo tende per le persone da utilizzare come schermatura all'interno e consentendo il campeggio nei parcheggi.Tuttavia, stare in un rifugio probabilmente non dovrebbe essere la tua prima scelta. In termini di rischio COVID, decidere tra un hotel e una casa friend’s è â € œnipping ai bordi, â €  ha detto il dottor John Swartzberg, un professore emerito clinica presso la UC-Berkeley School of Public Health, mentre “being in un ambiente congregate è solo meglio di essere completamente esposti agli elementi.,”se un rifugio di evacuazione è la vostra migliore opzione immediata, ancora una volta, non esitate.

 € œYou hanno questi standard che si desidera praticare per voi stessi, â € swartzberg ha detto, â € œbut quando qualcosa di peggio arriva, trionfi quanto attenti possiamo essere con COVID perché la necessità di un riparo è maggiore.” puoi ridurre il rischio di infezione indossando una maschera, lavando le mani frequentemente e sanificando le superfici.Smithâ € ™s partner, Grant Whipple, passeggiate con i loro figli a Big Sur il 7 marzo., Quello era il loro ultimo viaggio in campeggio prima della pandemia di COVID-19, dice Smith. Quella zona è ora minacciata da incendi. (Amanda Smith€se non sei in una zona di fuoco, dovresti invitare amici e familiari a stare con te?.

Decidere se aprire la tua casa agli amici che stanno evacuando è una decisione intensamente personale e può dipendere dal fatto che qualcuno nella tua famiglia abbia una condizione preesistente.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., Può anche dipendere da quanto spazio avete. Se i vostri ospiti possono avere la propria camera da letto e bagno, potrebbe essere più sicuro.Se offri la tua casa, gli esperti sconsigliano semplicemente di considerarti un nuovo pod con i tuoi ospiti. Invece, prendere provvedimenti per ridurre le probabilità di infezione.â € œIt potrebbe non essere piacevole,ma indossare una maschera ogni volta che you’re non nella vostra camera da letto è il modo più sicuro per andare, ” ha detto Solomon.

Rimanere fuori il più possibile, ha aggiunto, e prendere in considerazione mangiare pasti all'aperto o mangiare a turni per evitare di essere maskless con quelli al di fuori del vostro nucleo familiare., Disinfettare le superfici e lavarsi spesso le mani. Se la qualità dell'aria lo consente, tenere le finestre aperte per migliorare il flusso d'aria.Se you’re in una regione con condizioni di fumo pericolosi, si dovrebbe lasciare?. Se la tua zona ha fumo denso ma nessun rischio di incendio imminente, il pensiero di dirigersi da qualche altra parte può essere attraente, specialmente se hai problemi respiratori.

Ma nella maggior parte dei casi, Wilkes ha detto, sarebbe più sicuro non lasciare la tua bolla COVID. E data la distesa di Californiaâ € ™s incendi, ovunque si fugge potrebbe finire per avere la qualità dell'aria schifoso per il momento si arriva.,la parte migliore della razionalità, ha detto Wilkes, sarebbe stare a casa, non esercitare [all'aperto], stare dentro il più possibile, accendere l'aria condizionata.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Jenny Oro.

Jgold@kff.org, @ JennyAGold Related Topics California Public Health States COVID-19 Environmental Health Natural DisastersIn the 2014 elections, Republicans rode a wave of anti-Affordable Care Act sentiment to pick up nine Senate seats, the largest gain for both party since 1980., I Repubblicani appena eletti come Cory Gardner in Colorado e Steve Daines in Montana avevano martellato i loro avversari Democratici sulla legge sanitaria durante la campagna e promesso di abrogarlo.Sei anni dopo, quei senatori sono in su per la rielezione. Non solo è la legge ancora in giro, ma ita € ™s guadagnando in popolarità. Quella che una volta era una strategia vincente è diventata una responsabilità politica.Il sentimento pubblico sull'ACA, noto anche come Obamacare, si è spostato considerevolmente durante l'amministrazione Trump dopo che i Repubblicani hanno provato ma non sono riusciti ad abrogarlo., Ora, nel bel mezzo della pandemia di COVID-19 e della conseguente crisi economica, che ha portato alla perdita di posti di lavoro e di assicurazione sanitaria per milioni di persone, l'assistenza sanitaria sembra di nuovo pronta ad essere una questione chiave per gli elettori di queste elezioni.

Non perderti una storia Iscriviti alla newsletter gratuita Dell'edizione settimanale di KHN’s. Con gare competitive in Colorado, Montana, Arizona, North Carolina e Iowa pitting incumbent Repubblicani che hanno votato per abrogare L'ACA contro sfidanti Democratici promettendo di proteggerlo, atteggiamenti che circondano la legge sulla salute potrebbe aiutare a determinare il controllo del Senato., I repubblicani detengono una sottile maggioranza di tre voti al Senato,ma difendono i seggi 23 Nel novembre. 3 elezione.

Solo un seggio Senato Democratico â € " in Alabama, dove incumbent Doug Jones è contro l'ex allenatore di calcio Auburn University Tommy Tuberville — è considerato in gioco per i Repubblicani.â € œThe caduta elezione ruoterà in modo significativo intorno peopleâ € ™ s convinzione su ciò che [i candidati] farà per la loro copertura sanitaria,â €  ha detto il Dr. Daniel Derksen, professore di sanità pubblica presso l'Università dell'Arizona.L'Affordable Care Act è stato un problema di Cuneo da quando è stato firmato in legge nel 2010., Perché poi ci sono voluti quattro anni per emanare, i suoi avversari hanno parlato per anni di quanto male il mercato non ancora creato per l'assicurazione sarebbe, ha detto Joe Hanel, portavoce del Colorado Health Institute, un non-profit non partisan focalizzata sulla analisi della politica sanitaria. E hanno continuato ad attaccare la legge come ha preso pieno effetto nel 2014.Gardner, per esempio, corse numerosi annunci di campagna che anno criticando L'ACA e, in particolare, il Presidente Barack Obama’s affermazione che “if ti piace il vostro piano di assistenza sanitaria, you’ll essere in grado di mantenere il vostro piano di assistenza sanitaria.,ma ora, Hanel ha detto, le politiche ACA’s sono diventati molto più popolari in Colorado come i costi dei piani di scambio di salute sono scesi.

Così, anche la messaggistica politica è cambiata.e ' il momento giusto per te.  € œThe persone che portano l'Affordable Care Act sono i Democratici.â € nonostante Gardnerâ € ™s voti multipli per abrogare L'ACA, ha in gran parte evitato di parlare della misura durante la campagna 2020. Ha anche rimosso la sua posizione Pro-abrogazione dal suo sito web della campagna.,Gli annunci di attacco democratico a luglio hanno fatto saltare Gardner per aver ripetutamente schivato le domande in un'intervista con Colorado Public Radio sulla sua posizione su una causa che sfida L'ACA.Il suo avversario, il democratico John Hickenlooper, abbracciò pienamente la legge quando era governatore del Colorado, usando la misura per espandere L'ammissibilità di Medicaid a più persone a basso reddito e per creare uno scambio di assicurazione sanitaria statale.

Ora, heâ € ™s campagna su quel record, con promesse di espandere l'accesso alle cure sanitarie ancora di più.,Polling DataPolling condotto da KFF per il passato 10 anni mostra un cambiamento nell'opinione pubblica si è verificato a livello nazionale. (KHN è un programma editorialmente indipendente di KFF, la Kaiser Family Foundation.) â € œSince Trump ha vinto le elezioni nel 2016, ora abbiamo costantemente scoperto che una quota maggiore del pubblico detiene viewsâ favorevole€ della legge sulla salute, ha detto Ashley Kirzinger, Direttore Associato di opinione pubblica e di ricerca sondaggio per la Fondazione.  € œThis davvero solidificato nel 2017 dopo l'abrogazione fallito al Senato.,il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita e della vita dei nostri clienti.

Entro luglio 2020, che aveva capovolto, con 51% favorevole alla legge e 38% contrario. Un cambiamento è stato visto in tutti i gruppi politici, anche se il 74% dei repubblicani lo ha ancora visto sfavorevolmente nell'ultimo sondaggio.Sostegno pubblico per le singole disposizioni del ACA †" come protezioni per le persone con condizioni preesistenti o permettendo ai giovani adulti di rimanere sui loro parents’ piani di salute fino all'età di 26 — hanno dimostrato ancora più popolare rispetto alla legge nel suo complesso., E la disposizione che costantemente intervistati sfavorevolmente â € " il mandato che chi non ha l'assicurazione deve pagare una multa — è stato eliminato nel 2017.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.MessagingFollowing politico il passaggio della ACA, Democratici didnâ € ™t riferimento alla legge nelle loro campagne, ha detto Erika Franklin Fowler, un professore di governo presso la Wesleyan University e il direttore del Wesleyan Media Project, che tiene traccia della pubblicità politica.,e ' il caso di dirlo in un comunicato stampa.I repubblicani, ha detto, mantenuto promettendo a â € œrepeal e replace” ma weren’t in grado di farlo.Poi, nelle elezioni del 2018, I Democratici hanno colto il cambiamento nell'opinione pubblica, sollecitando gli effetti della legge e criticando i Repubblicani per i loro tentativi di rovesciarlo.â € œIn il decennio sono stato il monitoraggio della pubblicità politica, non c'era un argomento singolo problema che era così importante come l'assistenza sanitaria era nel 2018, ” ha detto.,Come la crisi sanitaria globale infuria, le preoccupazioni di assistenza sanitaria di nuovo dominano annunci politici nelle gare 2020, Fowler ha detto, anche se la maggior parte degli annunci havenâ € ™t esplicitamente focalizzata sulla ACA. Molti evidenziare Republicansâ € ™ supporto per la causa sfidando preesistenti protezioni condizione o disposizioni specifiche del ACA che i loro voti avrebbero rovesciato.

I repubblicani dicono che anche loro proteggeranno le persone con condizioni preesistenti, ma per il resto hanno in gran parte evitato di parlare DELL'ACA.â € œCory Gardner è stato in esecuzione un sacco sulle sue bollette ambientali e finanziamenti per la conservazione, ” Fowler ha detto., il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. E€™s più facile per lui tout che in uno Stato come il Colorado che è quello di parlare di assistenza sanitaria.â € dinamiche simili stanno giocando fuori in altre gare Senato chiave. In Arizona, la Senatrice repubblicana Martha McSally era uno dei sostenitori più vocali dell'abrogazione DELL'ACA mentre prestava servizio alla Camera dei rappresentanti.

Ha riconosciuto pubblicamente che quei voti potrebbero aver ferito la sua offerta del Senato 2018.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., â € œI’m ottenere il mio culo preso a calci per questo in questo momento.”ha infatti perso, ma è stato nominato per riempire la sede del Sen. Jon Kyl dopo aver rassegnato le dimissioni alla fine del 2018. Ora McSally è in una gara serrata con lo sfidante Democratico Mark Kelly, un astronauta e il marito dell'ex Rep.

Gabby Giffords.â € œKelly doesnâ € ™t hanno un track record di voto in un modo o nell'altro, ma certamente nella sua campagna questo è uno dei suoi punti TOP parlando. Quello che avrebbe fatto per espandere la copertura e rassicurare la gente che la copertura won’t essere portato via,” ha detto Derksen, l'Università dell'Arizona professore.,L'ACA si è rivelato un ostacolo per il Repubblicano Sens. Thom Tillis della Carolina del Nord e Joni Ernst dell'Iowa.

Nel Maine, la senatrice del GOP Susan Collins ha espresso un voto chiave che ha impedito l'abrogazione della legge, ma ha espresso altri voti che l'hanno indebolita. Lei ora appare anche vulnerabile — ma più per il suo voto per confermare Brett kavanaughâ € ™s nomina alla Corte Suprema e per non fare di più per opporsi presidente Donald Trump.In Montana, Daines, che ha votato per abrogare L'ACA, sta cercando di mantenere il suo posto contro il Gov Democratico., Steve Bullock, che ha usato la legge per espandere lo stateâ € ™s Medicaid iscrizione nel 2015. Al suo apice, quasi 1 su 10 Montanans sono stati coperti attraverso l'espansione.Come più Montanans ora affrontare l'alto costo di pagare per l'assistenza sanitaria sul loro mezzo pandemia relative perdite di posti di lavoro, Montana State University scienze politiche professor David Parker ha dichiarato che si aspetta Democratici per parlare di Daines’ voti per abrogare il risparmio di costi disposizioni dell'ACA.le persone stanno perdendo posti di lavoro e i loro posti di lavoro portano assistenza sanitaria con loro, ha detto Parker.

Per maggiori informazioni Clicca qui,Benvenuti nel nostro sito. MarkianH@kff.org, @ MarkianHawryluk Argomenti correlati elezioni costi di assistenza sanitaria riforma sanitaria Assicurazione Stati Arizona Colorado Montana North Carolina Obamacare piani.

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Stati dovrebbero espandere la distribuzione di naloxone al fine di raggiungere gli utenti polysubstance e abusatori, dice Beth Connolly, Direttore del progetto del Pew Charitable trusts’ prevenzione uso di sostanze e xenical orlistat acquista online in italia xenical pil trattamento iniziativa.Polysubstance, o polydrug, gli utenti e gli abusatori sono persone che assumono contemporaneamente più di un farmaco, come stimolanti (cioè cocaina) e depressivi come gli oppioidi. In realtà, Connolly ha detto che i dati indicano più della metà dei decessi per overdose stimolanti coinvolti nel 2017 — circa 15.000 morti — anche coinvolti oppioidi., xenical orlistat acquista online in italia â € œWeâ € ™ ve anche visto che l'aumento delle morti stimolanti coinvolti viene guidato da co-uso con oppioidi sintetici, intenzionalmente o involontariamente da Fentanyl contaminazione delle forniture di farmaci stimolanti,€ Connolly ha detto in un'intervista. Mentre abuso xenical orlistat acquista online in italia polysubstance spesso si riferisce all'abuso di più droghe illecite, ita€™s anche comprensivo di prescrizione di farmaci utilizzati in circostanze non mediche, secondo il recente rapporto, crisi di Overdose da oppioidi aggravato da uso Polysubstance, rilasciato il mese scorso dal Pew Charitable Trusts.,Pertanto, ita € ™s fondamentale per rendere naloxone disponibile per le persone che fanno uso di stimolanti e possono avere l'esposizione involontaria agli oppioidi, ha detto Connolly.

 € œUltimately, dato il vasto numero di decessi per overdose che coinvolgono sia stimolanti e oppioidi, gli individui che fanno uso di entrambe le sostanze dovrebbero avere accesso pronto a naloxone in caso di sovradosaggio — potrebbe salvare una vita,” ha detto.,Il rapporto Pew raccomanda inoltre che gli Stati espandano la distribuzione del naloxone per raggiungere le persone che fanno uso di stimolanti perché inverte gli effetti della depressione respiratoria degli oppioidi per proteggersi da un sovradosaggio fatale e rimane efficace quando le persone usano oppioidi in combinazione con altri farmaci.â € œconsiderando che gli oppioidi sono spesso implicati in cocaina e metanfetamina morti per overdose,le persone che utilizzano principalmente stimolanti sono riconosciuti come una popolazione a rischio per overdose da oppioidi, ” secondo il rapporto., â € œLaws che consentono una maggiore distribuzione della Comunità di naloxone può aiutare a salvaguardare contro uso polysubstance overdose.”Tale stato ampliato distribuzione di naloxone, ma è una nuova strategia che può ridurre i rischi derivanti dall'utilizzo di più di un farmaco, secondo il Pew rapporto, che sottolinea che durante la prima metà del 2018, quasi il 63% dei decessi per overdose da oppiacei negli Stati Uniti ha coinvolto cocaina, metanfetamine, o benzodiazepine, segnalando la necessità di affrontare polysubstance utilizzare come parte di una risposta globale alla oppiacei epidemia.,Il fentanil, un oppioide sintetico altamente potente, è stato identificato come un driver di decessi per overdose http://www.satyanandamission.it/xenical-price-italia-mercurio-farmaco/ che coinvolgono altri oppioidi, benzodiazepine, alcol, metanfetamina e cocaina, secondo il rapporto Pew.il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della xenical orlistat acquista online in italia vita e la qualità dei nostri prodotti., â € œBut quello che i dati stanno mostrando ora è che WEA€™re di fronte più di una semplice crisi oppioidi — morti per overdose coinvolgono sempre più altre sostanze, come altri depressivi, come l'alcol e le benzodiazepine, e stimolanti, come la cocaina o la metanfetamina.gli sforzi per ridurre i decessi per overdose da oppioidi dovrebbero incorporare strategie per prevenire, mitigare e trattare l'uso di più sostanze, Connolly ha detto, aggiungendo che i politici statali dovrebbero pensare ora sul modo migliore per affrontare l'uso di polisostanza per ridurre i decessi per overdose da oppioidi., â € œState leggi che consentono una maggiore distribuzione della Comunità di naloxone potrebbe aiutare salvaguardia contro uso polisostanza overdose, ” ha detto.Connolly ha anche detto che â € œresearch dimostra che aumentando la disponibilità di naloxone riduce il tasso di morti per overdose da oppioidi.inoltre, ha detto che le organizzazioni della comunità che mirano ad aiutare le persone che fanno uso di droghe, oppioidi o altro, sono ben posizionate non solo per distribuire il naloxone, ma anche per fornire istruzione sul rischio di sovradosaggio e indirizzare le persone al trattamento, che può aiutare a ridurre le overdose di polisostanza.,E mentre i primi soccorritori che somministrano naloxone a pazienti che overdose sono certamente necessari, Connolly ha detto che rendere il farmaco prontamente disponibile per amici e familiari che possono assistere a un sovradosaggio è altrettanto importante.  € œThese amici e familiari possono potenzialmente salvare una vita prima che i servizi di emergenza arrivano,” ha detto xenical orlistat acquista online in italia.  € œCommunity distribuzione di naloxone supporta tale scopo.,il rafforzamento degli sforzi politici attraverso il continuum di prevenzione, riduzione del danno e trattamento per affrontare i rischi dell'uso di polisostanza può rallentare i tassi di decessi per overdose negli Stati Uniti, conclude xenical orlistat acquista online in italia il rapporto Pew..

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Xenical medicament pour maigrir

None Questa storia fa parte di una partnership che include NPR e Kaiser Health xenical medicament pour maigrir News. Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli). Dopo la chiusura in primavera, Americaâ xenical medicament pour maigrir € ™s palestre vuote sono cenno un pubblico cauto indietro per un allenamento. Per rassicurare i clienti diffidenti, i proprietari xenical medicament pour maigrir hanno messo in atto †"e ora pubblicizzare â€" una varietà di misure di controllo coronavirus.

Allo stesso tempo, l'industria del fitness sta cercando di riabilitarsi spingendo indietro contro ciò che vede come una narrazione fuorviante che le palestre non hanno posto durante una pandemia.,Nei primi mesi dell'epidemia di coronavirus, la maggior parte dei leader della salute pubblica consigliava di chiudere le palestre, sbagliando sul lato della cautela. Mentre le infezioni sono esplose in tutto il paese, gli Stati hanno ordinato palestre e centri fitness chiusi, xenical medicament pour maigrir insieme a ristoranti, cinema e bar. I funzionari statali e locali hanno costantemente bollato le palestre come luoghi ad alto xenical medicament pour maigrir rischio di infezione, simili a bar e discoteche.

Ai primi di agosto, New York Gov., Andrew Cuomo chiamato gym-going un â € œdangerous attività, â € dicendo che avrebbe tenerli chiusi — solo per annunciare più tardi nel mese che la maggior parte delle palestre potrebbe riaprire nel mese di settembre ad un terzo della capacità e sotto stretto regolamento.New York, New Jersey e North Carolina sono stati tra gli ultimi holdouts statali †" solo di recente consentendo strutture per il fitness di riaprire. Molti stati continuano a limitare la capacità e hanno xenical medicament pour maigrir istituito nuovi requisiti.I vantaggi delle palestre sono chiari. L'esercizio fisico regolare elimina la depressione e xenical medicament pour maigrir migliora il sonno, e rimanere in forma può essere un modo per evitare un caso grave di COVID-19., Ma ci sono rischi chiari, troppo.

Un sacco di persone che si muovono intorno al chiuso, la condivisione di attrezzature e aria, e respirare pesantemente potrebbe essere una ricetta per una facile diffusione xenical medicament pour maigrir virale. Ci sono segnalazioni sparse di casi di coronavirus riconducibili a palestre specifiche. Ma i proprietari di palestra dicono che questi sono xenical medicament pour maigrir valori anomali e sostengono che il ritratto dominante enfatizza i potenziali pericoli e ignora il loro breve ma riuscito track record di sicurezza durante la pandemia.

E-mail Iscriviti Iscriviti a KHNâ € ™s Briefing gratuito del mattino., Una palestra di Seattle xenical medicament pour maigrir lotta per rispettare le nuove regole e surviveAt NW Fitness a Seattle, tutto da una serie di squat per una corsa sul tapis roulant richiede una maschera. Ogni altra macchina cardio è off-limits. I proprietari hanno segnato il pavimento con nastro blu per mostrare dove ogni persona può lavorare fuori.Esmery Corniel, un membro, ha ripreso la sua routine di allenamento con il sacco da boxe.â € OEI era onestamente solo xenical medicament pour maigrir perdendo la mia mente,” ha detto Corniel, 27.

Ha detto che si sente a suo agio in palestra con i suoi nuovi protocolli di sicurezza.,il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Non c'è più la solita mattina â € œrush” di persone che lavorano fuori prima di dirigersi verso il loro lavoro.Sotto Washington stateâ € ™s regole coronavirus, solo circa 10 a 12 persone alla volta sono consentiti in questa palestra xenical medicament pour maigrir di 4.000 piedi quadrati.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Lui e sua moglie, Jessica, acquistato NW Fitness alla fine dello scorso anno.,John e Jessica Carrico corrono NW Fitness, una piccola palestra di Seattle che ha lottato per rimanere a galla durante la pandemia. La loro adesione è crollata negli ultimi mesi, in parte perché la palestra è stata chiusa e xenical medicament pour maigrir soggetta a severi requisiti di coronavirus.(Will Stone)nel frattempo, il costo di gestione delle imprese è aumentato drammaticamente.

La palestra ora ha bisogno di essere organico round-the-clock per tenere il passo con i requisiti di pulizia frequenti, e per garantire che le persone indossano maschere e seguendo le regole.Mantenere la palestra aperta 24/7  € "in precedenza un grande punto di vendita per i membri â€" non è più fattibile., Negli ultimi tre mesi, theyâ € ™ ve perso più di un terzo della loro appartenenza.â € œIf xenical medicament pour maigrir la tendenza continua, abbiamo wonâ € ™t essere in grado di rimanere aperti,” ha detto Jessica Carrico, che lavora anche come infermiera in un rifugio per senzatetto gestito da Harborview Medical Center.Dato il suo background medico, Jessica Carrico era inizialmente incline a fidarsi delle autorità sanitarie pubbliche che hanno ordinato a tutte le palestre di chiudere, ma gradualmente i suoi sentimenti sono cambiati.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., â € œThe decisione arbitraria che era stata fatta era molto chiaro, ed è diventato davvero frustrante.â € anche dopo palestre nella zona di Seattle sono stati autorizzati a riaprire, le loro frustrazioni continuato — soprattutto con il limite rigoroso sulla capacità operativa. I Carricos credono che cade più difficile xenical medicament pour maigrir su palestre più piccole che dona € ™t hanno molto metratura.â € œPeople vogliono questo spazio per essere al sicuro,e si auto-regolare, â €  ha detto John Carrico. Crede di poter operare responsabilmente con il doppio delle persone all'interno di quanto attualmente consentito., I funzionari della sanità pubblica hanno mischaracterized palestre, ha aggiunto, e sottovalutato il loro potenziale per operare in sicurezza.â € œThereâ € ™s questa propaganda basata sulla paura che le palestre sono un pozzo nero di coronavirus,che è solo super non è vero, ” Carrico ha detto.Le palestre sembrano meno rischiose dei bar.

Ma there’s molto poco di ricerca in entrambi wayThe industria del fitness ha iniziato a spingere indietro xenical medicament pour maigrir le percezioni pandemiche-driven e divieti.  € œWe non dovrebbe essere ammassato con bar e ristoranti, ” ha detto Helen Durkin, un xenical medicament pour maigrir vice presidente esecutivo per la salute Internazionale, Racquet & amp. Sportsclub Association (IHRSA).,John Carrico ha definito il confronto con i bar particolarmente ingiusto.

Il nostro sito utilizza cookie tecnici e xenical medicament pour maigrir di terze parti. Voglio dire, e€™s quasi xenical medicament pour maigrir l'esatto contrario. € / le persone qui stanno investendo nella loro salute.

I nostri servizi sono a vostra disposizione per ogni esigenza e per xenical medicament pour maigrir ogni esigenza. I nostri servizi xenical medicament pour maigrir sono a vostra disposizione per ogni esigenza e per ogni esigenza.”Dall'inizio della pandemia, molte palestre hanno revisionato le operazioni e ora sembrano molto diverse. Gli spogliatoi sono spesso xenical medicament pour maigrir chiusi e le lezioni di gruppo interrotte.

Molte palestre controllano tutti i sintomi all'arrivo., Theyâ € ™ve distanziati attrezzature e iniziato regimi di pulizia intensiva.Le palestre hanno un grande vantaggio rispetto ad altri luoghi di vendita al dettaglio e di intrattenimento, Durkin ha detto, Perché il modello di adesione significa che coloro che potrebbero essere stati esposti in un focolaio possono essere facilmente contattati.Una società che vende database e software dei membri alle palestre ha compilato i dati durante la pandemia. (I dati, tratti da 2.877 palestre, non sono affatto completi perché si basano sui proprietari di palestre per auto-segnalare incidenti in cui è stato rilevato un caso positivo di coronavirus in palestra o è stato in qualche modo collegato alla palestra.,) Il rapporto risultante ha detto che il rapporto complessivo â € œvisits a virusâ €  di 0.002% è  € œstatistically irrilevant” perché solo 1.155 casi di coronavirus sono xenical medicament pour maigrir stati segnalati tra più di 49 milioni di visite in palestra. Allo stesso modo, i dati raccolti dalle palestre nel Regno Unito hanno rilevato solo 17 casi su oltre 8 milioni di visite nelle settimane successive alla riapertura xenical medicament pour maigrir delle palestre.Solo pochi stati degli Stati Uniti hanno informazioni pubblicamente disponibili sui focolai legati al settore del fitness, e questi stati riportano pochissimi casi., In Louisiana,per esempio, lo Stato ha identificato cinque cluster provenienti da “gym/impostazioni di fitness, ” con un totale di 31 casi.

Nessuna delle persone è morta. Al contrario, 15 cluster sono stati tracciati a â € œreligious servizi / eventi, ” nauseante 78, e uccidendo cinque di loro.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Uno studio della Corea del Sud pubblicato dai Centers for Disease Control and Prevention è spesso citato come prova dei rischi intrinseci xenical medicament pour maigrir delle attività di fitness di gruppo.,Lo studio ha tracciato 112 infezioni da coronavirus ad un Febbraio. 15 workshop xenical medicament pour maigrir di formazione per istruttori di danza fitness.

Questi istruttori hanno continuato a insegnare lezioni in 12 impianti sportivi a febbraio e marzo, trasmettendo il virus agli studenti delle lezioni di danza, ma anche ai colleghi e ai familiari.Ma i difensori dell'industria del fitness sottolineano che l'epidemia è iniziata prima che la Corea del Sud istituisse misure di allontanamento sociale.,Gli autori dello studio di notare che le classi erano affollate e il ritmo degli allenamenti di danza era veloce, e concludere che “intense esercizio fisico in impianti sportivi densamente popolate potrebbe aumentare il rischio di infection†e “should essere ridotto al minimo durante le epidemie.” hanno anche scoperto che nessuna trasmissione si è verificato in classi con meno di cinque persone, o quando un istruttore infetto insegnato “lower-intensity” classi come xenical medicament pour maigrir lo yoga e Pilates.Linda Rackner con PRO Club a Bellevue, Washington, dice che l'enorme palestra di lusso si è adattata relativamente facilmente alle nuove regole del coronavirus., Il fitness clubâ € ™s dimensione fisica, ampio budget e la tecnologia hanno aiutato i membri dello staff a mantenere un'esperienza abbastanza normale per i loro membri.(Will Stone)esperti di salute pubblica continuano a sollecitare i membri della palestra di essere cautiousItâ € ™s chiaro che ci sono molte cose palestra proprietari — e membri della palestra — può fare per ridurre il rischio di infezione in una palestra, ma che doesn’t significa che il rischio è andato. I medici di malattie infettive e gli esperti di salute pubblica avvertono che le palestre non dovrebbero minimizzare il loro potenziale di diffusione della malattia, specialmente se il coronavirus è diffuso nella comunità circostante.,â € œThere sono molto pochi [palestre] che possono effettivamente implementare tutte le misure di controllo delle infezioni, â €  ha detto Saskia Popescu, un epidemiologo di malattie infettive a Phoenix.  € xenical medicament pour maigrir œThat’s davvero la sfida con palestre.

C'è così tanta varietà che rende difficile metterli in una singola scatola.Popescu e due colleghi hanno sviluppato un grafico di rischio COVID-19 per varie attività xenical medicament pour maigrir. Palestre sono stati classificati come â € œmedium alta, ” alla pari con mangiare al chiuso in un ristorante o ottenere un taglio di capelli, ma meno rischioso che andare in un bar o in sella a mezzi pubblici.,Popescu riconosce there’s non molto prove recenti che le palestre sono le principali fonti di infezione, ma che non dovrebbe dare alla gente un falso senso di garanzia.â € œThe errore sarebbe quello di assumere che non v'è alcun rischio,” ha detto.  € œItâ € ™s solo che un sacco di strategie di prevenzione hanno lavorato, e quando iniziamo ad allentare quelli, però, è dove you’re più probabilità di vedere cluster si verificano.”qualsiasi posizione che riunisce le persone al chiuso aumenta il rischio di contrarre il coronavirus, e respirare pesantemente aggiunge un altro elemento di rischio., Interventi come aumentare la distanza tra le macchine cardio potrebbero aiutare, ma minuscole particelle aeree infettive possono viaggiare più lontano di 6 piedi, ha detto Popescu.La meccanica dell'esercizio fisico rende anche difficile xenical medicament pour maigrir garantire che le persone rispettino misure preventive cruciali come indossare una maschera.â € œquanto sono efficaci le maschere in quell'ambiente?.

Possono davvero essere indossati in modo xenical medicament pour maigrir efficace?. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.  € œThe combinazione di sudore e lo sforzo è una cosa unica circa l'impostazione palestra.,”⠀ OEI penso che, nel quadro generale, palestre sarebbe più rischioso di ristoranti a causa del tipo di attività e il potenziale di interazione lì,€ Anderson ha detto.Il modo principale la gente potrebbe prendere il virus in una palestra sarebbe venuta vicino a qualcuno che sta rilasciando goccioline respiratorie e particelle più piccole nell'aria, chiamato â € œaerosols, ” quando respirano, parlare o tossire, ha detto il dottor Dean Blumberg, capo delle malattie infettive pediatriche a Uc Davis salute.He’s meno preoccupato per la gente cattura il virus dal toccare un xenical medicament pour maigrir bilanciere o in sella a una cyclette che qualcun altro ha usato., Questo à perchà © gli scienziati ora pensano †œsurfaceâ €  trasmissione ISNA€™t guida infezione tanto quanto goccioline trasportate dall'aria e particelle.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti.

 € œThere’s troppa attenzione viene prestata alla disinfezione delle superfici e â € pulizia profonda, â xenical medicament pour maigrir € ™ spruzzare le cose in aria. Penso che un sacco di thatâ € ™s solo per lo spettacolo.Blumberg ha detto che crede palestre in grado di gestire i rischi meglio di molti contesti sociali come bar o incontri informali.,â € œuna palestra dove si può xenical medicament pour maigrir adeguatamente distanza sociale e si può limitare il numero di persone lì e forza maschera-indossare, that’s una delle attività più sicure, ” ha detto.Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione e per migliorare la tua esperienza di navigazione. PRO Club è riuscito a mantenere l " esperienza palestra relativamente normale per i membri dalla riapertura, secondo dipendente Linda Rackner., â € œThere è un sacco di spazio per tutti.

Stiamo vedendo circa 1.000 persone al giorno xenical medicament pour maigrir e hanno capacità per quasi 3.000,  €  ha detto Rackner.  € œWeâ € xenical medicament pour maigrir ™d amore per avere più persone nel club.”la palestra utilizza le stesse unità di pulizia dell'aria delle Icu ospedaliere, distribuisce robot ultravioletti per disinfettare le stanze e richiede controlli di temperatura per entrare. E 'il momento giusto per fare un salto di qualita'.

 € œFor la maggior xenical medicament pour maigrir parte, le persone che vengono in una palestra sono in esso per la propria salute, fitness e benessere.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti., Infatti, sua madre in Oklahoma crede di aver contratto il coronavirus nella sua palestra.â € OEI era sconvolto per scoprire che la sua palestra non aveva linee guida che stavano seguendo, senza precauzioni di sicurezza,” ha detto.  € œThere sono sempre andando ad essere alcuni cattivi attori.â € Questa storia fa parte di una partnership che include NPR e Kaiser Health xenical medicament pour maigrir News. Carrie Feibel, un editor per la NPR-KHN reporting partnership, ha contribuito a questa storia.

Argomenti correlati Multimedia stati di salute pubblica audio COVID-19 Washingtonquesta storia è stata pubblicata anche sulla CNN. Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli)., CLEVELAND  € " famiglie saltando o ritardando xenical medicament pour maigrir appuntamenti pediatrici per i loro bambini piccoli a causa della pandemia stanno perdendo su più di vaccini. I test critici per l'avvelenamento da piombo sono crollati in molte parti del country.In L'Upper Midwest, Nord-Est e parti della costa occidentale — aree con tassi storicamente elevati di avvelenamento da piombo — Lo scivolo è stato il più drammatico, secondo i Centers for Disease Control and Prevention., In Stati come il Michigan, L'Ohio e il Minnesota, i test per il metallo pesante dannoso per il cervello sono diminuiti del 50% o più Questa primavera rispetto xenical medicament pour maigrir al 2019, riferiscono i funzionari sanitari.â € œThe drop-off nel mese di aprile è stato enorme,” ha detto Thomas Largo, responsabile della sezione di sorveglianza della salute ambientale presso il Michigan Department of Health and Human Services, notando una diminuzione del 76% nei test rispetto all'anno prima. Non siamo stati preparati per questo.non perdere una storia Iscriviti alla Newsletter settimanale gratuita di KHN’S., Gli esami del sangue per il piombo, l'unico modo per dire se un bambino è stato esposto, sono in genere xenical medicament pour maigrir eseguiti pungendo un dito o un tallone o toccando una vena a 1 - e 2-year-old visite ben bambino.

Un esame del sangue con livelli di piombo elevati innesca i prossimi passi critici nell'accesso all'intervento precoce per gli effetti comportamentali, di apprendimento e sulla salute dell'avvelenamento da piombo e anche l'identificazione della fonte del piombo per prevenire ulteriori danni.A causa della pandemia, tuttavia, il calo degli esami del sangue significa che anche i rinvii per le ispezioni domestiche critiche e i servizi medici ed educativi stanno diminuendo., E questo significa aiuto ISNA € ™t raggiungendo bambini avvelenati, un pugno uno-due, in particolare nelle comunità di colore, ha detto Yvonka Hall, un avvocato di prevenzione avvelenamento da piombo e co-fondatore del Cleveland Lead Safe Network. E tutto ciò avviene in mezzo a chiusure scolastiche e di assistenza all'infanzia legate al COVID, il xenical medicament pour maigrir che significa che i bambini che sono a rischio trascorrono più tempo che mai nel luogo in cui avviene la maggior parte dell'esposizione. La casa.e ' un gioco xenical medicament pour maigrir di parole.Il CDC stima circa 500.000 U.

S., i bambini di età compresa tra 1 e 5 anni sono stati avvelenati dal piombo, probabilmente una sottovalutazione a causa della mancanza di test diffusi in molte comunità e Stati. Nel 2017, più di 40.000 bambini avevano livelli elevati di piombo nel sangue, definiti superiori a 5 microgrammi per decilitro xenical medicament pour maigrir di sangue, negli Stati 23 che hanno riportato i dati.Mentre i dati preliminari giugno e luglio in alcuni stati indica test di piombo è in ripresa, ita€™s in nessun posto vicino alto come avrebbe bisogno di essere per recuperare il ritardo sui bambini che hanno perso gli appuntamenti in primavera al culmine degli ordini di blocco, dicono gli esperti., E questo potrebbe significare che alcuni bambini non saranno mai testati.â € œWhat ia € ™m più preoccupato è che i bambini che non sono sempre testati ora sono i più vulnerabili †" quelli sono i bambini ia € ™m preoccupato potrebbe non avere una visita di trucco, â €  ha detto Stephanie Yendell, supervisore epidemiologia senior presso l'unità di intervento rischio per la salute presso il Minnesota Department of Health.,Lifelong ConsequencesThere’s una finestra critica per condurre esami del sangue avvelenamento da piombo, a tempo quando i bambini sono strisciando o toddling e tendono a mettere le mani su pavimenti, davanzali e telai delle porte e, eventualmente, trasferire minuscole particelle di polvere carica di piombo alle loro bocche.I bambini di questa età hanno maggiori probabilità di essere danneggiati perché i loro cervelli e corpi in rapida crescita assorbono l'elemento più facilmente. Avvelenamento da piombo Cana € ™t xenical medicament pour maigrir essere invertito.

I bambini con avvelenamento da piombo hanno maggiori probabilità di rimanere indietro a scuola, finiscono in carcere o soffrono di problemi di salute per tutta la vita, come reni e malattie cardiache.,That’s perché test di piombo sono necessari a 1 e 2 anni per i bambini che ricevono benefici federali Medicaid, la popolazione più probabilità di essere avvelenato a causa di opzioni abitative di bassa qualità. I test sono raccomandati anche per tutti i bambini che vivono in codici di avviamento postale ad alto rischio con vecchi alloggi e livelli storicamente elevati di esposizione al piombo.I test sono stati molto al di sotto delle raccomandazioni in molte parti del paese anche prima della pandemia, tuttavia, con uno studio recente che stima che in alcuni stati l ' 80% dei bambini avvelenati non viene mai identificato., E quando sono necessari test, c'è stata poca applicazione della regola.All'inizio della pandemia, i funzionari di New yorkâ € ™S Erie County urtato la soglia per l'invio di un operatore sanitario pubblico in un familyâ € ™s casa per indagare la fonte di esposizione al piombo da 5 microgrammi per decilitro a 45 microgrammi per decilitro (un livello di piombo nel sangue che di solito richiede il ricovero in ospedale), ha detto il Per tutti gli altri casi durante quel periodo, i funzionari ispezionato solo l'esterno della child’s casa per potenziali pericoli.,Circa 700 bambini in meno sono stati testati xenical medicament pour maigrir per il piombo nella contea di Erie nel mese di aprile rispetto allo stesso mese dello scorso anno, un calo di circa il 35%.Ohio, che ha tra i più alti livelli di avvelenamento da piombo nel paese, ha recentemente ampliato l'ammissibilità automatica per il suo programma di intervento precoce a qualsiasi bambino con un test di piombo nel sangue elevato, fornendo l'opportunità per la terapia occupazionale, fisica e logopedica. Supporti di apprendimento per la scuola xenical medicament pour maigrir.

E valutazioni dello sviluppo xenical medicament pour maigrir. Se i bambini con avvelenamento da piombo donâ € ™t fare il test, però, essi won’t essere di cui per chiedere aiuto.,Ai primi di aprile, ci sono stati solo tre rinvii per elevati livelli di piombo nello Stato, che era stato fielding nove volte di più in media nei mesi prima della pandemia, ha detto Karen Mintzer, direttore di Bright Beginnings, che li gestisce per Ohio’S Dipartimento di disabilità dello sviluppo. E ' stato un arresto completo, ha xenical medicament pour maigrir detto.

Da metà giugno, i rinvii sono ripresi e sono ora al di sopra dei livelli pre-pandemia.,â € xenical medicament pour maigrir œWe dovrebbe trattare ogni bambino con avvelenamento da piombo come un'emergenza medica,â €  ha detto John Belt, investigatore principale per il Dipartimento Dell'Ohio di Healthâ € ™S programma di avvelenamento da piombo.  € œNot identificarli sta per ritardare i servizi disponibili, e in alcuni casi portare ad un deficit cognitivo. € Pandemic composti WorriesOne delle grandi preoccupazioni circa il calo dei test di piombo è che ita € ™s accadendo in un momento in cui l'esposizione a trucioli di vernice piombo-carico, suolo e polvere nelle case può essere chiodare a causa di ordini soggiorno-at-home durante la pandemia.,L'esposizione a polvere di piombo dal deterioramento della vernice, soprattutto in alta attrito aree quali porte e finestre, è la causa più comune di esposizione al piombo per i bambini in U. S.

€oei preoccuparsi di bambini pericolosi di custodia, di più durante la pandemia, perché theya€™re bloccato lì durante la quarantena,”, ha detto il Dottor Aparna Bole, un pediatra a Cleveland’s University Hospitals Rainbow Babies &. Children’s Hospital.,La pandemia può anche composto l'esposizione al piombo, esperti temono, come sia i proprietari terrieri e proprietari di case cercano di affrontare progetti di ristrutturazione senza adeguate precauzioni di sicurezza, mentre tutti sono a casa. O la ricaduta economica della crisi potrebbe significare che alcune persone non possono più permettersi di ripulire i rischi di piombo noti a tutti.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Il CDC dice che prevede di aiutare i dipartimenti sanitari statali e locali a rintracciare i bambini che hanno perso i test di piombo., Minnesota prevede di identificare le cliniche pediatriche con gocce particolarmente ripide nei test di piombo per capire perché, ha detto Yendell.Ma, yendell ha detto, che probabilmente dovrà aspettare fino a quando la pandemia è finita.

 € œRight ora ia € ™m spendere il 10-20% del mio tempo in piombo, e il resto è COVID.”la pandemia ha allungato già sottilmente personale dipartimenti sanitari locali sull'orlo, dicono i funzionari sanitari, e potrebbe richiedere anni per conoscere il pieno impatto dei test mancati., Per i bambini whoâ € ™ve stato avvelenato e non ha avuto alcun intervento, gli effetti potrebbero non essere evidenti fino a quando non entrano a scuola e lottano per tenere il passo. Brie Zeltner. @ BrieZeltner Argomenti correlati salute pubblica CDC salute dei bambini COVID-19 Michigan Minnesota New York Ohio StudyCanâ € ™t vedere il lettore audio?.

Clicca qui per ascoltare su SoundCloud. I titoli di questa settimana riguarderanno il modo in cui il presidente Donald Trump sapeva presto quanto fosse seria la pandemia di coronavirus, ma volutamente minimizzata., Potenzialmente più importante nel corso delle ultime settimane, però, sono i rapporti di come i funzionari della Casa Bianca hanno spinto gli scienziati presso il governmentâ federale € ™s principali agenzie sanitarie per mettere la politica al di sopra della scienza.Nel frattempo, i Repubblicani sembrano aver rinunciato a usare L'Affordable Care Act come un bastone elettorale, a giudicare, almeno, dalla sua scarsa menzione durante la convention GOP. I democratici, d'altra parte, in particolare quelli in corsa per la camera e il Senato degli Stati Uniti, stanno raddoppiando le loro critiche ai Repubblicani per non aver protetto adeguatamente le persone con condizioni di salute preesistenti., Questo problema è stato fondamentale per il partito riconquistare la casa in 2018.Questo weekâ € ™s relatori sono Julie Rovner di Kaiser Health News, Joanne Kenen Di Politico, Mary Ellen McIntire di CQ Roll Call e Sarah Karlin-Smith del foglio rosa.Tra i Take Away da questo week’s podcast.

L'Affordable Care Act è diventato una vulnerabilità politica per i funzionari Repubblicani, che non hanno alcun interesse a riaprire il dibattito su di esso durante questa campagna. Trump ha promesso prima della sua elezione 2016 di abrogare la legge immediatamente dopo il suo insediamento e i membri del Congresso l'avevano rimproverata per anni., Ma non potevano ottenere il capitale politico per rovesciare Obamacare.Trumpâ € ™s commenti al giornalista-autore Bob Woodward circa trattenere informazioni sui rischi della pandemia di coronavirus da parte del pubblico potrebbe non avere un effetto importante sulle elezioni dal momento che così tanti voters’ menti sono già impostati sulle loro scelte. Per molti, le dichiarazioni del president’s sono visti dai partigiani come identificare ciò che già credono.

Per i sostenitori Trump’s, che sta proteggendo il pubblico. Per i suoi critici, che lui è un bugiardo.,Il numero di casi di COVID-19 sembra aver colpito un altro plateau, ma ita€™S ancora il doppio rispetto al conteggio scorsa primavera. I funzionari sono in attesa di vedere se le attività di fine estate durante la Festa del Labor Day creeranno un'altra ondata.Lo stallo a Capitol Hill sui finanziamenti per il coronavirus non mostra alcun segno di allentamento presto.

Repubblicani al Senato stanno resistendo Democratsâ € ™ insistenza su un pacchetto di massa, ma ita€™s non esattamente chiaro che cosa il GOP può essere d'accordo su.,Il vaccino sviluppato da AstraZeneca ha incontrato difficoltà questa settimana mentre gli esperti cercano di determinare se un problema neurologico sviluppato in un volontario è stato causato dal vaccino. Alcuni funzionari della sanità pubblica, come il direttore del NIH Francis Collins, hanno detto che questo aiuta a dimostrare che anche con la timeline dei test compressi, le salvaguardie stanno funzionando.Tuttavia, un altro produttore di vaccini, Pfizer, ha detto che potrebbe ancora avere il suo vaccino pronto prima delle elezioni.,La recente polemica presso la FDA per l'autorizzazione di emergenza del plasma per il trattamento di pazienti COVID e la decisione imbarazzante presso i Centers for Disease Control and Prevention di cambiare le linee guida per testare le persone asintomatiche hanno creato un divario di credibilità tra alcuni americani e giocato in preoccupazioni che l'amministrazione sta sottoquotando la scienza.Anche questa settimana, Rovner interviste KHNâ € ™s Elizabeth Lawrence, che ha riportato l'agosto NPR-KHN “Bill della rata Month”, su un appendicectomia andato storto, e il disegno di legge molto grande che seguì., Se si dispone di una fattura medica scandaloso che si desidera condividere con noi, si può fare che qui.Inoltre, per un credito extra, i relatori raccomandano le loro storie di politica sanitaria preferiti della settimana che pensano si dovrebbe leggere troppo. Julie Rovner.

ProPublica’S â € œun medico è andato al suo datore di lavoro per un test anticorpale COVID-19., Un Costo di $10,984,” da Marshall AllenJoanne in Early Il Atlantic’s “America È Intrappolato in una Pandemia Spirale,” da Ed YongSarah Karlin-Smith. Politico’s “Emails Mostra HHS Ufficiale Tentando di Muso Fauci,” da Sarah OwermohleMary Ellen McIntire. Il Atlantic’s “What Giovani, Persone Sane Hanno da Temere Da COVID-19,” da Derek ThompsonTo sentire tutti i nostri podcast, fare clic qui.E iscriversi a ciò che la salute?.

su iTunes, Stitcher, Google Play, Spotify o Pocket Cast. Argomenti correlati elezioni Multimedia salute pubblica la Legge sulla salute CDC COVID-19 FDA KHN 'che la salute?. ,'NIH Podcast Trump Amministrazione Congresso degli stati UNITI VaccinesSOBRE NOTICIAS EN ESPAÃ'OLNoticias en español es una secciÃ3n de Kaiser Health News que contiene traducciones de artÃculos de gran interés para la comunidad hispanohablante, y contenido originale enfocado en la poblaciÃ3n hispana que vive en los Estados Unidos.

USA Nuestro Contenido Este contenido puede usarse de manera gratuita (detalles). El gobernador de Florida, Ron DeSantis, tratÃ3 de aliviar el temor a volar durante la pandemia in un evento con ejecutivos de aerolÃneas y compañÃas de alquiler de autos.,â € œLos aviones simply no han sido vectores cuando se observa la propagaciÃ3n del coronavirus”, dijo DeSantis en el encuentro en el Aeropuerto Internacional Fort Lauderdale-Hollywood el 28 de agosto. - la prova è la prova.

Y creo que es algo que la gente puede hacer con seguridad â € œ, agregÃ3.¿la evidencia es realmente tan clara?. L'afirmaciÃ3n de DeSantis de que los aviones no han sido â € œvectores” de la propagaciÃ3n del coronavirus es falsa, según expertos., Un â € œvector” disemina il virus di un lugar a otro, y los aviones han transportado a pasajeros infectados a través de distintas regiones, lo que hace que los brotes de COVID-19 sean más difÃciles de contener.Joseph Allen, profesor asociado en la Universidad de Harvard y experto en exposiciones a virus, calificÃ3 a los aviones como â € œexcelentes vectores para la propagaciÃ3n viral” en una llamada de prensa.,En contexto, DeSantis parecÃa estar haciendo hincapié en la seguridad de volar en aviÃ3n en lugar del papel que desempeñaron los aviones en la propagaciÃ3n del virus de un lugar a otro.Quando le consulã3 a la oficina del gobernador sobre datos que respaldaran los comentarios de DeSantis, El segretario de prensa Cody McCloud no presentÃ3 ningún estudio ni estadÃstica., In cambio, citÃ3 il programma di rastreo di contatti del Dipartimento di salute della Florida e escribiÃ3 che â € œno ha proporzionato nessuna informazione che sugiera que algún paciente se haya infectado mientras viajaba en un vuelo comercial”.El programa de rastreo de contactos de Florida se ha visto envuelto en una controversa sobre informes que denuncian que no tiene suficiente personal y que es ineficaz. CNN llamÃ3 a 27 residentes del estado que dieron positivo para COVID-19 y descubriÃ3 que solo cinco habÃan sido contactados por las autoridades de salud., (El Departamento de Salud de Florida no respondiÃ3 a las solicitudes de entrevista).Expertos aseguran que, en general, los aviones brindan ambientes seguros en lo que respecta a la calidad del aire, pero agregaron que el riesgo de infecciÃ3n secondo la en gran medida de las polÃticas que las aerolÃneas puedan tener sobre los asientos de los pasajeros, el uso de máscaras y el tiempo de embarque.,Il secondo indicatore, il riesgo del coronavirus in un aviÃ3n è relativamente basso si l'aerolÃnea sigue los procedimientos de salud pública.

Hacer cumplir la regla de usar Máscara, espaciar los asientos disponibles y examinar a los pasajeros enfermos.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti.  € œnon son los semilleros de infecciÃ3n que la gente cree que son”.,Le Aerolineas señalan con frecuencia que los aviones comerciales están equipados con filtros de aire HEPA, recomendados por los Centros para el Control y PrevenciÃ3n de Enfermedades (CDC), que se utilizan en las salas de aislamiento de los hospitales.I filtri HEPA capturan el 99,97% de las partÃculas en el aire y reducen sustancialmente el riesgo de propagaciÃ3n viral. Además, el aire en las cabinas se renueva por completo entre 10 y 12 veces por hora, elevando la calidad del aire por encima de la de un edificio normal.,Debido a l'alta tasa de renovaciÃ3n del aire, es poco probable que se contriga El coronavirus de alguien sentado a varias filas de distancia.

Sin embargo, sà podrÃa ocurrir el contagio de alguien cercano.â € œEl mayor riesgo durante il vuelo serÃa si el pasajero se si cerca de alguien que pueda infectar”, dijo Richard Corsi, quien estudia la contaminaciÃ3n del aire en interiores y es decano de IngenierÃa en Universidad Estatal de Portland.,También es importante Señalar que los sistemas de filtraciÃ3n de alta potencia de los aviones no son suficientes por sà solos para prevenir brotes. Si una aerolÃnea no mantiene libres los asientos del medio ni hace cumplir relativamente el uso de máscaras, volar puede ser bastante peligroso. Attualmente, le aerolÃneas nacionales que mantienen abiertos los asientos intermedios incluyen Delta, Hawaiian, Southwest y JetBlue.La e ' vero che le persone infettate hanno una parte virale all'aria a un ritmo più lento che gli aviones las expulsan fuera de la cabina., â € œSiempre que tose, habla o respira, está enviando gotitas, dijo Qingyan Chen, profesor de ingenierÃa mecã¡nica en la Universidad Purdue.

La nostra azienda à pronta a soddisfare ogni vostra esigenza.Sono qui per le medicine da proteggere, come l'uso delle mie scaras, sean e i miei bisogni.Chen citÃ3 dos vuelos internacionales anteriores a la pandemia donde las tasas de infecciÃ3n variaron según el uso de mascarillas. En el primer vuelo, ningún pasajero llevaba máscaras y un solo pasajero infectÃ3 a 14 personas mientras el aviÃ3n viajaba de Londres a Hanoi, Vietnam., Nel secondo viaggio, da Singapur a Hangzhou, in Cina, tutti i pasajeros llevaban máscaras faciales.Anche 15 persone erano residenti di Wuhan con casi sospetti o confermati da COVID-19, il primo uomo è stato infettato durante il recorrido se era a galla la máscara en pleno vuelo y habÃa estado sentado cerca de cuatro residentes de Wuhan que luego dieron positivo per il virus.Pero, aunque volar es una actividad de riesgo relativamente bajo, se debe evitar viajar a menos que sea absolutamente necesario.,â € œCualquier cosa que te ponga en contactto con más personas aumentará el riesgo, dijo Cindy Prins, profesora clÃnica asociada de EpidemiologÃa en la Escuela de Salud Pública y Profesiones de la Salud de la Universidad de Florida.Il verdadero peligro de viajar no es el vuelo en sÃ. Sin embargo, pasar por el control de seguridad y esperar en la puerta de embarque es probably que ponga a la persona en contacto cercan con otros y aumente sus posibilidades de contraer el virus.,Además, abordar, cuando el sistema de ventilaciÃ3n del aviÃ3n no está funcionando y las personas no pueden mantenerse alejadas entre sÃ, es una de las partes más riesgosas.

 € œReducir questo tiempo es importante para bajar la exposiciÃ3n”, escribiÃ3 Corsi. E ' il momento di iniziare a giocare con la mia paura e sentirmi vicino al mio posto.Con todo, es demasiado pronto para determinar cuánta transmisiÃ3n de persona a persona ha ocurrido en vuelos.,Julian Tang, profesor asociado honorario en el Departamento de Ciencias Respiratorias de la Universidad de Leicester, en Inglaterra, dijo que está al tant de varios grupos de infecciones relacionadas con los viajes aéreos. Sin embargo, es un desafÃo demostrar que las personas contrajeron el virus en un vuelo.,“Alguien que presenta sÃntomas de COVID-19 varios dÃas después de llegar a su destino podrÃa haberse infectado en casa antes de llegar al aeropuerto, mientras estaba en el aeropuerto o en el vuelo, o incluso al llegar al aeropuerto de destino, porque todo el mundo tiene un perÃodo de incubaciÃ3n variable”, dijo Tang.Katherine Estep, vocera de Airlines for America, un grupo comercial de la industria centrado en Estados Unidos, dijo que los CDC no han confirmado ningún caso de transmisiÃ3n a bordo de una aerolÃnea estadounidense.,L'ausencia de transmisiÃ3n confirmada non es necessariamente una prueba de que los viajeros estén seguros.

In cambio, la falta de datos refleja el hecho de que Estados Unidos tiene una tasa de infecciÃ3n más alta en comparaciÃ3n con otros paÃses, dijo Chen. Dado que tiene tantos casos confirmados, es más difÃcil determinar exactamente dÃ3nde alguien contrajo el virus. Argomenti correlati Noticias En Español salute pubblica COVID-19 KHN & amp.

PolitiFact HealthCheckLatest prevenzione & amp. Wellness notizie Giovedi, settembre., 10, 2020 (American Heart Association News)Come ordinare un giro o la consegna di cibo sul vostro smartphone, tenere traccia della frequenza cardiaca, la pressione sanguigna o il peso è a pochi tocchi di distanza grazie a migliaia di applicazioni di salute gratuiti o poco costosi.Ma con ogni clic, Potresti consegnare involontariamente i tuoi dati sanitari a un terzo party.As salute apps razzo in popolarità, esperti e organizzazioni mediche hanno iniziato avvertendo i consumatori dei pericoli nascosti., A maggio, L'American Medical Association ha invitato i legislatori e l'industria sanitaria a installare "guardrail normativi" per proteggere tutti i tipi di privacy dei pazienti nell'era digitale.Fino a quando ciò non accade, gli utenti di app per la salute sono in gran parte non protetti dal fatto che i loro dati siano passati a giganti tecnologici e società di marketing che potrebbero indirizzarli con annunci, ha detto Mohammed Abdullah, autore senior di un nuovo studio su problemi di privacy e app.,Lo studio, presentato alle Sessioni Scientifiche di ipertensione virtuale dell'American Heart Association che inizia giovedì, ha esaminato 35 app mobili per il diabete e ha scoperto che tutte fornivano dati a terzi, anche nei casi in cui la politica sulla privacy dell'app diceva che non lo sarebbe. La ricerca è considerata preliminare fino alla pubblicazione in una rivista peer-reviewed."In questo momento, non ci sono limitazioni su ciò che le aziende possono fare con questi dati", ha detto Abdullah, uno studente di medicina presso la University Of Texas Medical Branch di Galveston., "Man mano che la tecnologia e l'assistenza sanitaria si intrecciano ulteriormente e le aziende spendono miliardi di dollari in app relative all'assistenza sanitaria, sta diventando sempre più importante assicurarsi di avere controlli e saldi in atto."Questo perché i dati sulle app sanitarie, ha detto, non sono salvaguardati da HIPAA, la legge del 1996 che protegge le informazioni sanitarie raccolte da medici e sistemi sanitari."In questo momento, è come il selvaggio West, con zero protezione", ha detto il dottor David Grande, Autore di uno studio sulla privacy della salute nell'era digitale pubblicato a luglio su JAMA Network Open., "Le preoccupazioni sulla privacy della salute stanno crescendo a un ritmo astronomico, ma abbiamo ancora una visione molto antiquata di loro."Ad esempio, Grande ha detto che molti americani non sono consapevoli che una volta raccolti i loro dati sanitari, è disponibile online per sempre.

In Europa, le leggi sulla privacy online" diritto all'oblio " offrono ai consumatori una certa protezione. Ma negli Stati Uniti, le informazioni sulla salute digitale sono "immortali", ha detto."Le persone non capiscono tutte le impronte digitali che stanno lasciando ogni volta che interagiscono con le app di heath e, francamente, è molto difficile da capire., Chi mai vorrebbe leggere un lungo, complicato accordo sulla privacy?. "ha detto Grande, direttore politico presso L'Università della Pennsylvania Leonard Davis Institute of Health Economics in Philadelphia.As arduo come questo compito potrebbe sembrare, Abdullah esorta le persone a prendere cinque minuti per leggere gli accordi e scoprire cosa potrebbe accadere ai loro dati una volta che fanno clic su "accetto.""Devi valutare i rischi e i benefici", ha detto.

"L'applicazione potrebbe aiutare i pazienti a monitorare il loro zucchero nel sangue,ma vale la pena utilizzare se sai che i tuoi dati potrebbero essere condivisi?. ,"Per i consumatori interessati alla privacy, una bandiera rossa è la presenza di annunci sull'app Salute."Se apri l'app e trovi i servizi pubblicitari, puoi essere sicuro che i tuoi dati vengano inviati a terzi in qualche modo, forma o forma", ha detto Abdullah.Un altro consiglio è quello di controllare le impostazioni automatiche dell'app e apportare modifiche che proteggeranno la privacy, come disattivare la tua posizione. Ma anche questo ha un inconveniente, ha detto Grande.

"In alcuni casi, disattivare le impostazioni di privacy rende un'app più difficile da usare.,"Come molti servizi basati su internet, le app per la salute sono solitamente scaricabili gratuitamente, con i produttori di app che guadagnano denaro attraverso la pubblicità o la vendita di dati a terzi, ha affermato.Tuttavia, questo modello di business potrebbe cambiare se i legislatori iniziano a emanare linee guida più severe e i consumatori diventano più disposti a pagare per le app sanitarie."I consumatori mettono la salute molto in alto nella loro lista in termini di dove vogliono la protezione della privacy", ha detto Grande. "Man mano che diventano più a disagio con ogni aspetto della loro vita monitorato, penso che anche la sete di regolamentazione e controllo della privacy crescerà.,"American Heart Association notizie copre la salute del cuore e del cervello. Non tutte le opinioni espresse in questa storia riflettono la posizione ufficiale Dell'American Heart Association.

Il Copyright è di proprietà o detenuto dalla American Heart Association, Inc., e tutti i diritti sono riservati. Se avete domande o commenti su questa storia, si prega di e-mail [email protected]Copyright © 2020 HealthDay. Tutti i diritti riservati.

SLIDESHOW malattie cardiache. Le cause di un attacco di cuore vedi Slideshowultima salute mentale notizie Giovedi, settembre., 10, 2020 (American Heart Association News) con tassi di disoccupazione in bilico a o vicino a due cifre, milioni di persone sono a rischio di sfratto o preclusione. E un crescente corpo di ricerca suggerisce gli effetti vanno oltre finanziaria, prendendo un pedaggio sia sulla salute fisica e mentale.La legge CARES approvata a fine marzo includeva una moratoria su alcuni sfratti e un ulteriore benefits 600 a settimana in sussidi di disoccupazione.

Ma quelle protezioni federali sono scadute. Un mosaico di moratorie temporanee locali, statali e federali di sfratto sono in atto, ma il quadro a lungo termine è ancora incerto.,In effetti, un'analisi di Stout Risius Ross, una società di consulenza globale, stima più di 17 milioni di famiglie statunitensi †" o più del 43% delle famiglie in affitto – sono a rischio di sfratto nei prossimi mesi."L'impatto sulla salute è sostanziale e abbraccia più regni", ha detto Shakira Suglia, professore associato e direttore degli studi universitari nel dipartimento di epidemiologia della Rollins School of Public Health Dell'Emory University di Atlanta.,Ad esempio, uno studio del 2015 sulla rivista Social Forces ha mostrato che le madri che sono state sfrattate avevano maggiori probabilità di sperimentare depressione e stress genitoriale più elevato rispetto a quelli nelle case stabili, e hanno anche riportato una salute peggiore. Un sondaggio nazionale condotto dai Centers for Disease Control and Prevention nel 2015 ha rilevato che le persone con malattie cardiovascolari auto-segnalate avevano maggiori probabilità di affrontare l'insicurezza abitativa rispetto a coloro che non avevano problemi cardiaci.

La ricerca mostra anche le persone che affrontano la minaccia di sfratto sono a maggior rischio di ipertensione.,Le comunità nere e latine sono a rischio ancora maggiore. Studi provenienti da città in tutto il paese mostrano che le persone di colore, in particolare le persone nere e latine, costituiscono circa l ' 80% di coloro che devono affrontare lo sfratto, secondo un rapporto del mese scorso da un gruppo di nove gruppi accademici e sostenitori dell'edilizia abitativa.Matthew Desmond è un sociologo il cui Laboratorio di sfratto all'Università di Princeton faceva parte di quel rapporto. Ha condotto ricerche che dimostrano che mentre le donne nere nei quartieri di Milwaukee costituivano meno del 10% della popolazione, rappresentavano il 30% degli sfratti., Desmond ha vinto un premio Pulitzer 2017 per il suo libro " Evicted.

Poverty and Profit in the American City."Dr. Megan Sandel, Professore Associato di Pediatria presso la Boston University School Of Medicine, ha detto che il modello di sfratti spesso seguono le tendenze storiche di disinvestimento nelle comunità da redlining, la disparità di trattamento in prestito affrontato da molte comunità di colore. "Vedete questa perpetuazione della discriminazione abitativa anche fino ad oggi.,"Le famiglie nere e ispaniche hanno quasi il doppio delle probabilità delle famiglie bianche di mancare di sicurezza abitativa, secondo un rapporto del 2014 del Joint Center for Housing Studies dell'Università di Harvard.Sandel, che è anche Professore Associato di salute ambientale presso L'Università di Boston, ha detto che l'assistenza federale per il noleggio e l'estensione dell'assicurazione contro la disoccupazione potrebbero aiutare le famiglie, ma sono necessarie soluzioni a lungo termine."Quando le famiglie sono in grado di spostarsi in aree con povertà meno concentrata, i loro figli hanno guadagni più elevati per tutta la vita e sono in grado di salire la scala economica", ha detto., "Parliamo così tanto di salute in termini di pillole o interventi, ma una casa Stabile, decente e conveniente è il miglior intervento che posso fornire alle mie famiglie.

In questo momento, è in pericolo per milioni di americani."Suglia, che è co-autore di una dichiarazione scientifica AHA su alloggi e salute, ha detto che una serie di fattori, come lo stress, può avere un impatto sulla salute quando una famiglia è preoccupata di pagare l'affitto o di essere in grado di rimanere nella loro casa.Sotto stress cronico, i sistemi fisiologici possono diventare disregolati., Inoltre, essere in un costante stato di preoccupazione può aumentare la probabilità che le persone si rivolgano al fumo, all'alcol e agli alimenti grassi e ricchi di zucchero, ha detto. Che tutti possono avere effetti fisici."Quando il tuo alloggio diventa inaccessibile, potresti trascurare i farmaci, l'assistenza sanitaria, il cibo e il calore", ha detto. "Tutte queste cose non fanno che esacerbare o creare ulteriori problemi di salute."Mentre i governi locali e federali affrontano il problema, molte organizzazioni senza scopo di lucro stanno intervenendo per aiutare.,Ad esempio, L'American Heart Association e Enterprise Community Partners, un'organizzazione nazionale di alloggi a prezzi accessibili senza scopo di lucro, ha recentemente tenuto un webinar gratuito per aiutare le organizzazioni religiose a imparare strategie per convertire le proprietà inutilizzate in case a prezzi accessibili.

Finanziati in parte dalla Fondazione Kresge, i gruppi terranno ulteriori workshop alla fine del 2020 e all'inizio del 2021., SLIDESHOW 17 modi di tutti i giorni per alleviare la depressione vedere Slideshow a Chicago Washington Heights, l " Istituto Endeleo, chiamato per un termine Swahili per la crescita e il progresso, sta facendo un lavoro simile a riutilizzare le attività in quel quartiere prevalentemente nero 95th Street corridor. Il gruppo sta anche lavorando con l'Aha, la Northwestern University e altre istituzioni per organizzare i mercati degli agricoltori e lanciare sforzi di educazione sanitaria.American Heart Association notizie copre la salute del cuore e del cervello. Non tutte le opinioni espresse in questa storia riflettono la posizione ufficiale Dell'American Heart Association., Il Copyright è di proprietà o detenuto dalla American Heart Association, Inc., e tutti i diritti sono riservati.

Se avete domande o commenti su questa storia, si prega di e-mail [email protected]Copyright © 2020 HealthDay. Tutti i diritti riservati. Da risorse di salute mentale centri In Primo Piano soluzioni di salute dai nostri Sponsorultimo notizie di alta pressione sanguigna Giovedi, settembre.

10, 2020 (HealthDay News)L'ipertensione incontrollata sta diventando più comune tra gli americani, mettendoli ad aumentato rischio di infarto e ictus, mostra un nuovo studio.Ricerche precedenti hanno dimostrato che nel 1999-2000, 32.,Il 2% degli americani ha mantenuto la pressione sanguigna inferiore a 140/90 mm Hg, ma il tasso è salito al 54,5% nel 2013-2014. Tuttavia, il tasso è sceso al 48% nel 2015-2016.Sfortunatamente, questo nuovo studio ha rilevato che la percentuale di adulti di età compresa tra 40 e 59 anni con pressione sanguigna gestita con successo è scesa di quasi 10 punti percentuali da 2009 a 2018 (56.3% vs. 46.6%, rispettivamente).

La gestione della pressione arteriosa di successo è diminuita anche tra gli adulti 60 e più anziani di quasi 6 punti percentuali da 2009 a 2018 (53.6% vs. 47.9%, rispettivamente).Lo studio sarà presentato in una riunione virtuale American Heart Association, che si terrà settembre. 10-13., Tale ricerca è considerata preliminare fino alla pubblicazione in una rivista peer-reviewed."Non possiamo presumere che il miglioramento nella gestione della pressione arteriosa continuerà, anche dopo 35 anni di successo.

L'ipertensione è un serio rischio per la salute e merita costante attenzione per prevenire il maggior numero possibile di infarti e ictus", ha detto l'autore principale Dr. Brent Egan, professore presso la University of South Carolina School Of Medicine.I motivi per cui un minor numero di americani hanno gestito con successo la pressione sanguigna varia in base all'età e richiede ulteriori studi, secondo i ricercatori.,"Uno sguardo più attento ai nostri risultati ha rivelato che il calo del controllo della pressione sanguigna negli adulti più anziani era dovuto principalmente all'uso meno efficace dei farmaci e della gestione della pressione sanguigna, quindi dobbiamo concentrarci sul fatto che il livello di trattamento sia adeguato per questa fascia di età", ha detto Egan in un comunicato stampa della riunione.L'American Heart Association e L'American Medical Association hanno lanciato un programma nazionale chiamato "Target. BP" in risposta all'alto tasso di pressione sanguigna incontrollata.- Per Maggiori Informazioni Clicca Qui Tutti i diritti riservati.

Domanda sale e sodio sono gli stessi., Vedi risposta riferimenti fonte. American Heart Association, Comunicato Stampa, settembre. 10, 2020.

None Questa storia fa parte di una xenical 120mg 84 capsule partnership dove puoi acquistare xenical che include NPR e Kaiser Health News. Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli). Dopo la chiusura in primavera, Americaâ € ™s palestre vuote sono dove puoi acquistare xenical cenno un pubblico cauto indietro per un allenamento. Per rassicurare i clienti diffidenti, i proprietari hanno messo in atto †"e ora dove puoi acquistare xenical pubblicizzare â€" una varietà di misure di controllo coronavirus. Allo stesso tempo, l'industria del fitness sta cercando di riabilitarsi spingendo indietro contro ciò che vede come una narrazione fuorviante che le palestre non hanno posto durante una pandemia.,Nei primi mesi dell'epidemia di coronavirus, la maggior parte dei leader della salute pubblica consigliava di chiudere le palestre, sbagliando sul lato della cautela.

Mentre le dove puoi acquistare xenical infezioni sono esplose in tutto il paese, gli Stati hanno ordinato palestre e centri fitness chiusi, insieme a ristoranti, cinema e bar. I funzionari statali e dove puoi acquistare xenical locali hanno costantemente bollato le palestre come luoghi ad alto rischio di infezione, simili a bar e discoteche. Ai primi di agosto, New York Gov., Andrew Cuomo chiamato gym-going un â € œdangerous attività, â € dicendo che avrebbe tenerli chiusi — solo per annunciare più tardi nel mese che la maggior parte delle palestre potrebbe riaprire nel mese di settembre ad un terzo della capacità e sotto stretto regolamento.New York, New Jersey e North Carolina sono stati tra gli ultimi holdouts statali †" solo di recente consentendo strutture per il fitness di riaprire. Molti stati dove puoi acquistare xenical continuano a limitare la capacità e hanno istituito nuovi requisiti.I vantaggi delle palestre sono chiari.

L'esercizio fisico regolare elimina la depressione e migliora il sonno, e rimanere in forma può essere un modo per evitare un caso grave di COVID-19., dove puoi acquistare xenical Ma ci sono rischi chiari, troppo. Un sacco di persone che si muovono intorno al chiuso, la condivisione di attrezzature e aria, e respirare pesantemente potrebbe essere una ricetta per una facile diffusione virale dove puoi acquistare xenical. Ci sono segnalazioni sparse di casi di coronavirus riconducibili a palestre specifiche. Ma i proprietari di palestra dicono che questi sono valori anomali e sostengono che il ritratto dominante dove puoi acquistare xenical enfatizza i potenziali pericoli e ignora il loro breve ma riuscito track record di sicurezza durante la pandemia.

E-mail Iscriviti Iscriviti a KHNâ € ™s Briefing gratuito del mattino., Una dove puoi acquistare xenical palestra di Seattle lotta per rispettare le nuove regole e surviveAt NW Fitness a Seattle, tutto da una serie di squat per una corsa sul tapis roulant richiede una maschera. Ogni altra macchina cardio è off-limits. I proprietari hanno segnato il pavimento con nastro blu per mostrare dove ogni persona può lavorare fuori.Esmery Corniel, un membro, ha ripreso la sua routine di allenamento con il sacco da boxe.â € OEI era onestamente solo perdendo la mia mente,” ha detto Corniel, 27 dove puoi acquistare xenical. Ha detto che si sente a suo agio in palestra con i suoi nuovi protocolli di sicurezza.,il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Non c'è più la solita mattina â € œrush” di persone che lavorano fuori prima di dirigersi verso il loro lavoro.Sotto Washington stateâ € ™s regole coronavirus, solo circa 10 a 12 persone alla volta sono consentiti in dove puoi acquistare xenical questa palestra di 4.000 piedi quadrati.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.

Lui e sua moglie, Jessica, acquistato NW Fitness alla fine dello scorso anno.,John e Jessica Carrico corrono NW Fitness, una piccola palestra di Seattle che ha lottato per rimanere a galla durante la pandemia. La loro adesione è crollata negli ultimi mesi, in parte perché la palestra è stata chiusa e soggetta a severi dove puoi acquistare xenical requisiti di coronavirus.(Will Stone)nel frattempo, il costo di gestione delle imprese è aumentato drammaticamente. La palestra ora ha bisogno di essere organico round-the-clock per tenere il passo con i requisiti di pulizia frequenti, dove puoi acquistare xenical e per garantire che le persone indossano maschere e seguendo le regole.Mantenere la palestra aperta 24/7  € "in precedenza un grande punto di vendita per i membri â€" non è più fattibile., Negli ultimi tre mesi, theyâ € ™ ve perso più di un terzo della loro appartenenza.â € œIf la tendenza continua, abbiamo wonâ € ™t essere in grado di rimanere aperti,” ha detto Jessica Carrico, che lavora anche come infermiera in un rifugio per senzatetto gestito da Harborview Medical Center.Dato il suo background medico, Jessica Carrico era inizialmente incline a fidarsi delle autorità sanitarie pubbliche che hanno ordinato a tutte le palestre di chiudere, ma gradualmente i suoi sentimenti sono cambiati.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., â € œThe decisione arbitraria che era stata fatta era molto chiaro, ed è diventato davvero frustrante.â € anche dopo palestre nella zona di Seattle sono stati autorizzati a riaprire, le loro frustrazioni continuato — soprattutto con il limite rigoroso sulla capacità operativa. I Carricos credono che cade più difficile su palestre più piccole che dona € ™t hanno molto metratura.â € œPeople vogliono questo spazio per essere al sicuro,e si dove puoi acquistare xenical auto-regolare, â €  ha detto John Carrico.

Crede di poter operare responsabilmente con il doppio delle persone all'interno di quanto attualmente consentito., I funzionari della sanità pubblica hanno mischaracterized palestre, ha aggiunto, e sottovalutato il loro potenziale per operare in sicurezza.â € œThereâ € ™s questa propaganda basata sulla paura che le palestre sono un pozzo nero di coronavirus,che è solo super non è vero, ” Carrico ha detto.Le palestre sembrano meno rischiose dei bar. Ma there’s molto poco di ricerca dove puoi acquistare xenical in entrambi wayThe industria del fitness ha iniziato a spingere indietro le percezioni pandemiche-driven e divieti.  € œWe non dovrebbe essere ammassato con bar e ristoranti, ” ha detto Helen Durkin, dove puoi acquistare xenical un vice presidente esecutivo per la salute Internazionale, Racquet & amp. Sportsclub Association (IHRSA).,John Carrico ha definito il confronto con i bar particolarmente ingiusto.

Il nostro sito dove puoi acquistare xenical utilizza cookie tecnici e di terze parti. Voglio dire, dove puoi acquistare xenical e€™s quasi l'esatto contrario. € / le persone qui stanno investendo nella loro salute. I nostri servizi sono a vostra disposizione dove puoi acquistare xenical per ogni esigenza e per ogni esigenza.

I nostri servizi sono dove puoi acquistare xenical a vostra disposizione per ogni esigenza e per ogni esigenza.”Dall'inizio della pandemia, molte palestre hanno revisionato le operazioni e ora sembrano molto diverse. Gli spogliatoi sono spesso chiusi e le dove puoi acquistare xenical lezioni di gruppo interrotte. Molte palestre controllano tutti i sintomi all'arrivo., Theyâ € ™ve distanziati attrezzature e iniziato regimi di pulizia intensiva.Le palestre hanno un grande vantaggio rispetto ad altri luoghi di vendita al dettaglio e di intrattenimento, Durkin ha detto, Perché il modello di adesione significa che coloro che potrebbero essere stati esposti in un focolaio possono essere facilmente contattati.Una società che vende database e software dei membri alle palestre ha compilato i dati durante la pandemia. (I dati, dove puoi acquistare xenical tratti da 2.877 palestre, non sono affatto completi perché si basano sui proprietari di palestre per auto-segnalare incidenti in cui è stato rilevato un caso positivo di coronavirus in palestra o è stato in qualche modo collegato alla palestra.,) Il rapporto risultante ha detto che il rapporto complessivo â € œvisits a virusâ €  di 0.002% è  € œstatistically irrilevant” perché solo 1.155 casi di coronavirus sono stati segnalati tra più di 49 milioni di visite in palestra.

Allo stesso modo, i dati raccolti dalle palestre nel Regno Unito hanno rilevato solo 17 casi su oltre 8 milioni di visite nelle settimane successive alla riapertura delle palestre.Solo pochi stati degli Stati Uniti hanno informazioni pubblicamente disponibili sui focolai legati al settore del fitness, e questi stati riportano pochissimi casi., In Louisiana,per esempio, lo Stato ha identificato cinque cluster provenienti da “gym/impostazioni di fitness, ” con un totale di 31 casi dove puoi acquistare xenical. Nessuna delle persone è morta. Al contrario, 15 cluster sono stati tracciati a â € œreligious servizi / eventi, ” nauseante 78, e uccidendo cinque di loro.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Uno studio della Corea del Sud pubblicato dai Centers for Disease Control and Prevention è spesso citato come prova dei dove puoi acquistare xenical rischi intrinseci delle attività di fitness di gruppo.,Lo studio ha tracciato 112 infezioni da coronavirus ad un Febbraio. 15 workshop di dove puoi acquistare xenical formazione per istruttori di danza fitness.

Questi istruttori hanno continuato a insegnare lezioni in 12 impianti sportivi a febbraio e marzo, trasmettendo il virus agli studenti delle lezioni di danza, ma anche ai colleghi e ai familiari.Ma i difensori dell'industria del fitness sottolineano che l'epidemia è iniziata prima che la Corea del Sud istituisse misure di allontanamento sociale.,Gli autori dello studio di notare che le classi erano affollate e dove puoi acquistare xenical il ritmo degli allenamenti di danza era veloce, e concludere che “intense esercizio fisico in impianti sportivi densamente popolate potrebbe aumentare il rischio di infection†e “should essere ridotto al minimo durante le epidemie.” hanno anche scoperto che nessuna trasmissione si è verificato in classi con meno di cinque persone, o quando un istruttore infetto insegnato “lower-intensity” classi come lo yoga e Pilates.Linda Rackner con PRO Club a Bellevue, Washington, dice che l'enorme palestra di lusso si è adattata relativamente facilmente alle nuove regole del coronavirus., Il fitness clubâ € ™s dimensione fisica, ampio budget e la tecnologia hanno aiutato i membri dello staff a mantenere un'esperienza abbastanza normale per i loro membri.(Will Stone)esperti di salute pubblica continuano a sollecitare i membri della palestra di essere cautiousItâ € ™s chiaro che ci sono molte cose palestra proprietari — e membri della palestra — può fare per ridurre il rischio di infezione in una palestra, ma che doesn’t significa che il rischio è andato. I medici di malattie infettive e gli esperti di salute pubblica avvertono che le palestre non dovrebbero minimizzare il loro potenziale di diffusione della malattia, specialmente se il coronavirus è diffuso nella comunità circostante.,â € œThere sono molto pochi [palestre] che possono effettivamente implementare tutte le misure di controllo delle infezioni, â €  ha detto Saskia Popescu, un epidemiologo di malattie infettive a Phoenix.  € œThat’s davvero la sfida con palestre dove puoi acquistare xenical. C'è così tanta varietà che rende dove puoi acquistare xenical difficile metterli in una singola scatola.Popescu e due colleghi hanno sviluppato un grafico di rischio COVID-19 per varie attività.

Palestre sono stati classificati come â € œmedium alta, ” alla pari con mangiare al chiuso in un ristorante o ottenere un taglio di capelli, ma meno rischioso che andare in un bar o in sella a mezzi pubblici.,Popescu riconosce there’s non molto prove recenti che le palestre sono le principali fonti di infezione, ma che non dovrebbe dare alla gente un falso senso di garanzia.â € œThe errore sarebbe quello di assumere che non v'è alcun rischio,” ha detto.  € œItâ € ™s solo che un sacco di strategie di prevenzione hanno lavorato, e quando iniziamo ad allentare quelli, però, è dove you’re più dove puoi acquistare xenical probabilità di vedere cluster si verificano.”qualsiasi posizione che riunisce le persone al chiuso aumenta il rischio di contrarre il coronavirus, e respirare pesantemente aggiunge un altro elemento di rischio., Interventi come aumentare la distanza tra le macchine cardio potrebbero aiutare, ma minuscole particelle aeree infettive possono viaggiare più lontano di 6 piedi, ha detto Popescu.La meccanica dell'esercizio fisico rende anche difficile garantire che le persone rispettino misure preventive cruciali come indossare una maschera.â € œquanto sono efficaci le maschere in quell'ambiente?. Possono davvero essere dove puoi acquistare xenical indossati in modo efficace?. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.

 € œThe combinazione di sudore e lo sforzo è una cosa unica circa l'impostazione palestra.,”⠀ OEI penso che, nel quadro generale, palestre sarebbe più rischioso di ristoranti a causa del tipo di attività e il potenziale di interazione lì,€ Anderson ha detto.Il modo principale la gente potrebbe prendere il virus in una palestra sarebbe venuta vicino a qualcuno che sta rilasciando goccioline respiratorie e particelle più piccole nell'aria, chiamato â € œaerosols, ” quando respirano, parlare o tossire, ha detto il dottor Dean Blumberg, capo delle malattie infettive pediatriche a Uc Davis salute.He’s meno preoccupato per la gente cattura il virus dal toccare un bilanciere o in sella a una cyclette che qualcun dove puoi acquistare xenical altro ha usato., Questo à perchà © gli scienziati ora pensano †œsurfaceâ €  trasmissione ISNA€™t guida infezione tanto quanto goccioline trasportate dall'aria e particelle.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti.  € œThere’s troppa attenzione viene prestata alla disinfezione delle superfici e â € pulizia profonda, â € ™ spruzzare le cose dove puoi acquistare xenical in aria. Penso che dove puoi acquistare xenical un sacco di thatâ € ™s solo per lo spettacolo.Blumberg ha detto che crede palestre in grado di gestire i rischi meglio di molti contesti sociali come bar o incontri informali.,â € œuna palestra dove si può adeguatamente distanza sociale e si può limitare il numero di persone lì e forza maschera-indossare, that’s una delle attività più sicure, ” ha detto.Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione e per migliorare la tua esperienza di navigazione. PRO Club è riuscito a mantenere l " esperienza palestra relativamente normale per i membri dalla riapertura, secondo dipendente Linda Rackner., â € œThere è un sacco di spazio per tutti.

Stiamo vedendo circa 1.000 persone al giorno e hanno capacità per quasi dove puoi acquistare xenical 3.000,  €  ha detto Rackner.  € œWeâ € ™d amore per avere più persone nel club.”la palestra utilizza le stesse unità di pulizia dell'aria delle Icu ospedaliere, dove puoi acquistare xenical distribuisce robot ultravioletti per disinfettare le stanze e richiede controlli di temperatura per entrare. E 'il momento giusto per fare un salto di qualita'.  € œFor la maggior parte, le persone che vengono in una palestra sono in esso per la propria salute, fitness e benessere.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti., Infatti, sua madre in Oklahoma crede di aver contratto il coronavirus nella sua palestra.â € OEI era sconvolto per scoprire che la dove puoi acquistare xenical sua palestra non aveva linee guida che stavano seguendo, senza precauzioni di sicurezza,” ha detto.

 € œThere sono sempre andando ad essere alcuni cattivi attori.â € Questa storia fa parte di dove puoi acquistare xenical una partnership che include NPR e Kaiser Health News. Carrie Feibel, un editor per la NPR-KHN reporting partnership, ha contribuito a questa storia. Argomenti correlati Multimedia stati di salute pubblica audio COVID-19 Washingtonquesta storia è stata pubblicata anche sulla CNN. Questa storia può essere ripubblicata gratuitamente (dettagli)., CLEVELAND  € " famiglie dove puoi acquistare xenical saltando o ritardando appuntamenti pediatrici per i loro bambini piccoli a causa della pandemia stanno perdendo su più di vaccini. I test critici per dove puoi acquistare xenical l'avvelenamento da piombo sono crollati in molte parti del country.In L'Upper Midwest, Nord-Est e parti della costa occidentale — aree con tassi storicamente elevati di avvelenamento da piombo — Lo scivolo è stato il più drammatico, secondo i Centers for Disease Control and Prevention., In Stati come il Michigan, L'Ohio e il Minnesota, i test per il metallo pesante dannoso per il cervello sono diminuiti del 50% o più Questa primavera rispetto al 2019, riferiscono i funzionari sanitari.â € œThe drop-off nel mese di aprile è stato enorme,” ha detto Thomas Largo, responsabile della sezione di sorveglianza della salute ambientale presso il Michigan Department of Health and Human Services, notando una diminuzione del 76% nei test rispetto all'anno prima.

Non siamo stati preparati dove puoi acquistare xenical per questo.non perdere una storia Iscriviti alla Newsletter settimanale gratuita di KHN’S., Gli esami del sangue per il piombo, l'unico modo per dire se un bambino è stato esposto, sono in genere eseguiti pungendo un dito o un tallone o toccando una vena a 1 - e 2-year-old visite ben bambino. Un esame del sangue con livelli di piombo elevati innesca i prossimi passi critici nell'accesso all'intervento precoce per gli effetti comportamentali, di apprendimento e sulla salute dell'avvelenamento da piombo e anche l'identificazione della fonte del piombo per prevenire ulteriori danni.A causa della pandemia, tuttavia, il calo degli esami del sangue significa che anche i rinvii per le ispezioni domestiche critiche e i servizi medici ed educativi stanno diminuendo., E questo significa aiuto ISNA € ™t raggiungendo bambini avvelenati, un pugno uno-due, in particolare nelle comunità di colore, ha detto Yvonka Hall, un avvocato di prevenzione avvelenamento da piombo e co-fondatore del Cleveland Lead Safe Network. E tutto ciò avviene in mezzo a chiusure scolastiche dove puoi acquistare xenical e di assistenza all'infanzia legate al COVID, il che significa che i bambini che sono a rischio trascorrono più tempo che mai nel luogo in cui avviene la maggior parte dell'esposizione. La casa.e ' un gioco dove puoi acquistare xenical di parole.Il CDC stima circa 500.000 U.

S., i bambini di età compresa tra 1 e 5 anni sono stati avvelenati dal piombo, probabilmente una sottovalutazione a causa della mancanza di test diffusi in molte comunità e Stati. Nel 2017, più di 40.000 bambini avevano livelli elevati di piombo nel sangue, definiti superiori a 5 microgrammi per decilitro di sangue, negli Stati 23 che hanno riportato i dati.Mentre i dati preliminari giugno e luglio in alcuni stati indica test di piombo è in ripresa, ita€™s in nessun posto vicino alto come avrebbe bisogno di essere per recuperare il ritardo sui bambini che hanno dove puoi acquistare xenical perso gli appuntamenti in primavera al culmine degli ordini di blocco, dicono gli esperti., E questo potrebbe significare che alcuni bambini non saranno mai testati.â € œWhat ia € ™m più preoccupato è che i bambini che non sono sempre testati ora sono i più vulnerabili †" quelli sono i bambini ia € ™m preoccupato potrebbe non avere una visita di trucco, â €  ha detto Stephanie Yendell, supervisore epidemiologia senior presso l'unità di intervento rischio per la salute presso il Minnesota Department of Health.,Lifelong ConsequencesThere’s una finestra critica per condurre esami del sangue avvelenamento da piombo, a tempo quando i bambini sono strisciando o toddling e tendono a mettere le mani su pavimenti, davanzali e telai delle porte e, eventualmente, trasferire minuscole particelle di polvere carica di piombo alle loro bocche.I bambini di questa età hanno maggiori probabilità di essere danneggiati perché i loro cervelli e corpi in rapida crescita assorbono l'elemento più facilmente. Avvelenamento da piombo Cana € dove puoi acquistare xenical ™t essere invertito. I bambini con avvelenamento da piombo hanno maggiori probabilità di rimanere indietro a scuola, finiscono in carcere o soffrono di problemi di salute per tutta la vita, come reni e malattie cardiache.,That’s perché test di piombo sono necessari a 1 e 2 anni per i bambini che ricevono benefici federali Medicaid, la popolazione più probabilità di essere avvelenato a causa di opzioni abitative di bassa qualità.

I test sono raccomandati anche per tutti i bambini che vivono in codici di avviamento postale ad alto rischio con vecchi alloggi e livelli storicamente elevati di esposizione al piombo.I test sono stati molto al di sotto delle raccomandazioni in molte parti del paese anche prima della pandemia, tuttavia, con uno studio recente che stima che in alcuni stati l ' 80% dei bambini avvelenati non viene mai identificato., E quando sono necessari test, c'è stata poca applicazione della regola.All'inizio della pandemia, i funzionari di New yorkâ € ™S Erie County urtato la soglia per l'invio di un operatore sanitario pubblico in un familyâ € ™s casa per indagare la fonte di esposizione al piombo da 5 microgrammi per decilitro a 45 microgrammi per decilitro (un livello di piombo nel sangue che di solito richiede il ricovero in ospedale), ha detto il Per tutti gli altri casi durante quel periodo, i funzionari ispezionato solo l'esterno della child’s casa per potenziali pericoli.,Circa 700 bambini in meno sono stati testati per il piombo nella contea di Erie nel mese di aprile rispetto allo stesso mese dello scorso anno, un calo di circa il 35%.Ohio, che ha tra i più alti livelli di avvelenamento da piombo nel paese, ha recentemente ampliato l'ammissibilità automatica per il suo programma di intervento precoce a qualsiasi bambino con un test di piombo nel sangue elevato, fornendo l'opportunità per la terapia dove puoi acquistare xenical occupazionale, fisica e logopedica. Supporti di apprendimento per la dove puoi acquistare xenical scuola. E valutazioni dove puoi acquistare xenical dello sviluppo. Se i bambini con avvelenamento da piombo donâ € ™t fare il test, però, essi won’t essere di cui per chiedere aiuto.,Ai primi di aprile, ci sono stati solo tre rinvii per elevati livelli di piombo nello Stato, che era stato fielding nove volte di più in media nei mesi prima della pandemia, ha detto Karen Mintzer, direttore di Bright Beginnings, che li gestisce per Ohio’S Dipartimento di disabilità dello sviluppo.

E ' stato un arresto completo, ha detto dove puoi acquistare xenical. Da metà giugno, i rinvii sono ripresi e sono ora al di sopra dei livelli pre-pandemia.,â € œWe dovrebbe dove puoi acquistare xenical trattare ogni bambino con avvelenamento da piombo come un'emergenza medica,â €  ha detto John Belt, investigatore principale per il Dipartimento Dell'Ohio di Healthâ € ™S programma di avvelenamento da piombo.  € œNot identificarli sta per ritardare i servizi disponibili, e in alcuni casi portare ad un deficit cognitivo. € Pandemic composti WorriesOne delle grandi preoccupazioni circa il calo dei test di piombo è che ita € ™s accadendo in un momento in cui l'esposizione a trucioli di vernice piombo-carico, suolo e polvere nelle case può essere chiodare a causa di ordini soggiorno-at-home durante la pandemia.,L'esposizione a polvere di piombo dal deterioramento della vernice, soprattutto in alta attrito aree quali porte e finestre, è la causa più comune di esposizione al piombo per i bambini in U. S.

€oei preoccuparsi di bambini pericolosi di custodia, di più durante la pandemia, perché theya€™re bloccato lì durante la quarantena,”, ha detto il Dottor Aparna Bole, un pediatra a Cleveland’s University Hospitals Rainbow Babies &. Children’s Hospital.,La pandemia può anche composto l'esposizione al piombo, esperti temono, come sia i proprietari terrieri e proprietari di case cercano di affrontare progetti di ristrutturazione senza adeguate precauzioni di sicurezza, mentre tutti sono a casa. O la ricaduta economica della crisi potrebbe significare che alcune persone non possono più permettersi di ripulire i rischi di piombo noti a tutti.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione.Il CDC dice che prevede di aiutare i dipartimenti sanitari statali e locali a rintracciare i bambini che hanno perso i test di piombo., Minnesota prevede di identificare le cliniche pediatriche con gocce particolarmente ripide nei test di piombo per capire perché, ha detto Yendell.Ma, yendell ha detto, che probabilmente dovrà aspettare fino a quando la pandemia è finita.  € œRight ora ia € ™m spendere il 10-20% del mio tempo in piombo, e il resto è COVID.”la pandemia ha allungato già sottilmente personale dipartimenti sanitari locali sull'orlo, dicono i funzionari sanitari, e potrebbe richiedere anni per conoscere il pieno impatto dei test mancati., Per i bambini whoâ € ™ve stato avvelenato e non ha avuto alcun intervento, gli effetti potrebbero non essere evidenti fino a quando non entrano a scuola e lottano per tenere il passo.

Brie Zeltner. @ BrieZeltner Argomenti correlati salute pubblica CDC salute dei bambini COVID-19 Michigan Minnesota New York Ohio StudyCanâ € ™t vedere il lettore audio?. Clicca qui per ascoltare su SoundCloud. I titoli di questa settimana riguarderanno il modo in cui il presidente Donald Trump sapeva presto quanto fosse seria la pandemia di coronavirus, ma volutamente minimizzata., Potenzialmente più importante nel corso delle ultime settimane, però, sono i rapporti di come i funzionari della Casa Bianca hanno spinto gli scienziati presso il governmentâ federale € ™s principali agenzie sanitarie per mettere la politica al di sopra della scienza.Nel frattempo, i Repubblicani sembrano aver rinunciato a usare L'Affordable Care Act come un bastone elettorale, a giudicare, almeno, dalla sua scarsa menzione durante la convention GOP.

I democratici, d'altra parte, in particolare quelli in corsa per la camera e il Senato degli Stati Uniti, stanno raddoppiando le loro critiche ai Repubblicani per non aver protetto adeguatamente le persone con condizioni di salute preesistenti., Questo problema è stato fondamentale per il partito riconquistare la casa in 2018.Questo weekâ € ™s relatori sono Julie Rovner di Kaiser Health News, Joanne Kenen Di Politico, Mary Ellen McIntire di CQ Roll Call e Sarah Karlin-Smith del foglio rosa.Tra i Take Away da questo week’s podcast. L'Affordable Care Act è diventato una vulnerabilità politica per i funzionari Repubblicani, che non hanno alcun interesse a riaprire il dibattito su di esso durante questa campagna. Trump ha promesso prima della sua elezione 2016 di abrogare la legge immediatamente dopo il suo insediamento e i membri del Congresso l'avevano rimproverata per anni., Ma non potevano ottenere il capitale politico per rovesciare Obamacare.Trumpâ € ™s commenti al giornalista-autore Bob Woodward circa trattenere informazioni come funziona xenical nel corpo sui rischi della pandemia di coronavirus da parte del pubblico potrebbe non avere un effetto importante sulle elezioni dal momento che così tanti voters’ menti sono già impostati sulle loro scelte. Per molti, le dichiarazioni del president’s sono visti dai partigiani come identificare ciò che già credono.

Per i sostenitori Trump’s, che sta proteggendo il pubblico. Per i suoi critici, che lui è un bugiardo.,Il numero di casi di COVID-19 sembra aver colpito un altro plateau, ma ita€™S ancora il doppio rispetto al conteggio scorsa primavera. I funzionari sono in attesa di vedere se le attività di fine estate durante la Festa del Labor Day creeranno un'altra ondata.Lo stallo a Capitol Hill sui finanziamenti per il coronavirus non mostra alcun segno di allentamento presto. Repubblicani al Senato stanno resistendo Democratsâ € ™ insistenza su un pacchetto di massa, ma ita€™s non esattamente chiaro che cosa il GOP può essere d'accordo su.,Il vaccino sviluppato da AstraZeneca ha incontrato difficoltà questa settimana mentre gli esperti cercano di determinare se un problema neurologico sviluppato in un volontario è stato causato dal vaccino.

Alcuni funzionari della sanità pubblica, come il direttore del NIH Francis Collins, hanno detto che questo aiuta a dimostrare che anche con la timeline dei test compressi, le salvaguardie stanno funzionando.Tuttavia, un altro produttore di vaccini, Pfizer, ha detto che potrebbe ancora avere il suo vaccino pronto prima delle elezioni.,La recente polemica presso la FDA per l'autorizzazione di emergenza del plasma per il trattamento di pazienti COVID e la decisione imbarazzante presso i Centers for Disease Control and Prevention di cambiare le linee guida per testare le persone asintomatiche hanno creato un divario di credibilità tra alcuni americani e giocato in preoccupazioni che l'amministrazione sta sottoquotando la scienza.Anche questa settimana, Rovner interviste KHNâ € ™s Elizabeth Lawrence, che ha riportato l'agosto NPR-KHN “Bill della rata Month”, su un appendicectomia andato storto, e il disegno di legge molto grande che seguì., Se si dispone di una fattura medica scandaloso che si desidera condividere con noi, si può fare che qui.Inoltre, per un credito extra, i relatori raccomandano le loro storie di politica sanitaria preferiti della settimana che pensano si dovrebbe leggere troppo. Julie Rovner. ProPublica’S â € œun medico è andato al suo datore di lavoro per un test anticorpale COVID-19., Un Costo di $10,984,” da Marshall AllenJoanne in Early Il Atlantic’s “America È Intrappolato in una Pandemia Spirale,” da Ed YongSarah Karlin-Smith. Politico’s “Emails Mostra HHS Ufficiale Tentando di Muso Fauci,” da Sarah OwermohleMary Ellen McIntire.

Il Atlantic’s “What Giovani, Persone Sane Hanno da Temere Da COVID-19,” da Derek ThompsonTo sentire tutti i nostri podcast, fare clic qui.E iscriversi a ciò che la salute?. su iTunes, Stitcher, Google Play, Spotify o Pocket Cast. Argomenti correlati elezioni Multimedia salute pubblica la Legge sulla salute CDC COVID-19 FDA KHN 'che la salute?. ,'NIH Podcast Trump Amministrazione Congresso degli stati UNITI VaccinesSOBRE NOTICIAS EN ESPAÃ'OLNoticias en español es una secciÃ3n de Kaiser Health News que contiene traducciones de artÃculos de gran interés para la comunidad hispanohablante, y contenido originale enfocado en la poblaciÃ3n hispana que vive en los Estados Unidos.

USA Nuestro Contenido Este contenido puede usarse de manera gratuita (detalles). El gobernador de Florida, Ron DeSantis, tratÃ3 de aliviar el temor a volar durante la pandemia in un evento con ejecutivos de aerolÃneas y compañÃas de alquiler de autos.,â € œLos aviones simply no han sido vectores cuando se observa la propagaciÃ3n del coronavirus”, dijo DeSantis en el encuentro en el Aeropuerto Internacional Fort Lauderdale-Hollywood el 28 de agosto. - la prova è la prova. Y creo que es algo que la gente puede hacer con seguridad â € œ, agregÃ3.¿la evidencia es realmente tan clara?.

L'afirmaciÃ3n de DeSantis de que los aviones no han sido â € œvectores” de la propagaciÃ3n del coronavirus es falsa, según expertos., Un â € œvector” disemina il virus di un lugar a otro, y los aviones han transportado a pasajeros infectados a través de distintas regiones, lo que hace que los brotes de COVID-19 sean más difÃciles de contener.Joseph Allen, profesor asociado en la Universidad de Harvard y experto en exposiciones a virus, calificÃ3 a los aviones como â € œexcelentes vectores para la propagaciÃ3n viral” en una llamada de prensa.,En contexto, DeSantis parecÃa estar haciendo hincapié en la seguridad de volar en aviÃ3n en lugar del papel que desempeñaron los aviones en la propagaciÃ3n del virus de un lugar a otro.Quando le consulã3 a la oficina del gobernador sobre datos que respaldaran los comentarios de DeSantis, El segretario de prensa Cody McCloud no presentÃ3 ningún estudio ni estadÃstica., In cambio, citÃ3 il programma di rastreo di contatti del Dipartimento di salute della Florida e escribiÃ3 che â € œno ha proporzionato nessuna informazione che sugiera que algún paciente se haya infectado mientras viajaba en un vuelo comercial”.El programa de rastreo de contactos de Florida se ha visto envuelto en una controversa sobre informes que denuncian que no tiene suficiente personal y que es ineficaz. CNN llamÃ3 a 27 residentes del estado que dieron positivo para COVID-19 y descubriÃ3 que solo cinco habÃan sido contactados por las autoridades de salud., (El Departamento de Salud de Florida no respondiÃ3 a las solicitudes de entrevista).Expertos aseguran que, en general, los aviones brindan ambientes seguros en lo que respecta a la calidad del aire, pero agregaron que el riesgo de infecciÃ3n secondo la en gran medida de las polÃticas que las aerolÃneas puedan tener sobre los asientos de los pasajeros, el uso de máscaras y el tiempo de embarque.,Il secondo indicatore, il riesgo del coronavirus in un aviÃ3n è relativamente basso si l'aerolÃnea sigue los procedimientos de salud pública. Hacer cumplir la regla de usar Máscara, espaciar los asientos disponibles y examinar a los pasajeros enfermos.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti.  € œnon son los semilleros de infecciÃ3n que la gente cree que son”.,Le Aerolineas señalan con frecuencia que los aviones comerciales están equipados con filtros de aire HEPA, recomendados por los Centros para el Control y PrevenciÃ3n de Enfermedades (CDC), que se utilizan en las salas de aislamiento de los hospitales.I filtri HEPA capturan el 99,97% de las partÃculas en el aire y reducen sustancialmente el riesgo de propagaciÃ3n viral.

Además, el aire en las cabinas se renueva por completo entre 10 y 12 veces por hora, elevando la calidad del aire por encima de la de un edificio normal.,Debido a l'alta tasa de renovaciÃ3n del aire, es poco probable que se contriga El coronavirus de alguien sentado a varias filas de distancia. Sin embargo, sà podrÃa ocurrir el contagio de alguien cercano.â € œEl mayor riesgo durante il vuelo serÃa si el pasajero se si cerca de alguien que pueda infectar”, dijo Richard Corsi, quien estudia la contaminaciÃ3n del aire en interiores y es decano de IngenierÃa en Universidad Estatal de Portland.,También es importante Señalar que los sistemas de filtraciÃ3n de alta potencia de los aviones no son suficientes por sà solos para prevenir brotes. Si una aerolÃnea no mantiene libres los asientos del medio ni hace cumplir relativamente el uso de máscaras, volar puede ser bastante peligroso. Attualmente, le aerolÃneas nacionales que mantienen abiertos los asientos intermedios incluyen Delta, Hawaiian, Southwest y JetBlue.La e ' vero che le persone infettate hanno una parte virale all'aria a un ritmo più lento che gli aviones las expulsan fuera de la cabina., â € œSiempre que tose, habla o respira, está enviando gotitas, dijo Qingyan Chen, profesor de ingenierÃa mecã¡nica en la Universidad Purdue.

La nostra azienda à pronta a soddisfare ogni vostra esigenza.Sono qui per le medicine da proteggere, come l'uso delle mie scaras, sean e i miei bisogni.Chen citÃ3 dos vuelos internacionales anteriores a la pandemia donde las tasas de infecciÃ3n variaron según el uso de mascarillas. En el primer vuelo, ningún pasajero llevaba máscaras y un solo pasajero infectÃ3 a 14 personas mientras el aviÃ3n viajaba de Londres a Hanoi, Vietnam., Nel secondo viaggio, da Singapur a Hangzhou, in Cina, tutti i pasajeros llevaban máscaras faciales.Anche 15 persone erano residenti di Wuhan con casi sospetti o confermati da COVID-19, il primo uomo è stato infettato durante il recorrido se era a galla la máscara en pleno vuelo y habÃa estado sentado cerca de cuatro residentes de Wuhan que luego dieron positivo per il virus.Pero, aunque volar es una actividad de riesgo relativamente bajo, se debe evitar viajar a menos que sea absolutamente necesario.,â € œCualquier cosa que te ponga en contactto con más personas aumentará el riesgo, dijo Cindy Prins, profesora clÃnica asociada de EpidemiologÃa en la Escuela de Salud Pública y Profesiones de la Salud de la Universidad de Florida.Il verdadero peligro de viajar no es el vuelo en sÃ. Sin embargo, pasar por el control de seguridad y esperar en la puerta de embarque es probably que ponga a la persona en contacto cercan con otros y aumente sus posibilidades de contraer el virus.,Además, abordar, cuando el sistema de ventilaciÃ3n del aviÃ3n no está funcionando y las personas no pueden mantenerse alejadas entre sÃ, es una de las partes más riesgosas.  € œReducir questo tiempo es importante para bajar la exposiciÃ3n”, escribiÃ3 Corsi.

E ' il momento di iniziare a giocare con la mia paura e sentirmi vicino al mio posto.Con todo, es demasiado pronto para determinar cuánta transmisiÃ3n de persona a persona ha ocurrido en vuelos.,Julian Tang, profesor asociado honorario en el Departamento de Ciencias Respiratorias de la Universidad de Leicester, en Inglaterra, dijo que está al tant de varios grupos de infecciones relacionadas con los viajes aéreos. Sin embargo, es un desafÃo demostrar que las personas contrajeron el virus en un vuelo.,“Alguien que presenta sÃntomas de COVID-19 varios dÃas después de llegar a su destino podrÃa haberse infectado en casa antes de llegar al aeropuerto, mientras estaba en el aeropuerto o en el vuelo, o incluso al llegar al aeropuerto de destino, porque todo el mundo tiene un perÃodo de incubaciÃ3n variable”, dijo Tang.Katherine Estep, vocera de Airlines for America, un grupo comercial de la industria centrado en Estados Unidos, dijo que los CDC no han confirmado ningún caso de transmisiÃ3n a bordo de una aerolÃnea estadounidense.,L'ausencia de transmisiÃ3n confirmada non es necessariamente una prueba de que los viajeros estén seguros. In cambio, la falta de datos refleja el hecho de que Estados Unidos tiene una tasa de infecciÃ3n más alta en comparaciÃ3n con otros paÃses, dijo Chen. Dado que tiene tantos casos confirmados, es más difÃcil determinar exactamente dÃ3nde alguien contrajo el virus.

Argomenti correlati Noticias En Español salute pubblica COVID-19 KHN & amp. PolitiFact HealthCheckLatest prevenzione & amp. Wellness notizie Giovedi, settembre., 10, 2020 (American Heart Association News)Come ordinare un giro o la consegna di cibo sul vostro smartphone, tenere traccia della frequenza cardiaca, la pressione sanguigna o il peso è a pochi tocchi di distanza grazie a migliaia di applicazioni di salute gratuiti o poco costosi.Ma con ogni clic, Potresti consegnare involontariamente i tuoi dati sanitari a un terzo party.As salute apps razzo in popolarità, esperti e organizzazioni mediche hanno iniziato avvertendo i consumatori dei pericoli nascosti., A maggio, L'American Medical Association ha invitato i legislatori e l'industria sanitaria a installare "guardrail normativi" per proteggere tutti i tipi di privacy dei pazienti nell'era digitale.Fino a quando ciò non accade, gli utenti di app per la salute sono in gran parte non protetti dal fatto che i loro dati siano passati a giganti tecnologici e società di marketing che potrebbero indirizzarli con annunci, ha detto Mohammed Abdullah, autore senior di un nuovo studio su problemi di privacy e app.,Lo studio, presentato alle Sessioni Scientifiche di ipertensione virtuale dell'American Heart Association che inizia giovedì, ha esaminato 35 app mobili per il diabete e ha scoperto che tutte fornivano dati a terzi, anche nei casi in cui la politica sulla privacy dell'app diceva che non lo sarebbe. La ricerca è considerata preliminare fino alla pubblicazione in una rivista peer-reviewed."In questo momento, non ci sono limitazioni su ciò che le aziende possono fare con questi dati", ha detto Abdullah, uno studente di medicina presso la University Of Texas Medical Branch di Galveston., "Man mano che la tecnologia e l'assistenza sanitaria si intrecciano ulteriormente e le aziende spendono miliardi di dollari in app relative all'assistenza sanitaria, sta diventando sempre più importante assicurarsi di avere controlli e saldi in atto."Questo perché i dati sulle app sanitarie, ha detto, non sono salvaguardati da HIPAA, la legge del 1996 che protegge le informazioni sanitarie raccolte da medici e sistemi sanitari."In questo momento, è come il selvaggio West, con zero protezione", ha detto il dottor David Grande, Autore di uno studio sulla privacy della salute nell'era digitale pubblicato a luglio su JAMA Network Open., "Le preoccupazioni sulla privacy della salute stanno crescendo a un ritmo astronomico, ma abbiamo ancora una visione molto antiquata di loro."Ad esempio, Grande ha detto che molti americani non sono consapevoli che una volta raccolti i loro dati sanitari, è disponibile online per sempre.

In Europa, le leggi sulla privacy online" diritto all'oblio " offrono ai consumatori una certa protezione. Ma negli Stati Uniti, le informazioni sulla salute digitale sono "immortali", ha detto."Le persone non capiscono tutte le impronte digitali che stanno lasciando ogni volta che interagiscono con le app di heath e, francamente, è molto difficile da capire., Chi mai vorrebbe leggere un lungo, complicato accordo sulla privacy?. "ha detto Grande, direttore politico presso L'Università della Pennsylvania Leonard Davis Institute of Health Economics in Philadelphia.As arduo come questo compito potrebbe sembrare, Abdullah esorta le persone a prendere cinque minuti per leggere gli accordi e scoprire cosa potrebbe accadere ai loro dati una volta che fanno clic su "accetto.""Devi valutare i rischi e i benefici", ha detto. "L'applicazione potrebbe aiutare i pazienti a monitorare il loro zucchero nel sangue,ma vale la pena utilizzare se sai che i tuoi dati potrebbero essere condivisi?.

,"Per i consumatori interessati alla privacy, una bandiera rossa è la presenza di annunci sull'app Salute."Se apri l'app e trovi i servizi pubblicitari, puoi essere sicuro che i tuoi dati vengano inviati a terzi in qualche modo, forma o forma", ha detto Abdullah.Un altro consiglio è quello di controllare le impostazioni automatiche dell'app e apportare modifiche che proteggeranno la privacy, come disattivare la tua posizione. Ma anche questo ha un inconveniente, ha detto Grande. "In alcuni casi, disattivare le impostazioni di privacy rende un'app più difficile da usare.,"Come molti servizi basati su internet, le app per la salute sono solitamente scaricabili gratuitamente, con i produttori di app che guadagnano denaro attraverso la pubblicità o la vendita di dati a terzi, ha affermato.Tuttavia, questo modello di business potrebbe cambiare se i legislatori iniziano a emanare linee guida più severe e i consumatori diventano più disposti a pagare per le app sanitarie."I consumatori mettono la salute molto in alto nella loro lista in termini di dove vogliono la protezione della privacy", ha detto Grande. "Man mano che diventano più a disagio con ogni aspetto della loro vita monitorato, penso che anche la sete di regolamentazione e controllo della privacy crescerà.,"American Heart Association notizie copre la salute del cuore e del cervello.

Non tutte le opinioni espresse in questa storia riflettono la posizione ufficiale Dell'American Heart Association. Il Copyright è di proprietà o detenuto dalla American Heart Association, Inc., e tutti i diritti sono riservati. Se avete domande o commenti su questa storia, si prega di e-mail [email protected]Copyright © 2020 HealthDay. Tutti i diritti riservati.

SLIDESHOW malattie cardiache. Le cause di un attacco di cuore vedi Slideshowultima salute mentale notizie Giovedi, settembre., 10, 2020 (American Heart Association News) con tassi di disoccupazione in bilico a o vicino a due cifre, milioni di persone sono a rischio di sfratto o preclusione. E un crescente corpo di ricerca suggerisce gli effetti vanno oltre finanziaria, prendendo un pedaggio sia sulla salute fisica e mentale.La legge CARES approvata a fine marzo includeva una moratoria su alcuni sfratti e un ulteriore benefits 600 a settimana in sussidi di disoccupazione. Ma quelle protezioni federali sono scadute.

Un mosaico di moratorie temporanee locali, statali e federali di sfratto sono in atto, ma il quadro a lungo termine è ancora incerto.,In effetti, un'analisi di Stout Risius Ross, una società di consulenza globale, stima più di 17 milioni di famiglie statunitensi †" o più del 43% delle famiglie in affitto – sono a rischio di sfratto nei prossimi mesi."L'impatto sulla salute è sostanziale e abbraccia più regni", ha detto Shakira Suglia, professore associato e direttore degli studi universitari nel dipartimento di epidemiologia della Rollins School of Public Health Dell'Emory University di Atlanta.,Ad esempio, uno studio del 2015 sulla rivista Social Forces ha mostrato che le madri che sono state sfrattate avevano maggiori probabilità di sperimentare depressione e stress genitoriale più elevato rispetto a quelli nelle case stabili, e hanno anche riportato una salute peggiore. Un sondaggio nazionale condotto dai Centers for Disease Control and Prevention nel 2015 ha rilevato che le persone con malattie cardiovascolari auto-segnalate avevano maggiori probabilità di affrontare l'insicurezza abitativa rispetto a coloro che non avevano problemi cardiaci. La ricerca mostra anche le persone che affrontano la minaccia di sfratto sono a maggior rischio di ipertensione.,Le comunità nere e latine sono a rischio ancora maggiore. Studi provenienti da città in tutto il paese mostrano che le persone di colore, in particolare le persone nere e latine, costituiscono circa l ' 80% di coloro che devono affrontare lo sfratto, secondo un rapporto del mese scorso da un gruppo di nove gruppi accademici e sostenitori dell'edilizia abitativa.Matthew Desmond è un sociologo il cui Laboratorio di sfratto all'Università di Princeton faceva parte di quel rapporto.

Ha condotto ricerche che dimostrano che mentre le donne nere nei quartieri di Milwaukee costituivano meno del 10% della popolazione, rappresentavano il 30% degli sfratti., Desmond ha vinto un premio Pulitzer 2017 per il suo libro " Evicted. Poverty and Profit in the American City."Dr. Megan Sandel, Professore Associato di Pediatria presso la Boston University School Of Medicine, ha detto che il modello di sfratti spesso seguono le tendenze storiche di disinvestimento nelle comunità da redlining, la disparità di trattamento in prestito affrontato da molte comunità di colore. "Vedete questa perpetuazione della discriminazione abitativa anche fino ad oggi.,"Le famiglie nere e ispaniche hanno quasi il doppio delle probabilità delle famiglie bianche di mancare di sicurezza abitativa, secondo un rapporto del 2014 del Joint Center for Housing Studies dell'Università di Harvard.Sandel, che è anche Professore Associato di salute ambientale presso L'Università di Boston, ha detto che l'assistenza federale per il noleggio e l'estensione dell'assicurazione contro la disoccupazione potrebbero aiutare le famiglie, ma sono necessarie soluzioni a lungo termine."Quando le famiglie sono in grado di spostarsi in aree con povertà meno concentrata, i loro figli hanno guadagni più elevati per tutta la vita e sono in grado di salire la scala economica", ha detto., "Parliamo così tanto di salute in termini di pillole o interventi, ma una casa Stabile, decente e conveniente è il miglior intervento che posso fornire alle mie famiglie.

In questo momento, è in pericolo per milioni di americani."Suglia, che è co-autore di una dichiarazione scientifica AHA su alloggi e salute, ha detto che una serie di fattori, come lo stress, può avere un impatto sulla salute quando una famiglia è preoccupata di pagare l'affitto o di essere in grado di rimanere nella loro casa.Sotto stress cronico, i sistemi fisiologici possono diventare disregolati., Inoltre, essere in un costante stato di preoccupazione può aumentare la probabilità che le persone si rivolgano al fumo, all'alcol e agli alimenti grassi e ricchi di zucchero, ha detto. Che tutti possono avere effetti fisici."Quando il tuo alloggio diventa inaccessibile, potresti trascurare i farmaci, l'assistenza sanitaria, il cibo e il calore", ha detto. "Tutte queste cose non fanno che esacerbare o creare ulteriori problemi di salute."Mentre i governi locali e federali affrontano il problema, molte organizzazioni senza scopo di lucro stanno intervenendo per aiutare.,Ad esempio, L'American Heart Association e Enterprise Community Partners, un'organizzazione nazionale di alloggi a prezzi accessibili senza scopo di lucro, ha recentemente tenuto un webinar gratuito per aiutare le organizzazioni religiose a imparare strategie per convertire le proprietà inutilizzate in case a prezzi accessibili. Finanziati in parte dalla Fondazione Kresge, i gruppi terranno ulteriori workshop alla fine del 2020 e all'inizio del 2021., SLIDESHOW 17 modi di tutti i giorni per alleviare la depressione vedere Slideshow a Chicago Washington Heights, l " Istituto Endeleo, chiamato per un termine Swahili per la crescita e il progresso, sta facendo un lavoro simile a riutilizzare le attività in quel quartiere prevalentemente nero 95th Street corridor.

Il gruppo sta anche lavorando con l'Aha, la Northwestern University e altre istituzioni per organizzare i mercati degli agricoltori e lanciare sforzi di educazione sanitaria.American Heart Association notizie copre la salute del cuore e del cervello. Non tutte le opinioni espresse in questa storia riflettono la posizione ufficiale Dell'American Heart Association., Il Copyright è di proprietà o detenuto dalla American Heart Association, Inc., e tutti i diritti sono riservati. Se avete domande o commenti su questa storia, si prega di e-mail [email protected]Copyright © 2020 HealthDay. Tutti i diritti riservati.

Da risorse di salute mentale centri In Primo Piano soluzioni di salute dai nostri Sponsorultimo notizie di alta pressione sanguigna Giovedi, settembre. 10, 2020 (HealthDay News)L'ipertensione incontrollata sta diventando più comune tra gli americani, mettendoli ad aumentato rischio di infarto e ictus, mostra un nuovo studio.Ricerche precedenti hanno dimostrato che nel 1999-2000, 32.,Il 2% degli americani ha mantenuto la pressione sanguigna inferiore a 140/90 mm Hg, ma il tasso è salito al 54,5% nel 2013-2014. Tuttavia, il tasso è sceso al 48% nel 2015-2016.Sfortunatamente, questo nuovo studio ha rilevato che la percentuale di adulti di età compresa tra 40 e 59 anni con pressione sanguigna gestita con successo è scesa di quasi 10 punti percentuali da 2009 a 2018 (56.3% vs. 46.6%, rispettivamente).

La gestione della pressione arteriosa di successo è diminuita anche tra gli adulti 60 e più anziani di quasi 6 punti percentuali da 2009 a 2018 (53.6% vs. 47.9%, rispettivamente).Lo studio sarà presentato in una riunione virtuale American Heart Association, che si terrà settembre. 10-13., Tale ricerca è considerata preliminare fino alla pubblicazione in una rivista peer-reviewed."Non possiamo presumere che il miglioramento nella gestione della pressione arteriosa continuerà, anche dopo 35 anni di successo. L'ipertensione è un serio rischio per la salute e merita costante attenzione per prevenire il maggior numero possibile di infarti e ictus", ha detto l'autore principale Dr.

Brent Egan, professore presso la University of South Carolina School Of Medicine.I motivi per cui un minor numero di americani hanno gestito con successo la pressione sanguigna varia in base all'età e richiede ulteriori studi, secondo i ricercatori.,"Uno sguardo più attento ai nostri risultati ha rivelato che il calo del controllo della pressione sanguigna negli adulti più anziani era dovuto principalmente all'uso meno efficace dei farmaci e della gestione della pressione sanguigna, quindi dobbiamo concentrarci sul fatto che il livello di trattamento sia adeguato per questa fascia di età", ha detto Egan in un comunicato stampa della riunione.L'American Heart Association e L'American Medical Association hanno lanciato un programma nazionale chiamato "Target. BP" in risposta all'alto tasso di pressione sanguigna incontrollata.- Per Maggiori Informazioni Clicca Qui Tutti i diritti riservati. Domanda sale e sodio sono gli stessi., Vedi risposta riferimenti fonte. American Heart Association, Comunicato Stampa, settembre.

Xenical plus

Inizio preambolo pillole xenical economiche centri xenical plus per Medicare &. Servizi Medicaid (CMS), HHS. Estensione del calendario per la pubblicazione xenical plus della regola finale. Questo avviso annuncia un'estensione della linea temporale per la pubblicazione di una regola finale Medicare in conformità con la Legge sulla sicurezza sociale, che ci consente di estendere la linea temporale per la pubblicazione della regola finale. A partire dal 26 agosto 2020, la tempistica per la pubblicazione della regola finale per finalizzare le disposizioni xenical plus della regola proposta del 17 ottobre 2019 (84 FR 55766) è prorogata fino al 31 agosto 2021.

Inizia Ulteriori Informazioni Lisa O. Wilson, (410) 786-8852., Fine ulteriori informazioni fine preambolo inizio informazioni supplementari nel xenical plus registro federale di ottobre 17, 2019 (84 FR 55766), abbiamo pubblicato una norma proposta che affrontava l'impatto normativo eccessivo e l'onere della legge di auto-rinvio del medico. La regola proposta è stata emessa in collaborazione con i centri per Medicare & amp. Medicaid Services' (CMS) pazienti oltre iniziativa lavoro di ufficio e il Dipartimento della Salute E Dei Servizi Umani' (il dipartimento o HHS) Sprint normativo per cure coordinate., Nella proposta di xenical plus regola, abbiamo proposto eccezioni per il medico di self-referral legge per determinate sulla base del valore degli accordi di compensazione tra medici, fornitori, fornitori. Una nuova eccezione per alcuni accordi in base ai quali un medico riceve limitata remunerazione per gli articoli o servizi effettivamente forniti dal medico.

Una nuova eccezione per le donazioni di sicurezza informatica tecnologie e servizi connessi. E le modifiche dell'esistente eccezione per electronic health record (EHR) prodotti e servizi., La norma proposta fornisce xenical plus anche una guida criticamente necessaria per i medici e gli operatori sanitari e fornitori i cui rapporti finanziari sono regolati dallo statuto e dai regolamenti di auto-riferimento del medico. Il presente avviso annuncia un'estensione del calendario per la pubblicazione della regola finale e il mantenimento dell'efficacia della norma proposta. La sezione 1871 (a)(3) (A) della Legge sulla sicurezza sociale (la legge) ci impone di stabilire e xenical plus pubblicare un calendario regolare per la pubblicazione dei regolamenti finali basati sulla precedente pubblicazione di un regolamento proposto., In conformità con la sezione 1871(a)(3)(B) della legge, la tempistica può variare tra i diversi regolamenti in base alle differenze nella complessità del regolamento, il numero e la portata delle osservazioni ricevute, e altri fattori rilevanti, ma non può essere più lungo di 3 anni, tranne in circostanze eccezionali., Inoltre, conformemente alla sezione 1871(a)(3)(B) della Legge, Il segretario può prorogare la data di pubblicazione iniziale mirata del regolamento finale se il Segretario, entro e non oltre la data di pubblicazione proposta precedentemente stabilita dal regolamento, pubblica un avviso con la nuova data obiettivo e tale avviso include una breve spiegazione della giustificazione della variazione. Abbiamo annunciato nella primavera 2020 Agenda unificata (30 giugno 2020, www.reginfo.gov) che avremmo emanato la regola finale nell'agosto 2020., Tuttavia, stiamo ancora lavorando attraverso la Pagina iniziale stampata 52941complessità delle questioni sollevate dai commenti ricevuti sulla norma proposta e quindi non siamo in grado di rispettare la data obiettivo di pubblicazione annunciata.

Questo avviso estende la tempistica per la pubblicazione della regola finale fino al 31 xenical plus agosto 2021. Inizio Firma Datata. 24 Agosto xenical plus 2020. Wilma M. Robinson, Vice Segretario Esecutivo xenical plus del Dipartimento, Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani.

Firma finale informazioni supplementari [FR Doc. 2020-18867 archiviato 8-26-20. 8. 45 sono] Codice di fatturazione 4120-01-PStart preambolo avviso di modifica., Il Segretario emette questo emendamento ai sensi della sezione 319F - 3 della legge sul Servizio Sanitario Pubblico per aggiungere ulteriori categorie di persone qualificate e modificare la categoria di malattia, condizione di salute o Minaccia per la quale raccomanda l'amministrazione o l'uso delle contromisure coperte. La presente modifica alla dichiarazione pubblicata il 17 Marzo 2020 (85 FR 15198) è in vigore dal 24 agosto 2020.

Inizia Ulteriori Informazioni Robert P., Kadlec, MD, MTM&. H, signorina, Assistente Segretario per la preparazione e la risposta, Ufficio del Segretario, Dipartimento della Salute E Dei Servizi Umani, 200 Independence Avenue SW, Washington, DC 20201. Telefono. 202-205-2882., Fine Ulteriori Informazioni al Fine Preambolo Avviare Informazioni Supplementari Pubblico la Prontezza e la Preparazione alle Emergenze (Agire (PREP Atto) autorizza il Segretario di Salute e Servizi Umani (il Segretario) il rilascio di una Dichiarazione di responsabilità di fornire l'immunità a determinate persone e entità (Persone interessate) contro qualsiasi richiesta di risarcimento di perdite causate da, derivanti da, connesse a, o derivanti dalla produzione, distribuzione, amministrazione, o l'uso di contromisure mediche (Coperto Contromisure), tranne che per i sinistri che coinvolgono “willful misconduct” come definito nella PREPARAZIONE di Agire., Ai sensi della legge PREP, una dichiarazione può essere modificata come circostanze lo giustificano. La legge PREP è stata emanata il 30 dicembre 2005, come legge pubblica 109-148, divisione C, â§â € ‰2.

Ha modificato la legge sul Servizio Sanitario Pubblico (PHS), aggiungendo la sezione 319f-3, che affronta l'immunità di responsabilità, e la sezione 319f-4, che crea un programma di compensazione. Queste sezioni sono codificate in 42 U. S. C. 247D-6D e 42 U.

S. C. 247D-6E, rispettivamente., Sezione 319F-3 della legge PHS è stato modificato dalla pandemia e tutti i pericoli preparazione Reauthorization Act (PAHPRA), legge pubblica 113-5, emanato il 13 marzo 2013 e L'aiuto Coronavirus, sollievo, e la sicurezza economica (CARES) Act, legge pubblica 116-136, emanato il 27 marzo, inizio pagina stampata 521372020, per espandere le contromisure coperte ai sensi della legge PREP. Il 31 gennaio 2020, il segretario ha dichiarato un'emergenza sanitaria pubblica ai sensi della sezione 319 del PHS Act, 42 U. S.

C., 247D, a partire dal 27 gennaio 2020, per tutti gli Stati Uniti per aiutare nella risposta della comunità sanitaria della nazione per l'epidemia di COVID-19. Ai sensi della sezione 319 della legge PHS, il segretario ha rinnovato tale dichiarazione il 26 aprile 2020 e il 25 luglio 2020. Il 10 marzo 2020, Il segretario ha rilasciato una dichiarazione ai sensi della legge di preparazione per le contromisure mediche contro COVID-19 (85 FR 15198, Mar. 17, 2020) (La Dichiarazione)., Il 10 aprile, il segretario ha modificato la dichiarazione ai sensi della legge PREP per estendere l'immunità di Responsabilità alle contromisure coperte autorizzate ai sensi della legge CARES (85 FR 21012, Apr. 15, 2020).

Il 4 giugno, il segretario ha modificato la dichiarazione per chiarire che le contromisure coperte dalla Dichiarazione includono contromisure qualificate che limitano il danno che COVID-19 potrebbe altrimenti causare., Il Segretario ora modifica il titolo V della Dichiarazione di individuare come soggetti qualificati coperto sotto la PREP Atto, e pertanto autorizza, a determinate Stato concesso in licenza farmacisti per l'ordine e l'amministrazione e la farmacia interna (che sono autorizzati o registrati dai rispettivi consiglio di Stato di farmacia e agisce sotto la supervisione di un farmacista autorizzato) per amministrare, per qualsiasi vaccino che il Comitato Consultivo sulle Pratiche di Immunizzazione (ACIP) raccomanda alle persone di età compresa da tre a 18 secondo ACIP standard di un programma di immunizzazione (ACIP-consigliati i vaccini).,[] Il Segretario, inoltre, modifica la sezione VIII della Dichiarazione per chiarire che la categoria di malattia, le condizioni di salute, o è una minaccia per la quale egli raccomanda la somministrazione o l'uso di Coperta Contromisure comprende non solo COVID-19 causato da SARS-CoV-2 o di un virus mutante che ne derivano, ma anche altre malattie, condizioni di salute o di minacce che potrebbero essere stati causati da COVID-19, SARS-CoV-2, o un virus mutante che ne derivano, tra cui la diminuzione del tasso di infanzia vaccinazioni, che porterà ad un aumento del tasso di malattie infettive., Descrizione di questo emendamento dalla Sezione Sezione v. Persone coperte ai sensi della legge PREP e la Dichiarazione, un â € œqualified person” è un â € œcovered persona.â €  fatte salve alcune limitazioni, una persona coperta è immune da causa e responsabilità ai sensi della Legge federale e statale per quanto riguarda tutte le richieste di Risarcimento Danni Causati da, derivanti da, relativi a, o derivanti dalla somministrazione o l'uso di una contromisura coperto se una dichiarazione ai sensi della Sottosezione (b) è stata rilasciata in relazione a tale contromisura., â € œQualified personâ €  include (A) un professionista sanitario autorizzato o altro individuo che è autorizzato a prescrivere, amministrare o dispensare tali contromisure secondo la legge dello stato in cui la contromisura è stata prescritta, amministrata o dispensata. O (B) “Una persona all'interno di una categoria di persone così identificate in una dichiarazione del Secretary” ai sensi della Sottosezione (b) della PREP Act. 42 U. S.

C. 247d-6D (i) (8).[] Con questo emendamento alla dichiarazione, il Segretario identifica un'ulteriore categoria di persone che sono persone qualificate ai sensi della sezione 247d-6D(i)(8)(B).,[] L ' 8 maggio 2020, CDC ha riferito, â € œThe identificato Cali in routine di ordinazione vaccino pediatrico e dosi somministrate potrebbe indicare che i bambini degli Stati Uniti e le loro comunità devono affrontare un aumento dei rischi per le epidemie di malattie prevenibili con il vaccino, ” e ha suggerito che una diminuzione dei tassi di vaccinazioni infantili di routine erano[] Il rapporto ha anche dichiarato che â € œ [p]preoccupazioni arental circa potenzialmente esporre i loro figli a COVID-19 durante le visite ben bambino potrebbe contribuire ai cali osservati.,” € ‰ [] il 10 luglio 2020, CDC ha riportato i risultati di un sondaggio di maggio condotto per valutare la capacità delle pratiche sanitarie pediatriche di fornire servizi di immunizzazione ai bambini durante la pandemia di COVID-19. Il sondaggio, che era limitato alle pratiche che partecipavano al programma Vaccines for Children, ha rilevato che, a metà maggio, il 15% delle pratiche pediatriche Del Nord-Est erano chiuse, il 12,5% delle pratiche del Midwest erano chiuse, il 6,2% delle pratiche nel sud erano chiuse e il 10% delle pratiche in Occidente erano chiuse., La maggior parte delle pratiche aveva ridotto le ore di ufficio per le visite di persona. Alla domanda se le loro pratiche sarebbero probabilmente in grado di ospitare nuovi pazienti per i servizi di immunizzazione fino ad agosto, 418 pratiche (21,3%) hanno risposto che questo non era probabile o che la pratica era definitivamente chiusa o non riprendeva i servizi di immunizzazione per tutti i pazienti, e 380 (19,6%) hanno risposto che non erano sicuri. Le pratiche urbane e quelle del Nord-Est avevano meno probabilità di essere in grado di ospitare nuovi pazienti rispetto alle pratiche rurali e a quelle del Sud, del Midwest o Dell'ovest.,[] In risposta a questi sviluppi preoccupanti, CDC e L'American Academy of Pediatrics hanno sottolineato, “Well-visite bambino e vaccinazioni sono servizi essenziali e aiutano a fare in modo che i bambini sono protetti.â € Â € ‰ [] Il Segretario ri-sottolinea che importante raccomandazione ai genitori e tutori legali qui.

Se il vostro bambino è dovuto per una visita bene-bambino, contattare l'Ufficio del pediatra o altro fornitore di cure primarie e chiedere modi che l'ufficio offre in modo sicuro visite bene-bambino e vaccinazioni., Molti studi medici stanno prendendo misure extra per assicurarsi che le visite al bambino buono possano avvenire in modo sicuro durante la pandemia di COVID-19, tra cui. Pianificazione delle visite ai malati e delle visite al bambino buono durante diversi momenti Dell'Inizio pagina stampata 52138giorno o giorni della settimana, o in luoghi diversi. Chiedendo ai pazienti di rimanere fuori fino a quando non è il momento per i loro appuntamenti di ridurre il numero di persone nelle sale d'attesa. Aderendo al allontanamento sociale (fisico) raccomandato e ad altre pratiche di controllo delle infezioni, come l'uso di maschere., La diminuzione dei tassi di vaccinazione infantile è una minaccia per la salute pubblica e un danno collaterale causato da COVID-19. Insieme, gli Stati Uniti devono rivolgersi a professionisti medici disponibili per limitare i danni e le minacce per la salute pubblica che possono derivare dalla diminuzione dei tassi di immunizzazione.

Dobbiamo farlo rapidamente per evitare infezioni prevenibili nei bambini, ulteriori ceppi sul nostro sistema sanitario, e qualsiasi ulteriore aumento delle conseguenze sanitarie avverse evitabili—in particolare se tali complicazioni coincidono con ulteriore rinascita di COVID-19., Insieme a pediatri e altri operatori sanitari, i farmacisti sono posizionati per espandere l'accesso alle vaccinazioni infantili. Molti Stati consentono già ai farmacisti di somministrare vaccini a bambini di qualsiasi età.[] Altri stati permettono ai farmacisti di somministrare vaccini ai bambini a seconda dell'age†" per esempio, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, o 12 anni di età e più anziani.[] Pochi stati limitano le vaccinazioni somministrate dal farmacista solo agli adulti.[] Molti Stati consentono anche individui adeguatamente addestrati sotto la supervisione di un farmacista addestrato per somministrare quei vaccini.,[] I farmacisti sono ben posizionati per aumentare l'accesso alle vaccinazioni, in particolare in alcune aree o per alcune popolazioni che hanno troppo pochi pediatri e altri fornitori di cure primarie, o che sono altrimenti scarsamente serviti dal punto di vista medico.[] A partire dal 2018, quasi il 90% degli americani viveva entro cinque miglia da una farmacia comunitaria.[] Farmacie spesso offrono http://www.satyanandamission.it/xenical-price-italia-mercurio-farmaco/ orari prolungati e maggiore comodità. Inoltre, i farmacisti sono professionisti sanitari di fiducia con relazioni consolidate con i loro pazienti., I farmacisti hanno anche forti relazioni con i fornitori medici locali e gli ospedali per indirizzare i pazienti come appropriato. Ad esempio, i farmacisti svolgono già un ruolo significativo nella vaccinazione antinfluenzale annuale. All'inizio della stagione 2018-19, hanno somministrato il vaccino antinfluenzale a quasi un terzo di tutti gli adulti che hanno ricevuto il vaccino.,[] Dato il potenziale pericolo di influenza grave e continua covid-19 focolai questo autunno e l'impatto che tali focolai concomitanti possono avere sulla nostra popolazione, il nostro sistema sanitario, e la nostra risposta tutta la nazione alla pandemia di COVID-19, dobbiamo espandere rapidamente l'accesso alle vaccinazioni influenzali.

Consentire a farmacisti più qualificati di somministrare il vaccino antinfluenzale ai bambini renderà le vaccinazioni più accessibili., Pertanto, il Segretario modifica la Dichiarazione di individuare Stato concesso in licenza farmacisti (farmacia e stagisti che agiscono sotto la loro vigilanza, qualora la farmacia interno è autorizzato o registrato dal suo consiglio di Stato di farmacia) come soggetti qualificati ai sensi della sezione 247d-6d(i)(8)(B) quando il farmacista gli ordini e il farmacista o la supervisione di farmacia interno amministra i vaccini per gli individui di età compresa da tre a 18 in base ai seguenti requisiti. Il vaccino deve essere dalla FDA autorizzato o approvato dalla FDA., La vaccinazione deve essere ordinata e somministrata secondo il programma di immunizzazione standard ACIP.[] Il farmacista autorizzato deve completare un programma di formazione pratica di almeno 20 ore che è approvato dal Consiglio di accreditamento per L'educazione Farmacia (ACPE). Questo inizio di formazione stampato pagina 52139programma deve includere hands-on tecnica di iniezione, valutazione clinica delle indicazioni e controindicazioni dei vaccini, e il riconoscimento e il trattamento delle reazioni di emergenza ai vaccini.,[] Lo stagista farmacia autorizzato o registrato deve completare un programma di formazione pratica che è approvato dal ACPE. Questo programma di formazione deve includere hands-on tecnica di iniezione, valutazione clinica delle indicazioni e controindicazioni dei vaccini, e il riconoscimento e il trattamento delle reazioni di emergenza ai vaccini.[] Il farmacista autorizzato e lo stagista di farmacia autorizzato o registrato deve avere un certificato corrente nella rianimazione cardiopolmonare di base.,[] Il farmacista autorizzato deve completare un minimo di due ore di acpe-approvato, l'immunizzazione legati educazione farmacia continua durante ogni periodo di licenza statale.,[] Licenza farmacista deve rispettare contabili e di rendicontazione dei requisiti della giurisdizione in cui lui o lei amministra i vaccini, tra cui informare il paziente del medico curante, quando disponibili, di presentare la richiesta di immunizzazione informazioni di Stato o locali di immunizzazione del sistema informativo (vaccino del registro di sistema), nel rispetto delle prescrizioni per quanto riguarda la segnalazione di eventi avversi, e nel rispetto delle prescrizioni cui la persona che somministra un vaccino deve rivedere il vaccino del registro di sistema o altri record di vaccinazione prima della somministrazione di un vaccino.,[] Il farmacista autorizzato deve informare i suoi pazienti con vaccinazione infantile e gli operatori sanitari adulti che accompagnano i bambini dell'importanza di una visita al bambino con un pediatra o un altro fornitore di cure primarie con licenza e indirizzare i pazienti a seconda dei casi.[] Questi requisiti sono coerenti con quelli in molti Stati che consentono ai farmacisti autorizzati di ordinare e somministrare vaccini ai bambini e consentire agli stagisti di farmacia autorizzati o registrati di agire sotto la loro supervisione per somministrare vaccini ai bambini.,[] La somministrazione di vaccinazioni ai bambini di età pari o superiore a tre anni è meno complicata e richiede meno formazione e risorse rispetto alla somministrazione di vaccinazioni ai bambini più piccoli. Questo perché ACIP raccomanda generalmente di somministrare iniezioni intramuscolari nel muscolo deltoide per gli individui di età pari o superiore a tre anni.[] Per gli individui di età inferiore ai tre anni, ACIP raccomanda generalmente la somministrazione di iniezioni intramuscolari nell'aspetto anterolaterale del muscolo della coscia.,[] La somministrazione di iniezioni nel muscolo della coscia presenta spesso ulteriori complessità e richiede una formazione e risorse aggiuntive, tra cui personale aggiuntivo per posizionare in sicurezza il bambino mentre un altro operatore sanitario inietta il vaccino.[] Inoltre, a partire dal 2018, il 40% dei bambini di tre anni era iscritto a programmi di prima elementare (cioè programmi prescolari o di scuola materna).,[] I programmi di prima elementare stanno iniziando nelle prossime settimane o mesi, quindi il segretario ha concluso che è particolarmente importante per gli individui dai tre ai 18 anni ricevere vaccini raccomandati da ACIP secondo il programma di immunizzazione standard di ACIP.

Tutti gli Stati richiedono che i bambini siano vaccinati contro alcune malattie trasmissibili come condizione di frequenza scolastica. Queste leggi si applicano spesso alle scuole pubbliche e private con identiche disposizioni di immunizzazione ed esenzione.,[] Come asili nido, asili, asili e scuole riaprono, un maggiore accesso alle vaccinazioni infantili è essenziale per garantire i bambini possono tornare. Nonostante tutti i requisiti legali dello Stato o della portata locale della pratica, (1) i farmacisti autorizzati qualificati sono identificati come persone qualificate per ordinare e somministrare vaccini raccomandati da ACIP e (2) gli stagisti di farmacia autorizzati o registrati qualificati sono identificati come persone qualificate per somministrare i vaccini raccomandati da ACIP ordinati dal loro farmacista autorizzato qualificato di supervisione.,[] Sia il PREP Act e il 4 giugno 2020 Secondo Emendamento alla dichiarazione definire â € œcovered contromisure” per includere pandemia qualificato e prodotti epidemici che â € œlimit il danno tale pandemia o epidemia potrebbe altrimenti causare.â € Â € ‰ [] la preoccupante diminuzione delle vaccinazioni infantili raccomandate da ACIP e il conseguente aumento del rischio di malattie associate, condizioni di salute avverse e altre minacce sono categorie di danni altrimenti causati Dall'Inizio pagina stampata 52140covid-19 come stabilito nelle sezioni VI e VIII di questa dichiarazione.,[] Quindi, tali vaccinazioni sono â € œcovered contromisure” sotto la legge di preparazione e il 4 giugno 2020 Secondo Emendamento alla dichiarazione. Nulla nella presente dichiarazione deve essere interpretato in modo da influenzare il Programma Nazionale di compensazione delle lesioni da vaccino, inclusa la capacità di una parte lesa di ottenere un risarcimento nell'ambito di tale programma. Contromisure coperte che sono soggette al Programma Nazionale di compensazione delle lesioni da vaccino autorizzato ai sensi di 42 U.

S. C. 300aa-10 e segg., sono coperti dalla presente dichiarazione ai fini dell'immunità di responsabilità e del risarcimento del danno solo nella misura in cui il risarcimento del danno non è previsto nell'ambito di tale programma. Tutti gli altri termini e condizioni della dichiarazione si applicano a tali contromisure coperte. Sezione VIII.

Categoria di malattia, condizione di salute o Minaccia come discusso, la preoccupante diminuzione delle vaccinazioni infantili raccomandate da ACIP e il conseguente aumento del rischio di malattie associate, condizioni di salute avverse e altre minacce sono categorie di danni altrimenti causati da COVID-19.,, condizione di salute, o è una minaccia per la quale egli raccomanda la somministrazione o l'uso di Coperta Contromisure, per chiarire che la categoria di malattia, le condizioni di salute, o è una minaccia per la quale egli raccomanda la somministrazione o l'uso di Coperta Contromisure non è solo COVID-19 causato da SARS-CoV-2 o di un virus mutante che ne derivano, ma anche altre malattie, condizioni di salute o di minacce che potrebbero essere stati causati da COVID-19, SARS-CoV-2, o un virus mutante che ne derivano, tra cui la diminuzione del tasso di infanzia vaccinazioni, che porterà ad un aumento del tasso di malattie infettive., Modifiche alla dichiarazione dichiarazione modificata per la disponibilità pubblica e la copertura della Legge sulla preparazione alle emergenze per le contromisure mediche contro COVID-19. Le sezioni V e VIII della dichiarazione del 10 marzo 2020 ai sensi della legge di preparazione per le contromisure mediche contro COVID-19, come modificato il 10 aprile 2020 e il 4 giugno 2020, sono ulteriormente modificate ai sensi della sezione 319f-3(b)(4) della legge PHS come descritto di seguito. Tutte le altre sezioni della Dichiarazione rimangono in vigore come pubblicato a 85 FR 15198 (Mar. 17, 2020) e modificato a 85 FR 21012 (Apr. 15, 2020) e 85 FR 35100 (8 giugno 2020).

1., Le Persone interessate, sezione V, eliminare in pieno e sostituire con. V. Le Persone interessate 42 U. S. C.

247d-6d(mi)(2), (3), (4), (6), (8)(A) e (B) le Persone interessate che si sono offerte di responsabilità immunità ambito di questa Dichiarazione sono “manufacturers,” “distributors,” “program pianificatori,” “qualified persone,” e i loro funzionari, agenti, e i dipendenti, come definita nella PREPARAZIONE di Agire, e gli Stati Uniti.,Sezione h 564 del FD&C Legge. (c) le persone autorizzate a prescrivere, amministrare, o dispensare Coperto Contromisure in conformità con la Sezione 564A della FD&C Legge. E (d) uno Stato di licenza farmacista che gli ordini e gestisce, farmacia e gli stagisti che amministrare (se la farmacia interno agisce sotto la supervisione di tali farmacista e la farmacia interno è autorizzato o registrato dal suo consiglio di Stato di farmacia), i vaccini che il Comitato Consultivo sulle Pratiche di Immunizzazione (ACIP) raccomanda alle persone di età compresa da tre a 18 secondo ACIP standard di un programma di immunizzazione., Tali farmacisti con licenza statale e gli stagisti con licenza statale o registrati sotto la loro supervisione sono persone qualificate solo se sono soddisfatti i seguenti requisiti. Il vaccino deve essere autorizzato dalla FDA o approvato DALLA FDA. La vaccinazione deve essere ordinata e somministrata secondo il programma di immunizzazione standard ACIP.

Il farmacista autorizzato deve completare un programma di formazione pratica di almeno 20 ore che è approvato dal Consiglio di accreditamento per L'educazione Farmacia (ACPE)., Questo programma di formazione deve includere hands-on tecnica di iniezione, valutazione clinica delle indicazioni e controindicazioni dei vaccini, e il riconoscimento e il trattamento delle reazioni di emergenza ai vaccini. Lo stagista di farmacia autorizzato o registrato deve completare un programma di formazione pratica approvato DALL'ACPE. Questo programma di formazione deve includere hands-on tecnica di iniezione, valutazione clinica delle indicazioni e controindicazioni dei vaccini, e il riconoscimento e il trattamento delle reazioni di emergenza ai vaccini., Il farmacista autorizzato e lo stagista di farmacia autorizzato o registrato devono avere un certificato corrente in rianimazione cardiopolmonare di base. Il farmacista autorizzato deve completare un minimo di due ore di acpe-approvato, immunizzazione legati formazione continua farmacia durante ogni periodo di licenza statale., La licenza farmacista deve rispettare contabili e di rendicontazione dei requisiti della giurisdizione in cui lui o lei amministra i vaccini, tra cui informare il paziente del medico curante, quando disponibili, di presentare la richiesta di immunizzazione informazioni di Stato o locali di immunizzazione del sistema informativo (vaccino del registro di sistema), nel rispetto delle prescrizioni per quanto riguarda la segnalazione di eventi avversi, e nel rispetto delle prescrizioni cui la persona che somministra un vaccino deve rivedere il vaccino del registro di sistema o altri record di vaccinazione prima della somministrazione di un vaccino., Il farmacista autorizzato deve informare i suoi pazienti con vaccinazione infantile e il caregiver ADULTO che accompagna il bambino dell'importanza di una visita al bambino con un pediatra o un altro fornitore di cure primarie autorizzato e indirizzare i pazienti a seconda dei casi. Nulla nella presente dichiarazione deve essere interpretato in modo da influenzare il Programma Nazionale di compensazione delle lesioni da vaccino, inclusa la capacità di una parte lesa di ottenere un risarcimento nell'ambito di tale programma.

Contromisure coperte che sono soggette al Programma Nazionale di compensazione delle lesioni da vaccino autorizzato ai sensi di 42 U. S. C. 300aa-10 e segg., sono coperti dalla presente dichiarazione ai fini dell'immunità di responsabilità e del risarcimento del danno solo nella misura in cui il risarcimento del danno non è previsto nell'ambito di tale programma. Tutte le altre contromisure contemplate si applicano ai Termini e alle condizioni della Dichiarazione.

2. Categoria di malattia, stato di salute o Minaccia, sezione VIII, cancellare per intero e sostituire con. VIII. Categoria di malattia, stato di salute o Minaccia 42 U. S.

C., 247d-6d(b)(2)(A) La categoria di malattia, le condizioni di salute, o è una minaccia per il quale mi consiglia di amministrazione o l'uso di Coperta Contromisure non è solo COVID-19 causato da SARS-CoV-2 o di un virus mutante che ne derivano, ma anche altre malattie, condizioni di salute o di minacce che potrebbero essere stati causati da COVID-19, SARS-CoV-2, o un virus mutante che ne derivano, tra cui la diminuzione del tasso di infanzia vaccinazioni, che porterà ad un aumento del tasso di malattie infettive. Inizio autorità 42 U. S. C. 247D-6D.

Fine autorità inizio firma datata. 19 agosto 2020. Alex M., Azar II, Segretario della Sanità e dei Servizi Umani. Firma finale informazioni supplementari [FR Doc. 2020-18542 archiviato 8-20-20.

Inizio preambolo http://www.satyanandamission.it/xenical-price-italia-mercurio-farmaco/ centri dove puoi acquistare xenical per Medicare &. Servizi Medicaid (CMS), HHS. Estensione del calendario per la pubblicazione della dove puoi acquistare xenical regola finale. Questo avviso annuncia un'estensione della linea temporale per la pubblicazione di una regola finale Medicare in conformità con la Legge sulla sicurezza sociale, che ci consente di estendere la linea temporale per la pubblicazione della regola finale.

A partire dal 26 agosto 2020, la tempistica per la dove puoi acquistare xenical pubblicazione della regola finale per finalizzare le disposizioni della regola proposta del 17 ottobre 2019 (84 FR 55766) è prorogata fino al 31 agosto 2021. Inizia Ulteriori Informazioni Lisa O. Wilson, (410) 786-8852., Fine ulteriori informazioni dove puoi acquistare xenical fine preambolo inizio informazioni supplementari nel registro federale di ottobre 17, 2019 (84 FR 55766), abbiamo pubblicato una norma proposta che affrontava l'impatto normativo eccessivo e l'onere della legge di auto-rinvio del medico. La regola proposta è stata emessa in collaborazione con i centri per Medicare & amp.

Medicaid Services' (CMS) pazienti oltre iniziativa lavoro di ufficio e il Dipartimento della Salute dove puoi acquistare xenical E Dei Servizi Umani' (il dipartimento o HHS) Sprint normativo per cure coordinate., Nella proposta di regola, abbiamo proposto eccezioni per il medico di self-referral legge per determinate sulla base del valore degli accordi di compensazione tra medici, fornitori, fornitori. Una nuova eccezione per alcuni accordi in base ai quali un medico riceve limitata remunerazione per gli articoli o servizi effettivamente forniti dal medico. Una nuova eccezione per le donazioni di sicurezza informatica tecnologie e servizi connessi. E le modifiche dell'esistente eccezione per electronic health record (EHR) prodotti e servizi., La norma proposta fornisce anche una guida criticamente necessaria per dove puoi acquistare xenical i medici e gli operatori sanitari e fornitori i cui rapporti finanziari sono regolati dallo statuto e dai regolamenti di auto-riferimento del medico.

Il presente avviso annuncia un'estensione del calendario per la pubblicazione della regola finale e il mantenimento dell'efficacia della norma proposta. La sezione 1871 (a)(3) (A) della Legge sulla sicurezza sociale (la legge) ci impone di stabilire e pubblicare un calendario regolare per la pubblicazione dei regolamenti finali basati sulla precedente pubblicazione di un regolamento proposto., In conformità con la sezione 1871(a)(3)(B) della legge, la tempistica può variare tra i diversi regolamenti in base alle differenze nella complessità del regolamento, il numero e la portata delle osservazioni ricevute, e altri fattori rilevanti, ma non può essere più lungo di 3 anni, tranne in circostanze eccezionali., Inoltre, conformemente alla sezione 1871(a)(3)(B) della Legge, Il segretario può prorogare la data di pubblicazione iniziale mirata del regolamento finale se il Segretario, entro e non oltre la data di pubblicazione proposta precedentemente stabilita dal regolamento, pubblica un avviso con la nuova data obiettivo e tale avviso include una breve spiegazione dove puoi acquistare xenical della giustificazione della variazione. Abbiamo annunciato nella primavera 2020 Agenda unificata (30 giugno 2020, www.reginfo.gov) che avremmo emanato la regola finale nell'agosto 2020., Tuttavia, stiamo ancora lavorando attraverso la Pagina iniziale stampata 52941complessità delle questioni sollevate dai commenti ricevuti sulla norma proposta e quindi non siamo in grado di rispettare la data obiettivo di pubblicazione annunciata. Questo avviso estende dove puoi acquistare xenical la tempistica per la pubblicazione della regola finale fino al 31 agosto 2021.

Inizio Firma Datata. 24 Agosto dove puoi acquistare xenical 2020. Wilma M. Robinson, Vice Segretario Esecutivo del dove puoi acquistare xenical Dipartimento, Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani.

Firma finale informazioni supplementari [FR Doc. 2020-18867 archiviato 8-26-20. 8. 45 sono] Codice di fatturazione 4120-01-PStart preambolo avviso di modifica., Il Segretario emette questo emendamento ai sensi della sezione 319F - 3 della legge sul Servizio Sanitario Pubblico per aggiungere ulteriori categorie di persone qualificate e modificare la categoria di malattia, condizione di salute o Minaccia per la quale raccomanda l'amministrazione o l'uso delle contromisure coperte.

La presente modifica alla dichiarazione pubblicata il 17 Marzo 2020 (85 FR 15198) è in vigore dal 24 agosto 2020. Inizia Ulteriori Informazioni Robert P., Kadlec, MD, MTM&. H, signorina, Assistente Segretario per la preparazione e la risposta, Ufficio del Segretario, Dipartimento della Salute E Dei Servizi Umani, 200 Independence Avenue SW, Washington, DC 20201. Telefono.

202-205-2882., Fine Ulteriori Informazioni al Fine Preambolo Avviare Informazioni Supplementari Pubblico la Prontezza e la Preparazione alle Emergenze (Agire (PREP Atto) autorizza il Segretario di Salute e Servizi Umani (il Segretario) il rilascio di una Dichiarazione di responsabilità di fornire l'immunità a determinate persone e entità (Persone interessate) contro qualsiasi richiesta di risarcimento di perdite causate da, derivanti da, connesse a, o derivanti dalla produzione, distribuzione, amministrazione, o l'uso di contromisure mediche (Coperto Contromisure), tranne che per i sinistri che coinvolgono “willful misconduct” come definito nella PREPARAZIONE di Agire., Ai sensi della legge PREP, una dichiarazione può essere modificata come circostanze lo giustificano. La legge PREP è stata emanata il 30 dicembre 2005, come legge pubblica 109-148, divisione C, â§â € ‰2. Ha modificato la legge sul Servizio Sanitario Pubblico (PHS), aggiungendo la sezione 319f-3, che affronta l'immunità di responsabilità, e la sezione 319f-4, che crea un programma di compensazione. Queste sezioni sono codificate in 42 U.

C. 247D-6E, rispettivamente., Sezione 319F-3 della legge PHS è stato modificato dalla pandemia e tutti i pericoli preparazione Reauthorization Act (PAHPRA), legge pubblica 113-5, emanato il 13 marzo 2013 e L'aiuto Coronavirus, sollievo, e la sicurezza economica (CARES) Act, legge pubblica 116-136, emanato il 27 marzo, inizio pagina stampata 521372020, per espandere le contromisure coperte ai sensi della legge PREP. Il 31 gennaio 2020, il segretario ha dichiarato un'emergenza sanitaria pubblica ai sensi della sezione 319 del PHS Act, 42 U. S.

C., 247D, a partire dal 27 gennaio 2020, per tutti gli Stati Uniti per aiutare nella risposta della comunità sanitaria della nazione per l'epidemia di COVID-19. Ai sensi della sezione 319 della legge PHS, il segretario ha rinnovato tale dichiarazione il 26 aprile 2020 e il 25 luglio 2020. Il 10 marzo 2020, Il segretario ha rilasciato una dichiarazione ai sensi della legge di preparazione per le contromisure mediche contro COVID-19 (85 FR 15198, Mar. 17, 2020) (La Dichiarazione)., Il 10 aprile, il segretario ha modificato la dichiarazione ai sensi della legge PREP per estendere l'immunità di Responsabilità alle contromisure coperte autorizzate ai sensi della legge CARES (85 FR 21012, Apr.

15, 2020). Il 4 giugno, il segretario ha modificato la dichiarazione per chiarire che le contromisure coperte dalla Dichiarazione includono contromisure qualificate che limitano il danno che COVID-19 potrebbe altrimenti causare., Il Segretario ora modifica il titolo V della Dichiarazione di individuare come soggetti qualificati coperto sotto la PREP Atto, e pertanto autorizza, a determinate Stato concesso in licenza farmacisti per l'ordine e l'amministrazione e la farmacia interna (che sono autorizzati o registrati dai rispettivi consiglio di Stato di farmacia e agisce sotto la supervisione di un farmacista autorizzato) per amministrare, per qualsiasi vaccino che il Comitato Consultivo sulle Pratiche di Immunizzazione (ACIP) raccomanda alle persone di età compresa da tre a 18 secondo ACIP standard di un programma di immunizzazione (ACIP-consigliati i vaccini).,[] Il Segretario, inoltre, modifica la sezione VIII della Dichiarazione per chiarire che la categoria di malattia, le condizioni di salute, o è una minaccia per la quale egli raccomanda la somministrazione o l'uso di Coperta Contromisure comprende non solo COVID-19 causato da SARS-CoV-2 o di un virus mutante che ne derivano, ma anche altre malattie, condizioni di salute o di minacce che potrebbero essere stati causati da COVID-19, SARS-CoV-2, o un virus mutante che ne derivano, tra cui la diminuzione del tasso di infanzia vaccinazioni, che porterà ad un aumento del tasso di malattie infettive., Descrizione di questo emendamento dalla Sezione Sezione v. Persone coperte ai sensi della legge PREP e la Dichiarazione, un â € œqualified person” è un â € œcovered persona.â €  fatte salve alcune limitazioni, una persona coperta è immune da causa e responsabilità ai sensi della Legge federale e statale per quanto riguarda tutte le richieste di Risarcimento Danni Causati da, derivanti da, relativi a, o derivanti dalla somministrazione o l'uso di una contromisura coperto se una dichiarazione ai sensi della Sottosezione (b) è stata rilasciata in relazione a tale contromisura., â € œQualified personâ €  include (A) un professionista sanitario autorizzato o altro individuo che è autorizzato a prescrivere, amministrare o dispensare tali contromisure secondo la legge dello stato in cui la contromisura è stata prescritta, amministrata o dispensata. O (B) “Una persona all'interno di una categoria di persone così identificate in una dichiarazione del Secretary” ai sensi della Sottosezione (b) della PREP Act.

42 U. S. C. 247d-6D (i) (8).[] Con questo emendamento alla dichiarazione, il Segretario identifica un'ulteriore categoria di persone che sono persone qualificate ai sensi della sezione 247d-6D(i)(8)(B).,[] L ' 8 maggio 2020, CDC ha riferito, â € œThe identificato Cali in routine di ordinazione vaccino pediatrico e dosi somministrate potrebbe indicare che i bambini degli Stati Uniti e le loro comunità devono affrontare un aumento dei rischi per le epidemie di malattie prevenibili con il vaccino, ” e ha suggerito che una diminuzione dei tassi di vaccinazioni infantili di routine erano[] Il rapporto ha anche dichiarato che â € œ [p]preoccupazioni arental circa potenzialmente esporre i loro figli a COVID-19 durante le visite ben bambino potrebbe contribuire ai cali osservati.,” € ‰ [] il 10 luglio 2020, CDC ha riportato i risultati di un sondaggio di maggio condotto per valutare la capacità delle pratiche sanitarie pediatriche di fornire servizi di immunizzazione ai bambini durante la pandemia di COVID-19.

Il sondaggio, che era limitato alle pratiche che partecipavano al programma Vaccines for Children, ha rilevato che, a metà maggio, il 15% delle pratiche pediatriche Del Nord-Est erano chiuse, il 12,5% delle pratiche del Midwest erano chiuse, il 6,2% delle pratiche nel sud erano chiuse e il 10% delle pratiche in Occidente erano chiuse., La maggior parte delle pratiche aveva ridotto le ore di ufficio per le visite di persona. Alla domanda se le loro pratiche sarebbero probabilmente in grado di ospitare nuovi pazienti per i servizi di immunizzazione fino ad agosto, 418 pratiche (21,3%) hanno risposto che questo non era probabile o che la pratica era definitivamente chiusa o non riprendeva i servizi di immunizzazione per tutti i pazienti, e 380 (19,6%) hanno risposto che non erano sicuri. Le pratiche urbane e quelle del Nord-Est avevano meno probabilità di essere in grado di ospitare nuovi pazienti rispetto alle pratiche rurali e a quelle del Sud, del Midwest o Dell'ovest.,[] In risposta a questi sviluppi preoccupanti, CDC e L'American Academy of Pediatrics hanno sottolineato, “Well-visite bambino e vaccinazioni sono servizi essenziali e aiutano a fare in modo che i bambini sono protetti.â € Â € ‰ [] Il Segretario ri-sottolinea che importante raccomandazione ai genitori e tutori legali qui. Se il vostro bambino è dovuto per una visita bene-bambino, contattare l'Ufficio del pediatra o altro fornitore di cure primarie e chiedere modi che l'ufficio offre in modo sicuro visite bene-bambino e vaccinazioni., Molti studi medici stanno prendendo misure extra per assicurarsi che le visite al bambino buono possano avvenire in modo sicuro durante la pandemia di COVID-19, tra cui.

Pianificazione delle visite ai malati e delle visite al bambino buono durante diversi momenti Dell'Inizio pagina stampata 52138giorno o giorni della settimana, o in luoghi diversi. Chiedendo ai pazienti di rimanere fuori fino a quando non è il momento per i loro appuntamenti di ridurre il numero di persone nelle sale d'attesa. Aderendo al allontanamento sociale (fisico) raccomandato e ad altre pratiche di controllo delle infezioni, come l'uso di maschere., La diminuzione dei tassi di vaccinazione infantile è una minaccia per la salute pubblica e un danno collaterale causato da COVID-19. Insieme, gli Stati Uniti devono rivolgersi a professionisti medici disponibili per limitare i danni e le minacce per la salute pubblica che possono derivare dalla diminuzione dei tassi di immunizzazione.

Dobbiamo farlo rapidamente per evitare infezioni prevenibili nei bambini, ulteriori ceppi sul nostro sistema sanitario, e qualsiasi ulteriore aumento delle conseguenze sanitarie avverse evitabili—in particolare se tali complicazioni coincidono con ulteriore rinascita di COVID-19., Insieme a pediatri e altri operatori sanitari, i farmacisti sono posizionati per espandere l'accesso alle vaccinazioni infantili. Molti Stati consentono già ai farmacisti di somministrare vaccini a bambini di qualsiasi età.[] Altri stati permettono ai farmacisti di somministrare vaccini ai bambini a seconda dell'age†" per esempio, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 11, o 12 anni di età e più anziani.[] Pochi stati limitano le vaccinazioni somministrate dal farmacista solo agli adulti.[] Molti Stati consentono anche individui adeguatamente addestrati sotto la supervisione di un farmacista addestrato per somministrare quei vaccini.,[] I farmacisti sono ben posizionati per aumentare l'accesso alle vaccinazioni, in particolare in alcune aree o per alcune popolazioni che hanno troppo pochi pediatri e altri fornitori di cure primarie, o che sono altrimenti scarsamente serviti dal punto di vista medico.[] A partire dal 2018, quasi il 90% degli americani viveva entro cinque miglia da una farmacia comunitaria.[] Farmacie spesso offrono orari pillole xenical economiche prolungati e maggiore comodità. Inoltre, i farmacisti sono professionisti sanitari di fiducia con relazioni consolidate con i loro pazienti., I farmacisti hanno anche forti relazioni con i fornitori medici locali e gli ospedali per indirizzare i pazienti come appropriato. Ad esempio, i farmacisti svolgono già un ruolo significativo nella vaccinazione antinfluenzale annuale.

All'inizio della stagione 2018-19, hanno somministrato il vaccino antinfluenzale a quasi un terzo di tutti gli adulti che hanno ricevuto il vaccino.,[] Dato il potenziale pericolo di influenza grave e continua covid-19 focolai questo autunno e l'impatto che tali focolai concomitanti possono avere sulla nostra popolazione, il nostro sistema sanitario, e la nostra risposta tutta la nazione alla pandemia di COVID-19, dobbiamo espandere rapidamente l'accesso alle vaccinazioni influenzali. Consentire a farmacisti più qualificati di somministrare il vaccino antinfluenzale ai bambini renderà le vaccinazioni più accessibili., Pertanto, il Segretario modifica la Dichiarazione di individuare Stato concesso in licenza farmacisti (farmacia e stagisti che agiscono sotto la loro vigilanza, qualora la farmacia interno è autorizzato o registrato dal suo consiglio di Stato di farmacia) come soggetti qualificati ai sensi della sezione 247d-6d(i)(8)(B) quando il farmacista gli ordini e il farmacista o la supervisione di farmacia interno amministra i vaccini per gli individui di età compresa da tre a 18 in base ai seguenti requisiti. Il vaccino deve essere dalla FDA autorizzato o approvato dalla FDA., La vaccinazione deve essere ordinata e somministrata secondo il programma di immunizzazione standard ACIP.[] Il farmacista autorizzato deve completare un programma di formazione pratica di almeno 20 ore che è approvato dal Consiglio di accreditamento per L'educazione Farmacia (ACPE). Questo inizio di formazione stampato pagina 52139programma deve includere hands-on tecnica di iniezione, valutazione clinica delle indicazioni e controindicazioni dei vaccini, e il riconoscimento e il trattamento delle reazioni di emergenza ai vaccini.,[] Lo stagista farmacia autorizzato o registrato deve completare un programma di formazione pratica che è approvato dal ACPE.

Questo programma di formazione deve includere hands-on tecnica di iniezione, valutazione clinica delle indicazioni e controindicazioni dei vaccini, e il riconoscimento e il trattamento delle reazioni di emergenza ai vaccini.[] Il farmacista autorizzato e lo stagista di farmacia autorizzato o registrato deve avere un certificato corrente nella rianimazione cardiopolmonare di base.,[] Il farmacista autorizzato deve completare un minimo di due ore di acpe-approvato, l'immunizzazione legati educazione farmacia continua durante ogni periodo di licenza statale.,[] Licenza farmacista deve rispettare contabili e di rendicontazione dei requisiti della giurisdizione in cui lui o lei amministra i vaccini, tra cui informare il paziente del medico curante, quando disponibili, di presentare la richiesta di immunizzazione informazioni di Stato o locali di immunizzazione del sistema informativo (vaccino del registro di sistema), nel rispetto delle prescrizioni per quanto riguarda la segnalazione di eventi avversi, e nel rispetto delle prescrizioni cui la persona che somministra un vaccino deve rivedere il vaccino del registro di sistema o altri record di vaccinazione prima della somministrazione di un vaccino.,[] Il farmacista autorizzato deve informare i suoi pazienti con vaccinazione infantile e gli operatori sanitari adulti che accompagnano i bambini dell'importanza di una visita al bambino con un pediatra o un altro fornitore di cure primarie con licenza e indirizzare i pazienti a seconda dei casi.[] Questi requisiti sono coerenti con quelli in molti Stati che consentono ai farmacisti autorizzati di ordinare e somministrare vaccini ai bambini e consentire agli stagisti di farmacia autorizzati o registrati di agire sotto la loro supervisione per somministrare vaccini ai bambini.,[] La somministrazione di vaccinazioni ai bambini di età pari o superiore a tre anni è meno complicata e richiede meno formazione e risorse rispetto alla somministrazione di vaccinazioni ai bambini più piccoli. Questo perché ACIP raccomanda generalmente di somministrare iniezioni intramuscolari nel muscolo deltoide per gli individui di età pari o superiore a tre anni.[] Per gli individui di età inferiore ai tre anni, ACIP raccomanda generalmente la somministrazione di iniezioni intramuscolari nell'aspetto anterolaterale del muscolo della coscia.,[] La somministrazione di iniezioni nel muscolo della coscia presenta spesso ulteriori complessità e richiede una formazione e risorse aggiuntive, tra cui personale aggiuntivo per posizionare in sicurezza il bambino mentre un altro operatore sanitario inietta il vaccino.[] Inoltre, a partire dal 2018, il 40% dei bambini di tre anni era iscritto a programmi di prima elementare (cioè programmi prescolari o di scuola materna).,[] I programmi di prima elementare stanno iniziando nelle prossime settimane o mesi, quindi il segretario ha concluso che è particolarmente importante per gli individui dai tre ai 18 anni ricevere vaccini raccomandati da ACIP secondo il programma di immunizzazione standard di ACIP. Tutti gli Stati richiedono che i bambini siano vaccinati contro alcune malattie trasmissibili come condizione di frequenza scolastica. Queste leggi si applicano spesso alle scuole pubbliche e private con identiche disposizioni di immunizzazione ed esenzione.,[] Come asili nido, asili, asili e scuole riaprono, un maggiore accesso alle vaccinazioni infantili è essenziale per garantire i bambini possono tornare.

Nonostante tutti i requisiti legali dello Stato o della portata locale della pratica, (1) i farmacisti autorizzati qualificati sono identificati come persone qualificate per ordinare e somministrare vaccini raccomandati da ACIP e (2) gli stagisti di farmacia autorizzati o registrati qualificati sono identificati come persone qualificate per somministrare i vaccini raccomandati da ACIP ordinati dal loro farmacista autorizzato qualificato di supervisione.,[] Sia il PREP Act e il 4 giugno 2020 Secondo Emendamento alla dichiarazione definire â € œcovered contromisure” per includere pandemia qualificato e prodotti epidemici che â € œlimit il danno tale pandemia o epidemia potrebbe altrimenti causare.â € Â € ‰ [] la preoccupante diminuzione delle vaccinazioni infantili raccomandate da ACIP e il conseguente aumento del rischio di malattie associate, condizioni di salute avverse e altre minacce sono categorie di danni altrimenti causati Dall'Inizio pagina stampata 52140covid-19 come stabilito nelle sezioni VI e VIII di questa dichiarazione.,[] Quindi, tali vaccinazioni sono â € œcovered contromisure” sotto la legge di preparazione e il 4 giugno 2020 Secondo Emendamento alla dichiarazione. Nulla nella presente dichiarazione deve essere interpretato in modo da influenzare il Programma Nazionale di compensazione delle lesioni da vaccino, inclusa la capacità di una parte lesa di ottenere un risarcimento nell'ambito di tale programma. Contromisure coperte che sono soggette al Programma Nazionale di compensazione delle lesioni da vaccino autorizzato ai sensi di 42 U. S.

C. 300aa-10 e segg., sono coperti dalla presente dichiarazione ai fini dell'immunità di responsabilità e del risarcimento del danno solo nella misura in cui il risarcimento del danno non è previsto nell'ambito di tale programma. Tutti gli altri termini e condizioni della dichiarazione si applicano a tali contromisure coperte. Sezione VIII.

Categoria di malattia, condizione di salute o Minaccia come discusso, la preoccupante diminuzione delle vaccinazioni infantili raccomandate da ACIP e il conseguente aumento del rischio di malattie associate, condizioni di salute avverse e altre minacce sono categorie di danni altrimenti causati da COVID-19.,, condizione di salute, o è una minaccia per la quale egli raccomanda la somministrazione o l'uso di Coperta Contromisure, per chiarire che la categoria di malattia, le condizioni di salute, o è una minaccia per la quale egli raccomanda la somministrazione o l'uso di Coperta Contromisure non è solo COVID-19 causato da SARS-CoV-2 o di un virus mutante che ne derivano, ma anche altre malattie, condizioni di salute o di minacce che potrebbero essere stati causati da COVID-19, SARS-CoV-2, o un virus mutante che ne derivano, tra cui la diminuzione del tasso di infanzia vaccinazioni, che porterà ad un aumento del tasso di malattie infettive., Modifiche alla dichiarazione dichiarazione modificata per la disponibilità pubblica e la copertura della Legge sulla preparazione alle emergenze per le contromisure mediche contro COVID-19. Le sezioni V e VIII della dichiarazione del 10 marzo 2020 ai sensi della legge di preparazione per le contromisure mediche contro COVID-19, come modificato il 10 aprile 2020 e il 4 giugno 2020, sono ulteriormente modificate ai sensi della sezione 319f-3(b)(4) della legge PHS come descritto di seguito. Tutte le altre sezioni della Dichiarazione rimangono in vigore come pubblicato a 85 FR 15198 (Mar. 17, 2020) e modificato a 85 FR 21012 (Apr.

15, 2020) e 85 FR 35100 (8 giugno 2020). 1., Le Persone interessate, sezione V, eliminare in pieno e sostituire con. V. Le Persone interessate 42 U.

S. C. 247d-6d(mi)(2), (3), (4), (6), (8)(A) e (B) le Persone interessate che si sono offerte di responsabilità immunità ambito di questa Dichiarazione sono “manufacturers,” “distributors,” “program pianificatori,” “qualified persone,” e i loro funzionari, agenti, e i dipendenti, come definita nella PREPARAZIONE di Agire, e gli Stati Uniti.,Sezione h 564 del FD&C Legge. (c) le persone autorizzate a prescrivere, amministrare, o dispensare Coperto Contromisure in conformità con la Sezione 564A della FD&C Legge.

E (d) uno Stato di licenza farmacista che gli ordini e gestisce, farmacia e gli stagisti che amministrare (se la farmacia interno agisce sotto la supervisione di tali farmacista e la farmacia interno è autorizzato o registrato dal suo consiglio di Stato di farmacia), i vaccini che il Comitato Consultivo sulle Pratiche di Immunizzazione (ACIP) raccomanda alle persone di età compresa da tre a 18 secondo ACIP standard di un programma di immunizzazione., Tali farmacisti con licenza statale e gli stagisti con licenza statale o registrati sotto la loro supervisione sono persone qualificate solo se sono soddisfatti i seguenti requisiti. Il vaccino deve essere autorizzato dalla FDA o approvato DALLA FDA. La vaccinazione deve essere ordinata e somministrata secondo il programma di immunizzazione standard ACIP. Il farmacista autorizzato deve completare un programma di formazione pratica di almeno 20 ore che è approvato dal Consiglio di accreditamento per L'educazione Farmacia (ACPE)., Questo programma di formazione deve includere hands-on tecnica di iniezione, valutazione clinica delle indicazioni e controindicazioni dei vaccini, e il riconoscimento e il trattamento delle reazioni di emergenza ai vaccini.

Lo stagista di farmacia autorizzato o registrato deve completare un programma di formazione pratica approvato DALL'ACPE. Questo programma di formazione deve includere hands-on tecnica di iniezione, valutazione clinica delle indicazioni e controindicazioni dei vaccini, e il riconoscimento e il trattamento delle reazioni di emergenza ai vaccini., Il farmacista autorizzato e lo stagista di farmacia autorizzato o registrato devono avere un certificato corrente in rianimazione cardiopolmonare di base. Il farmacista autorizzato deve completare un minimo di due ore di acpe-approvato, immunizzazione legati formazione continua farmacia durante ogni periodo di licenza statale., La licenza farmacista deve rispettare contabili e di rendicontazione dei requisiti della giurisdizione in cui lui o lei amministra i vaccini, tra cui informare il paziente del medico curante, quando disponibili, di presentare la richiesta di immunizzazione informazioni di Stato o locali di immunizzazione del sistema informativo (vaccino del registro di sistema), nel rispetto delle prescrizioni per quanto riguarda la segnalazione di eventi avversi, e nel rispetto delle prescrizioni cui la persona che somministra un vaccino deve rivedere il vaccino del registro di sistema o altri record di vaccinazione prima della somministrazione di un vaccino., Il farmacista autorizzato deve informare i suoi pazienti con vaccinazione infantile e il caregiver ADULTO che accompagna il bambino dell'importanza di una visita al bambino con un pediatra o un altro fornitore di cure primarie autorizzato e indirizzare i pazienti a seconda dei casi. Nulla nella presente dichiarazione deve essere interpretato in modo da influenzare il Programma Nazionale di compensazione delle lesioni da vaccino, inclusa la capacità di una parte lesa di ottenere un risarcimento nell'ambito di tale programma.

Contromisure coperte che sono soggette al Programma Nazionale di compensazione delle lesioni da vaccino autorizzato ai sensi di 42 U. S. C. 300aa-10 e segg., sono coperti dalla presente dichiarazione ai fini dell'immunità di responsabilità e del risarcimento del danno solo nella misura in cui il risarcimento del danno non è previsto nell'ambito di tale programma.

Tutte le altre contromisure contemplate si applicano ai Termini e alle condizioni della Dichiarazione. 2. Categoria di malattia, stato di salute o Minaccia, sezione VIII, cancellare per intero e sostituire con. VIII.

Categoria di malattia, stato di salute o Minaccia 42 U. S. C., 247d-6d(b)(2)(A) La categoria di malattia, le condizioni di salute, o è una minaccia per il quale mi consiglia di amministrazione o l'uso di Coperta Contromisure non è solo COVID-19 causato da SARS-CoV-2 o di un virus mutante che ne derivano, ma anche altre malattie, condizioni di salute o di minacce che potrebbero essere stati causati da COVID-19, SARS-CoV-2, o un virus mutante che ne derivano, tra cui la diminuzione del tasso di infanzia vaccinazioni, che porterà ad un aumento del tasso di malattie infettive. Inizio autorità 42 U.

S. C. 247D-6D. Fine autorità inizio firma datata.

19 agosto 2020. Alex M., Azar II, Segretario della Sanità e dei Servizi Umani. Firma finale informazioni supplementari [FR Doc. 2020-18542 archiviato 8-20-20.

Recensioni xenical generiche

Inizio preambolo Inizio pagina stampata 61114 Centers xenical pil for recensioni xenical generiche Medicare & amp. Medicaid Services (CMS), HHS. Regola finale recensioni xenical generiche. Questa regola finale implementa due nuovi modelli di pagamento Medicare obbligatori ai sensi della sezione 1115A del Social Security Act†" il modello di Radioterapia Oncologica (modello RO) e la malattia renale allo stadio terminale (ESRD) scelte di trattamento modello (modello ETC).

Il modello RO promuoverà la qualità e la responsabilità finanziaria per i fornitori e i fornitori di radioterapia (RT)., Il modello RO sarà un modello di pagamento obbligatorio e verificherà se effettuare pagamenti potenziali agli episodi ai reparti ambulatoriali ospedalieri (HOPD) e ai centri di radioterapia indipendenti per gli episodi di cura RT preserva o migliora la qualità delle cure fornite ai beneficiari di Medicare riducendo la spesa del programma Medicare attraverso una maggiore responsabilità finanziaria per i partecipanti al modello RO., Il modello recensioni xenical generiche ETC sarà un modello di pagamento obbligatorio incentrato sull'incoraggiamento di un maggiore uso della dialisi domiciliare e dei trapianti di rene, al fine di preservare o migliorare la qualità delle cure fornite ai beneficiari di Medicare riducendo le spese di Medicare. Il modello ETC regola i pagamenti Medicare su alcune richieste di dialisi e dialisi legati per partecipare strutture ESRD e medici che si prendono cura dei beneficiari con ESRD†"o la gestione Cliniciansâ€" in base ai loro tassi di casa dialisi trapianto lista d'attesa, e trapianti di donatori viventi., Crediamo che questi due modelli metteranno alla prova i modi per promuovere i nostri obiettivi di ridurre le spese Medicare preservando o migliorando la qualità delle cure fornite ai beneficiari. Questi regolamenti recensioni xenical generiche sono in vigore dal 30 novembre 2020. Inizia ulteriori informazioni Rebecca Cole, (410) 786-1589, Rebecca.Cole@cms.hhs.gov, per questioni relative alle disposizioni generali.

RadiationTherapy@cms.hhs.gov, o 1-844-711-2664 opzione 5, per domande relative al recensioni xenical generiche modello di Radioterapia Oncologica. ETC-CMMI@cms.hhs.gov, per domande relative al modello di scelte di trattamento ESRD., Fine ulteriori informazioni fine preambolo inizio informazioni supplementari terminologia procedurale corrente (CPT) avviso sul Copyright in tutta questa regola finale, utilizziamo codici e descrizioni CPT® per fare riferimento a una varietà di servizi. Notiamo che recensioni xenical generiche i codici CPT® e le descrizioni sono copyright 2020 American Medical Association. Tutti i diritti riservati.

CPT® è un marchio registrato della American Medical Association (AMA) recensioni xenical generiche. Si applicano i regolamenti federali di acquisizione applicabili (FAR) e i regolamenti federali di acquisizione della Difesa (DFAR). I. Sintesi e contesto A.

Sintesi 1., Scopo lo scopo di questa regola finale è quello di implementare e testare due nuovi modelli obbligatori sotto l'autorità del Centro per Medicare e Medicaid Innovation (Innovation Center) e di attuare alcune disposizioni generali che saranno applicabili sia al modello RO che al modello ETC., La sezione 1115A della Legge sulla sicurezza sociale (la legge) autorizza il centro di innovazione a testare modelli innovativi di pagamento e fornitura di servizi che dovrebbero ridurre le spese di Medicare, Medicaid e programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP) preservando o migliorando la qualità delle cure fornite ai beneficiari di tali programmi. Nell'ambito del programma Medicare fee-for-service (FFS), Medicare generalmente effettua un pagamento Separato a fornitori e fornitori per ogni articolo o servizio fornito a un beneficiario durante il corso del trattamento., Poiché l'importo dei pagamenti ricevuti da un fornitore o fornitore per tali articoli e servizi varia con il volume di articoli e servizi forniti a un beneficiario, alcuni fornitori e fornitori possono essere incentivati finanziariamente ad aumentare in modo inappropriato il volume di articoli e servizi forniti per ricevere pagamenti più elevati. Medicare FFS può anche sminuire l'incentivo di un fornitore o di un fornitore a investire in attività di miglioramento della qualità e coordinamento della cura se ciò significa che tali attività si tradurranno in un pagamento per un minor numero di articoli e servizi., Di conseguenza, la cura può essere frammentata, inutile o duplicativa. L'obiettivo di questi modelli è quello di preservare o migliorare la qualità delle cure fornite ai beneficiari, riducendo la spesa del programma attraverso una maggiore responsabilità finanziaria per i partecipanti al modello.

Il periodo di prestazione del modello per il modello RO inizierà il 1 ° gennaio 2021 e terminerà il 31 dicembre 2025. Implementeremo le rettifiche di pagamento secondo il modello ETC a partire dal 1 gennaio 2021 e fino al 30 giugno 2027., Questi modelli offriranno ai partecipanti l'opportunità di esaminare e comprendere meglio i propri processi e modelli di cura per quanto riguarda i beneficiari che ricevono servizi di RT per il cancro e i beneficiari con ESRD, rispettivamente. Abbiamo scelto queste aree di interesse per i modelli perché, come discusso nelle sezioni III. E IV.

Di questa regola finale, crediamo che i partecipanti a questi modelli avranno una significativa opportunità di ridisegnare l'assistenza e migliorare la qualità delle cure fornite ai beneficiari che ricevono questi servizi., Riteniamo che i modelli promuoveranno l'obiettivo dell'agenzia di aumentare la misura in cui le iniziative CMS pagano per valore e risultati, piuttosto che per il volume dei servizi da soli, promuovendo l'allineamento degli incentivi finanziari e di altro tipo per gli operatori sanitari che si prendono cura dei beneficiari che ricevono cure per il cancro o ESRD. I pagamenti che vengono effettuati ai fornitori di assistenza sanitaria per assumere la responsabilità finanziaria per il costo e la qualità delle cure creano incentivi per l'attuazione della riprogettazione delle cure tra i partecipanti al modello e altri fornitori e fornitori., CMS sta testando diversi modelli, inclusi modelli volontari focalizzati specificamente sul cancro e SULL'ESRD. I modelli RO e ETC richiederanno la partecipazione di fornitori e fornitori che altrimenti non potrebbero partecipare a questi modelli e saranno testati in più aree geografiche., I modelli consentiranno a CMS di testare modelli con la partecipazione di fornitori e fornitori quando vi sono differenze in. (1) modelli storici di assistenza e utilizzo.

(2) popolazioni di pazienti e modelli di cura. (3) ruoli all'interno dei loro mercati locali. (4) volume di servizi. (5) livelli di accesso a risorse finanziarie, comunitarie o di altro tipo.

E (6) livelli di popolazione, Come indicato nella norma proposta, riteniamo che la partecipazione a questi modelli da parte di un gran numero di fornitori e fornitori con caratteristiche diverse si tradurrà in un solido set di dati per valutare gli approcci di pagamento proposti dai modelli e stimolerà il rapido sviluppo di nuove conoscenze basate su prove., Testare questi modelli in questo modo ci consentirà anche di saperne di più sui modelli di utilizzo inefficiente dei servizi sanitari e su come incentivare il miglioramento della qualità per i beneficiari che ricevono L'avvio pagina stampata 61115servizi per RT e ESRD, che potrebbero informare la futura progettazione del modello. Abbiamo sollecitato un commento pubblico sulle nostre proposte e su eventuali alternative considerate. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione e per migliorare la tua esperienza di navigazione., Queste modifiche alla formattazione e alla lingua non sono intese come sostanziali. Qualsiasi modifica sostanziale della presente regola finale è annotata nelle sezioni specifiche interessate dalla modifica.

2. Sintesi delle principali disposizioni A. Disposizioni generali le disposizioni generali saranno applicabili solo ai partecipanti al modello RO e al modello ETC. Abbiamo identificato le disposizioni generali basate su requisiti simili che sono stati ripetutamente ricordati in vari documenti che disciplinano la partecipazione ai test di modello esistenti., Abbiamo reso queste disposizioni applicabili sia al modello RO che al modello ETC, con un'eccezione relativa alla cessazione dei partecipanti al modello, in modo da poter eliminare la ripetizione nei nostri regolamenti al 42 CFR part 512.

Le disposizioni generali riguardano le protezioni dei beneficiari, la valutazione e il monitoraggio del modello, gli audit e la conservazione dei record, i diritti sui dati e sulla proprietà intellettuale, il monitoraggio e la conformità, le azioni correttive, la risoluzione del modello da parte del CMS, le limitazioni alla revisione e Disposizioni varie in materia di fallimento e altre notifiche., Queste disposizioni non sono intese a comprendere in modo completo tutte le disposizioni che si applicheranno a ciascun modello. Sia il modello RO che il modello ETC presentano aspetti unici che richiederanno disposizioni aggiuntive e più personalizzate, anche per quanto riguarda il pagamento e la misurazione della qualità. Tali disposizioni specifiche del modello sono descritte altrove in questa regola finale. B.Radiation Oncology (RO) Model In questa regola, stiamo finalizzando la creazione e il test di un nuovo modello di pagamento per l'oncologia da radiazioni, il modello RO., L'intento del modello RO è quello di promuovere la qualità e la responsabilità finanziaria per gli episodi di cura centrati sui servizi RT.

Pur preservando o migliorando la qualità delle cure per i beneficiari di Medicare, il modello RO verificherà se i pagamenti prospettici basati su episodi a pratiche di Gruppo Medico (PGPs), Hopd e centri di radioterapia indipendenti per gli episodi di cura RT ridurranno le spese di Medicare. Prevediamo che il modello RO andrà a beneficio dei beneficiari di Medicare incoraggiando la fornitura di cure più efficienti e incentivando l'Assistenza di valore più elevato in tutti gli episodi di cura., Il modello RO avrà un periodo di prestazioni di 5 anni civili, a partire dal 1 gennaio 2021 e fino al 31 dicembre 2025. Il modello RO catturerà tutti gli episodi RO completi che terminano durante il periodo di esecuzione, il che significa che la raccolta dei dati, i pagamenti degli episodi RO e la riconciliazione continueranno nell'anno solare 2026. (1) riassunto delle disposizioni del RO (a) Panoramica del modello del RO RT è un trattamento comune per i pazienti che subiscono il trattamento del cancro ed è fornito tipicamente da un medico ad un HOPD o ad un centro indipendente di radioterapia., Il modello RO includerà i pagamenti potenziali per alcuni servizi RT forniti nel corso di un episodio RO di 90 giorni per i tipi di cancro inclusi per alcuni beneficiari Medicare.

I tipi di cancro inclusi saranno determinati dai seguenti criteri. Tutti sono comunemente trattati con radiazioni. Costituiscono la maggior parte di tutti i tipi di incidenza di cancro. E hanno dimostrato la stabilità dei Prezzi.

Di questa regola finale per ulteriori informazioni.) Questo modello non tiene conto del costo totale di tutte le cure fornite al beneficiario durante i 90 giorni di un episodio RO., Piuttosto, il pagamento coprirà solo selezionare i servizi RT forniti nel corso di un episodio RO. I pagamenti per RO episodi saranno suddivisi in due components—la componente professionale (PC) e la componente tecnica (TC). Questa divisione riflette il fatto che i servizi professionali e tecnici RT sono talvolta forniti da fornitori RT separati e fornitori RT e pagati attraverso diversi sistemi di pagamento (vale a dire, il programma di pagamento medico Medicare e il sistema di pagamento prospettico ambulatoriale)., Ad esempio, secondo il modello RO, un HOPD partecipante deve avere almeno un PGP per fornire servizi RT al HOPD. Un PGP fornirà il PC come partecipante professionale e un HOPD fornirà il TC come partecipante tecnico.

Entrambi saranno partecipanti al modello RO, fornendo componenti separati dello stesso episodio RO. Un partecipante RO può anche scegliere di fornire sia il PC e TC come un doppio partecipante attraverso una sola entità, come ad esempio un centro di radioterapia indipendente., Il modello RO metterà alla prova il potenziale di risparmio dei costi dei pagamenti di episodi potenziali per determinati servizi RT forniti durante un episodio RO e se i corsi più brevi di RT (cioè meno dosi, note anche come frazioni) incoraggeranno la consegna di assistenza più efficiente e incentiveranno l'Assistenza di valore più elevato. (b) ambito del modello RO stiamo definendo i criteri per i tipi di cancro inclusi nel modello RO ed elenchiamo i tipi di cancro 16 che soddisfano i nostri criteri., Questi tipi di cancro sono comunemente trattati con RT e, pertanto, i servizi RT per tali tipi di cancro possono essere accuratamente valutati ai fini di un modello di pagamento prospettico episodio. Episodi RO includeranno la maggior parte dei servizi RT forniti in HOPDs e centri di radioterapia indipendenti durante un periodo di 90 giorni.

Stiamo ultimando che la partecipazione al modello RO sarà obbligatoria per tutti i fornitori di RT e fornitori di RT all'interno di aree geografiche selezionate., Per la selezione randomizzata dei partecipanti RO, utilizzeremo le aree statistiche Core-Based (CBSA) delineate dall'Office of Management and Budget  []. Collegheremo fornitori RT e fornitori RT a un CBSA utilizzando il codice postale a cinque cifre del luogo in cui sono forniti i servizi RT, permettendoci di identificare i partecipanti modello RO mentre ancora utilizzando CBSA come unità geografica di selezione. Inoltre, escluderemo determinati fornitori e fornitori dalla partecipazione ai sensi del modello RO come descritto nella sezione III. C.

3.c. Della presente regola finale., Stiamo includendo beneficiari che soddisfano determinati criteri nell'ambito del modello RO. Ad esempio, questi criteri richiedono che un beneficiario abbia una diagnosi di almeno uno dei tipi di cancro inclusi nel modello RO e che il beneficiario riceva servizi di RT da un fornitore o fornitore partecipante in uno dei CBSA selezionati. I beneficiari che soddisfano questi criteri saranno inclusi negli episodi RO., (c) sovrapposizione del modello RO con altri programmi e modelli CMS ci aspettiamo che potrebbero esserci situazioni in cui un beneficiario di Medicare incluso in un episodio RO sotto il modello RO viene anche assegnato, allineato o attribuito a un altro modello di Innovation Center o programma CMS.

La sovrapposizione potrebbe verificarsi anche tra i fornitori di RT e i fornitori di RT a livello individuale o organizzativo, ad esempio quando un oncologo di radiazioni o il suo PGP partecipa a più modelli di Innovation Center., Crediamo che il modello RO sia compatibile con modelli e programmi esistenti che offrono opportunità per migliorare l'assistenza e avviare la pagina stampata 61116ridurre la spesa, in particolare i modelli di pagamento degli episodi come il modello di cura oncologica. Tuttavia, lavoreremo per risolvere eventuali sovrapposizioni tra il modello RO e altri modelli o programmi CMS che potrebbero comportare servizi ripetitivi o pagamenti duplicati di servizi e conteggio duplicativo di risparmi o altre riduzioni delle spese., (d) episodi del modello RO e metodologia dei Prezzi stiamo impostando un importo di pagamento separato per il PC e il TC di ciascun tipo di cancro incluso nel modello RO. Gli importi dei pagamenti saranno determinati in base ai tassi di base nazionali, ai fattori di tendenza e agli aggiustamenti per il case-mix di ciascun partecipante, all'esperienza storica e alla posizione geografica. L'importo del pagamento verrà anche regolato per le trattenute per pagamenti errati, qualità e a partire dal terzo anno di performance (PY3), esperienza del paziente., Gli importi di coassicurazione del beneficiario standard (in genere il 20% dell'importo approvato da Medicare per i servizi) e il sequestro rimarranno in vigore.

I partecipanti RO avranno la possibilità di guadagnare indietro una parte della qualità e l " esperienza del paziente trattiene in base alla loro segnalazione dei dati clinici, la loro segnalazione e le prestazioni sulle misure di qualità, e come di PY3, prestazioni sulla valutazione dei consumatori beneficiario segnalato di operatori sanitari e Sistemi (CAHPS®) Cancer Care radioterapia indagine., (e) misure di qualità del modello RO e requisiti di Reporting Stiamo adottando quattro misure di qualità e raccoglieremo L'indagine di radioterapia Cahpsâ® Cancer Care per il modello RO. Tre delle quattro misure sono misure di processo approvate dal National Quality Forum (NQF) che sono clinicamente appropriate per la RT e sono approvate per il sistema di pagamento degli incentivi basato sul merito (MIPS).[] Abbiamo selezionato tutte le misure in base all'adeguatezza clinica per i servizi di RT che coprono un periodo di 90 giorni., Queste misure saranno applicabili all'intera gamma di tipi di cancro inclusi e ci forniranno la capacità di misurare con precisione i cambiamenti o i miglioramenti nella qualità dei servizi di RT. Inoltre, riteniamo che queste misure consentiranno al modello RO di applicare una metodologia pay-for-performance che incorpora la misurazione delle prestazioni con particolare attenzione all'assistenza clinica e all'esperienza dei beneficiari con l'obiettivo di identificare una riduzione delle spese con la qualità preservata o migliorata dell'assistenza per i beneficiari., I partecipanti RO saranno pagati per la segnalazione dei dati clinici in conformità con i nostri requisiti di segnalazione (come discusso nella sezione III.C.8.e. Di questa regola finale), e pagato per prestazioni su dati aggregati di misura di qualità su tre misure di qualità e pay-for-reporting su una misura di qualità (per PY1 e PY2) (come discusso nella sezione III.C.8.f.

Della presente regola finale). Stiamo aggiungendo una serie di misure di esperienza del paziente sulla base del Cahpsâ® Cancer Care Survey per la radioterapia per l'inclusione come misure pay-for-performance., Richiederemo inoltre ai partecipanti professionisti e ai partecipanti duali di segnalare tutti i dati di qualità per tutti i pazienti applicabili che ricevono servizi RT dai partecipanti RO in base alle specifiche del numeratore e del denominatore per ogni misura (ad esempio, non solo i beneficiari di Medicare o i beneficiari che ricevono assistenza per gli episodi di RO). (F) processo di condivisione dei Dati del modello RO raccoglieremo dati clinici e di qualità per il modello RO., Intendiamo condividere alcuni dati con i partecipanti RO nella misura consentita dalla legge sulla portabilità e la responsabilità Dell'assicurazione sanitaria del 1996 (HIPAA) sulla privacy e altre leggi applicabili. Stiamo stabilendo gli standard di conformità alla privacy dei dati per i partecipanti RO.

Stiamo stabilendo i requisiti per il rilascio pubblico di informazioni DE-identificate dal paziente da parte dei partecipanti RO., Offriremo ai partecipanti RO l'opportunità di richiedere un file di dati sui reclami che contiene dati identificabili dal paziente sulla popolazione di pazienti del partecipante RO per il trattamento clinico, la gestione e il coordinamento delle cure e le attività di miglioramento della qualità. Inoltre, consentiremo che i dati vengano riutilizzati dai partecipanti RO per la progettazione e l'implementazione degli incentivi del fornitore e riteniamo che possano essere utili nella revisione dei partecipanti RO del nostro calcolo degli importi di pagamento degli episodi specifici del partecipante e degli importi di pagamento di riconciliazione o degli importi di rimborso, a seconda dei casi., Pertanto, ci aspettiamo che i dati offerti nell'ambito del modello RO vengano utilizzati dai partecipanti RO e dal CMS per comprendere meglio gli effetti del modello, stabilire benchmark e monitorare la conformità dei partecipanti. Anche in questo caso, come precedentemente descritto, l'utilizzo e la condivisione dei dati saranno consentiti solo nella misura consentita dalla HIPAA Privacy Rule e da altre leggi applicabili. Quando si utilizzano o divulgare tali dati, il partecipante RO sarà tenuto a fare â € œreasonable sforzi per limitare le informazioni al â € œminimum necessary” come definito da 45 CFR 164.502(b) e 164.,514(d) per realizzare lo scopo previsto dell'uso, divulgazione o richiesta.

Il partecipante RO sarà tenuto a limitare ulteriormente la sua divulgazione di tali informazioni a quanto consentito dalla legge applicabile, inclusi i regolamenti promulgati ai sensi DELL'HIPAA e delle leggi Health Information Technology for Economic and Clinical Health (HITECH) di 45 CFR part 160 e i capitoli A ed E della parte 164. Ulteriori discussioni sulla condivisione dei dati sono disponibili nella sezione III. C. 13.

Di questa regola finale., (g) Protezioni modello beneficiario Ro stiamo richiedendo ai partecipanti professionisti e ai partecipanti duali di notificare ai beneficiari RO l'inclusione del beneficiario in questo modello attraverso un avviso scritto standardizzato a ciascun beneficiario RO durante il servizio di pianificazione del trattamento. Intendiamo fornire un modello di notifica, che i partecipanti RO possono personalizzare con le informazioni di contatto e loghi, ma non devono altrimenti essere modificati. Ulteriori spiegazioni sulla notifica del beneficiario sono disponibili nella sezione III. C.

15. Di questa regola finale., (h) rinunce alla politica del programma del modello RO riteniamo che sarà necessario rinunciare a determinati requisiti del titolo XVIII della legge esclusivamente allo scopo di eseguire il test del modello RO ai sensi della sezione 1115A (b) della legge. Emetteremo queste deroghe utilizzando la nostra autorità di rinuncia ai sensi della sezione 1115A (d) (1) della legge. Ciascuna delle deroghe è discussa in dettaglio nella sezione III.

C. 10. Di questa regola finale, e codificata nel nostro regolamento al â§â € ‰512.280. C., Modello ESRD Treatment Choices (ETC) il modello ETC sarà un modello di pagamento obbligatorio, incentrato sull'incoraggiamento di un maggiore uso della dialisi domiciliare e dei trapianti di rene per i beneficiari DELL'ESRD tra le strutture ESRD e la gestione di medici situati in aree geografiche selezionate.

Il modello ETC includerà due rettifiche di pagamento. La prima regolazione del pagamento, la regolazione del pagamento della dialisi domestica (HDPA), sarà una regolazione positiva su alcuni reclami relativi alla dialisi domestica e alla dialisi domestica durante i primi 3 anni del modello., La seconda regolazione pagamento, la Performance Payment Adjustment (PPA), sarà un aggiustamento positivo o negativo sulla dialisi e pagamenti Medicare dialisi correlati, sia per la dialisi a casa e in-center dialisi, Inizio pagina stampata 61117based su strutture ESRD' e la gestione dei tassi dei medici di dialisi a casa, e di trapianto di rene waitlisting e trapianto di donatore vivente, tra i beneficiari attribuiti. Stiamo implementando le rettifiche di pagamento sotto il modello ETC a partire dal 1 gennaio 2021 e termina il 30 giugno 2027., (1) riassunto delle disposizioni del modello ETC (a) Panoramica del modello ETC I beneficiari con ESRD richiedono generalmente una qualche forma di terapia sostitutiva renale, la più comune è l'emodialisi (HD), seguita dalla dialisi peritoneale (PD) o da un trapianto di rene. La maggior parte dei beneficiari con ESRD ricevono trattamenti HD in una struttura ESRD.

Tuttavia, altri modalitiesâ sostituzione renale€”tra cui dialyzing a casa o la ricezione di un rene transplant—può essere meglio opzioni di dialisi in-center per più beneficiari che attualmente li utilizzano., Stiamo finalizzando il modello ETC per testare l'efficacia della regolazione di alcuni pagamenti Medicare alle strutture ESRD e la gestione Clinicians—i medici che forniscono e fatturano il pagamento Capitation mensile (MCP) per la gestione ESRD Beneficiaries—per incoraggiare una maggiore utilizzo della dialisi a casa e trapianto di rene, sostenere beneficiario scelta modalità, ridurre le spese Medicare, e preservare o migliorare la, Crediamo che le strutture ESRD e la gestione dei medici siano i fornitori e i fornitori chiave che gestiscono le opzioni di cura e modalità di trattamento per i beneficiari ESRD e hanno un ruolo vitale da svolgere nella selezione delle modalità dei beneficiari e nell'assistenza ai beneficiari attraverso il processo di trapianto. Stiamo regolando i pagamenti per la dialisi domestica e i reclami relativi alla dialisi domestica con le date del servizio di reclamo dal 1 ° gennaio 2021 al 31 dicembre 2023 attraverso L'HDPA., Valuteremo inoltre i tassi di dialisi domiciliare e di lista d'attesa per il trapianto di rene e trapianto di donatore vivente, tra i beneficiari attribuiti ai partecipanti ETC durante il periodo che inizia il 1 gennaio 2021 e termina il 30 giugno 2026, con il PPA basato su tali tassi applicabili alle richieste di servizi di dialisi e dialisi correlati con date di servizio di reclamo che iniziano il 1 Luglio 2022 e terminano il 30 giugno 2027. (b) campo di applicazione del modello ETC il modello ETC sarà un modello di pagamento obbligatorio incentrato sull'incoraggiamento di un maggiore uso della dialisi domiciliare e dei trapianti di rene per i beneficiari DELL'ESRD., La logica per un modello obbligatorio per le strutture ESRD e la gestione dei medici all'interno di aree geografiche selezionate è che cerchiamo di testare l'effetto degli incentivi di pagamento sulla disponibilità e sulla scelta della modalità di trattamento tra un gruppo eterogeneo di fornitori e fornitori. Selezioneremo casualmente le regioni di riferimento ospedaliere (HRRs) per l'inclusione nel modello e includeremo anche tutte le HRRs con almeno il 20% dei codici postali situati nel Maryland in aggiunta a quelli selezionati attraverso la randomizzazione in combinazione con il costo totale del modello di Cura del Maryland attualmente in fase di test nello Stato del Maryland., La gestione dei medici e delle strutture ESRD situate in queste aree geografiche selezionate sarà richiesta per partecipare al modello ETC e sarà valutata sui loro tassi di dialisi domiciliare, e di lista d'attesa del trapianto di rene e trapianto di donatore vivente, tra i loro beneficiari attribuiti durante ogni MY.

CMS regolerà quindi alcuni dei loro pagamenti Medicare verso l'alto o verso il basso durante il corrispondente periodo di aggiustamento del pagamento delle prestazioni (periodo PPA)., La gestione dei medici e delle strutture ESRD situate nelle aree geografiche selezionate riceverà anche un aggiustamento positivo sulle loro richieste di dialisi domiciliare e di dialisi domiciliare per i primi 3 anni del modello ETC per supportare la fornitura di dialisi domiciliare prima che il PPA inizi ad applicare., (C) Home Dialysis Payment Adjustment (HDPA) effettueremo aggiustamenti verso l'alto per alcuni pagamenti effettuati alle strutture ESRD partecipanti nell'ambito del sistema di pagamento prospettico ESRD (PPS) sulle richieste di dialisi a casa e faremo aggiustamenti verso l'alto per il MCP pagato ai medici che gestiscono partecipanti sulle richieste relative alla dialisi a casa. L'HDPA si applicherà ai reclami con date di servizio di reclamo che iniziano il 1 ° gennaio 2021 e terminano il 31 dicembre 2023., (d) Home dialisi e trapianto valutazione delle prestazioni e Performance payment Adjustment (PPA) valuteremo etc tassi dei partecipanti di dialisi a casa, e il trapianto lista d'attesa e trapianto donatore vivente, durante un MY, che includerà 12 mesi di dati sulle prestazioni. Ogni MY si sovrapporrà al precedente MY, se presente, e al successivo MY, se presente, per un periodo di 6 mesi. Ogni MY avrà un corrispondente PPA Period†" un periodo di 6 mesi, che inizierà 6 mesi dopo la conclusione del MY., Regoleremo determinati pagamenti per i partecipanti ETC durante il periodo PPA in base al tasso di dialisi a casa del partecipante ETC e al tasso di trapianto, calcolato come la somma del tasso di lista d'attesa del trapianto e del tasso di trapianto del donatore vivente, durante il corrispondente MY.

Misureremo i tassi di dialisi domiciliare e di lista d'attesa del trapianto e trapianto di donatore vivente, per le strutture ESRD e la gestione dei medici che utilizzano i dati sui reclami Medicare, i dati amministrativi Medicare inclusi i dati di iscrizione e i dati scientifici del Registro dei destinatari dei Trapianti (SRTR)., Misureremo i tassi di dialisi a casa per le strutture ESRD e la gestione dei Medici nel modello ETC calcolando il numero di anni beneficiari del trattamento di dialisi durante il mio in cui i beneficiari attribuiti hanno ricevuto la dialisi a casa, più la metà del numero totale di anni beneficiari del trattamento di dialisi durante il mio in cui i beneficiari, Misureremo i tassi di trapianto per le strutture ESRD e la gestione dei medici calcolando il numero di anni beneficiari attribuiti durante il MY per i quali i beneficiari attribuiti erano nella lista d'attesa del trapianto di rene e calcolando il numero di anni beneficiari attribuiti durante il MY per i quali i beneficiari attribuiti hanno ricevuto trapianti di donatori viventi., Il modello ETC apporterà aggiustamenti verso l'alto e verso il basso a determinati pagamenti alle strutture ESRD partecipanti nell'ambito del PPS ESRD e al MCP pagato ai medici dirigenti partecipanti in base al tasso di dialisi domiciliare e al tasso di trapianto del partecipante ETC. L'entità degli HTM positivi e negativi per i partecipanti ETC aumenterà nel corso del modello. Questi HTM si applicheranno ai reclami con date di servizio di reclamo che iniziano il 1 Luglio 2022 e terminano il 30 giugno 2027., (e) il modello ETC si sovrappone ad altri modelli di Innovation Center e programmi CMS il modello ETC si sovrapporrà a diversi altri programmi e modelli CMS, comprese iniziative specificamente incentrate sulla cura della dialisi. Crediamo che il modello ETC sarà compatibile con altri programmi e modelli CMS focalizzati sulla dialisi.

Tuttavia, lavoreremo per risolvere eventuali sovrapposizioni tra il modello ETC e altri modelli o programmi CMS che potrebbero comportare servizi ripetitivi o pagamenti duplicati per i servizi., Le rettifiche di pagamento effettuate nell'ambito del modello ETC saranno conteggiate come spese nell'ambito del programma di risparmio condiviso Medicare e altre iniziative di risparmio condiviso. Inoltre, le strutture ESRD rimarranno soggette ai requisiti di qualità di ESRD Start Printed Page 61118QUALITY Incentive Program (QIP), e la gestione dei medici idonei al MIPS rimarrà soggetta al MIPS se non diversamente escluso., (f) modello ETC Medicare rinuncia al pagamento al fine di effettuare le rettifiche di pagamento proposte sotto il modello ETC, vale a dire L'HDPA e PPA, avremo bisogno di rinunciare a determinati requisiti del programma Medicare. In particolare, rinunceremo a determinati requisiti della legge per L'ESRD PPS, ESRD QIP e Medicare Physician fee Schedule solo nella misura necessaria per effettuare le rettifiche di pagamento secondo il modello ETC per i partecipanti ETC., Inoltre, rinunceremo a determinati requisiti in modo tale che le rettifiche di pagamento effettuate nell'ambito del modello ETC non cambino la condivisione dei costi del beneficiario dalla normale condivisione dei costi del programma Medicare per i relativi servizi di parte B che sono stati pagati per i beneficiari che ricevono servizi dai partecipanti ETC. Sarà inoltre necessario rinunciare a determinati requisiti di pagamento Medicare della sezione 1861 (ggg) della legge e dei regolamenti di esecuzione al 42 CFR 410.48, per quanto riguarda l'uso del beneficio Kidney Disease Education (KDE), esclusivamente allo scopo di testare il modello ETC., Lo scopo di tali deroghe sarà quello di dare ai partecipanti ETC un ulteriore accesso agli strumenti necessari per garantire che i beneficiari selezionino la loro modalità di sostituzione renale preferita., assistere i beneficiari con l'effettuazione di tali selezioni, ci si impegna a selezionare i requisiti per quanto riguarda la fornitura di KDE beneficio, compresi la rinuncia al requisito di certo fornitore di assistenza sanitaria tipi fornire KDE servizio per consentire di personale aggiuntivo per fornire il servizio, rinunciando al requisito che il KDE di servizio in essere forniti ai beneficiari con insufficienza renale cronica in Stadio IV per consentire ECC Partecipanti di fornire questi servizi ai beneficiari, in fasi successive della malattia renale, e la rinuncia a determinate restrizioni su KDE curriculum per consentire il contenuto per essere su misura per ogni beneficiario esigenze., Emetteremo queste deroghe utilizzando la nostra autorità di rinuncia ai sensi della sezione 1115A (d) (1) della legge.

(g) monitoraggio del modello ETC e misure di qualità in linea con i requisiti di monitoraggio delle disposizioni generali, monitoreremo attentamente l'attuazione e i risultati del modello ETC per tutta la sua durata. Lo scopo di questo monitoraggio sarà quello di garantire che il modello ETC sia implementato in modo sicuro e appropriato, la qualità o l'esperienza delle cure per i beneficiari non sia danneggiata e siano in atto adeguate garanzie di integrità del paziente e del programma., Come parte della strategia di monitoraggio, utilizzeremo due misure di qualità per il modello ETC. Il Rapporto di mortalità standardizzato e il rapporto di ospedalizzazione standardizzato. Queste misure sono approvate da NQF e sono attualmente calcolate a livello di impianto ESRD per le relazioni sugli impianti di dialisi e il QIP ESRD, rispettivamente.

Pertanto, non richiederemo alcuna segnalazione aggiuntiva di misure di qualità da parte dei partecipanti ETC. Intendiamo proporre una misura di esperienza dei beneficiari nella futura regolamentazione., (h), ECC Modello Beneficiario Protezioni ETC Modello non consentire ai beneficiari di opt-out di pagamento regolazioni per la loro ESRD la struttura o la Gestione Clinico. Tuttavia, il Modello non limitare del beneficiario libertà di scegliere il ESRD struttura o la Gestione di Medico, o di qualsiasi altro provider o fornitore, ECC Partecipanti sarà soggetto alle disposizioni generali di protezione beneficiario libertà di scelta e di accesso al trattamento medico necessario i servizi coperti., Richiederemo inoltre che i partecipanti ETC notifichino ai beneficiari la partecipazione del partecipante ETC al modello ETC mostrando in modo visibile materiali informativi nelle strutture ESRD e gestendo uffici clinici o strutture in cui i beneficiari ricevono assistenza. Inoltre, i partecipanti ETC saranno soggetti alle disposizioni generali relative ai materiali e alle attività del modello descrittivo.

B., Sfondo del 18 luglio, 2019 Registro Federale (84 FR 34478), abbiamo pubblicato la norma proposta dal titolo “Medicare Programma. Specialità di Modelli di Assistenza per Migliorare la Qualità delle Cure e Ridurre Expenditures” che sarebbe l'implementazione di due nuovi obbligatorio Medicare i modelli di pagamento ai sensi della sezione 1115A del Act—la radioterapia Oncologica Modello (RO) e la Malattia Renale allo Stadio terminale (ESRD) Scelte di Trattamento Modello (Modello ECC)., Come abbiamo affermato nella norma proposta, crediamo che questi due modelli metteranno alla prova i modi per promuovere i nostri obiettivi di ridurre le spese Medicare preservando o migliorando la qualità delle cure fornite ai beneficiari. Abbiamo ricevuto circa 330 pezzi tempestivi di corrispondenza in risposta alla nostra sollecitazione di commenti pubblici sulla norma proposta. Mentre stiamo mettendo a punto molte delle disposizioni della norma proposta, ci sono una serie di disposizioni della norma proposta che intendiamo affrontare in seguito e alcune che non intendiamo finalizzare., Notiamo anche che alcune delle osservazioni pubbliche non rientravano nell'ambito di applicazione della norma proposta.

Queste osservazioni pubbliche fuori portata non sono affrontate in questa regola finale. I riassunti dei commenti pubblici che rientrano nell'ambito di applicazione della norma proposta e le nostre risposte a tali commenti pubblici sono riportati nelle varie sezioni di questa regola finale sotto il titolo appropriato. Tuttavia, notiamo che in questa regola finale non stiamo affrontando la maggior parte delle osservazioni ricevute in merito alle disposizioni della norma proposta che non stiamo ultimando in questo momento., Piuttosto, li affronteremo in un secondo momento, in un successivo documento normativo, a seconda dei casi. II.

Disposizioni generali A. Introduzione La sezione 1115A della legge autorizza il centro di innovazione a testare modelli innovativi di pagamento e erogazione di servizi che dovrebbero ridurre le spese di Medicare, Medicaid e CHIP preservando o migliorando la qualità delle cure fornite ai beneficiari di tali programmi. Il centro di innovazione ha progettato e testato numerosi modelli disciplinati da accordi di partecipazione, accordi di cooperazione, addenda specifici per modello ai contratti esistenti con CMS e regolamenti., Mentre ciascuno di questi modelli ha una metodologia di pagamento Specifica, metriche di qualità, e alcune altre politiche applicabili, ogni modello ha anche disposizioni generali che sono molto simili, comprese le disposizioni in materia di monitoraggio e valutazione. Conformità con i requisiti del modello e le leggi applicabili.

E protezioni beneficiario. Questa sezione della regola finale finalizza l'attuazione di alcune disposizioni generali che saranno applicabili sia al modello RO che al modello ETC. Queste disposizioni generali si applicano solo ai partecipanti al modello RO e al modello ETC., Le disposizioni generali che vengono finalizzate qui si basano su disposizioni simili che sono state ripetutamente memorizzate in vari documenti che disciplinano la partecipazione a test di modello esistenti. Come abbiamo notato nella norma proposta, riteniamo che promuova l'efficienza pubblicare nella sezione II.

Di questa regola finale alcune disposizioni generali in ciascuno di questi settori che si applicano sia al modello RO che al modello ETC. Ciò evita la necessità di ribadire le stesse disposizioni separatamente per i due modelli in questa regola finale., Codificheremo queste disposizioni generali in un nuovo capitolo del codice di inizio Federale pagina stampata 61119regolazioni (42 CFR Parte 512, capitolo A). Queste disposizioni non sono intese a comprendere in modo completo tutte le disposizioni che si applicheranno a ciascun modello. Sia il modello RO che il modello ETC hanno aspetti unici che richiedono disposizioni aggiuntive e più personalizzate, anche per quanto riguarda il pagamento e la misurazione della qualità.

Tali disposizioni specifiche del modello sono descritte altrove in questa regola finale. Abbiamo ricevuto circa 35 osservazioni pubbliche tempestive sulle disposizioni generali della norma proposta., Questi commenti sono stati presentati da individui ed entità con un interesse per l'oncologia radiologica e le malattie renali. Notiamo che alcune di queste osservazioni pubbliche non rientravano nell'ambito di applicazione della norma proposta. Questi commenti pubblici fuori portata non sono affrontati con le risposte politiche in questa regola finale.

I riassunti dei commenti pubblici che rientrano nell'ambito di applicazione della norma proposta e le nostre risposte a tali commenti pubblici sono riportati in questa sezione della regola finale sotto le rubriche appropriate. B. Base e ambito di applicazione in â§â € ‰512.,100 (a), abbiamo proposto di applicare le disposizioni generali nella sezione II. Della regola proposta solo per il modello RO e il modello ETC, ognuno dei quali abbiamo proposto di fare riferimento a come un “Innovation Center model” ai fini di queste disposizioni generali., Come proposto, il presente paragrafo ha indicato che queste disposizioni generali non, ad eccezione di quanto specificamente indicato nella parte 512, pregiudica l'applicabilità di altre disposizioni che interessano fornitori di sotto Medicare FFS, compresa l'applicabilità delle disposizioni in materia di pagamento, la copertura, e il programma di integrità (come quelli nelle parti 413, 414, 419, 420, e 489, capo IV, 42 CFR e in alcune parti 1001-1003 del capo V del 42 CFR).

In    € ‰512.,100 (b), abbiamo proposto di applicare le disposizioni generali ai partecipanti al modello RO (con un'eccezione descritta più avanti in questa regola finale) e al modello ETC. Abbiamo proposto di definire il termine “model participant” per indicare una persona o un'entità che viene identificato come un partecipante in un Centro di Innovazione del modello in termini della parte 512. Come proposto, il termine “model participant” sono, se non diversamente specificato, i termini “RO participant” o “ETC Participant” come tali termini sono definiti in sottoparti B e C della parte 512., Abbiamo proposto di definire †œdownstream participantâ €  per indicare un individuo o entità che ha stipulato un accordo scritto con un partecipante modello in base al quale il partecipante a valle si impegna in una o più attività del modello di Innovation Center. Abbiamo proposto che un partecipante a valle può includere, ma non sarebbe limitato a, un singolo professionista, come definito ai fini del modello RO., Abbiamo proposto di definire â € œInnovation Center Model activities” per indicare tutte le attività che incidono sulla cura dei beneficiari del modello relativi al test del modello Innovation Center eseguito secondo i termini della parte proposta 512.

Mentre non utilizzato nelle disposizioni generali, come questo termine è utilizzato per scopi di entrambi i RO Modello e il Modello ECC, abbiamo proposto di definire “U.S. Territories” a significare American Samoa, Stati Federati di Micronesia, Guam, le Isole Marshall, il Commonwealth delle isole Marianne Settentrionali, Isole Palau, porto Rico, stati UNITI Isole Minori, e gli stati UNITI, Isole Vergini. Abbiamo sollecitato un commento pubblico sulle nostre proposte in merito alla base e alla portata di queste disposizioni generali. Non abbiamo ricevuto commenti su queste proposte e quindi stiamo ultimando queste proposte senza modifiche nei nostri regolamenti A â§â € ‰512.100 (a).

Allo stesso modo non abbiamo ricevuto commenti sulle nostre definizioni proposte di partecipante modello, partecipante a valle o territori statunitensi, e stiamo finalizzando queste definizioni come proposto nel nostro regolamento al â§â€‰512.110. C. Definizioni nel nostro regolamento A â§â € ‰512.,110, abbiamo proposto di definire alcuni termini rilevanti per le disposizioni generali. Descriviamo queste definizioni nel contesto in tutta la sezione II.

Di questa regola finale. Nella misura in cui abbiamo ricevuto commenti sulle definizioni che abbiamo proposto, abbiamo risposto a tali commenti in tutta la sezione II. Di questa regola finale. D., Protezioni dei beneficiari mentre progettiamo e testiamo nuovi modelli presso il centro di innovazione, riteniamo necessario disporre di determinate protezioni per garantire che i beneficiari mantengano i loro diritti esistenti e non siano danneggiati dalla partecipazione dei loro fornitori di assistenza sanitaria ai modelli del centro di innovazione.

Pertanto, come indicato nella norma proposta, riteniamo necessario proporre alcune disposizioni riguardanti la scelta del beneficiario, la disponibilità dei servizi e i materiali e le attività del modello descrittivo., Ai fini delle disposizioni generali, abbiamo proposto di definire il termine â € œbeneficiary” per indicare un individuo che è iscritto a Medicare FFS. Come abbiamo notato nella regola proposta, questa definizione si allinea con l'ambito del modello RO e il modello ETC, che includono solo i beneficiari di Medicare FFS., Abbiamo anche proposto di definire il termine “model beneficiary” per indicare un beneficiario attribuito a un modello di partecipante o comunque inclusi in un Centro di Innovazione del modello sotto i termini della proposta di parte 512. Come proposto, il termine “model beneficiary” come definito in questa sezione sono, se non diversamente specificato, il termine “RO Beneficiary” e beneficiari attribuito ECC partecipanti in § 512.360., Come affermato nella norma proposta, abbiamo ritenuto necessario proporre questa definizione di modello beneficiario in modo da distinguere tra i beneficiari di Medicare FFS in generale e quelli specificamente inclusi in un modello di centro di innovazione. Non abbiamo ricevuto commenti su queste definizioni proposte e quindi stiamo finalizzando queste definizioni nel nostro regolamento A â§â€‰512.110 senza modifiche.

1. Beneficiario libertà di scelta la capacità di un beneficiario di scegliere il proprio fornitore o fornitore è un principio importante di Medicare FFS ed è codificata nella sezione 1802 (a) della legge., Per contribuire a garantire che questa protezione non sia compromessa dalla sperimentazione dei due modelli di Innovation Center, abbiamo proposto di richiedere in â§â € ‰512.120 (a) (1) che i partecipanti al modello e i loro partecipanti a valle non limitino la capacità di un beneficiario di scegliere i suoi fornitori o Fornitori. Abbiamo proposto che questa politica si applichi rispetto a tutti i beneficiari di Medicare FFS, non solo ai beneficiari del modello, perché riteniamo che sia importante garantire che i test del modello di Innovation Center non interferiscano con le garanzie e le protezioni generali per tutti i beneficiari di Medicare FFS., Inoltre, in â§â € ‰512.120(a) (2), abbiamo proposto di codificare che il partecipante modello e i suoi partecipanti a valle non devono commettere alcun atto o omissione, né adottare alcuna politica, che impedisca ai beneficiari di esercitare la loro libertà di scegliere di ricevere assistenza da qualsiasi fornitore o fornitore partecipante a Medicare, o da qualsiasi fornitore di assistenza sanitaria che ha Come abbiamo notato nella norma proposta, riteniamo che questo requisito sia necessario per garantire che i modelli di Innovation Center non impediscano ai beneficiari di ottenere i diritti e le garanzie generali forniti nell'ambito di Medicare FFS., Tuttavia, perché crediamo che sia importante per il modello che i partecipanti abbiano l'opportunità di spiegare i vantaggi dell'assistenza fornita da loro modello di beneficiari, abbiamo inoltre proposto che il modello del partecipante e la sua valle di partecipanti sarebbe autorizzato a comunicare al modello di Inizio Pagina Stampata 61120beneficiaries i vantaggi di ricevere cure con il modello partecipante, se altrimenti coerente con i requisiti della parte 512 e legge applicabile. In    € ‰512.,110, abbiamo proposto di definire i Termini â € œprovider” e â € œsupplier, ” come utilizzato nella parte 512, in modo coerente con il modo in cui questi termini sono utilizzati in Medicare FFS in generale.

In particolare, abbiamo proposto di definire il termine â € œprovider” per indicare un â € œprovider di servizi €  come definito nella sezione 1861 (u) della legge e codificato nella definizione di “provider” al 42 CFR 400.202. Abbiamo proposto allo stesso modo di definire il termine â € œsupplier” per significare un â € œsupplier” come definito nella sezione 1861 (d) della legge e codificato al 42 CFR 400.202., Come affermato nella regola proposta, crediamo che sia necessario definire â € œprovider” e “supplier” in questo modo come mezzo per notare al grande pubblico che stiamo utilizzando le definizioni Medicare generalmente applicabili di questi Termini ai fini della parte 512. Abbiamo sollecitato commenti sulle nostre proposte relative alla libertà di scelta del beneficiario. In questa sezione di questa regola finale, riassumiamo e rispondiamo ai commenti pubblici ricevuti sulla proposta di libertà di scelta del beneficiario., Commento.

Alcuni commentatori hanno ringraziato CMS per il chiarimento Esplicito del beneficiario rights†" in particolare, che i beneficiari mantengono il loro diritto di scegliere un fornitore di assistenza sanitaria che non partecipa né al modello RO o il modello ETC. Risposta. Ringraziamo i commentatori per il loro sostegno e per i loro commenti a sostegno delle nostre proposte per mantenere la libertà di scelta dei beneficiari e altre protezioni dei beneficiari., Commento. Alcuni commentatori hanno chiesto che il CMS rafforzi le protezioni dei beneficiari proposte in modo che i beneficiari siano adeguatamente istruiti su qualsiasi modello di centro di innovazione in cui sono inclusi.

In particolare, uno dei commentatori ha chiesto che CMS solleciti un feedback esterno sul contenuto di qualsiasi lettera di notifica del beneficiario prima di richiederne l'uso da parte dei partecipanti al modello. Alcuni commentatori hanno anche espresso preoccupazione per il fatto che i beneficiari del modello RO, in particolare, non avrebbero accesso alla stessa gamma di benefici degli altri beneficiari di Medicare., Risposta. Non siamo d'accordo con i commentatori che sono necessarie ulteriori garanzie per garantire che i beneficiari del modello siano adeguatamente istruiti sui modelli del centro di innovazione. In particolare, riteniamo che molte delle nostre disposizioni finalizzate forniranno un'adeguata istruzione ai beneficiari modello per quanto riguarda i modelli in cui i beneficiari sono inclusi, tra cui §§ € ‰512.225 e 512.330 relative alle notifiche dei beneficiari per il modello RO e il modello ETC, rispettivamente, così come â§â € ‰512.,120 (c) relativo ai requisiti per i materiali e le attività utilizzati per educare, notificare o contattare i beneficiari in merito al modello del centro di innovazione (indicato nella presente regola finale come materiali e attività del modello descrittivo).

Notiamo che â§â € ‰512.120 (c) consente ai partecipanti al modello di fornire ulteriori materiali e attività descrittive ai beneficiari del modello che potrebbero descrivere in modo più dettagliato il modello del centro di innovazione e i suoi impatti attesi sui beneficiari del modello., Notiamo che questa disposizione richiede che tutti i materiali e le attività del modello descrittivo non debbano essere materialmente inaccurati o fuorvianti e che tutti questi materiali e attività possano essere esaminati da CMS. Per quanto riguarda le notifiche del beneficiario del modello che i partecipanti RO e ETC devono fornire, non forniremo un processo formale per sollecitare feedback sul contenuto di tali notifiche perché tale processo potrebbe interferire con le tempistiche di funzionamento del modello. Tuttavia, siamo aperti a ricevere tale feedback su base informale., Riteniamo che le disposizioni relative alle notifiche dei beneficiari e ai materiali e alle attività del modello descrittivo raggiungano un adeguato equilibrio tra la quantità di informazioni che possono essere desiderate dai beneficiari e l'onere di garantire che tali informazioni siano accurate e non fuorvianti. Inoltre, come descritto in questa regola finale, ai sensi del nostro regolamento al â§â € ‰512.,120(a) e (b), I beneficiari modello manterranno il diritto di ricevere assistenza dai fornitori e dai fornitori di loro scelta, nonché l'Accesso alla stessa gamma di benefici degli altri beneficiari di Medicare FFS che non ricevono assistenza da un partecipante modello di Innovation Center.

In quanto tale, crediamo che le nostre protezioni dei beneficiari proposte stabiliranno forti garanzie dei beneficiari per i due modelli di Innovation Center. Tuttavia, come descritto nella sezione II.H., di questa regola finale, stiamo anche ultimando la nostra proposta per monitorare la conformità del partecipante modello ai termini del modello e ad altre leggi e politiche del programma applicabili, inclusi i requisiti relativi all'Accesso dei beneficiari ai servizi e ai fornitori e fornitori di loro scelta. Se necessario, proporremo eventuali modifiche alle protezioni dei beneficiari applicabili attraverso la futura regolamentazione. Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando le nostre proposte sulla libertà di scelta del beneficiario senza modifiche nel nostro regolamento A â§â € ‰512.120 (a)., Non abbiamo ricevuto commenti sulle definizioni proposte di fornitore e fornitore e quindi stiamo finalizzando queste definizioni senza modifiche nel nostro regolamento A â§â € ‰512.110.

2. Disponibilità di modelli di servizi testati sotto l'autorità della sezione 1115A della legge sono progettati per testare potenziali miglioramenti alla consegna e il pagamento per l'assistenza sanitaria per ridurre Medicare, Medicaid, e spese di CHIP, preservando o migliorando la qualità delle cure per i beneficiari di questi programmi., Come tale, come abbiamo notato nella norma proposta, un aspetto importante del test dei modelli di Innovation Center è che i beneficiari continuano ad accedere e ricevere le cure necessarie. Pertanto, in â§â€‰512.120(b)(1), abbiamo proposto che i partecipanti modello e i partecipanti a valle siano tenuti a continuare a rendere disponibili ai beneficiari servizi coperti medicalmente necessari nella misura richiesta dalla legge., Coerentemente con la limitazione sulla copertura Medicare ai sensi della sezione 1862(a) (1) (A) della legge, abbiamo proposto di definire “medically necessary” per significare ragionevole e necessario per la diagnosi o il trattamento di una malattia o infortunio, o per migliorare il funzionamento di un membro del corpo malformato., Inoltre, abbiamo proposto di definire “covered services” a dire l'ambito di prestazioni di assistenza sanitaria descritto nelle sezioni 1812 e il 1832 dell'Atto per il quale il pagamento è disponibile sotto, Parte A, o Parte B, del Titolo XVIII della Legge, che si allinea con Medicare copertura standard e la definizione di “covered services” utilizzato in altri modelli testati dal Centro Innovazione. Inoltre, abbiamo proposto che i beneficiari del modello e i loro cessionari, come definiti in 42 CFR 405.902, manterrebbero i loro diritti di appellarsi ai reclami Medicare in conformità con 42 CFR part 405, Capitolo I., Come indicato nella norma proposta, riteniamo che i beneficiari del modello e i loro assegnatari non debbano perdere il diritto di presentare ricorso per gli articoli e i servizi Medicare forniti a loro esclusivamente perché il fornitore o il fornitore del beneficiario partecipa a un modello di Innovation Center.

Inoltre, in â§â € ‰512.,120 (b) (2) abbiamo proposto di vietare ai partecipanti modello e ai partecipanti a valle di intraprendere qualsiasi azione per evitare di trattare i beneficiari in base ai loro livelli di reddito o in base a fattori che renderebbero un beneficiario un “at-risk beneficiary” come tale termine è definito ai fini del programma di risparmio condiviso Medicare A 42 CFR 425.20, una pratica” per esempio, 42 CFR 425.,20 definisce un â € œat-rischio Inizio pagina stampata 61121beneficiary” per includere, senza limitazione, un beneficiario che ha una o più condizioni croniche o che ha diritto a Medicaid a causa della disabilità. Come tale, un partecipante modello o partecipante a valle sarebbe vietato di agire per evitare di trattare i beneficiari con condizioni croniche come l'obesità o il diabete, o che hanno diritto a Medicaid a causa della disabilità., Come indicato nella norma proposta, riteniamo che sia necessario specificare i divieti per evitare di trattare i beneficiari a rischio, compresi quelli con obesità o diabete, o che hanno diritto a Medicaid a causa della disabilità, per prevenire potenziali cadute di limone dei beneficiari. Inoltre, riteniamo che vietare la caduta del limone sia una salvaguardia necessaria per contrastare eventuali incentivi creati dai modelli del centro di innovazione per i partecipanti al modello per evitare di trattare i beneficiari potenzialmente ad alto costo che hanno più bisogno di cure di qualità., Questo divieto è stato incorporato nella documentazione di governo di molti modelli attuali testati dal centro di innovazione per questo stesso motivo. Inoltre, in â§â € ‰512.120 (b) (3), abbiamo proposto una disposizione aggiuntiva per vietare ai partecipanti modello di intraprendere qualsiasi azione per mirare selettivamente o coinvolgere i beneficiari che sono relativamente sani o altrimenti previsto per migliorare le prestazioni finanziarie o di qualità del partecipante modello o a valle del partecipante, una pratica comunemente indicata come “cherry-picking.,” per esempio, un partecipante modello o partecipante a valle sarebbe vietato di targeting solo sani, ben istruiti, o ricchi beneficiari per l'allineamento volontario, la ricezione di incentivi beneficiari consentiti o altri interventi, o la segnalazione di misure di qualità.

Abbiamo sollecitato commenti sulle nostre proposte relative alla disponibilità dei servizi e sul fatto che vietare il cherry-picking impedirebbe ai partecipanti modello di gonfiare artificialmente i loro risultati finanziari o di qualità., In questa sezione di questa regola finale, riassumiamo e rispondiamo alle osservazioni pubbliche ricevute su queste proposte. Commento. Un commentatore ha applaudito le proposte di CMS per vietare ai partecipanti al modello di beneficiari “cherry-picking”. Questo commentatore ha richiesto ulteriori dettagli su come CMS prevede di identificare i partecipanti modello che hanno € œcherry-picked” o †œlemon-droppedâ €  beneficiari.

Risposta. Apprezziamo il sostegno del commentatore della nostra proposta di vietare il cherry-picking nei modelli di Innovation Center., Identificheremo i partecipanti modello che possono avere beneficiari †œcherry-picked” o †œlemon-droppedâ €  attraverso varie modalità di monitoraggio stabilite nella sezione II. H. (disposizioni generali), sezione III.C.14.

(modello RO) e sezione IV. C. 10. (Modello ETC) di questa regola finale.

Inoltre, i reclami dei beneficiari possono segnalarci una selezione potenzialmente inappropriata dei beneficiari o l'elusione di determinati beneficiari. Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando le nostre disposizioni proposte sulla disponibilità dei servizi senza modifiche nel nostro regolamento A â§â € ‰512.120 (b)., Non abbiamo ricevuto commenti sul fatto che vietare il cherry-picking impedisca ai partecipanti al modello di gonfiare artificialmente i loro risultati finanziari o di qualità e quindi non stanno mettendo a punto ulteriori disposizioni contro il cherry-picking in questa regola finale. 3. Materiali e attività del modello descrittivo al fine di proteggere i beneficiari da potenziali essere ingannati sui modelli del centro di innovazione, abbiamo proposto a â§â€‰512.,120 (c) (1) vietare ai partecipanti al modello e ai loro partecipanti a valle di utilizzare o distribuire materiali e attività descrittivi del modello che siano materialmente inesatti o fuorvianti., Per fini di parte 512, abbiamo proposto di definire il termine “descriptive modello materiali e activities” a dire udienza generale di materiali come brochure, pubblicità, eventi di sensibilizzazione, lettere ai beneficiari, pagine web, mailing, social media o altri materiali o attività distribuite o condotte da o per conto del modello partecipante o a valle dei partecipanti quando utilizzato per educare, informare, oppure contattare beneficiari per quanto riguarda il Centro di Innovazione del modello., Inoltre, abbiamo proposto che i seguenti strumenti di comunicazione non sarebbe descrittivo del modello di materiali e di attività di Comunicazione che non fanno riferimento direttamente o indirettamente il Centro di Innovazione del modello (per esempio, informazioni sulla cura il coordinamento generale).

Informazioni sulle specifiche condizioni mediche. I riferimenti per la sanità beni e servizi. E qualsiasi altro tipo di materiale che sono esclusi dalla definizione di “marketing” come tale termine è definito al 45 CFR 164.501., Il potenziale per i partecipanti al modello di ricevere determinati pagamenti nell'ambito dei due modelli di Innovation Center può essere un incentivo per i partecipanti al modello e i loro partecipanti a valle a impegnarsi in comportamenti di marketing che possono confondere o fuorviare i beneficiari sul modello di Innovation Center o sui loro diritti Medicare., Pertanto, come indicato nella norma proposta, riteniamo necessario garantire che i materiali e le attività utilizzati per educare, notificare o contattare i beneficiari in merito al modello di Innovation Center non siano materialmente inaccurati o fuorvianti perché questi materiali potrebbero essere le uniche informazioni che un beneficiario del modello riceve in merito all'inclusione del beneficiario nel modello. Inoltre, comprendiamo che non tutte le comunicazioni tra il partecipante modello o i partecipanti a valle e i beneficiari modello riguarderebbero l'assistenza dei beneficiari modello nell'ambito del modello., In quanto tale, notiamo che questo divieto proposto non limiterebbe in alcun modo la capacità di un partecipante modello o dei suoi partecipanti a valle di impegnarsi in attivismo o di avvisare in altro modo i beneficiari del modello degli svantaggi dei modelli obbligatori a cui altrimenti rifiuterebbero di partecipare, a condizione che tali dichiarazioni non siano materialmente inesatte o fuorvianti., Non abbiamo proposto di regolamentare le informazioni o le comunicazioni non correlate a un modello di Innovation Center perché non avrebbe avanzato lo scopo del divieto proposto, che è quello di proteggere i beneficiari del modello dall'essere ingannati sulla loro inclusione in un modello di Innovation Center o sui loro diritti Medicare in generale.

Di conseguenza, abbiamo proposto di definire il termine “descriptive model materials and activitiesâ €  in modo tale che i materiali estranei al modello Innovation Center non siano soggetti ai requisiti di â§â€‰512.120(c)(1). Inoltre, in â§â € ‰512.,120(c)(4) abbiamo proposto di riservare il diritto di rivedere, o il nostro rappresentante, recensione, modello descrittivo materiali e attività per determinare se il contenuto è di fatto inesatte o fuorvianti. In questa recensione non sarebbe un preclearance da CMS, ma sarebbe avvenuta in un tempo e in modo specificato dal CMS, una volta che i materiali e le attività sono in uso dal modello partecipante., Come indicato nella norma proposta, riteniamo che sarebbe necessario per CMS avere questa capacità di rivedere i materiali e le attività del modello descrittivo al fine di proteggere i beneficiari del modello dal ricevere materiali fuorvianti o imprecisi riguardanti il modello del centro di innovazione. Inoltre, per facilitare la nostra capacità di condurre questa revisione e di monitorare i modelli di Innovation Center in generale, abbiamo proposto a â§â € ‰512.,120(c) (3) richiedere ai partecipanti al modello e ai partecipanti a valle, di conservare copie di tutti i materiali e le attività del modello descrittivo scritti ed elettronici e di conservare registrazioni appropriate per tutti gli altri materiali del modello descrittivo e avviare la pagina stampata 61122attività in modo coerente con § 512.135 (c) (conservazione dei record).

Anche in â§â € ‰512.,120(c) (2), abbiamo proposto di richiedere ai partecipanti del modello e ai partecipanti a valle di includere il seguente disclaimer su tutti i materiali e le attività del modello descrittivo. €œThe dichiarazioni contenute in questo documento sono esclusivamente quelle degli autori e non riflettono necessariamente le opinioni o le politiche dei centri per Medicare &. Medicaid Services (CMS). Gli Autori si assumono la responsabilità per l'accuratezza e la completezza delle informazioni contenute in questo documento.,â €  abbiamo proposto di richiedere l'uso di questo disclaimer in modo che il pubblico, e beneficiari in particolare, non sono indotti in errore nel credere che i partecipanti modello o dei loro partecipanti a valle stanno parlando per conto dell'agenzia.

Abbiamo sollecitato commenti sulle nostre proposte relative ai materiali e alle attività del modello descrittivo., Abbiamo anche sollecitato un commento sull'opportunità di proporre un disclaimer diverso che avvisa i beneficiari che vietiamo informazioni fuorvianti e fornisce ai beneficiari informazioni di contatto in modo che possano raggiungerci se sospettano che le informazioni che hanno ricevuto in merito a un modello di Innovation Center siano inaccurate. In questa sezione di questa regola finale, riassumiamo e rispondiamo alle osservazioni pubbliche ricevute su queste proposte., Commento. Un commentatore ha chiesto che il CMS esamini tutti i materiali di marketing dei partecipanti al modello prima che tali materiali siano messi a disposizione dei beneficiari al fine di evitare confusione o la diffusione di informazioni fuorvianti. Questo commentatore ha anche sostenuto la proposta che i materiali e le attività del modello descrittivo includano il disclaimer proposto., Risposta.

Ringraziamo il commentatore per aver sostenuto la nostra proposta di richiedere ai partecipanti del modello di includere un disclaimer su tutti i materiali e le attività del modello descrittivo in modo che il pubblico, e i beneficiari del modello in particolare, non siano indotti in errore nel credere che i partecipanti del modello stiano parlando a nome di CMS. Apprezziamo anche la raccomandazione del commentatore che CMS riveda tutti i materiali di marketing dei partecipanti al modello prima della loro distribuzione. Tuttavia, riteniamo che la nostra proposta di riservarci il diritto di rivedere tali materiali una volta distribuiti raggiunga l'equilibrio appropriato., In particolare, la nostra regola finale protegge i beneficiari dal ricevere informazioni fuorvianti sui modelli di Innovation Center senza ritardare indebitamente il rilascio di informazioni utili o aumentare l'onere per i partecipanti al modello e il CMS richiedendo una revisione approfondita di tutti i materiali di marketing da tutti i partecipanti al modello prima del loro rilascio. Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando le nostre disposizioni proposte sui materiali e le attività del modello descrittivo senza modifiche nel nostro regolamento A â§â € ‰512.120 (c)., Non abbiamo ricevuto alcun commento sull'opportunità di proporre un disclaimer diverso che avvisa i beneficiari che vietiamo informazioni fuorvianti e fornisce loro informazioni di contatto in modo che possano raggiungerci se sospettano che le informazioni ricevute in merito a un modello di Innovation Center siano inaccurate.

Inoltre, non abbiamo ricevuto commenti su queste proposte di definizione di materiali e attività del modello descrittivo e quindi stiamo ultimando questa definizione senza modifiche nel nostro regolamento al â§â € ‰512.110. E., La cooperazione con la valutazione del modello e il monitoraggio sezione 1115A (b) (4) della legge richiede al Segretario di valutare ciascun modello testato sotto l'autorità della sezione 1115A della legge e di riferire pubblicamente i risultati della valutazione in modo tempestivo. La valutazione deve includere un'analisi della qualità delle cure fornite sotto il modello e dei cambiamenti nella spesa del programma che si sono verificati a causa del modello. I modelli testati dal centro di innovazione sono rigorosamente valutati., Ad esempio, quando si valutano i modelli testati ai sensi della sezione 1115A della legge, è necessaria la produzione di informazioni rappresentative di un gruppo ampio e diversificato di partecipanti al modello e che includano dati relativi a potenziali effetti indesiderati o indesiderati, come lo spostamento dei costi.

Il segretario deve prendere in considerazione la valutazione se effettua qualsiasi determinazione riguardante l'espansione di un modello ai sensi della sezione 1115A(c) della legge. Oltre alle valutazioni del modello, L'Innovation Center monitora regolarmente i partecipanti al modello per verificare la conformità ai requisiti del modello., Per i motivi descritti nella sezione II. H. Di questa regola finale, queste attività di monitoraggio della conformità sono una parte importante e necessaria del test del modello.

Pertanto, abbiamo proposto di codificare in â§â € ‰512.130, che i partecipanti modello ei loro partecipanti a valle devono soddisfare i requisiti di 42 CFR 403.,1110(b) (per quanto riguarda l'obbligo degli enti che partecipano alla sperimentazione di un modello in sezione 1115A dell'Atto di riferire informazioni necessarie per monitorare e valutare il modello), e deve comunque cooperare con CMS' modello di valutazione e monitoraggio attività, come può essere necessario per consentire CMS per valutare il Centro di Innovazione del modello in conformità con la sezione 1115A(b)(4) dell'Atto. Questa partecipazione alla valutazione può includere, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, la risposta a sondaggi e la partecipazione a focus group., Ulteriori dettagli sulle domande specifiche di ricerca che la valutazione del modello del centro di innovazione prenderà in considerazione per il modello RO e il modello ETC sono disponibili nelle sezioni III.C.16. E IV.C.11. Di questa regola finale, rispettivamente.

Inoltre, abbiamo proposto di condurre attività di monitoraggio secondo la proposta § € ‰512.150, descritta più avanti in questa regola finale, inclusa la produzione di tali dati come potrebbero essere richiesti da CMS per valutare o monitorare il modello di Innovation Center, che può includere informazioni sanitarie protette come definito in 45 CFR 160.103 e altri dati identificabili individualmente., Abbiamo sollecitato un commento pubblico sulla nostra proposta riguardante la cooperazione con le attività di monitoraggio e valutazione del modello. Non abbiamo ricevuto commenti su queste proposte e quindi stiamo ultimando queste proposte senza modifiche nel nostro regolamento A â§â € ‰512.130. F. Audit e conservazione dei Record in virtù della loro partecipazione a un modello di Innovation Center, i partecipanti modello e i loro partecipanti a valle possono ricevere pagamenti specifici del modello, l'accesso alle deroghe alle regole di pagamento o qualche altra flessibilità specifica del modello., Pertanto, come indicato nella norma proposta, riteniamo che la capacità di CMS di controllare, ispezionare, indagare e valutare i record e altri materiali relativi alla partecipazione ai modelli di Innovation Center sia necessaria e appropriata.

Inoltre, abbiamo proposto in â§â € ‰512.120 (b) (1) di richiedere ai partecipanti modello e ai loro partecipanti a valle di continuare a rendere disponibili ai beneficiari servizi coperti medicalmente necessari nella misura richiesta dalla legge., Allo stesso modo, al fine di espandere un modello di fase 1 testato dal centro di innovazione, tra le altre cose, il segretario deve prima determinare che tale espansione non negherebbe o limiterebbe la copertura o la fornitura di benefici sotto il titolo applicabile per gli individui applicabili., Così, come discusso nella proposta di regola, c'è una particolare esigenza di CMS per essere in grado di controllare, ispezionare, esaminare e valutare dati e materiali relativi alla partecipazione del Centro di Innovazione di modelli ci permettono di garantire che il modello di partecipanti non sono in alcun modo negare o limitare la copertura o la fornitura di prestazioni per beneficiari di Inizio Pagina Stampata 61123part della loro partecipazione all'Innovation Center modello., Abbiamo proposto di definire “model specifiche payment”, per dire un pagamento effettuato tramite CMS solo per modello partecipanti, o di un pagamento, la rettifica effettuata solo per i pagamenti effettuati a modello i partecipanti, in termini di Innovazione Centro di modello che non è applicabile ad altri provider o fornitori. Il termine “model specifiche payment” sono, se non diversamente specificato, i termini “home dialisi pagamento di regolazione (HDPA),” “performance pagamento di regolazione (PPA),” “participant-professionale specifico episodio di pagamento,” o “participant tecnico specifico episodio di pagamento.,” come indicato nella norma proposta, riteniamo che sia necessario distinguere i pagamenti e le rettifiche di pagamento applicabili ai partecipanti modello come parte della loro partecipazione a un modello di Innovation Center, dai pagamenti e dalle rettifiche di pagamento applicabili ai partecipanti modello e ad altri fornitori e fornitori, in quanto alcune disposizioni della parte 512 proposta si applicherebbero solo alla precedente categoria di pagamenti e rettifiche di pagamento. Notiamo qui e nella regola proposta che ci sono requisiti di conservazione di audit e record nell'ambito del programma di risparmio condiviso Medicare (42 CFR 425.,314) E nei modelli attuali in fase di test ai sensi della sezione 1115A della Legge (come ad esempio sotto 42 CFR 510.110 per la cura completa del centro di innovazione per il modello di sostituzione articolare). Partendo da tali requisiti esistenti, abbiamo proposto in â§â € ‰512.135 (a), che il governo federale, incluso, ma non limitato a, CMS, HHS e il controllore generale, o i loro designati, avrebbe il diritto di verificare, ispezionare, indagare e valutare qualsiasi documento e altre prove riguardanti l'implementazione di un modello di Innovation Center., Inoltre, al fine di allinearsi con la politica dei modelli attuali in fase di sperimentazione da parte del centro di innovazione, in â§â€‰512.,e seguenti.

Mantenere e dare il governo Federale, tra cui, ma non limitato a, CMS, HHS, e il Controllore Generale, o loro incaricati, di accedere a tutti i documenti (tra cui libri, contratti e registrazioni) e di altri elementi di prova sufficienti per consentire la valutazione, audit, ispezione o l'indagine del Centro di Innovazione del modello, incluse, senza limitazione, documenti e altre prove per quanto riguarda tutte le caratteristiche seguenti. ++ Conformità con il modello di partecipante e la sua valle dei partecipanti con i termini del Centro di Innovazione del modello, compresa la proposta del nuovo capitolo di Una delle proposte di parte 512., ++ L'accuratezza dei pagamenti specifici del modello effettuati nell'ambito del modello Innovation Center. ++ Il pagamento da parte del partecipante al modello degli importi dovuti a CMS nell'ambito del modello Innovation Center. ++ Informazioni sulla misurazione della qualità e la qualità dei servizi eseguiti secondo i termini del modello Innovation Center, incluso il nuovo capitolo A Proposto della parte 512.

++ Utilizzo di articoli e servizi forniti secondo il modello Innovation Center. ++ La capacità del partecipante modello di sopportare il rischio di potenziali perdite e di rimborsare eventuali perdite a CMS, a seconda dei casi. ++ Sicurezza del paziente., ++ Eventuali altri problemi di integrità del programma.,zione di eventuali audit, valutazione, controllo, indagine o, se successiva, unless— ++ CMS determina c'è una particolare necessità di mantenere un record specifico o un gruppo di record per un periodo più lungo e avvisa il modello partecipante almeno 30 giorni prima della normale data di eliminazione. O ++ C'è stata una cessazione, di contestazione o denunce di frode o simile errore contro il modello di partecipante caso in cui i documenti devono essere conservati per ulteriori sei (6) anni dalla data di eventuale e conseguente risoluzione finale della risoluzione delle controversie, o accusa di frode o simile errore., Se CMS notifica al partecipante modello una necessità speciale di conservare un record o un gruppo di record almeno 30 giorni prima della normale data di disposizione, abbiamo proposto che i record debbano essere mantenuti per tale periodo di tempo determinato da CMS.

Se CMS notifica al partecipante modello una particolare necessità di conservare i record o se si è verificata una risoluzione, una controversia o un'accusa di frode o colpa simile nei confronti del partecipante modello o dei suoi partecipanti a valle, il partecipante modello deve notificare ai partecipanti a valle la necessità di conservare i record per il periodo aggiuntivo specificato da CMS., Come indicato nella norma proposta, questa disposizione garantirà che il governo abbia accesso ai record. Per evitare qualsiasi confusione o controversia riguardante le scadenze delineate in queste disposizioni generali, abbiamo proposto di definire il termine â € œdays” per indicare i giorni di calendario. Abbiamo sollecitato un commento pubblico su queste disposizioni proposte in materia di audit e conservazione dei record., Storicamente, il centro di innovazione ha richiesto ai partecipanti ai modelli della sezione 1115A di conservare i record per almeno 10 anni, il che è coerente con il limite esterno della prescrizione per il Federal False Claims Act ed è coerente con la politica del programma di risparmio condiviso delineata a 42 CFR 425.314(b)(2). Per questo motivo, abbiamo anche sollecitato commenti pubblici sull'opportunità di richiedere ai partecipanti modello e ai partecipanti a valle di mantenere i record per più di 6 anni., Riassumiamo e rispondiamo in questa sezione di questa regola finale alle osservazioni pubbliche ricevute su queste proposte.

Commento. Alcuni commentatori hanno applaudito il nostro requisito proposto per i partecipanti modello e i loro partecipanti a valle di mantenere i record per almeno sei (6) anni dall'ultima determinazione del pagamento per il partecipante modello nell'ambito del modello Innovation Center o dalla data di completamento di qualsiasi audit, valutazione, ispezione o indagine. Risposta. Ringraziamo i commentatori per il loro sostegno a questa politica proposta., Commento.

Alcuni commentatori, pur sostenendo generalmente i nostri requisiti di conservazione dei record proposti, hanno formulato suggerimenti alternativi su come il CMS dovrebbe raccogliere i record relativi al modello dai partecipanti al modello. In particolare, entrambi i commentatori hanno suggerito che il CMS consenta espressamente la trasmissione elettronica dei record relativi al modello quando richiesto dal CMS, in quanto ciò consentirebbe una maggiore flessibilità per i partecipanti al modello e sarebbe meno oneroso per i partecipanti al modello. Risposta. Apprezziamo il supporto dei commentatori per i nostri requisiti di conservazione dei record proposti., Sebbene non abbiamo proposto di vietare la trasmissione elettronica dei record richiesti da CMS, non stiamo mettendo a punto una disposizione che consentirebbe l'uso esclusivo della trasmissione elettronica per tali record, poiché riteniamo che CMS debba stabilire caso per caso se la trasmissione elettronica sia appropriata.

Non abbiamo ricevuto commenti sul fatto che CMS debba richiedere ai partecipanti modello e ai partecipanti a valle di mantenere i record per più di 6 anni. Dopo aver preso in considerazione i commenti pubblici, stiamo ultimando le nostre proposte sugli audit e la conservazione dei record come proposto nel nostro regolamento A â§â€‰512.135., Non abbiamo ricevuto commenti sulle definizioni proposte per i pagamenti e i giorni specifici del modello. Inizia la pagina stampata 61124e quindi, stanno finalizzando queste definizioni senza modifiche nel nostro regolamento A â§â € ‰512.110. G.

Diritti di Dati e la Proprietà Intellettuale Per abilitare CMS per valutare l'Innovation Center di modelli, come richiesto dalla sezione 1115A(b)(4) dell'Atto e per monitorare il Centro di Innovazione dei modelli ai sensi dell'§ 512.150, in § 512.140(a) abbiamo proposto di utilizzare i dati ottenuti conformemente §§ 512.130 e 512.135 per valutare e monitorare l'Innovation Center di modelli., Abbiamo inoltre proposto che, coerentemente con la sezione 1115A(b)(4)(B) della legge, che CMS sarebbe stato permesso di diffondere i risultati quantitativi e qualitativi e le tecniche di gestione di cura di successo, compresi i fattori associati alle prestazioni, ad altri fornitori e fornitori e al pubblico. Abbiamo proposto che i dati da diffondere includessero, ma non si limitassero a, i risultati de-identificati del paziente dell'esperienza del paziente di cura e delle indagini sulla qualità della vita, nonché i risultati delle misure de-identificate del paziente calcolate sulla base di reclami, cartelle cliniche e altre fonti di dati., Al fine di proteggere i diritti di proprietà intellettuale dei partecipanti al modello e dei partecipanti a valle, in â§â€‰512.140(c) abbiamo proposto di richiedere ai partecipanti al modello e ai loro partecipanti a valle di etichettare i dati che ritengono proprietari che ritengono debbano essere protetti dalla divulgazione ai sensi del Trade Secrets Act. Come abbiamo notato nella regola proposta, questo approccio è già in uso in altri modelli attualmente in fase di test da parte del centro di innovazione, tra cui la prossima generazione Accountable care Organization Model., Tali affermazioni saranno soggette a revisione e conferma prima che CMS agisca su tale affermazione. Abbiamo inoltre proposto di proteggere tali informazioni dalla divulgazione nella misura massima consentita dalle leggi applicabili, incluso il Freedom of Information Act.

In particolare, in â§â € ‰512.,140 (b), abbiamo proposto di non rilasciare dati che sono stati confermati da CMS come informazioni e tecnologie proprietarie di segreto commerciale del partecipante modello o dei suoi partecipanti a valle senza l'espresso consenso scritto del partecipante modello o del suo partecipante a valle, a meno che tale rilascio non sia richiesto dalla legge. Abbiamo sollecitato un commento pubblico su queste proposte. Non abbiamo ricevuto commenti su queste proposte e quindi stiamo ultimando queste proposte senza modifiche nel nostro regolamento A â§â € ‰512.140. H., Monitoraggio e conformità dato che i partecipanti al modello possono ricevere pagamenti specifici del modello, l'accesso alle deroghe alle regole di pagamento o qualche altra flessibilità specifica del modello mentre partecipano a un modello di Innovation Center, come indicato nella regola proposta, riteniamo che una maggiore revisione della conformità e il monitoraggio dei partecipanti al modello siano necessari e appropriati per garantire, Inoltre, come parte della valutazione del centro di innovazione dell'impatto dei nuovi modelli di Innovation Center, abbiamo un interesse speciale nel garantire che i test del modello non interferiscano con la garanzia dell'integrità del programma Medicare.

I nostri interessi includono garantire l'integrità e la sostenibilità del modello Innovation Center e del sottostante programma Medicare, sia dal punto di vista finanziario che politico, oltre a proteggere i diritti e gli interessi dei beneficiari di Medicare., Per questi motivi, come parte dei modelli attualmente in fase di test da parte del centro di innovazione, CMS o il suo designato monitora i partecipanti al modello per valutare la conformità con i termini del modello e con altre leggi e politiche del programma applicabili., Come indicato nella norma proposta, riteniamo che i nostri sforzi di monitoraggio contribuiscano a garantire che i partecipanti al modello forniscano servizi coperti medicalmente necessari e non falsifichino i dati, aumentino i costi del programma o intraprendano altre azioni che compromettano l'integrità del modello o non siano nel migliore interesse del modello, del programma Medicare o dei beneficiari di Medicare. In    € ‰512.,150(b)(1), abbiamo proposto di continuare questa pratica di conduzione di attività di monitoraggio per diversi motivi. (1) Per garantire la conformità con il modello di partecipante e ciascun di sua valle partecipanti con i termini del Centro di Innovazione del modello, compresi i requisiti della proposta di Un capitolo di una proposta di parte 512. (2) per capire il modello di partecipanti l'utilizzo del modello di pagamento.

E (3) per promuovere la sicurezza dei beneficiari e l'integrità del Centro di Innovazione del modello.,t non limitati a. (1) la Documentazione di richieste inviate al modello del partecipante e la sua valle di partecipanti, tra cui i sondaggi e questionari. (2) audit dei crediti dati, le misure di qualità, i record medici e altri dati dal modello del partecipante e la sua valle dei partecipanti. (3) le interviste con i membri del personale e la leadership del modello partecipante e la sua valle dei partecipanti.

(4) colloqui con i beneficiari e i loro caregivers. (5) le visite in loco per il modello partecipante e la sua valle di partecipanti, che sarà svolta in modo coerente con la proposta di § 512.,150 (c), descritto più avanti in questa regola. (6) monitoraggio dei risultati di qualità e dei dati del registro. E (7) monitoraggio dei reclami e dei ricorsi dei pazienti., Crediamo che queste specifiche attività di monitoraggio, che si allineano con quelli attualmente utilizzati in altri modelli in fase di sperimentazione presso il Centro di Innovazione, sono necessarie per garantire la conformità con i termini e le condizioni del Centro di Innovazione del modello, compresa la proposta di Un capitolo di una proposta di parte 512, e per proteggere i beneficiari potenziali danni che possono derivare dall'attività di un modello di partecipante o a valle dei partecipanti, come i tentativi di ridurre l'accesso o l'erogazione di un trattamento medico necessario i servizi coperti.

Abbiamo proposto di codificare in â§â € ‰512.,150 (b) (2), che quando stiamo conducendo attività di monitoraggio e supervisione della conformità, CMS o i suoi designati sarebbero autorizzati a utilizzare tutti i dati o le informazioni pertinenti, inclusi, a titolo esemplificativo, i reclami Medicare presentati per articoli o servizi forniti ai beneficiari modello. Come indicato nella norma proposta, riteniamo che sia necessario avere tutte le informazioni pertinenti a nostra disposizione durante le nostre attività di monitoraggio e supervisione della conformità, incluse tutte le informazioni già disponibili attraverso il programma Medicare. Abbiamo proposto di richiedere in â§â € ‰512.,150(c) (1) che i partecipanti modello e i loro partecipanti a valle cooperano in visite periodiche in loco condotte da CMS o dal suo designato in modo coerente con § 512.130, descritto in precedenza. Tali visite in loco sarebbero condotte per facilitare la valutazione del modello eseguita ai sensi della sezione 1115A(b)(4) della legge e per monitorare la conformità con i termini del modello del centro di innovazione (incluso il capo a Proposto della parte 512 proposta).

Per rendere operativa questa proposta, in â§â € ‰512.,150(c) (2) abbiamo proposto che CMS o il suo designato forniscano al partecipante modello o al suo partecipante a valle un preavviso non inferiore a 15 giorni di una visita in loco, nella misura possibile. Inoltre, per quanto possibile, abbiamo proposto che CMS tentasse di accogliere una richiesta che una visita al sito sia condotta in una data particolare, ma che al partecipante modello o al Partecipante a valle fosse vietato richiedere una data che fosse superiore a 60 giorni dopo la data dell'avviso iniziale di visita al sito da parte di CMS., Riteniamo che il periodo di 60 giorni possa ragionevolmente ospitare gli orari dei partecipanti al modello e l'inizio a valle della pagina stampata 61125partecipanti, senza interferire con il funzionamento del modello del centro di innovazione. Inoltre, in â§â € ‰512.150(c)(3) abbiamo proposto di richiedere al partecipante modello e ai loro partecipanti a valle di garantire che il personale con le responsabilità e le conoscenze appropriate relative allo scopo della visita del sito sia disponibile durante tutte le visite in loco., Come indicato nella norma proposta, riteniamo che questa proposta sia necessaria per garantire un'efficace visita in loco ed evitare la necessità di inutili visite di follow-up in loco. Inoltre, in â§â € ‰512.150 (c) (4), abbiamo proposto che CMS o il suo designato potesse eseguire visite in loco senza preavviso agli uffici dei partecipanti modello e dei loro partecipanti a valle in qualsiasi momento per indagare su preoccupazioni relative alla salute o alla sicurezza dei beneficiari o di altri pazienti o altri problemi di integrità del programma, nonostante queste disposizioni.

Inoltre, in â§â € ‰512.,150(c) (5) abbiamo proposto che nulla nella parte 512 proposta limiterebbe CMS dall'eseguire altre visite al sito come consentito o richiesto dalla legge applicabile. Come indicato nella norma proposta, riteniamo che, indipendentemente dal modello in fase di test, CMS debba sempre avere la capacità di indagare tempestivamente le preoccupazioni relative alla salute o alla sicurezza dei beneficiari o di altri pazienti, o problemi di integrità del programma, e di svolgere funzioni richieste o autorizzate dalla legge., In particolare, crediamo che sia necessario, per noi, per il monitoraggio e per il modello partecipanti e a valle i partecipanti per essere compatibile con la nostra attività di monitoraggio, per garantire che essi non sono di negare o limitare la copertura o la fornitura di un trattamento medico necessario coperti servizi ai beneficiari nel tentativo di cambiare i risultati del modello o modello-pagamenti specifici, tra cui la discriminazione nella fornitura di servizi a rischio beneficiari (ad esempio, a causa di ammissibilità per Medicaid basata sulla disabilità)., I partecipanti modello iscritti a Medicare rimarranno soggetti a tutti i requisiti e le condizioni esistenti per la partecipazione a Medicare come stabilito negli statuti e nei regolamenti federali e negli accordi con fornitori e fornitori, a meno che non siano derogati sotto l'autorità della sezione 1115A(d)(1) della legge esclusivamente allo scopo di testare il modello di Innovation Center. Pertanto, in â§â € ‰512.150(a), abbiamo proposto di richiedere che i partecipanti modello e ciascuno dei loro partecipanti a valle debbano rispettare tutte le leggi e i regolamenti applicabili., Abbiamo notato nella norma proposta che una legge o un regolamento non è †œapplicableâ €  nella misura in cui i suoi requisiti sono stati revocati ai sensi della sezione 1115A(d) (1) della legge esclusivamente allo scopo di testare il modello di Innovation Center in cui il partecipante del modello partecipa. Per proteggere l'integrità finanziaria di ciascun modello di Innovation Center, in â§â€‰512.150(d) abbiamo proposto che se CMS scopre di aver effettuato o ricevuto un pagamento specifico del modello errato secondo i Termini di un modello di Innovation Center, CMS può effettuare il pagamento o richiedere il pagamento dal partecipante al modello., Non abbiamo proposto una scadenza per effettuare o richiedere tali pagamenti, ma abbiamo dichiarato che stavamo considerando l'imposizione di alcune delle scadenze stabilite nelle regole di riapertura di Medicare A 42 CFR 405.980.

In particolare, abbiamo cercato di commentare se CMS dovesse essere in grado di riaprire una determinazione iniziale di un pagamento specifico del modello per qualsiasi motivo entro 1 anno dal pagamento specifico del modello e entro 4 anni per giusta causa (come definito a 42 CFR 405.986)., Come indicato nella norma proposta, riteniamo che ciò possa essere necessario per garantire un mezzo e una tempistica per effettuare rideterminazioni su pagamenti specifici del modello errati che abbiamo effettuato o ricevuto in combinazione con i modelli proposti del centro di innovazione. Abbiamo proposto di codificare a â§â € ‰512.,150 (e) che nulla di quanto contenuto nei termini del modello Innovation Center o nella parte 512 proposta limiterebbe o limiterebbe l'autorità DELL'Ufficio HHS Dell'Ispettore Generale (OIG) o di qualsiasi altra autorità del Governo Federale, inclusa la sua autorità di audit, valutazione, indagine o ispezione del partecipante modello o dei suoi partecipanti a valle per violazioni di statuti, regole o regolamenti amministrati dal governo federale. Questa disposizione riflette semplicemente i limiti dell'autorità CMS. Abbiamo sollecitato commenti su queste proposte relative al monitoraggio e alla conformità., In questa sezione di questa regola finale, riassumiamo e rispondiamo ai commenti pubblici ricevuti su queste proposte e alle sollecitazioni di commento.

Commento. Un commentatore ha espresso il suo sostegno alla nostra proposta di consentire a CMS di apportare correzioni ai pagamenti specifici del modello. Questo commentatore ha anche suggerito che i partecipanti RO essere consentito di avviare le richieste di apportare correzioni ai pagamenti specifici del modello nel modello RO. Risposta.

Ringraziamo questo commentatore per il loro sostegno alla politica proposta. Notiamo che nella sezione III. C. 12., di questa regola finale, abbiamo finalizzato il processo proposto, con una modifica per consentire 45 giorni invece dei 30 giorni proposti, per i partecipanti RO di notificare CMS di sospetti errori nel calcolo del loro importo di pagamento riconciliazione o importo di rimborso o punteggio di qualità aggregato come riflesso su un rapporto di riconciliazione RO che non è stato ritenuto definitivo.

Inoltre, nella sezione IV. C. 5.h. Di questa regola finale, abbiamo finalizzato il processo proposto per i partecipanti di ETC per richiedere una revisione mirata del calcolo del punteggio di prestazione in modalità (MPS)., Comprendiamo che il commentatore sostiene che i partecipanti RO dovrebbero avere il diritto di chiedere la riapertura di una determinazione di pagamento Specifica del modello.

A titolo di background, una riapertura è un'azione amministrativa intrapresa per modificare una determinazione vincolante o una decisione che ha portato a un pagamento in eccesso o in eccesso, anche se la determinazione vincolante o la decisione potrebbe essere stata corretta al momento in cui è stata effettuata sulla base delle prove di registrazione (vedere â§â€‰405.980(a))., Secondo le regole Medicare riapertura, una parte di una determinazione iniziale può richiedere che la determinazione essere riaperto in una varietà di circostanze, tra cui entro un anno per qualsiasi motivo ed entro quattro anni per buona causa (come definito al â§â€‰405.986). Le regole di riapertura Medicare consentono anche un appaltatore CMS di riaprire una determinazione iniziale di propria iniziativa per una serie di motivi, tra cui. (1) entro 1 anno per qualsiasi motivo. (2) entro 4 anni per buona causa (come definito in â§â€‰405.986).

E (3) in qualsiasi momento se ci sono prove affidabili (come definito in â§â€‰405.,902) che la determinazione iniziale è stata procurata da frode o colpa simile (come definito al â§â€‰405.902). Sotto â§â € ‰405.986, “good cause” può essere stabilito quando ci sono prove nuove e materiali che non erano disponibili o noti al momento della determinazione o decisione e che possono risultare in una conclusione diversa o quando la prova che è stato considerato nel fare la determinazione o decisione mostra chiaramente sul suo volto che un errore evidente è stato fatto al momento della determinazione o decisione., Secondo le regole di riapertura esistenti, la decisione se concedere una richiesta di riapertura è a esclusiva discrezione di CMS e non è rivedibile (vedere § 405.980(a)(5)). Come notato in precedenza in questa regola finale, non abbiamo proposto alcuna restrizione temporale su quando CMS potrebbe correggere i pagamenti precedenti, ma abbiamo dichiarato nella regola proposta che stavamo considerando l'imposizione di alcune delle scadenze stabilite nelle regole di riapertura Medicare A 42 CFR 405.980., Abbiamo chiesto in particolare un commento sul fatto che CMS debba essere in grado di riaprire una determinazione iniziale di un pagamento specifico del modello per qualsiasi motivo entro 1 anno dal pagamento specifico del modello e entro la Pagina iniziale stampata 611264 anni per buona causa (come definito a 42 CFR 405.986). Dopo aver preso in considerazione i commenti del pubblico, riteniamo che i partecipanti al modello dovrebbero avere un'opportunità limitata di chiedere la riapertura di una determinazione di pagamento Specifica del modello., In particolare, consentiremo la riapertura di una determinazione di pagamento Specifica del modello, sia su iniziativa di CMS che su richiesta di un partecipante modello, per giusta causa (come definito al § 405.986) entro 4 anni dalla data della determinazione.

Questa disposizione riapertura contribuirà a garantire pagamenti accurati sotto un modello di Innovation Center, mentre le limitazioni temporali e “good cause” promuoveranno un uso efficiente delle risorse amministrative e l'eventuale finalità delle determinazioni di pagamento., Inoltre, stiamo finalizzando una politica che consente a CMS di riaprire una determinazione di pagamento Specifica del modello in qualsiasi momento se esiste una prova affidabile (come definito in â§â€‰405.902) che la determinazione è stata procurata da frode o colpa simile (come definito in â§â€‰405.902). Lo scopo di questa disposizione è quello di porre rimedio a frodi e abusi che non possono essere scoperti entro quattro anni dalla determinazione del pagamento iniziale., Infine, coerentemente con le regole di riapertura Medicare esistenti, la decisione di concedere o negare una richiesta di riapertura in un modello di Innovation Center rispetto a un pagamento specifico del modello è esclusivamente a discrezione del CMS e non è rivedibile. Ad esempio, ai fini di un modello di Innovation Center, CMS può esercitare la propria discrezione per riaprire una determinazione di pagamento Specifica del modello per correggere un errore materiale che costituisce una buona causa per la riapertura ai sensi del § 405.986(a)(2)., Notiamo che se CMS riapre una determinazione di pagamento Specifica del modello, la determinazione di pagamento rivista può essere impugnata in conformità con i regolamenti applicabili del modello Innovation Center, tra cui â§â € ‰512.170 (limitazioni alla revisione). Non riteniamo, tuttavia, che sia necessario consentire la riapertura di una determinazione di pagamento Specifica del modello per qualsiasi motivo entro un anno dalla determinazione.

La regola di riapertura che stiamo finalizzando qui protegge adeguatamente l'accuratezza dei pagamenti, specialmente alla luce delle procedure di revisione stabilite per il modello RO a â§â€‰512.,290 e per il modello ETC a â§â € ‰512.390. Inoltre, come notato sopra, questa regola finale permette CMS per correggere gli errori materiali che determina costituiscono â € œgood cause” per la riapertura. Stiamo ultimando la nostra politica di riapertura a â§â € ‰512.150 (d). Commento.

Un commentatore ha dichiarato che il monitoraggio in loco dei partecipanti RO dovrebbe essere condotto da personale e appaltatori in grado di fornire ai partecipanti RO certificazione, licenza o altra forma di conoscenza dimostrata nel campo specifico dell'oncologia radiologica., Risposta. Non siamo d'accordo con la convinzione dei commentatori che le visite in loco dei partecipanti RO debbano essere condotte da personale e appaltatori che abbiano certificazione, licenza o altra forma di conoscenza dimostrata nel campo specifico dell'oncologia radiologica. Ribadiamo che le visite in loco proposte avevano lo scopo di garantire la conformità con i termini del modello di Innovation Center, di facilitare la valutazione del modello e di indagare le preoccupazioni relative alla salute o alla sicurezza dei beneficiari o di altri pazienti o di altri problemi di integrità del programma. Ci sono una serie di motivi per condurre visite in loco., Pur avendo una certa quantità di conoscenza del campo della radioterapia oncologica può essere necessario condurre alcune visite in loco dei partecipanti RO, a seconda della natura e lo scopo della visita in loco, la conoscenza dei termini del modello RO, nonché le politiche e le procedure Medicare Generali può essere più importante.

Pertanto, non accettiamo il suggerimento dei commentatori di richiedere al personale e agli appaltatori che effettuano visite in loco di fornire ai partecipanti RO certificazione, licenza o altra forma di conoscenza dimostrata nel campo specifico dell'oncologia radiologica., Dopo aver preso in considerazione i commenti pubblici, stiamo ultimando le nostre proposte sul monitoraggio e la conformità nel nostro regolamento A â§â€‰512.150 con modifica. In particolare, per allineare il testo normativo, con le proposte discusse nel preambolo della proposta di regola, abbiamo modificato il testo normativo, a § 512.150(b)(1) fa riferimento a ulteriori scopi per i quali i CMS possono svolgere attività di monitoraggio, vale a dire di capire il modello di partecipanti l'utilizzo del modello di pagamento. E per promuovere la sicurezza dei beneficiari e l'integrità del Centro di Innovazione del modello., Inoltre, in risposta al commento pubblico, abbiamo modificato il paragrafo (d) di â§â € ‰512.150 per codificare il processo di riapertura. In particolare, la lettera d) è stato rivisto al state le seguenti.

(1) il CMS potrebbe riaprire un modello di pagamento specifici determinazione, sia su propria iniziativa o su richiesta di un modello di partecipante, entro quattro anni dalla data di determinazione per una buona causa (come definito § 405.986). (2) il CMS potrebbe riaprire un modello di pagamento specifici determinazione, in qualsiasi momento, se esistono prove attendibili (come definito nel § 405.,902) che la determinazione è stata procurata da frode o colpa simile (come definito in â§â€‰405.902). E (3) la decisione di CMS in merito alla riapertura di una determinazione di pagamento Specifica del modello è vincolante e non soggetta a ricorso. Infine, abbiamo rivisto il paragrafo (e) per brevità, che ora afferma che questa regola finale non limita o limita l'autorità del OIG o qualsiasi altra autorità del governo federale per verificare, valutare, indagare, o ispezionare i partecipanti modello oi loro partecipanti a valle per violazioni di “Federal statuti, regole, o regolamenti.- Io., Azione correttiva come indicato nella norma proposta e in precedenza in questa regola finale, come parte del monitoraggio e della valutazione Dell'impatto dei modelli testati dal centro di innovazione sotto l'autorità della sezione 1115A della legge, Abbiamo un interesse speciale nel garantire che questi test del modello non interferiscano con gli interessi di integrità del programma del programma Medicare.

Per questo motivo, monitoriamo la conformità ai termini del modello e ad altre regole del programma Medicare., Quando veniamo a conoscenza della non conformità con questi requisiti, è necessario che CMS abbia la capacità di imporre determinate azioni correttive amministrative a un partecipante del modello non conforme. Come abbiamo notato nella regola proposta, i Termini di molti modelli attualmente in fase di test da parte del centro di innovazione consentono CMS di imporre una o più azioni correttive amministrative per affrontare la non conformità da parte di un partecipante modello. Abbiamo proposto che CMS imporrebbe una qualsiasi delle azioni correttive stabilite nella proposta §⠀ ‰512.,160(b) se ritiene che il modello di partecipante o a valle participant— non Ha rispettato i termini del Centro di Innovazione del modello, compresa la proposta di Un capitolo di una proposta di parte 512. Non È riuscito a rispettare tutte le Medicare requisito del programma, di una regola o di regolamento.

Ha preso alcuna azione che minaccia la salute o la sicurezza di un beneficiario o per un altro paziente. Ha presentato i dati falsi o reso false dichiarazioni, garanzie, certificazioni in relazione a qualsiasi aspetto del Centro di Innovazione del modello. Ha subito un cambiamento nel controllo (come definito nella sezione II.,L.,rediting organizzazione o Federale, statale o locale agenzia del governo. È soggetto ad indagine o azione da parte di HHS (tra cui l'HHS-OIG e CMS) o il Dipartimento di Giustizia Inizio Pagina Stampata 61127to un'accusa di frode o significativo cattiva condotta, compreso il fatto di essere soggetto al deposito di un reclamo o di deposito di un'accusa penale, di essere oggetto di un atto di accusa, di essere nominato come imputato in un False Claims Act qui tam della materia in cui il governo Federale è intervenuto, o simile azione.

O non È riuscito a dimostrare un incremento di prestazioni a seguito di eventuali azioni correttive imposte dal CMS., In â§â € ‰512.160(b), abbiamo proposto di codificare che CMS possa intraprendere una o più delle seguenti azioni correttive se CMS ha determinato che uno o più dei motivi per le azioni correttive descritte in â§â€‰512.,eadline specificato dal CMS, il suo contratto con a valle un partecipante rispetto al Centro di Innovazione del modello. Nel ECC solo per il Modello, ECC risolvere il Partecipante, ECC Modello. Richiedere il modello partecipante di presentare un piano d'azione correttivo nella forma e nei modi ed entro un termine specificato dal CMS. Di Interrompere la fornitura di condivisione dei dati e dei report per il modello partecipante.

Recuperare il modello specifico pagamenti. Ridurre o eliminare un modello di pagamento specifico altrimenti dovuto per il modello partecipante, in quanto applicabili. O altre azioni che possono essere consentito, nei termini previsti proposto parte da 512., Come affermato nella norma proposta, abbiamo notato che poiché il modello ETC è un modello obbligatorio, non ci aspetteremmo di utilizzare la disposizione che consentirebbe a CMS di interrompere la partecipazione di un partecipante ETC al modello ETC, tranne nelle circostanze in cui il partecipante ETC ha intrapreso, o è impegnato in, azioni eclatanti. Notiamo che non abbiamo proposto e quindi non stiamo ultimando una disposizione che autorizza CMS a terminare i partecipanti RO dal modello RO., I tipi di fornitori e fornitori selezionati per la partecipazione al modello RO non presentano lo stesso rischio di frode e abuso che è stato storicamente presente nel settore della dialisi, che comprende le strutture ESRD, uno dei due tipi di partecipanti al modello ETC.

Prevediamo di monitorare il modello RO per l'integrità del programma e problemi di frode e abuso e, se necessario, potremmo aggiungere una disposizione di risoluzione per i partecipanti RO nella futura regolamentazione. Abbiamo sollecitato un commento pubblico su queste proposte per quanto riguarda l'azione correttiva., Non abbiamo ricevuto commenti su queste proposte e quindi stiamo finalizzando queste proposte il nostro regolamento A â§â € ‰512.160. J. Terminazione del modello di Innovation Center da parte di CMS nella norma proposta, abbiamo proposto alcune disposizioni che consentirebbero a CMS di terminare un modello di Innovation Center in determinate circostanze., Sezione 1115A(b)(3)(B) la Legge prevede che il Centro di Innovazione di sospendere o modificare la progettazione e la realizzazione di un modello, dopo il test è iniziato e prima del completamento del test, a meno che il Segretario determina, e il Capo Attuario certifica rispetto al programma di spesa, che il modello è previsto per.

Migliorare la qualità della cura, senza aumentare la spesa. Ridurre il programma di spesa senza ridurre la qualità dell'assistenza. O migliorare la qualità delle cure e ridurre la spesa. In    € ‰512.,165 (a), abbiamo proposto che CMS potrebbe terminare un modello di Innovation Center per motivi che includono, ma non limitati a, le seguenti circostanze.

CMS determina che non ha più i fondi per sostenere il modello di Innovation Center. O CMS termina il modello di Innovation Center in conformità con la sezione 1115A(b) (3) (B) della legge. Come previsto dalla sezione 1115A(d) (2) (e) della legge e proposto â§â€‰512.170, abbiamo notato nella norma proposta che la cessazione del modello Innovation Center in conformità con la sezione 1115A(b) (3) (B) della legge non sarebbe soggetto a revisione amministrativa o giudiziaria., Per garantire che i partecipanti al modello avessero un preavviso appropriato in caso di risoluzione del modello Innovation Center da parte di CMS, abbiamo anche proposto di codificare a â§â€‰512.165(b) che avremmo fornito ai partecipanti al modello un avviso scritto della risoluzione del modello, che specificherebbe i motivi della risoluzione e la data effettiva della risoluzione. Abbiamo sollecitato un commento pubblico su queste proposte riguardanti la cessazione di un modello di Innovation Center da parte di CMS., Non abbiamo ricevuto commenti su queste proposte.

E quindi, stanno finalizzando queste proposte senza modifiche nel nostro regolamento A â§â € ‰512.165. K. Limitazioni sulla revisione In §⠀ ‰512.170, abbiamo proposto di codificare la preclusione del controllo amministrativo e giudiziario ai sensi della sezione 1115A (d) (2) della legge. La sezione 1115A(d) (2) della legge afferma che non vi è alcun controllo amministrativo o giudiziario ai sensi della sezione 1869 o 1878 della legge o in altro modo per uno dei seguenti.

La selezione di modelli per il test o l'espansione ai sensi della sezione 1115A della legge., La selezione di organizzazioni, siti o partecipanti per testare i modelli selezionati. Gli elementi, i parametri, l'ambito e la durata di tali modelli per il test o la diffusione. Determinazioni relative alla neutralità di bilancio ai sensi della sezione 1115A (b) (3) della legge. La cessazione o la modifica della progettazione e dell'attuazione di un modello ai sensi della sezione 1115A(b)(3)(B) della legge.

Determinazioni circa l'espansione della durata e della portata di un modello ai sensi della sezione 1115A (C) della legge, compresa la determinazione che un modello non è previsto per soddisfare i criteri di cui al paragrafo (1) o (2) di tale sezione., Abbiamo proposto di interpretare la preclusione dalla revisione amministrativa e giudiziaria per quanto riguarda la selezione del centro di innovazione di organizzazioni, siti o partecipanti per testare i modelli selezionati per precludere dalla revisione amministrativa e giudiziaria la nostra selezione di un partecipante modello, così come la nostra decisione di interrompere un partecipante modello, in quanto queste determinazioni fanno parte della nostra selezione, Inoltre, abbiamo proposto di interpretare la preclusione dal controllo amministrativo e giudiziario per quanto riguarda gli elementi, i parametri,la portata e la durata dei modelli per la sperimentazione o la diffusione, per precludere dal controllo amministrativo e giudiziario le seguenti determinazioni CMS effettuate in relazione a un modello di Innovation Center. La selezione degli standard di prestazione di qualità per il modello La valutazione da parte di CMS della qualità delle cure fornite dal partecipante modello. L'attribuzione dei beneficiari del modello al partecipante del modello da parte del CMS, se applicabile., Abbiamo sollecitato commenti su queste proposte per quanto riguarda le limitazioni sulla revisione. In questa sezione di questa regola finale, riassumiamo e rispondiamo alle osservazioni pubbliche ricevute su queste proposte.

Commento. Un commentatore ha suggerito che ai partecipanti modello sia offerta la Pagina iniziale stampata 61128l'opportunità di contestare qualsiasi valutazione negativa relativa alla qualità dell'Assistenza di quel partecipante modello attraverso un controllo amministrativo o giudiziario., Risposta. Ribadiamo che le limitazioni alla revisione amministrativa e giudiziaria stabilite nella sezione 1115A (d) (2) della legge includono una preclusione dalla revisione per gli elementi, i parametri, la portata e la durata di tali modelli per il test o la diffusione. Abbiamo proposto di interpretare questa disposizione come precludendo dalla revisione la valutazione da parte di CMS della qualità delle cure fornite dal partecipante modello.

Tuttavia, dopo aver esaminato questo linguaggio alla luce della preoccupazione segnalata dal commentatore, ci rendiamo conto che il nostro testo normativo proposto era confuso., Il nostro intento era quello di interpretare la preclusione nella sezione 1115A(d)(2)(C) Dell'atto relativo agli elementi, ai parametri, alla portata e alla durata di un modello da applicare alla metodologia utilizzata per valutare la qualità delle cure fornite da un partecipante al modello, poiché questo è un elemento della progettazione di un modello di Innovation Center. Non abbiamo intenzione di escludere dalla revisione una determinazione su come tale metodologia viene applicata a un particolare partecipante modello. Stiamo quindi modificando il testo del â§â € ‰512.,170(c) (2) fare riferimento alla metodologia utilizzata dal CMS per valutare la qualità delle cure fornite dal partecipante modello. Per lo stesso motivo, stiamo modificando il testo del â§â€‰512.170(c)(3) per fare riferimento allo stesso modo alla metodologia utilizzata da CMS per attribuire i beneficiari del modello al partecipante del modello, se applicabile.

Riteniamo che sia opportuno codificare le limitazioni statutarie in materia di revisione giudiziaria e amministrativa nei nostri regolamenti e che le nostre interpretazioni degli stessi, con questi chiarimenti, siano coerenti con lo statuto., Concordiamo anche con l'affermazione del commentatore secondo cui i partecipanti al modello dovrebbero essere autorizzati a contestare valutazioni negative che non sono precluse e abbiamo definito una politica che lo consenta specificamente per il modello RO (sezione III.C.12. Di questa regola finale) e il modello ETC (sezione IV. C.5.h. Della presente regola finale).

Dopo aver preso in considerazione i commenti pubblici, stiamo ultimando le nostre proposte sulle limitazioni alla revisione nel nostro regolamento A â§â€‰512.170 con le modifiche descritte in precedenza in questa regola finale. L., Disposizioni varie in materia di fallimento e altri modelli di notifiche attualmente in fase di sperimentazione da parte del centro di innovazione di solito hanno un periodo definito di esecuzione, ma il pagamento finale secondo il modello può avvenire molto tempo dopo la fine di questo periodo di esecuzione. In alcuni casi, un partecipante modello può dovere denaro a CMS. Come abbiamo notato nella regola proposta, riconosciamo che la persona giuridica che è il partecipante del modello può sperimentare cambiamenti organizzativi o finanziari significativi durante e anche dopo il periodo di esecuzione di un modello di Innovation Center., Per proteggere l'integrità dei modelli di Innovation Center e dei fondi Medicare, abbiamo proposto una serie di disposizioni per garantire che CMS sia a conoscenza di eventi che potrebbero influire sulla capacità di un partecipante modello di adempiere ai propri obblighi ai sensi del modello di Innovation Center, incluso il pagamento di eventuali somme dovute a CMS.

In primo luogo, in â§â € ‰512.180 (a), abbiamo proposto che un partecipante modello deve prontamente notificare CMS e il locale ufficio Procuratore degli Stati Uniti SE File una petizione di fallimento, sia volontario o involontario.,modello er o qualsiasi altro modello in cui il modello partecipante partecipa o ha partecipato (per esempio, perché il periodo di performance per il modello finisce, o il modello del partecipante non è più idoneo a partecipare al modello), abbiamo inoltre proposto che questo requisito si applica fino a quando il pagamento finale è stato fatto da entrambi i CMS o tale modello partecipante secondo i termini di ogni modello in cui il modello di partecipante partecipa o ha partecipato amministrativo o giurisdizionale, procedimenti relativi ai pagamenti in tali modelli sono stati completamente e definitivamente risolta., Nello specifico, abbiamo proposto che l'avviso di fallimento debba essere inviato per posta certificata entro 5 giorni dalla presentazione della richiesta di fallimento e che l'avviso debba contenere una copia della richiesta di fallimento presentata (incluso il suo numero di docket) e un elenco di tutti i modelli testati ai sensi della sezione 1115A della legge a cui il partecipante modello partecipa o ha partecipato., Per ridurre al minimo il carico sul modello di partecipanti, garantendo che il CMS ottiene le informazioni necessarie dal modello partecipanti in fase di fallimento, abbiamo proposto che l'elenco non ha bisogno di identificare un modello in cui il modello di partecipante partecipato se il pagamento finale è stato fatto in termini di modello e di riesame amministrativo o giudiziario procedimenti riguardanti le specifiche del modello per i pagamenti tra il modello partecipante e CMS sono stati completamente e definitivamente risolta rispetto a quel modello., Abbiamo proposto che l'Avviso A CMS deve essere indirizzata al CMS Office of Financial Management, Mailstop C3-01-24, 7500 Security Boulevard, Baltimora, Maryland 21244 o ad altro indirizzo come può essere specificato ai fini della ricezione di tali avvisi sul sito web CMS. Come abbiamo notato nella norma proposta, richiedendo la presentazione della petizione di fallimento presentata, CMS otterrebbe le informazioni necessarie per proteggere i suoi interessi, compresa la data in cui è stata presentata la petizione di fallimento e l'identità del tribunale in cui è stata presentata la petizione di fallimento., Riconosciamo che tali avvisi possono già essere richiesti dalla legge esistente, ma CMS spesso non li riceve in modo tempestivo e potrebbero non identificare specificamente i modelli a cui l'individuo o l'entità partecipa o ha partecipato. La mancata ricezione tempestiva di tali avvisi può impedire a CMS di far valere un reclamo nel caso di fallimento., Siamo particolarmente preoccupati che un partecipante modello non possa presentare un avviso di fallimento dopo aver completato la sua esecuzione in un modello, ma prima che sia stato effettuato il pagamento finale o che siano stati risolti procedimenti amministrativi o giudiziari. Come abbiamo notato nella norma proposta, riteniamo che la nostra proposta sia necessaria per proteggere l'integrità finanziaria dei modelli del centro di innovazione e dei fondi fiduciari Medicare., Poiché i fallimenti presentati da individui ed entità che devono denaro a CMS sono generalmente gestiti dagli uffici regionali CMS, abbiamo dichiarato che stavamo considerando (e abbiamo sollecitato commenti) se dovremmo richiedere ai partecipanti modello di fornire un avviso di fallimento all'ufficio regionale CMS locale anziché, o in aggiunta, alla sede di Baltimora.

In secondo luogo, in â§â € ‰512.,180 (b), abbiamo proposto che il partecipante modello, compresi i partecipanti modello che sono individui, avrebbe dovuto fornire comunicazione scritta a CMS almeno 60 giorni prima che qualsiasi modifica del nome legale del partecipante modello diventasse efficace. L'avviso di cambio di nome legale dovrebbe essere nella forma e nel modo specificati dal CMS e includere una copia del documento legale che effettua il cambio di nome, che dovrebbe essere autenticato dal funzionario statale appropriato., Come abbiamo affermato nella norma proposta, lo scopo di questo requisito di avviso è quello di garantire l'accuratezza dei nostri record per quanto riguarda l'identità dei partecipanti modello e le entità a cui i pagamenti specifici del modello dovrebbero essere effettuati o contro i quali i pagamenti dovrebbero essere richiesti o recuperati. Abbiamo sollecitato un commento sulla procedura tipica per effettuare il cambio di nome di una persona giuridica e se un preavviso di 60 giorni di tale cambiamento è fattibile., In alternativa, abbiamo considerato la necessità di preavviso da fornire tempestivamente (ad esempio, entro 30 giorni) dopo un cambiamento di nome legale è diventato Inizio pagina stampata 61129efficace. Abbiamo sollecitato un commento pubblico su questo approccio alternativo.

In terzo luogo, in â§â € ‰512.180(c), abbiamo proposto che il partecipante modello avrebbe dovuto fornire comunicazione scritta a CMS almeno 90 giorni prima della data effettiva di qualsiasi cambiamento nel controllo. Abbiamo proposto che la notifica scritta deve essere fornita in una forma e modo specificato da CMS., 1934), direttamente o indirettamente, di titoli con diritto di voto del modello partecipanti in rappresentanza di oltre il 50 per cento del modello del partecipante in circolazione titoli con diritto di voto o con diritti di acquisto di tali titoli. (2) l'acquisizione del modello partecipante da parte di qualsiasi persona o entità. (3) la vendita, la locazione, lo scambio o il trasferimento (in una transazione o di una serie di operazioni) di tutti o sostanzialmente tutti i beni del modello partecipante.

O (4) l'approvazione e il completamento di un piano di liquidazione del modello del partecipante, o di un accordo per la vendita o la liquidazione del modello partecipante., Abbiamo notato nella norma proposta che il requisito proposto e la definizione di cambiamento nel controllo sono gli stessi requisiti e la definizione utilizzati in alcuni modelli che sono attualmente in fase di sperimentazione ai sensi della sezione 1115A autorità. Abbiamo inoltre notato che riteniamo che questo requisito di avviso sia necessario per garantire l'accuratezza dei nostri record relativi all'identità dei partecipanti al modello e per garantire che paghiamo e richiediamo il pagamento dall'entità corretta. Per questo motivo, abbiamo proposto che se CMS determinato in conformità con §⠀ ‰512.,160(a) (5) che il cambiamento di controllo di un partecipante modello presenterebbe un rischio di integrità del programma, CMS potrebbe intraprendere azioni correttive contro il partecipante modello ai sensi del § 512.160 (b). Inoltre, per garantire il pagamento degli importi dovuti a CMS, abbiamo proposto che CMS possa richiedere la riconciliazione immediata e il pagamento di tutti i fondi dovuti a CMS da parte di un partecipante modello soggetto a un cambiamento nel controllo.

Abbiamo sollecitato commenti su queste proposte., Inoltre, abbiamo sollecitato un commento sul fatto che l'obbligo di fornire un avviso per quanto riguarda i cambiamenti nel nome legale e le modifiche nel controllo siano necessari o siano già coperti da obblighi di segnalazione esistenti per i fornitori e i fornitori iscritti a Medicare. In questa sezione di questa regola finale, riassumiamo e rispondiamo ai commenti pubblici ricevuti sulla proposta di richiedere ai partecipanti al modello di notificare a CMS un cambiamento nella denominazione legale. Commento. Alcuni commentatori hanno generalmente sostenuto la procedura proposta per notificare al CMS un cambio di nome., Tuttavia, i commentatori hanno osservato che preferirebbero che il partecipante modello fosse tenuto a notificare il CMS 30 giorni dopo un cambio di nome legale, anziché 60 giorni prima, poiché ritengono che ciò ridurrebbe l'onere amministrativo derivante dal rispetto del requisito proposto per i partecipanti modello.

Risposta. Abbiamo sollecitato un commento sull'opportunità di richiedere al partecipante modello di fornire a CMS un avviso scritto 30 giorni dopo un cambio di nome legale., Siamo d'accordo con l'affermazione dei commentatori che notificare a CMS un cambio di nome legale 30 giorni dopo che si è verificato il cambio di nome sarebbe meno oneroso per i partecipanti al modello. Riteniamo inoltre che la comunicazione scritta ricevuta entro 30 giorni dopo il cambio di nome fornisca a CMS un preavviso sufficiente per garantire l'accuratezza dei nostri record. Non abbiamo ricevuto commenti riguardanti le nostre proposte di richiedere al partecipante modello di notificare a CMS il fallimento o un cambiamento nel controllo., Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando le nostre proposte sul fallimento e altre notifiche nel nostro regolamento A â§â€‰512.180, con modifica a â§â€‰512.180(b) per modificare la tempistica in base alla quale un partecipante modello deve fornire comunicazione scritta a CMS in merito a un cambio di nome legale da 60 giorni prima di un cambio di nome legale a 30 giorni dopo il cambio di nome legale si verifica.

Abbiamo anche apportato una modifica non sostanziale al nostro testo del regolamento al â§â € ‰512.110 per correggere un errore di redazione nella regola finale che rimuove il testo duplicativo dalla definizione di cambiamento nel controllo., III. Radioterapia Oncologica A. Modello Introduzione Come descritto nella proposta di regola (84 FR 34478), abbiamo proposto di stabilire un obbligo di radioterapia Oncologica Modello (RO Modello), di cui per tutta la sezione III. Di questa regola finale come “the Model”, per verificare se i futuri episode-pagamenti basati su per la radioterapia (RT) servizi,[] (indicato anche come terapia di radiazioni servizi) consentiranno di ridurre il programma Medicare le spese e mantenere o migliorare la qualità di cura per i beneficiari., Poiché l'oncologia da radiazioni è altamente tecnica e fornita in episodi ben definiti, e poiché le comorbidità dei pazienti generalmente non influenzano le decisioni di consegna del trattamento, come abbiamo affermato nella regola proposta, riteniamo che l'oncologia da radiazioni sia adatta per testare un modello di pagamento prospettico dell'episodio., Nell'ambito delle proposte del modello RO, Medicare pagherebbe ai fornitori e ai fornitori partecipanti un pagamento basato su un episodio neutro sul sito per determinati servizi RT professionali e tecnici forniti durante un episodio di 90 giorni ai beneficiari di Medicare fee-for-service (FFS) con diagnosi di determinati tipi di cancro.

Abbiamo proposto che gli importi di pagamento di base per i servizi RT inclusi nel modello sarebbero gli stessi per i reparti ambulatoriali ospedalieri (Hopd) e centri di radioterapia indipendenti., Abbiamo proposto che il periodo di prestazione per il modello RO sarebbe stato di 5 anni di prestazione (PYs), a partire dal 2020 e fino al 31 dicembre 2024, con la presentazione finale dei dati clinici e delle misure di qualità nel 2025 per tenere conto degli episodi terminanti nel 2024 (84 FR 34493 attraverso 34503)., Abbiamo incluso le seguenti proposte per il Modello in regola proposta. (1) L'ambito di applicazione del Modello, tra i partecipanti e gli episodi sotto il Modello di prova. (2) metodologia di determinazione del prezzo sotto il Modello necessario Medicare programma di politica deroghe per l'attuazione di tale metodologia. (3) le misure di qualità selezionata per il Modello, per le finalità di segnare un partecipante di prestazioni di qualità.

(4) il processo per la riconciliazione dei pagamenti. E (5) la raccolta di dati e la condivisione. Abbiamo sollecitato commenti su queste proposte. B.

Contesto 1., Panoramica CMS si impegna a promuovere una maggiore qualità delle cure e migliorare i risultati per i beneficiari di Medicare, riducendo i costi. Di conseguenza, come parte di questo sforzo, negli ultimi anni abbiamo intrapreso una serie di iniziative per migliorare il trattamento del cancro, in particolare con il nostro modello di cura oncologica (OCM). Come abbiamo affermato nella regola proposta (84 FR 34490), crediamo che un modello in Radioterapia Oncologica sarà ulteriormente questi sforzi per migliorare la cura del cancro per iniziare pagina stampata 61130medicare beneficiari e ridurre le spese Medicare., RT è un trattamento comune per quasi due terzi di tutti i pazienti sottoposti a cancro treatment [] ed è tipicamente fornito da un oncologo radiazioni. Come abbiamo discusso nella regola proposta (84 FR 34490), abbiamo analizzato Medicare FFS reclami tra gennaio 1, 2015, e dicembre 31, 2017, per esaminare diversi aspetti (inclusi ma non limitati a modalità, numero di frazioni, lunghezza degli episodi, pagamenti Medicare e siti di servizio, come descritto in questa sezione) dei servizi di radiazione forniti ai beneficiari Medicare durante quel periodo., Abbiamo utilizzato HOPD e Medicare Physician fee Schedule (PFS) reclami, accessibili attraverso CMS' chronic Conditions Data Warehouse (CCW), per identificare tutti i beneficiari FFS che hanno ricevuto qualsiasi servizio di consegna di trattamento con radiazioni entro quel periodo di 3 anni.

Questi servizi di fornitura di trattamento con radiazioni comprendevano vari tipi di modalità.,[] Tali modalità includevano la radioterapia del fascio esterno (come la radioterapia conforme 3dcrt), la radioterapia modulata in intensità (IMRT), la radiochirurgia stereotassica (SRS), la radioterapia stereotassica del corpo (SBRT) e la terapia del fascio protonico (PBT). La radioterapia intraoperatoria (IORT). La radioterapia guidata dall'immagine (IGRT). E la brachiterapia.

Come discusso nella regola proposta (84 FR 34490), abbiamo condotto diverse analisi dei modelli di trattamento con radiazioni utilizzando quel gruppo di beneficiari e le loro richieste Medicare Part A e Medicare Part B associate., La nostra analisi, come discusso nella regola proposta (84 FR 34490), ha mostrato che dal 1 gennaio 2015 al 31 dicembre 2017, HOPDs fornito 64 per cento degli episodi a livello nazionale, mentre i centri di radioterapia indipendenti fornito il restante 36 per cento degli episodi. Nella regola proposta abbiamo dichiarato che la nostra intenzione era di rendere questi dati pubblicamente accessibili in un livello di sintesi, de-identificato file intitolato Il €œRO Episode File (2015-2017),” sul sito web del modello RO, e abbiamo postato per riferimento commentatori in concomitanza con la pubblicazione della regola proposta., Nella regola proposta (84 FR 34490), abbiamo discusso che la nostra analisi ha anche mostrato che, in media, i centri di radioterapia indipendenti fornivano (e fatturati per) un volume più elevato di servizi RT all'interno di tali episodi rispetto ai Hopd. Sulla base della nostra analisi di Medicare FFS sostiene i dati di quel periodo di tempo, episodi di cura in cui RT è stato fornito in un centro di radioterapia freestanding sono stati, in media, pagato circa $1.800 (o 11 per cento) più da Medicare rispetto a quegli episodi di cura in cui RT è stato fornito in un HOPD., Come abbiamo affermato nella regola proposta (84 FR 34490), non siamo a conoscenza di alcuna logica clinica che spieghi queste differenze, che persistevano dopo il controllo per la diagnosi, il mix dei casi del paziente (per quanto possibile utilizzando i dati disponibili nei reclami), la geografia e altri fattori. Queste differenze persistevano anche se i pagamenti Medicare sono inferiori per unità nei centri di radioterapia indipendenti rispetto ai Hopd., Su ulteriori analisi, come abbiamo notato nella regola proposta (84 FR 34490), abbiamo osservato che i centri di radioterapia indipendenti utilizzano più IMRT, un tipo di RT associato a pagamenti Medicare più elevati ed eseguono più frazioni (cioè più trattamenti RT) rispetto ai Hopd.

2. Pagamenti site-Neutral sotto Medicare FFS, servizi RT forniti in un centro di radioterapia indipendente sono pagati sotto il Medicare PFS al tasso non-impianto compreso il pagamento per gli aspetti professionali e tecnici dei servizi., Per i servizi di RT forniti in un reparto ambulatoriale di un ospedale, i servizi di struttura sono pagati nell'ambito del sistema di pagamento prospettico ambulatoriale Ospedaliero (OPPS) e la componente professionale dei servizi è pagata nell'ambito del PFS., Come abbiamo discusso nella regola proposta (84 FR 34490 attraverso 34491), le differenze nelle metodologie di fissazione dei tassi sottostanti utilizzate negli OPPS e PFS per stabilire il pagamento per i servizi di RT rispettivamente nei centri HOPD e nei centri di radioterapia indipendenti aiutano a spiegare perché il tasso di pagamento per lo stesso servizio di RT potrebbe essere diverso a seconda dell'ambiente in cui è fornito., Questa differenza nel tasso di pagamento, che è comunemente indicato come il differenziale di pagamento del sito di servizio, può incentivare i fornitori e i fornitori di Medicare a fornire servizi RT in un ambiente rispetto a un altro, anche se il trattamento effettivo e le cure ricevute dai beneficiari di Medicare per una determinata modalità è lo stesso in entrambe le impostazioni.,lculation non considerare HOPD dati di costo che il RO Modello proposto da utilizzare come base per i tassi nazionali di riferimento. Inoltre, il PE metodologia si calcola un PE importo per ogni servizio relativo a tutti gli altri servizi a pagamento sotto la PFS in un bilancio neutro modo e coerente con le stime di ripartizione adeguata dei PFS pagamenti tra PE, medico del lavoro, e malcostume, i costi delle risorse. E Sotto la PFS e OPPS, il versamento si applica una tariffa per un servizio, a prescindere dalla diagnosi, considerando che la proposta di regolamento per la RO Modello di stabilire altri tipi di pagamento diversi dal tipo di cancro., Né i sistemi di pagamento PFS né OPPS consentirebbero flessibilità nel testare approcci nuovi e comparabili al pagamento basato sul valore al di fuori dei programmi di reporting sulla qualità previsti dalla legge.

Come abbiamo affermato nella regola proposta (84 FR 34490 attraverso 34491), riteniamo che una politica di pagamento neutrale sul sito affronterà il differenziale di pagamento del sito di servizio che esiste sotto i OPPS e PFS stabilendo un importo di pagamento comune per pagare gli stessi servizi indipendentemente da dove sono forniti., Inoltre, abbiamo affermato che i pagamenti neutrali sul sito offrirebbero ai fornitori di servizi di RT e ai fornitori di RT una maggiore certezza in merito alla fissazione dei Prezzi dei servizi di RT e rimuoverebbero gli incentivi che promuovono la fornitura di servizi di RT in un sito di servizio rispetto a un altro. Il modello RO è progettato per testare queste ipotesi per quanto riguarda la neutralità del sito. 3. Allineando i pagamenti alla qualità e al valore, piuttosto che al Volume come discusso nella regola proposta (84 FR 34491), per alcuni tipi di cancro, stadi e caratteristiche, può essere appropriato un ciclo più breve di trattamento RT con più radiazioni per frazione., Ad esempio, diversi studi randomizzati controllati hanno dimostrato che programmi di trattamento più brevi per il cancro al seno a basso rischio producono risultati di controllo del cancro e cosmetici simili a programmi di trattamento più lunghi.[] Come Inizio pagina stampata 61131un altro esempio, la ricerca ha dimostrato che gli oncologi radiazioni possono dividere il trattamento per metastasi ossee in 5 a 10 frazioni, anche se la ricerca indica che una frazione è spesso sufficiente.,[] Inoltre, recenti studi clinici hanno dimostrato che, per alcuni pazienti in studi clinici con carcinoma prostatico a basso e medio rischio, i cicli di RT della durata di 4-6 settimane portano a un controllo e una tossicità del cancro simili a quelli dei corsi più lunghi di RT della durata di 7-8 settimane.[] Sulla base della nostra revisione dei dati dei reclami, abbiamo discusso la nostra convinzione che gli attuali sistemi di pagamento Medicare FFS possano incentivare la selezione di un piano di trattamento con un elevato volume di servizi rispetto a un altro piano di trattamento medicalmente appropriato che richiede meno servizi., Ogni volta che un paziente richiede radiazioni, fornitori e fornitori possono fatturare per i servizi RT e una serie di servizi di pianificazione necessari per rendere il trattamento di successo.[] Abbiamo discusso che questa struttura può incentivare i fornitori e fornitori per fornire corsi più lunghi di RT perché sono pagati di più per fornire più servizi., È importante sottolineare che, tuttavia, le ultime prove cliniche suggeriscono che i corsi più brevi di RT per alcuni tipi di cancro sarebbero ugualmente efficaci e potrebbero migliorare l'esperienza del paziente, potenzialmente ridurre i costi per il programma Medicare e portare a riduzioni della condivisione dei costi del beneficiario.

Come discusso nella norma proposta (84 FR 34491), vi è anche qualche indicazione che le ultime linee guida basate sull'evidenza non sono incorporate nei protocolli di trattamento delle pratiche in modo tempestivo.,[] Ad esempio, mentre le linee guida sul cancro al seno hanno raccomandato dal 2008 che gli oncologi delle radiazioni utilizzino cicli di trattamento più brevi per il cancro al seno a basso rischio (3 settimane contro 5 settimane), un'analisi ha rilevato che, a partire dal 2017, solo la metà dei pazienti commercialmente assicurati ha effettivamente ricevuto il ciclo di trattamento più breve.[] 4. CMS codifica e sfide di pagamento nella norma proposta (84 FR 34491 attraverso 34492) abbiamo identificato diverse sfide di codifica e di pagamento per i servizi RT. Sotto il PFS, il pagamento viene impostato per ogni servizio utilizzando unità di valore relativo basate su risorse (RVU)., Le RVU hanno tre componenti. Lavoro clinico (lavoro), spesa pratica (PE), e responsabilità professionale o malpractice insurance expense (MP).

Nell'impostazione dei Pe RVU per i servizi, ci affidiamo fortemente alla presentazione volontaria delle informazioni sui prezzi per forniture e attrezzature e disponiamo di mezzi limitati per convalidare l'accuratezza delle informazioni inviate. Di conseguenza, è difficile stabilire il costo di costose attrezzature di capitale, come un acceleratore lineare, al fine di determinare PE RVU per i servizi medici che utilizzano tali apparecchiature.,[] Inoltre, come abbiamo discusso nella norma proposta (84 FR 34492), abbiamo esaminato i servizi RT e i loro codici corrispondenti nell'ambito della nostra iniziativa codici potenzialmente misvaluati in base al loro elevato volume e all'uso crescente di nuove tecnologie. In particolare, abbiamo esaminato i codici per i servizi RT per gli anni civili (CYs) 2009, 2012, 2013 e 2015 come servizi potenzialmente misvaluati. In generale, quando un codice viene identificato come potenzialmente misvalued, usiamo notice and comment rulemaking per proporre e finalizzare il codice come misvalued, e quindi rivedere il lavoro e gli input PE RVU per il codice., Come risultato della revisione, possiamo impegnarci in ulteriori regole per regolare il lavoro o gli input PE verso l'alto o verso il basso.

I criteri per identificare i codici potenzialmente misvaluati sono stabiliti nella sezione 1848 (c)(2) (K) (ii) della legge. Come descritto nella regola proposta (84 FR 34492), attraverso la regolamentazione annuale per il PFS, rivediamo e adeguiamo i valori per i servizi potenzialmente misvaluati, e stabiliamo anche i valori per i codici nuovi e rivisti.,Lavoro e PE RVU ingressi per i nuovi, modificati, e, potenzialmente, misvalued codici basato su una revisione delle informazioni che generalmente include, ma non limitato a, le raccomandazioni ricevute dall'American Medical Association RVS Comitato per l'Aggiornamento (AMA/RUC), Sanitario (Comitato Consultivo HCPAC), Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), e da altri enti pubblici commentatori. Letteratura medica e comparativa database. Un confronto tra il lavoro per altri codici di PFS.

E la consultazione con gli altri medici e professionisti della salute all'interno di CMS e di altre agenzie del governo federale., Consideriamo anche la metodologia e i dati utilizzati per sviluppare le raccomandazioni che ci sono state presentate dal RUC e da altri commentatori pubblici, e la logica delle loro raccomandazioni. Attraverso il processo di regolamentazione annuale precedentemente descritto, abbiamo esaminato e finalizzato i tassi di pagamento per diversi codici RT nel corso degli ultimi anni. L'American Medical Association ha identificato i codici di trattamento con radiazioni per la revisione a causa di anomalie del sito di servizio. In primo luogo abbiamo identificato questi codici come servizi potenzialmente misvalued durante CY 2012 sotto uno schermo chiamato â € œServices con Stand-Alone PE procedura di tempo.,â €  abbiamo osservato discrepanze significative tra le ipotesi di tempo di procedura di 60 minuti per IMRT e informazioni pubbliche che ha suggerito che la procedura in genere ha preso tra 5 e 30 minuti.

In CY 2015, L'American Medical Association CPTÂ ® Pannello editoriale rivisto l'intero set di codice che descrive la consegna RT. CMS ha proposto i valori per questi servizi nella regola proposta CY 2016 ma, a causa delle sfide nella rivalutazione del nuovo set di codici, ha finalizzato l'uso dei codici G che abbiamo stabilito per iniziare la pagina stampata 61132 in gran parte rispecchiano la precedente struttura di codifica del trattamento con radiazioni.,[] L'accesso del paziente e Medicare Protection Act (PAMPA) (Pub. L. 114-115), emanata il 28 dicembre 2015, ha indirizzato il pagamento per alcuni servizi di consegna RT e relativi servizi di imaging ai sensi del PFS e della Legge di bilancio Bipartisan (BBA) di 2018 (Pub.

L. 115-123) ha richiesto al PFS di utilizzare gli stessi input di servizio per questi codici esistenti nel 2016 per CY 2017, 2018 e 2019. (La PAMPA e la BBA di 2018 sono discusse in dettaglio in questa regola)., Nonostante le sfide precedentemente discusse relative alle informazioni utilizzate per stabilire i tassi di pagamento per i servizi di RT, la norma proposta (84 FR 34492) ha rilevato che abbiamo sistematicamente tentato di migliorare l'accuratezza dei pagamenti per questi codici nell'ambito del PFS. Anche se il processo di revisione del codice potenzialmente Non valutato è essenziale per il PFS, alcune parti interessate hanno espresso preoccupazione per il fatto che i cambiamenti nel lavoro e nel tasso di cambio abbiano portato a fluttuazioni dei tassi di pagamento., Occasionalmente, i cambiamenti nelle RVU PE per uno o più codici CPTÂ ® si verificano al di fuori del ciclo di revisione del codice non valutato se ci sono aggiornamenti per l'attrezzatura e il prezzo di fornitura.

Tutte le modifiche alle valutazioni del codice CPT®, comprese le modifiche dei prezzi delle forniture e delle attrezzature, sono soggette a Commenti e revisioni pubbliche. La norma proposta spiegava inoltre che, sebbene gli stessi set di codici siano generalmente utilizzati ai fini del PFS e del OPPS, vi sono differenze tra i codici utilizzati per descrivere i servizi di RT nell'ambito del PFS e del OPPS e quelli in uso commerciale più in generale (84 FR 34492)., Continuiamo a utilizzare alcuni codici CMS specifici, o codici HCPCS, nella fatturazione e nel pagamento per i servizi RT sotto il PFS, mentre generalmente utilizziamo i codici CPT® sotto il OPPS. Come risultato della codifica e di altre differenze, questi sistemi di pagamento utilizzano tassi di pagamento diversi e regole di reporting per gli stessi servizi, che contribuiscono ai differenziali di pagamento del sito di servizio. Queste differenze nei sistemi di pagamento possono creare confusione per i fornitori RT e fornitori RT, in particolare quando forniscono servizi in entrambi i centri di radioterapia indipendenti e Hopd., Infine, come notato nella regola proposta (84 FR 34492), ci sono sfide di codifica e pagamento Specifiche per i centri di radioterapia indipendenti.

Attraverso il processo di regolamentazione annuale PFS, riceviamo commenti da parte delle parti interessate che rappresentano centri di radioterapia indipendenti e medici che forniscono servizi in centri di radioterapia indipendenti., anni, questi commenti degli stakeholder hanno notato le differenze e la complessità di pagamento tariffe e regole per la RT servizi tra PFS e OPPS. Esprime particolare preoccupazione circa le differenze di pagamento per RT servizi arredato indipendente in radioterapia centri e HOPDs nonostante il fatto che il fisso, il costo associato con acceleratori lineari che vengono utilizzati per fornire questi servizi non differiscono tra le impostazioni, e l'aumento di alcuni percepito le carenze del tasso di PFS-impostazione della metodologia si applica a RT i servizi prestati in freestanding radioterapia centri.,[] E ' anche importante notare che, anche se siamo stati in grado di ottenere migliori informazioni sui prezzi per gli ingressi, i tassi di PFS sono sviluppati per mantenere la relatività tra gli altri servizi basati su ufficio PFS, e in generale senza considerazione dei tassi di pagamento OPPS. Come notato in precedenza, la PAMPA ha affrontato il pagamento per alcuni servizi di consegna RT e relativi servizi di imaging nell'ambito del PFS., In particolare, la sezione 3 della PAMPA diretto CMS per mantenere il 2016 definizioni di codice, il Lavoro RVU ingressi, e PE RVU ingressi per il 2017 e il 2018 per alcuni RT consegna e relativi servizi di imaging. Vietato quei codici da essere considerato come potenzialmente misvalued codici per il 2017 e il 2018.

E diretto il Segretario a presentare una Relazione al Congresso di sviluppo di un'episodica alternativa modello di pagamento (APM) per Medicare pagamento per la radioterapia servizi arredato in non-facility impostazioni. La sezione 51009 della BBA del 2018 ha esteso queste politiche di pagamento fino al 2019., Nel novembre 2017, abbiamo presentato il rapporto al Congresso come richiesto dalla sezione 3 (b) della PAMPA.[] Nella relazione, abbiamo discusso lo stato attuale dei servizi RT e di pagamento, e rivisto considerazioni di progettazione del modello per un potenziale APM per i servizi RT. Nella regola proposta (84 FR 34493), abbiamo descritto come il centro di innovazione, nella preparazione della relazione al Congresso, ha condotto una scansione ambientale delle prove attuali e ha tenuto una sessione di ascolto pubblico seguita da un'opportunità per le parti interessate RT di presentare commenti scritti su un potenziale APM., Una revisione delle prove applicabili citate nella relazione al Congresso ha dimostrato che i modelli di pagamento degli episodi possono essere uno strumento per migliorare la qualità delle cure e ridurre le spese. I modelli di pagamento degli episodi pagano un prezzo fisso in base ai costi previsti per fornire un pacchetto di servizi per un episodio di cura clinicamente definito.

Nella regola proposta, abbiamo dichiarato la nostra convinzione che l'oncologia da radiazioni sia un'area promettente di assistenza sanitaria per i pagamenti degli episodi, in parte, sulla base dei risultati nella relazione al Congresso., Mentre il rapporto discute diverse opzioni per un APM, nella regola proposta, abbiamo proposto quello che il centro di innovazione ha determinato di essere il miglior design per testare un APM episodica per i servizi RT. Quanto segue è una sintesi dei commenti che abbiamo ricevuto sugli obiettivi proposti del modello RO e le questioni affrontate nella sezione III.B. Della norma proposta e le nostre risposte a questi commenti. Commento.

Molti commentatori hanno sostenuto la maggior parte degli aspetti del modello RO proposto e hanno espresso l'impegno a partecipare pienamente a un modello di assistenza basata sul valore., Un commentatore ha raccomandato a CMS di finalizzare il modello RO come obbligatorio, neutro sul sito e comprensivo di tutte le modalità proposte. Diversi commentatori hanno espresso il loro sostegno e incoraggiato CMS ad avere programmi basati sul valore che consentono agli operatori sanitari, attraverso il processo decisionale condiviso con i loro pazienti, di determinare opzioni di consegna appropriate e convenienti. Alcuni commentatori hanno notato apprezzamento per l'impegno di CMS a fornire ai partecipanti tassi stabili. Alcuni commentatori hanno espresso sostegno per i pagamenti relativi agli episodi clinici e la rimozione del pagamento su base per frazione., Alcuni di questi commentatori hanno anche espresso il loro sostegno alla transizione verso soluzioni di assistenza basate sul valore.

Risposta. Ringraziamo questi commentatori per il loro sostegno ai nostri sforzi per andare avanti con il modello RO. Stiamo ultimando il modello RO come obbligatorio (vedi sezione III. C.

3.a. Di questa regola finale) con la modifica di un opt-out a basso volume (CFR. Sezione III. C.

3.C. Della presente regola finale), neutrale rispetto al sito (CFR. Sezione III. C.6.C.

Della presente regola finale), e comprensivo di tutte le modalità proposte ad eccezione di IORT (CFR. Sezione III. C. 5.d.

Della presente regola finale)., Commento. Un commentatore ha espresso preoccupazione per il fatto che CMS non ha fornito prove sufficienti per indicare che i servizi RT per il cancro sono troppo utilizzati e per supportare l'applicazione di una pagina Standard iniziale stampata 61133set di servizi RT per i malati di cancro attraverso un programma di pagamento in bundle. Risposta. Comprendiamo le preoccupazioni di questo commentatore.

Tuttavia, non siamo d'accordo con questo commentatore. Abbiamo condotto ricerche approfondite e abbiamo ricevuto numerose richieste di stakeholder per creare un modello di pagamento alternativo nello spazio della radioterapia., Per ulteriori informazioni sulle nostre ricerche e motivazioni, si prega di consultare le sezioni III. B. 3.

E III. B.4. Di questa regola finale, e 84 FR 34491 attraverso 34493 della regola proposta. Commento.

Un commentatore ha suggerito che il CMS consente ai fornitori di RT e ai fornitori di RT di selezionare Modalità di radiazione appropriate sulla base di linee guida cliniche riconosciute a livello nazionale per garantire che i beneficiari ricevano cure basate sull'evidenza. Risposta. Il modello incoraggia l'uso di linee guida di trattamento clinico riconosciute a livello nazionale e basate sull'evidenza. Monitoreremo l'uso delle linee guida durante il modello., Commento.

Un commentatore ha chiesto che i CMS assumano una maggiore condivisione dei rischi, riducano gli obiettivi di risparmio, rimborsino i costi amministrativi della partecipazione e dispongano di punteggi e soglie di pagamento assoluti legati a misure di qualità. Risposta. Abbiamo affrontato questi commenti in tutte le sezioni applicabili di questa regola finale, incluso, ma non limitato a, sezioni III. C.

6., C. 6.f E C. 8. Di questa regola finale., Commento.

Un commentatore ha espresso preoccupazione per la stabilità complessiva dei pagamenti perché le interruzioni del pagamento possono avere conseguenze indesiderate come la chiusura dei centri di radioterapia che potrebbero comportare una perdita di accesso alle cure per i beneficiari di Medicare. Risposta. Uno degli obiettivi di questo modello è fornire pagamenti più prevedibili e neutri al sito ai partecipanti RO. Riteniamo che la metodologia di pagamento come definita nella sezione III.

C.6. Di questa regola finale compie questo obiettivo di fornire pagamenti più prevedibili o prevedibili ai partecipanti RO., Crediamo inoltre che avere pagamenti più prevedibili possa mitigare le chiusure di centri di radioterapia vitali. Inoltre, monitoreremo i problemi di Accesso dei beneficiari in tutto il modello (vedi sezione III.C.14). Commento.

Alcuni commentatori hanno sollevato preoccupazioni sul fatto che la mancanza di discussioni sulla telehealth in questo modello significasse che tali tecnologie sanitarie connesse non avrebbero avuto un ruolo nel modello RO. Un commentatore ha richiesto che CMS utilizzi ogni opportunità per rimuovere le barriere all'uso di tecnologie avanzate all'interno di un sistema sanitario connesso., Risposta. Sebbene diversi modelli e programmi di Innovation Center includano l'uso di servizi di telehealth, al momento non ci sono codici permanenti di Medicare telehealth inclusi nell'elenco dei servizi RT inclusi nella sezione III.C.5.c. Notiamo che il codice HCPCS 77427 è stato temporaneamente aggiunto all'elenco dei codici Medicare telehealth per l'emergenza sanitaria pubblica (PHE) per la pandemia di COVID-19.

I servizi RT possono essere forniti solo tramite telehealth nella misura consentita dalle regole di copertura e pagamento Medicare telehealth., I partecipanti possono continuare a fornire servizi di telehealth in conformità con le attuali linee guida di copertura e di pagamento. Stiamo prendendo questo commento in considerazione per la futura regolamentazione. Commento. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazioni per il concetto di pagamento basato su episodi e hanno indicato che tali programmi potrebbero mettere a rischio la sicurezza dei pazienti (ad esempio, una maggiore esposizione alle radiazioni ai tessuti sani).

Uno di questi commentatori ha chiesto che CMS dia la priorità ai modelli di costo totale della cura rispetto ad altri programmi di pagamento basati su episodi., Risposta. Crediamo che il modello RO soddisferà al meglio i suoi obiettivi di fornire pagamenti neutrali in loco per le modalità di radioterapia incluse attraverso pagamenti basati su episodi piuttosto che sul costo totale dell'assistenza perché l'oncologia radiologica è altamente tecnica e fornita in episodi ben definiti e perché le comorbidità dei pazienti generalmente non influenzano le decisioni di consegna del trattamento. Crediamo anche che fornitori e fornitori non comprometteranno la sicurezza dei loro pazienti o devieranno dalla pratica standard di cura nel tentativo di “game” il sistema., Noi crediamo che i requisiti di monitoraggio e di conformità mitigare il gioco da parte dei partecipanti RO. Inoltre, riteniamo che esistano garanzie sufficienti per impedire a fornitori e fornitori di impegnarsi in atti che danneggeranno i loro pazienti, inclusi, a titolo esemplificativo, i requisiti per partecipare attivamente con un'organizzazione per la sicurezza dei pazienti (PSO) quotata AHRQ e fornire una revisione tra pari (audit e feedback sui piani di trattamento) (vedere la sezione III.C.14).

Commento. Diversi commentatori hanno chiesto di abbandonare la politica di pagamento neutrale del sito., Alcuni commentatori hanno dichiarato che un approccio di pagamento neutro del Sito presuppone che la cura sia equivalente in tutte le impostazioni. Un commentatore ha sostenuto che la politica neutrale del sito ignora il costo più elevato di fornire servizi in un ambiente HOPD rispetto all'impostazione dell'ufficio medico dei centri di radioterapia indipendenti in quanto i Hopd forniscono servizi avvolgenti, come traduttori e altri servizi sociali che non sono altrimenti fatturabili, e devono affrontare i requisiti stabiliti dai regolatori e dagli accreditatori a cui, Risposta. Come abbiamo documentato in regola proposta e nel novembre 2017 Relazione al Congresso (si veda la sezione III.B.4 della proposta di regola 84 FR 34491 attraverso 34493 e questa regola finale per il fondo che per il mese di novembre 2017 Relazione al Congresso), le differenze nella sottostante metodologie utilizzate in OPPS e PFS per l'impostazione della velocità spesso si traducono in differenze nel tasso di pagamento per la stessa RT servizio a seconda se il servizio viene fornito in un freestanding radioterapia centro pagate sotto la PFS o un HOPD pagato sotto OPPS., Ci riferiamo a questo come il differenziale di pagamento del sito di servizio, e crediamo che tali differenziali tra Hopd e centri di radioterapia indipendenti siano ingiustificati perché il trattamento effettivo e la cura ricevuta dai pazienti per una determinata modalità è la stessa in ogni ambiente.

Pertanto, stiamo utilizzando i tassi di pagamento HOPD per creare i tassi di base nazionali del modello RO. Per una discussione dettagliata della metodologia dei Prezzi di questo modello si veda la sezione III. C. 6 della presente regola finale., Commento.

Un commentatore ha dichiarato che CMS non ha l'autorità di implementare pagamenti neutrali dal sito e sta utilizzando la sezione 1115A per adottare una preferenza politica che CMS altrimenti non potrebbe adottare. Risposta. Non siamo d'accordo con questo commentatore e crediamo che stiamo operando all'interno della nostra autorità. La sezione 1115A del Social Security Act autorizza il Segretario a testare modelli innovativi di pagamento e erogazione di servizi che dovrebbero ridurre le spese del programma preservando o migliorando la qualità delle cure fornite ai beneficiari di Medicare, Medicaid e Children's Health Insurance Program (CHIP)., La sezione 1115A (b) fornisce un elenco non esaustivo dei modelli da testare.

Sotto questa autorità, CMS ha un'ampia discrezione per progettare i suoi modelli di pagamento e consegna dei servizi. Per ulteriori discussioni sull'autorità statutaria di CMS per condurre il modello RO ai sensi della sezione 1115A della legge, fare riferimento alla sezione III. C. 3.a di questa regola finale.

Commento. Alcuni commentatori hanno chiesto di abbandonare la proposta di avere pagamenti neutrali sul sito perché diversi siti di cura hanno costi operativi diversi.,Inizio pagina stampata 61134 risposta. Crediamo che il pagamento site-neutral è una componente necessaria del test modello RO per evitare di stabilire un incentivo per i partecipanti RO di fornire servizi RT in un ambiente rispetto ad un altro, anche se il trattamento effettivo e la cura ricevuta dai beneficiari Medicare per una determinata modalità è la stessa in entrambe le impostazioni., Commento. Un commentatore ha affermato che i pagamenti neutrali sul sito del modello RO proposto non vanno abbastanza lontano e che questi pagamenti dovrebbero essere applicati a tutti i fornitori e fornitori, indipendentemente dalle aree statistiche basate su Core (CBSA) in cui forniscono servizi di RT.

Questo commentatore, inoltre, non ritiene che sia necessario un test di 5 anni per concludere che i tassi di pagamento per i servizi RT nell'ambito dei OPPS e MPFS dovrebbero essere equalizzati., Risposta. Siamo d'accordo sul fatto che i tassi di pagamento secondo il modello RO dovrebbero essere neutrali sul sito e stiamo procedendo con il test di 5 anni di questo modello, con CBSA selezionati per la partecipazione per comprendere l'impatto dei pagamenti neutrali sul costo e sulla qualità delle cure. Riteniamo che il periodo di prestazione del modello di 5 anni, al contrario di una durata più breve, sia necessario per ottenere dati sufficienti per calcolare una stima di impatto affidabile e per analizzare i dati dal modello per determinare i prossimi passi riguardanti la potenziale espansione o estensione del modello., Inoltre, riteniamo che sia necessario un periodo di prova di 5 anni per affrontare e mitigare eventuali problemi di implementazione o conseguenze indesiderate. Per una discussione sul periodo di prestazione del modello, vedere la sezione III.

Un commentatore ha chiesto chiarimenti su come il modello RO avrà un impatto sui requisiti di Neutralità di bilancio ai sensi del OPPS e PFS., Risposta. Per quanto riguarda i requisiti di neutralità del budget ai sensi del Medicare Physician fee Schedule (PFS) e del sistema di pagamento prospettico ambulatoriale (OPPS), in assenza di ulteriori aggiustamenti, ci aspettiamo che il modello RO estragga l'utilizzo dai tradizionali sistemi di pagamento a pagamento. Il Center for Medicare monitorerà questo problema per tutta la durata del test del modello e terrà conto dell'utilizzo per i servizi inclusi nel modello RO sotto il PFS e OPPS a seconda dei casi., In sostanza, crediamo che questo modello, nel tempo, ridurrà le spese del programma preservando o migliorando la qualità delle cure fornite ai beneficiari. Commento.

Un paio di commentatori si sono opposti al pagamento dei servizi di radioterapia in base all'approccio di pagamento prospettico proposto nel modello RO, e hanno invece suggerito che il pagamento continui ad essere effettuato su base tariffaria per il servizio, con una riduzione del rimborso per le frazioni che sono oltre la media per una particolare diagnosi., Risposta. L'approccio suggerito dai commentatori, come lo intendiamo, richiederebbe aggiustamenti continui ai pagamenti delle commissioni per il servizio basati sul cambiamento delle medie per una particolare diagnosi. Riteniamo che il pagamento prospettico basato su episodi proposto testato nell'ambito di questo modello sarebbe preferibile in quanto questo approccio verificherà se una modalità agnostica, pagamento in bundle porterà a corsi più appropriati di radioterapia per alcuni tipi di cancro., Commento. Un commentatore ha esortato CMS a stabilire politiche che incoraggino gli investimenti dei partecipanti nella trasformazione delle cure per raggiungere l'obiettivo a lungo termine dell'agenzia di migliorare la qualità delle cure riducendo i costi.

Risposta. Crediamo che questo modello abbracci il nostro obiettivo di migliorare la qualità dell'assistenza riducendo i costi (vedere la sezione III.C.14 di questa regola finale per i requisiti di monitoraggio e conformità del modello). Crediamo anche che questo modello, come finalizzato, incoraggerà i partecipanti RO a trasformare la loro cura., Commento. Un commentatore ha espresso preoccupazione per il fatto che i partecipanti con meno risorse tenterebbero un'ipofrazione ad alta dose senza attrezzature adeguate e che la regola proposta non avesse un meccanismo in atto per testare la "fitness" dell'attrezzatura per l'ipofrazione.

Risposta. In questo momento, non siamo in grado di eseguire tale test in quanto non crediamo che l'apparecchiatura di collaudo rientri nell'autorità del centro di innovazione per testare i modelli di pagamento e consegna dei servizi. Tuttavia, useremo la Peer Review e le indagini sui pazienti, tra le altre misure di monitoraggio (vedi sezione III.C.,14 di questa regola finale), per valutare se i partecipanti RO sono impegnati in tali comportamenti eclatanti. Commento.

Alcuni commentatori hanno discusso le preoccupazioni per l'ipofrazione. Questi commentatori hanno generalmente notato che i dati a supporto del frazionamento sono limitati tra i tipi di cancro. Un commentatore ha usato il cancro alla prostata come esempio, concludendo che il modello RO potrebbe rendere il trattamento ipofrattionato l'unica opzione economicamente valida per il trattamento di uomini con cancro alla prostata a basso e medio rischio., Questo commentatore credeva che una tale mossa sarebbe prematura, in quanto i benefici dell'ipofrazione per il cancro alla prostata non sono chiari. Un altro commentatore ha evidenziato che testare se l'ipofrazione riduce i costi e migliora la qualità richiederà a fornitori e fornitori di aggiornare la loro tecnologia per fornire frazioni più basse e più precise di RT.

Per questo motivo, il commentatore ha raccomandato che CMS pubblichi la scienza alla base della sua convinzione che l'ipofrazione sarebbe appropriata per questa gamma di tipi di cancro., Un commentatore ha condiviso raccomandazioni specifiche e prove per L'ipofrazione RT nel cancro al seno, nel cancro alla prostata, nel cancro della testa e del collo e nei tumori del sistema nervoso centrale (SNC), nonché nelle metastasi ossee e cerebrali. Un commentatore ha sottolineato che i trattamenti ipofractionated possono aumentare la tossicità acuta e che i pazienti con le circostanze preesistenti come la colite ulcerosa o il disordine collagene-vascolare sono candidati poveri per questi tipi di trattamenti hypofractionated. Risposta. Ringraziamo i commentatori per queste informazioni.

Non era intento di CMS incoraggiare specificamente l'ipofrazione., Era nostro intento usare l'ipofrazione come esempio di un'opzione di trattamento spesso citata in linee guida riconosciute a livello nazionale e basate sull'evidenza. Ci affidiamo a fornitori e fornitori di Medicare per fornire cure adeguate ai nostri beneficiari. Come definito nella sezione e III.C.14 e III.C.16, monitoreremo le conseguenze non intenzionali del modello RO e tale monitoraggio potrebbe includere modelli di utilizzo per quanto riguarda le frazioni. Commento.

Un commentatore ha espresso preoccupazione per l'alto costo del trattamento dei pazienti in una struttura di trattamento rurale., Risposta. Crediamo che le politiche finalizzate in questa regola finale aiuteranno ad affrontare le preoccupazioni di questo commentatore. In particolare, si rimanda alla sezione III. C.

3.c di questa regola finale per l'opt-out opzionale per i partecipanti RO a basso volume, nonché la sezione III. C. 3.d che descrive come le CBSA escludono le aree geografiche rurali estreme e la sezione III. C.

3.c che discute l'esclusione di ospedali accesso critico., Commento. Un commentatore ha espresso la volontà di mantenere gli attuali valutazioni di radioterapia G-codici sotto la PFS (Codici HCPCS G6001, G6002, G6003, G6004, G6005, G6006, G6007, G6008, G6009, G6010, G6011, G6012, G6013, G6014, G6015, G6016 e G6017), e ha chiesto che tali valutazioni essere stabile per tutto il Modello. Risposta. Lo scopo del modello RO è quello di verificare se i pagamenti potenziali degli episodi al posto dei tradizionali pagamenti FFS per i servizi RT ridurrebbero le spese Medicare e preserverebbero o migliorerebbero la qualità delle cure per i beneficiari., Inoltre, il modello RO è progettato per testare una pagina iniziale stampata neutra per il sito 61135e un approccio indipendente dalla modalità di pagamento per i servizi RT.

Pertanto, non crediamo che continuare a effettuare pagamenti in base alle valutazioni correnti per determinati codici G nell'ambito del PFS si allinei con l'intento di questo test del modello. Fare riferimento alla sezione III. C. 5.C di questa regola finale per una discussione dei nostri servizi RT inclusi, nonché la sezione III.C.6 per i dettagli riguardanti i codici specifici del modello RO che verranno utilizzati durante questo modello e come il loro valore sarà calcolato in ogni anno di prestazione.

C., Regolamenti modello RO nella regola proposta a 84 FR 34493, abbiamo discusso le nostre Politiche per il modello RO, comprese le definizioni specifiche del modello e il quadro generale per l'attuazione del modello RO. Abbiamo definito â € œperformance year” (PY) come il periodo di 12 mesi che inizia il 1 ° gennaio e termina il 31 dicembre di ogni anno durante il periodo di prestazione del modello. Abbiamo proposto di codificare il termine â € œperformance year” al â§â € ‰512.205 del nostro regolamento., Nella proposta di regola, abbiamo incluso la nostra proposta di politiche per ciascuno dei seguenti. (1) L'ambito di applicazione del RO Modello, tra cui il RO partecipanti, beneficiario della popolazione, e gli episodi che dovrebbe essere incluso nel test.

(2) metodologia di determinazione del prezzo sotto il Modello e il programma Medicare politica di rinunce necessarie per l'attuazione di tale metodologia. (3) la misura di selezione per il Modello, tra cui performance metodologia di valutazione e di applicazione di qualità a pagamento. (4) il processo per la riconciliazione dei pagamenti. E (5) raccolta e condivisione dei dati., Nella regola proposta, abbiamo discusso la codificazione delle politiche del modello RO al 42 CFR Parte 512, capitolo B (§§ € ‰da 512.200 a 512.290).

Inoltre, come abbiamo spiegato nella sezione II. Della norma proposta, le disposizioni generali codificate a §§€‰512.100 attraverso 512.180 si applicherebbero al modello RO. 1. Periodo di prestazione del modello abbiamo proposto di testare il modello RO per cinque PYs.

Abbiamo proposto di definire †œModel performance periodâ €  per significare 1 gennaio 2020, la data di inizio del modello, fino al 31 dicembre 2024, l'ultima data durante la quale gli episodi sotto il modello devono essere completati (84 FR 34493)., In alternativa, abbiamo anche considerato di ritardare l'implementazione al 1 aprile 2020 per dare ai partecipanti RO e CMS ulteriore tempo per prepararsi. Come abbiamo discusso, una data di inizio di aprile 2020 influenzerebbe solo la durata di PY1 che sarebbe di 9 mesi. Tutti gli altri PYs sarebbero 12 mesi. Per tutti gli episodi da completare entro il 31 dicembre 2024, abbiamo proposto che nessun nuovo episodio possa iniziare dopo il 3 ottobre 2024.

Abbiamo sollecitato commenti pubblici sul periodo di prestazione del modello e sulla capacità dei potenziali partecipanti di essere pronti ad implementare il modello RO entro il 1 ° gennaio 2020., Abbiamo anche sollecitato commenti sul ritardo dell'inizio del periodo di prestazione del modello al 1 aprile 2020. Di seguito è riportato un riepilogo dei commenti ricevuti su queste proposte e le nostre risposte. Commento. Molti commentatori hanno fornito feedback relativi alla data di inizio del modello per il modello RO.

Quasi tutti i commentatori erano contrari al modello RO a partire dal 1 ° gennaio 2020. Alcuni commentatori hanno raccomandato a CMS di considerare di ritardare l'implementazione del modello fino alla data proposta in alternativa del 1 ° aprile 2020, ma molti credevano ancora che questa data non avrebbe concesso tempo sufficiente per prepararsi., I commentatori ritenevano che la data di inizio del modello del 1 aprile 2020 non fosse in grado di fornire un tempo di preparazione adeguato per i partecipanti RO e proponevano date di inizio alternative di tarda primavera o inizio estate del 2020. 1 luglio 2020. 1 agosto 2020.

1 ottobre 2020. E 1 gennaio 2021. I commentatori hanno raccomandato un ritardo da quando il modello RO è finalizzato o quando i CBSA selezionati per la partecipazione sono annunciati a quando sarebbe iniziato. Un paio di commentatori hanno raccomandato un ritardo di 6 mesi, alcuni commentatori hanno richiesto un ritardo di 9 mesi e alcuni commentatori hanno raccomandato un ritardo di 12 mesi., Risposta.

Apprezziamo le preoccupazioni di questi commentatori. Per quanto riguarda l'uso dei commentatori del termine â € œimplementation data,  €  comprendiamo commentatori si riferiscono all'inizio del periodo di prestazione del modello. Dopo aver esaminato queste preoccupazioni, siamo d'accordo con i commentatori che entrambe le date di inizio 1 gennaio 2020 e 1 aprile 2020 Non fornirebbero ai partecipanti RO un tempo sufficiente per rendere operativi i requisiti del modello RO., Intendevamo avviare il modello RO il 1 ° luglio 2020, ma mentre stavamo completando questa regola finale, gli Stati Uniti hanno iniziato a rispondere a un focolaio di malattie respiratorie, denominato “Coronavirus disease 2019”, che ha creato una grave minaccia per la salute pubblica che ha un forte impatto sul sistema sanitario statunitense. Il segretario del Dipartimento della Salute E Dei Servizi Umani, Alex M.

Azar II, ha dichiarato Un'Emergenza sanitaria pubblica (“PHE”) il 31 gennaio 2020, retroattivamente efficace dal 27 gennaio 2020, per aiutare la comunità sanitaria della nazione a rispondere alla pandemia della malattia di Coronavirus 2019., Il 23 luglio 2020, Il Segretario Azar ha rinnovato, con effetto il 25 luglio 2020, la determinazione che esiste un PHE che aveva precedentemente rinnovato il 21 aprile 2020. Alla luce di questo Phe senza precedenti, che continua a sforzare le risorse sanitarie, stiamo ultimando il periodo di prestazioni del modello del modello RO per iniziare il 1 ° gennaio 2021. Comprendiamo che i partecipanti RO potrebbero avere una capacità limitata di soddisfare i requisiti del modello RO nel 2020., Per garantire che la partecipazione al modello RO non affatichi ulteriormente la capacità dei partecipanti RO, potenzialmente ostacolando la fornitura di assistenza sanitaria sicura ed efficiente ai beneficiari che ricevono servizi RT, stiamo ultimando il periodo di prestazione del modello del modello RO per iniziare a Gennaio 1, 2021., Riteniamo, inoltre, che la finalizzazione del Modello periodo di performance per iniziare il 1 ° gennaio 2021 darà RO partecipanti il tempo sufficiente per imparare e capire il RO fatturazione requisiti di formazione del personale sulle nuove procedure, preparare report sulla qualità delle misure e dati clinici elementi, valutare e regolare i loro bilanci per preparare il RO Modello, e per consentire fornitori di CCE per iniziare a sviluppare i meccanismi all'osservanza del Modello. Pertanto, stiamo ultimando il nostro periodo di prestazione del modello proposto a â§â € ‰512.,205, con la modifica che il periodo di prestazione del modello inizia il 1 ° gennaio 2021, dove ogni PY consisterà in un periodo di 12 mesi che inizia il 1 ° gennaio e termina il 31 dicembre.

Per tutti gli episodi da completare entro il 31 dicembre 2025, stiamo ultimando che nessun nuovo episodio RO può iniziare dopo il 3 ottobre 2025. Il periodo di performance di 5 anni si svolgerà dal 1 gennaio 2021 al 31 dicembre 2025., Commento. Un commentatore consiglia a CMS di emettere una regola finale provvisoria con periodo di commento, identificare i partecipanti del modello RO selezionati nella regola finale provvisoria e assicurarsi che i partecipanti selezionati abbiano almeno sei mesi di preavviso prima dell'inizio del modello RO. Risposta.

Una regola finale provvisoria con periodo di commento (†œIFC”) sarebbe inappropriata ai fini della finalizzazione del modello RO, in quanto la regola proposta per il modello RO è stata pubblicata il 18 luglio 2019 (84 FR 34478)., Inoltre, riteniamo che i partecipanti RO selezionati avranno tempo sufficiente per prepararsi per un periodo di prestazioni del modello che inizia il 1 gennaio 2021. Per garantire che i partecipanti RO abbiano un tempo di preparazione sufficiente, pubblichiamo questa regola finale più di 60 giorni prima dell'inizio del periodo di prestazione del modello.Inizio pagina stampata 61136 commento. Molti commentatori hanno dichiarato che i partecipanti RO avrebbero affrontato notevoli oneri amministrativi, e non avrebbe il tempo opportuno pianificare per l'attuazione fino a quando la regola finale è stato issued—notando che 60 giorni o meno sarebbe insufficiente., Questi commentatori hanno identificato molte ragioni per richiedere più tempo, incluso il fatto che i fornitori di EHR avrebbero bisogno di molto tempo per progettare, sviluppare, costruire, testare, convalidare e implementare il software per consentire ai partecipanti RO di soddisfare i requisiti del modello RO in modo semplificato attraverso le loro piattaforme EHR. Alcuni di questi commentatori hanno specificato che potrebbero essere necessari dai 12 ai 18 mesi per i fornitori di EHR per completare i cicli di sviluppo del software., Alcuni commentatori hanno sottolineato che l'implementazione di successo del modello RO richiederebbe a molti partecipanti RO e ai fornitori di software di modificare le configurazioni EHR, le politiche organizzative e i flussi di lavoro degli utenti finali.

Un commentatore ha dichiarato che i dipartimenti di oncologia radiologica utilizzano specifici sistemi di cartelle cliniche elettroniche e di registrazione e verifica collegati ai loro acceleratori lineari e che i fornitori che supportano tali sistemi informativi non sarebbero preparati per l'implementazione a gennaio 2020., Un commentatore ha anche affermato che gli ospedali e gli altri partecipanti hanno bisogno di tempo per pianificare le richieste di budget e le approvazioni relative agli aggiornamenti delle attrezzature e al Supporto IT. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che i fornitori di EHR avrebbero bisogno di sviluppare e implementare modifiche complicate per raccogliere informazioni sugli elementi di dati clinici in un breve periodo di tempo perché CMS deve ancora pubblicare gli elementi di dati clinici specifici del modello., Risposta. Siamo d'accordo con le preoccupazioni dei commentatori che i fornitori di EHR avranno bisogno di più tempo per progettare, sviluppare, costruire, testare, convalidare e implementare il software per consentire ai partecipanti RO di soddisfare i requisiti del modello RO in modo semplificato attraverso le loro piattaforme EHR. Comprendiamo che l'implementazione di successo del modello RO richiederà a molti partecipanti RO e fornitori di software di modificare le configurazioni EHR, le politiche organizzative e i flussi di lavoro degli utenti finali., Comprendiamo anche che alcuni reparti di oncologia radiologica utilizzano specifici sistemi di cartelle cliniche elettroniche e di registrazione e verifica collegati ai loro acceleratori lineari e che i fornitori che supportano tali sistemi informativi non sarebbero stati preparati per l'implementazione a gennaio 2020.

Comprendiamo inoltre che gli ospedali e gli altri partecipanti hanno bisogno di tempo per pianificare le richieste di budget e le approvazioni relative agli aggiornamenti delle apparecchiature e al Supporto IT. Sulla base di queste preoccupazioni e del PHE, stiamo ultimando il periodo di prestazione del modello per iniziare a Gennaio 1, 2021., I requisiti del modello, tra cui la raccolta dei dati di misura e l'uso della tecnologia EHR certificata (CEHRT), inizieranno in PY1 (che inizia a Gennaio 1, 2021). Riteniamo che il periodo di tempo tra la pubblicazione di questa regola finale e l'inizio del periodo di prestazione del modello fornirà ai fornitori EHR un tempo sufficiente per implementare il software che i partecipanti RO Potrebbero Aver Bisogno per aderire ai requisiti del modello RO., Commento. Molti commentatori hanno affermato che i partecipanti alla RO avrebbero bisogno di tempo adeguato per prepararsi alla nuova segnalazione delle misure di qualità e dei dati clinici richiesti dal modello RO.

Questi commentatori hanno dichiarato che avrebbero bisogno di molto tempo per sviluppare e costruire una specifica infrastruttura clinica per soddisfare i requisiti di raccolta dei dati e di reporting di maggiore qualità richiesti dal modello RO., Un commentatore ha sottolineato che un tale ritardo sarebbe particolarmente importante per quei partecipanti RO che trattano i beneficiari di Medicare con tumori alla prostata, al seno o ai polmoni, nonché metastasi ossee e cerebrali, data la proposta di CMS di richiedere ai partecipanti di raccogliere e riferire informazioni cliniche non attualmente disponibili in reclami o catturate nelle misure di qualità proposte., Risposta. Comprendiamo le preoccupazioni dei commentatori che avranno bisogno di molto tempo per sviluppare e costruire una specifica infrastruttura clinica per soddisfare i requisiti di raccolta dei dati e reporting di maggiore qualità richiesti dal modello RO. Comprendiamo anche che i partecipanti RO e gli appaltatori di Medicare nei CBSA selezionati per la partecipazione avrebbero bisogno di tempo adeguato per prepararsi ai requisiti del modello RO e per modificare con successo le operazioni., Riteniamo che la finalizzazione del periodo di prestazione del modello il 1 ° gennaio 2021 fornisca tempo sufficiente per i partecipanti RO selezionati per sviluppare e costruire l'infrastruttura necessaria per soddisfare i requisiti di reporting del modello RO. Commento.

Molti commentatori hanno chiesto che il modello RO sia ritardato in modo che i partecipanti RO e gli appaltatori di Medicare nei CBSA selezionati per la partecipazione abbiano un tempo adeguato per prepararsi ai requisiti del modello RO e per modificare con successo le operazioni., Risposta. Riteniamo che la finalizzazione del periodo di prestazione del modello per iniziare il 1 ° gennaio 2021 fornirà un tempo adeguato ai partecipanti RO per prepararsi al modello RO e modificare le loro operazioni per soddisfare i requisiti del modello. Gli appaltatori amministrativi Medicare nei CBSA selezionati per la partecipazione saranno preparati quando il modello inizia il 1 ° gennaio 2021. Commento.

Molti commentatori hanno richiesto più tempo per implementare il modello RO, perché i partecipanti RO avrebbero bisogno di tempo adeguato per rendere operativi i requisiti di codifica e fatturazione del modello RO., Molti commentatori hanno dichiarato che avrebbero bisogno di assumere personale aggiuntivo e di formare ed educare personale e medici nuovi ed esistenti su procedure modello RO, requisiti, fatturazione e altri sistemi. Alcuni commentatori hanno dichiarato che avrebbero bisogno di tempo sufficiente per educare e coinvolgere il personale clinico e operativo sulle pratiche e sui processi di fatturazione RO, e per questi partecipanti per apprendere e comprendere le modifiche alla codifica, alla generazione dei sinistri, all'elaborazione dei sinistri, ai modificatori e agli aggiustamenti specifici dei partecipanti, ai calcoli di ritenuta e alla programmazione dei pagamenti., Un paio di commentatori hanno espresso preoccupazione per l'onere amministrativo di apprendere un nuovo sistema di fatturazione con il modello RO mantenendo contemporaneamente un sistema di fatturazione separato per i pazienti assicurati privatamente. Uno di questi commentatori ha dichiarato che il personale di fatturazione sarebbe gravato dalla necessità di identificare quali pazienti sono nel modello e quali non sono al fine di fatturare in modo appropriato i reclami perché la fatturazione differirebbe in modo significativo per ciascun paziente e assicuratore., Molti commentatori hanno affermato che i partecipanti RO avrebbero bisogno di più tempo per fare alloggi di bilancio per compensare le spese aggiuntive percepite relative alla partecipazione al modello RO e per rivalutare i budget di pratica per adattarsi alle variazioni del flusso di cassa a seguito della partecipazione al modello., Risposta. Crediamo che la finalizzazione del Modello periodo di performance per iniziare il 1 ° gennaio 2021 fornirà RO partecipanti con il tempo sufficiente per prepararsi ad incontrare la fatturazione e la codifica dei requisiti, a rivalutare la pratica preventivi per accogliere i cambiamenti nel Modello, per assumere nuovo personale e di educare il personale esistente, e di risolvere i problemi per quanto riguarda l'onere amministrativo di apprendimento di un nuovo sistema di fatturazione ai RO Modello.

I requisiti del modello, codificati in â§â € ‰512.220, inizieranno il 1 gennaio 2021., Per le preoccupazioni riguardanti i cambiamenti nei requisiti di fatturazione e di codifica, riteniamo che il processo di fatturazione finalizzato che sarà facilmente implementato All'interno di inizio pagina stampata 61137current systems perché si basa su come FFS reclami sono attualmente presentate. La sezione III. C. 7 di questa regola finale fornisce informazioni sulle modifiche alla fatturazione e alla codifica nell'ambito del modello RO., Ulteriori indicazioni sulla fatturazione e la codifica saranno rese disponibili ai partecipanti RO prima dell'inizio del periodo di prestazione del modello attraverso risorse come le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), webinar specifici del modello e/o il sito web del modello RO.

Commento. Alcuni commentatori hanno dichiarato che avrebbero dovuto rendere operativi i requisiti di fatturazione del modello RO in un lasso di tempo ridotto, in quanto non sarebbero stati notificati della loro selezione fino alla pubblicazione della regola finale., Risposta. Riteniamo che la finalizzazione del periodo di prestazione del modello per iniziare il 1 ° gennaio 2021 fornirà ai partecipanti RO un tempo adeguato per rendere operativi i requisiti di fatturazione del modello basati sugli attuali sistemi di attestazioni FFS. Commento.

Un commentatore ha sottolineato che ci sarebbe voluto del tempo per rendere operativo il requisito di notifica del beneficiario. Risposta. Forniremo ai partecipanti del modello RO un modello di lettera di notifica del beneficiario che i partecipanti RO possono personalizzare con le loro informazioni di contatto e il loro logo., I partecipanti RO devono fornire questa lettera di notifica beneficiario a ciascun beneficiario durante la sessione di pianificazione del trattamento iniziale. Rimandiamo i lettori alla sezione III.C.15 di questa regola finale per i dettagli riguardanti la lettera di notifica del beneficiario.

Non crediamo che la lettera di notifica del beneficiario, che richiederà una modifica minima da parte del partecipante RO, garantisca un tempo aggiuntivo significativo per l'operatività., Commento. Un commentatore ha richiesto più tempo per i partecipanti per ricevere e rivedere i dati CMS per comprendere meglio i loro attuali processi di cura e guidare la trasformazione di cura sotto il modello. Risposta. Prevediamo di consentire ai partecipanti RO, nella misura consentita DALL'HIPAA e da altre leggi applicabili, di richiedere i dati dei reclami da CMS a fini di coordinamento delle cure e/o di miglioramento della qualità.

CFR. Sezione III. C. 13.d per ulteriori informazioni., Per richiedere questi dati, i partecipanti RO invieranno un modulo di richiesta e attestazione dei Dati del partecipante (Dra), che sarà disponibile sul portale amministrativo di Radioterapia Oncologica (ROAP).

Commento. Alcuni commentatori hanno suggerito che CMS includa un anno di prestazioni 0 (PY0) per il modello RO., Questo PY0 potrebbe servire come periodo di misurazione e preparazione di base che consentirebbe ai partecipanti RO di effettuare trasformazioni pratiche. Modificare il flusso di lavoro. Rivedere, analizzare e agire sui dati ricevuti da CMS.

Comprendere i requisiti di reporting del modello. E ricevere ulteriore istruzione da CMS sui parametri e gli obiettivi del modello. Un paio di questi commentatori hanno inoltre suggerito che i partecipanti RO potrebbero presentare reclami senza pagamento per gli episodi PY0 continuando le loro normali pratiche di fatturazione., Risposta. Stiamo finalizzando il periodo di prestazioni del modello che includerà gli anni di prestazioni (PYs) da uno a cinque (PY1-PY5) e non includerà un PY0.

PY1 del modello RO inizierà il 1 ° gennaio 2021. Riteniamo che la finalizzazione del periodo di prestazione del modello per iniziare il 1 ° gennaio 2021 renda inutile un PY0 perché i fornitori RT e i fornitori RT avranno diversi mesi per prepararsi al modello RO e ai suoi requisiti. Commento. Alcuni commentatori hanno raccomandato di ridurre il numero di anni di prestazioni.

Un commentatore ha chiesto che la durata del modello sia ridotta a tre anni., Questo commentatore ha dichiarato che una riduzione della durata e del numero di episodi, insieme alla partecipazione volontaria, fornirebbe informazioni sufficienti per il CMS per valutare la fattibilità del modello e quindi scalare il modello a livello nazionale se avesse raggiunto i suoi obiettivi di migliorare l'assistenza e ridurre i costi., Risposta. Abbiamo proposto che il periodo di performance per il RO Modello a cinque performance anni, perché almeno cinque performance anni sono necessari per sufficientemente test proposto di pagamento prospettico approccio, stimolare lo sviluppo di nuove conoscenze scientifiche, acquisire ulteriori conoscenze relative a modelli di inefficiente utilizzazione dei servizi sanitari, e di formulare metodi per incentivare il miglioramento di alta qualità, la consegna di RT servizi. Sulla base delle nostre analisi non riteniamo che tre anni siano sufficienti per testare l'approccio di pagamento proposto., Riteniamo che un periodo di prestazione del modello di cinque anni sia necessario per affrontare i problemi di implementazione e per la valutazione per ottenere dati sufficienti per calcolare una stima di impatto affidabile e per determinare i prossimi passi riguardanti la potenziale espansione o estensione del modello. In particolare, la valutazione analizzerà i dati sull'impatto del modello su base continuativa, quindi nella misura in cui i risultati della valutazione sono definitivi prima della fine del modello, considereremo i prossimi passi in quel momento piuttosto che aspettare fino alla fine del modello., Per questi motivi, riteniamo che sia necessario un periodo di prestazione del modello di cinque anni e non ridurremo il periodo di prestazione del modello a meno di cinque anni.

Vorremmo anche chiarire che abbiamo proposto che il modello RO coprisse il 40% di tutti gli episodi di RO ammissibili nelle CBSA ammissibili a livello nazionale al fine di avere un campione rappresentativo a livello nazionale di fornitori e fornitori di RT sufficientemente grande da mostrare con sicurezza gli impatti del modello entro cinque anni (84 FR34496). Come discusso nella sezione III. C. 3.,d, stiamo finalizzando una politica che include 30 per cento di tutti gli episodi RO ammissibili in CBSA ammissibili a livello nazionale, e determinato che saremo ancora in grado di mantenere la fiducia nella stima degli impatti del modello RO.

La finalizzazione di un periodo di prestazione del modello a meno di cinque anni non ci consentirebbe di mantenere la fiducia necessaria per mostrare gli impatti del modello RO. Per quanto riguarda i commentatori che suggeriscono che il modello RO dovrebbe essere volontario, fare riferimento alla sezione III. C. 3.,a di questa regola finale per un'ulteriore discussione sul motivo per cui riteniamo che una progettazione obbligatoria sia necessaria per il test del modello RO.

Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando la nostra proposta con la modifica del periodo di prestazione del modello. In particolare, stiamo rivedendo il regolamento al â§â € ‰512.205 per definire il periodo di prestazione del modello da intendersi dal 1 gennaio 2021 al 31 dicembre 2025, ultima data durante la quale gli episodi RO devono essere completati, senza nuovi episodi RO a partire dal 3 ottobre 2025, in modo che tutti gli episodi RO possano essere completati entro il 31 dicembre 2025., Stiamo anche codificando a â§â € ‰512.205 che l'anno di prestazione (PY) indica il periodo di 12 mesi che inizia il 1 ° gennaio e termina il 31 dicembre di ogni anno durante il periodo di prestazione del modello. 2. Definizioni nella regola proposta, abbiamo proposto di definire alcuni termini per il modello RO a â§â € ‰512.205.

Abbiamo descritto queste definizioni proposte nel contesto della sezione III della norma proposta. Nella norma proposta, abbiamo sollecitato commenti pubblici sulle nostre definizioni proposte., Nella misura in cui abbiamo ricevuto osservazioni relative alle definizioni che avevamo proposto, abbiamo risposto a tali osservazioni nel contesto della sezione III di questa regola finale. 3., I partecipanti In regola proposta, abbiamo discusso di come alcuni Medicare partecipanti Inizio Pagina Stampata 61138HOPDs, medico pratiche di gruppo (PGPs), e freestanding radioterapia centri che forniscono RT servizi (RT o fornitori di RT fornitori) Basato su Core Zone Statistiche (CBSAs) selezionati in modo casuale per la partecipazione, sarebbe richiesto per la partecipazione al RO Modello come “Professional partecipanti,” “Technical partecipanti,” o “Dual participants” (come tali termini sono definiti a 84 FR 34494). Per maggiori informazioni Clicca qui,205 della regola proposta come PGP, centro di radioterapia indipendente, o HOPD che partecipa al modello RO secondo i criteri che abbiamo proposto di stabilire a â§â € ‰512.210 (vedi sezione III.

C. 3.b nella regola proposta e in questa regola finale). Inoltre, abbiamo notato che la definizione proposta di â € œmodel partecipante, â €  include un partecipante RO. Nella norma proposta, abbiamo discusso le nostre proposte riguardanti la partecipazione obbligatoria, i tipi di entità che sarebbero tenuti a partecipare e le aree geografiche che sarebbero soggette al test del modello RO.

Un., Partecipazione obbligatoria nella regola proposta (84 FR 34493 attraverso 343494), abbiamo discusso come alcuni fornitori di RT e fornitori di RT che forniscono servizi di RT all'interno CBSA selezionati casualmente per la partecipazione sarebbero tenuti a partecipare al modello RO (come discusso nelle sezioni III.C.3.b E III. C.3.d della presente regola finale). Fino ad oggi, il centro di innovazione ha testato un modello di pagamento volontario episodio prospettico, in bundle pagamenti per il miglioramento cura (Bpci) Modello 4 che ha attirato solo 23 partecipanti, di cui il 78 per cento si ritirò dall'iniziativa., Nella norma proposta, abbiamo discusso il nostro interesse a testare e valutare l'impatto di un approccio di pagamento prospettico per i servizi di RT in una varietà di circostanze. Abbiamo dichiarato di credere che richiedendo la partecipazione di fornitori di RT e fornitori di RT, avremmo accesso a prove più complete dell'impatto del modello., Come discusso nella norma proposta, riteniamo che un campione rappresentativo di fornitori di RT e fornitori di RT per il modello proposto si tradurrebbe in un solido set di dati per la valutazione di questo approccio di pagamento prospettico e stimolerebbe il rapido sviluppo di nuove conoscenze basate sull'evidenza (84 FR 34493).

Testare il modello in questo modo ci permetterebbe anche di saperne di più sui modelli di utilizzo inefficiente dei servizi sanitari e su come incentivare il miglioramento della qualità per i servizi di RT. Questo apprendimento potrebbe potenzialmente informare la futura politica di pagamento Medicare., Pertanto, abbiamo proposto un ampio campione rappresentativo di fornitori di RT e fornitori di RT in più aree geografiche (CFR. Sezione III. C.

3.d sia la regola proposta che questa regola finale per una discussione riguardante L'unità geografica di selezione). Abbiamo proposto il metodo migliore per ottenere il necessario gruppo diversificato e rappresentativo di fornitori di RT e fornitori di RT sarebbe la selezione casuale., Questo perché un campione selezionato casualmente fornirebbe risultati analitici che saranno più generalmente applicabili a tutti i fornitori di RT FFS Medicare e fornitori RT e consentirebbe una valutazione più robusta del modello., Inoltre, nella regola proposta a 84 FR 34493 attraverso 34494, abbiamo discusso l'analisi attuariale suggerendo che la differenza negli aggiornamenti dei prezzi stimati per i tassi nei sistemi OPPS e PFS da 2019 a 2023, in cui i tassi OPPS dovrebbero aumentare sostanzialmente più dei tassi PFS, si tradurrebbe in pochi o nessun Hopd che sceglie di partecipare volontariamente al modello., Inoltre, tali stime attuariali hanno suggerito che i centri di radioterapia indipendenti con costi di RT storicamente più bassi rispetto alla media nazionale sceglierebbero molto probabilmente di partecipare, ma quelli con costi storicamente più elevati avrebbero meno probabilità di partecipare volontariamente., Abbiamo discusso di come richiedere la partecipazione al modello RO garantirebbe una partecipazione proporzionale sufficiente sia dei Hopd che dei centri di radioterapia indipendenti, che è necessaria per ottenere un campione rappresentativo e diversificato di fornitori di RT e fornitori di RT e per contribuire a sostenere un test statisticamente robusto dei pagamenti potenziali degli episodi effettuati nell'ambito del modello RO. Per questi motivi, abbiamo ritenuto che una progettazione del modello obbligatoria sarebbe il modo migliore per migliorare la nostra capacità di rilevare e osservare l'impatto dei pagamenti potenziali degli episodi effettuati nell'ambito del modello RO., Pertanto, abbiamo proposto che la partecipazione al modello RO fosse obbligatoria per tutti i fornitori di RT e i fornitori di RT che forniscono servizi di RT all'interno delle CBSA selezionate a caso per la partecipazione (84 FR 34493-34494). Abbiamo sollecitato commenti pubblici sulla nostra proposta di partecipazione obbligatoria.

Di seguito è riportato un riepilogo dei commenti ricevuti su questa proposta e le nostre risposte a questi commenti. Commento. CMS ha ricevuto molti commenti relativi alla partecipazione obbligatoria proposta del modello., Un commentatore ha concordato con la decisione del CMS di rendere obbligatoria la partecipazione a questo modello per le CBSA selezionate casualmente per la partecipazione. Risposta.

Apprezziamo il supporto del commentatore. Come spiegato nella norma proposta (84 FR da 34493 a 34496) e in questa regola finale, la partecipazione obbligatoria elimina le distorsioni di selezione, garantisce la partecipazione dei Hopd,fornisce un campione rappresentativo di fornitori di RT e fornitori di RT e facilita un gruppo comparabile di valutazione., Riteniamo che la progettazione obbligatoria per il modello RO sia necessaria per consentire a CMS di rilevare il cambiamento in modo affidabile in un campione generalizzabile di fornitori RT e fornitori RT per supportare una potenziale espansione del modello. Commento. Alcuni commentatori hanno affermato che la natura obbligatoria del modello RO costringerebbe alcuni fornitori di RT e fornitori di RT a partecipare al modello che non sono pronti dal punto di vista operativo, escludendo al contempo altri che sono ben preparati.

Ciò potrebbe creare sfide per l'Accesso dei beneficiari e potrebbe portare a problemi operativi per le pratiche., Risposta. La partecipazione obbligatoria e la selezione casuale dei partecipanti sono parte integrante della progettazione e della valutazione di questo modello. Tuttavia, riteniamo che la finalizzazione del periodo di prestazione del modello a Gennaio 1, 2021 consentirà ai fornitori RT e ai fornitori RT di tempo sufficiente per prepararsi ai requisiti del modello RO., Commento. Alcuni commentatori hanno affermato che la partecipazione obbligatoria avrebbe conseguenze negative sui beneficiari di Medicare, come privare i beneficiari della loro libertà di scegliere dove ricevere i servizi RT, ridurre l'accesso alle cure e aumentare gli oneri finanziari e logistici per i beneficiari che ritengono di aver bisogno di viaggiare al di fuori del loro CBSA per ricevere assistenza da un partecipante Risposta.

Vorremmo chiarire che il modello RO non interferirà con le garanzie e le protezioni generali per tutti i beneficiari di Medicare FFS., Sosteniamo i diritti dei beneficiari Medicare di cercare assistenza ovunque scelgano, e stiamo codificando a â§â € ‰512.120€a) (1) il requisito che i partecipanti RO non limitano la capacità di un beneficiario di scegliere il suo fornitore(S) e/o fornitore(S). Inoltre, stiamo usando CBSAs come unità di selezione per il modello RO. Abbiamo selezionato CBSA, al contrario di grandi unità geografiche di selezione, al fine di consentire ai beneficiari di viaggiare in un'altra area per ricevere servizi RT, se lo desiderano., Commento. Un paio di commentatori hanno dichiarato che la partecipazione obbligatoria è una deviazione dal precedente approccio dell'agenzia alla partecipazione al modello, e iniziare la pagina stampata 61139questi commentatori ritenevano che CMS avesse precedentemente indicato che i modelli obbligatori sarebbero stati utilizzati solo con giudizio o quando l'agenzia non poteva garantire una partecipazione sufficiente o avrebbe avuto una selezione avversa per i modelli volontari.

Risposta. Crediamo che il modello del RO soddisfaccia queste circostanze. Come discusso in questa sezione e nella sezione III. C.

3.,d, Abbiamo progettato il modello RO per richiedere la partecipazione di fornitori RT e fornitori RT al fine di evitare pregiudizi di selezione. Inoltre, come discusso in precedenza in questa sezione, La nostra analisi attuariale suggerisce che senza la partecipazione obbligatoria al modello RO, non ci sarà limitata a nessuna partecipazione da Hopd., Commento. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazioni sul fatto che la partecipazione obbligatoria proposta mancherebbe di opportunità al rialzo per i partecipanti ad alte prestazioni e porterebbe a ospedali e sistemi sanitari a sostenere le spese di partecipazione a un programma complicato e l'onere di generare tutti i risparmi identificati associati al modello. Risposta.

Vorremmo notare che il modello RO è un APM Avanzato e un APM MIPS., Pertanto, i medici idonei che sono partecipanti professionali e partecipanti duali possono potenzialmente diventare partecipanti APM qualificati (QPs) che guadagnano un pagamento di incentivi APM e sono esclusi dai requisiti di segnalazione MIPS e dagli adeguamenti dei pagamenti. In base alle attuali Regole del programma di pagamento di qualità, coloro che non sono esclusi dal MIPS come QPs o QPS parziali riceveranno un punteggio finale e la regolazione del pagamento sotto MIPS, salvo diversa eccezione., Riteniamo che questi aspetti del modello RO come APM Avanzato e APM MIPS forniranno ai partecipanti idonei un esempio dell'opportunità di rialzo per i partecipanti ad alte prestazioni secondo il modello dichiarato dai commentatori. Il modello RO offre anche a tutti i partecipanti RO l'opportunità di partecipare attivamente allo sforzo di muoversi verso e incentivare l'assistenza RT basata sul valore, offrendo di rendere disponibili determinati dati che i partecipanti RO possono richiedere per l'uso nel coordinamento delle cure e nel miglioramento della qualità, il che potenzialmente aumenterebbe la soddisfazione del beneficiario., Commento. Molti commentatori hanno suggerito che altre conseguenze indesiderate potrebbero derivare dalla partecipazione obbligatoria al modello RO.

Questi commentatori hanno elencato le seguenti Potenziali conseguenze. Uno svantaggio competitivo per i partecipanti che sono soggetti a prezzi nuovi e incerti. Difficoltà finanziarie sleali per le pratiche partecipanti. Un effetto sproporzionato sui centri oncologici con una base di pazienti prevalentemente Medicare.

Pazienti Medicare esposti a radiazioni in eccesso inutili. Innovazione soffocata. E una diminuzione della qualità complessiva delle cure., Risposta. Effettueremo analisi di monitoraggio e valutazione continue per verificare eventuali conseguenze indesiderate del modello, come definito nella sezione III.

C. 16. Fare riferimento anche alle sezioni III. C.

3.d. E III. C. 14 di questa regola finale per ulteriori discussioni su come monitoreremo le conseguenze indesiderate sotto il modello RO.

In particolare per quanto riguarda il commento sui pazienti Medicare esposti a radiazioni in eccesso non necessarie, ci affidiamo a fornitori e fornitori di Medicare per fornire cure adeguate ai nostri beneficiari., Per quanto riguarda le preoccupazioni relative all'innovazione soffocata nell'ambito del modello RO, riteniamo che tali preoccupazioni saranno mitigate dal fatto che le nuove tecnologie, dopo aver ricevuto un codice HCPC assegnato, sarebbero pagate FFS fino al momento in cui potrebbero essere proposte per il modello RO attraverso una futura regolamentazione. Riteniamo inoltre che queste preoccupazioni sull'innovazione soffocata nell'ambito del modello RO saranno mitigate dal fattore di tendenza, che rifletterà gli aggiornamenti dei prezzi di input come riflesso nei tassi PFS e OPPS aggiornati. Si prega di fare riferimento alla sezione III. C.

6 di questa regola finale per ulteriori discussioni su questo., Non riteniamo che i partecipanti al RO si trovino in uno svantaggio competitivo o soggetti a prezzi incerti, poiché la metodologia di determinazione del prezzo del modello RO utilizza un fattore di tendenza, applicato a un tasso di base nazionale stabilito, che si basa su tassi PFS e OPPS aggiornati e garantisce che la spesa nell'ambito del modello RO non diverga troppo dalla spesa nell'ambito del FFS che i non partecipanti riceveranno per il pacchetto di servizi sottostante se fossero stati nel modello. CFR.sezione III.C.6.d per ulteriori informazioni., Per quanto riguarda il commento che il modello avrebbe un effetto sproporzionato sui centri oncologici con una base di pazienti prevalentemente Medicare, non siamo d'accordo. I pagamenti degli episodi saranno in gran parte determinati da ciò che un partecipante RO è stato storicamente pagato. Come descritto nella sezione III.

C. 6, la metodologia dei Prezzi così come definita fonderà insieme il tasso di base nazionale con l'esperienza storica unica di un partecipante RO., Se il partecipante RO è storicamente meno efficiente della media nazionale, la miscela in PY1 sarà pari al 90% dei pagamenti storici del partecipante RO e al 10% del tasso di base nazionale. Ciò significa che prima di applicare il fattore di sconto e le trattenute, i pagamenti nell'ambito del modello saranno compresi tra il 90 e il 100% dei pagamenti storici del partecipante RO. Per i partecipanti RO storicamente inefficienti, la miscela si sposta nel tempo in una miscela 70/30 in PY5.

Per i partecipanti RO storicamente efficienti, la miscela per il periodo di prestazione del modello è fissata a 90/10 miscela., Per quanto riguarda il commento che la natura obbligatoria del modello RO si tradurrà in una diminuzione della qualità complessiva delle cure, non siamo d'accordo. Abbiamo progettato specificamente il modello per preservare o migliorare la qualità delle cure e stiamo mettendo in atto misure, come la raccolta di misure di qualità e elementi di dati clinici, per aiutarci a quantificare l'impatto del modello RO sulla qualità delle cure. Vedere la sezione III. C.

8 di questa regola finale per ulteriori informazioni sulle nostre disposizioni finalizzate per le misure di qualità e gli elementi di dati clinici che saranno raccolti per il modello RO., Commento. Molti commentatori hanno suggerito che la partecipazione al modello è volontaria, o che i partecipanti hanno la possibilità di opt-in o opt-out del modello. Molti commentatori hanno fornito suggerimenti operativi nel caso in cui il modello fosse volontario, tra cui che i partecipanti potessero scegliere di partecipare per l'intero periodo di esecuzione del modello., Molti commentatori hanno fatto riferimento ad altri modelli volontari, vale a dire il modello in bundle Payments for Care Improvement Advanced (Bpci Advanced) e il modello Oncology Care (OCM), e hanno suggerito che questi modelli hanno un significativo interesse e partecipazione del fornitore di assistenza sanitaria e hanno dimostrato che il modello RO potrebbe avere successo e raccogliere una partecipazione sufficiente come modello volontario. I commentatori hanno suggerito che un modello volontario avrebbe fornito l'opportunità di mitigare le conseguenze indesiderate prima di espandersi a un modello obbligatorio., Molti commentatori hanno affermato che rendere il modello RO volontario ridurrebbe il rischio potenziale, l'interruzione e le difficoltà finanziarie per i partecipanti RO.

Come raccomandazione alternativa, molti commentatori hanno suggerito che il modello RO ha un periodo di â € œphase in” per i partecipanti in modo tale che il modello inizierebbe come volontario e la transizione alla partecipazione obbligatoria negli anni successivi. Uno di questi commentatori ha raccomandato la partecipazione volontaria per i primi due dei cinque anni di performance, e quindi la partecipazione obbligatoria per il restante periodo di 3 anni., Un altro commentatore ha raccomandato la partecipazione volontaria per il primo anno di performance (PY) con Inizio pagina stampata 61140a passaggio alla partecipazione obbligatoria limitata negli anni di performance successivi. Un altro commentatore ha raccomandato la partecipazione volontaria con una graduale introduzione di ulteriori partecipanti attraverso l'espansione del modello del 10% ogni anno. Un altro commentatore ha suggerito che i fornitori e i fornitori nelle aree geografiche selezionate siano autorizzati a rinunciare alla partecipazione nel primo anno del modello e che CMS rimuova il rischio di ribasso per coloro che partecipano., Quindi, nei restanti quattro anni del Modello, tutti i fornitori e i fornitori nelle aree geografiche selezionate sarebbero tenuti a partecipare con un rischio bilaterale.

Alcuni commentatori hanno raccomandato a CMS di avviare il modello su base volontaria con un rischio minimo o nullo, per poi passare a un modello basato sul rischio con disposizioni di opt-in e opt-out per un periodo di tempo. Questi commentatori hanno confrontato questo approccio al rischio suggerito con quelli implementati sia nel modello Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) che NELL'OCM., Alcuni commentatori hanno raccomandato che il CMS consideri un modello volontario per i primi quattro anni con incentivi per i partecipanti, per poi passare successivamente a un modello obbligatorio limitato. Un altro commentatore ha suggerito che il modello RO essere volontario per i primi tre anni, e poi passare a obbligatoria in PY4 e PY5. Molti commentatori hanno raccomandato che il modello abbia una partecipazione volontaria per tutto il periodo di prestazione del modello., Un commentatore ha raccomandato di testare contemporaneamente più modelli volontari su piccola scala con metodologie di pagamento diverse per determinare quale approccio avrebbe il maggiore impatto con il minor numero di conseguenze indesiderate.

Questo commentatore ha raccomandato che questi test siano condotti con fornitori RT interessati e fornitori RT prima che CMS lo scalasse alle dimensioni proposte nell'NPRM. Un altro commentatore ha suggerito di implementare il modello a livello nazionale come modello volontario e utilizzando l'approccio di valutare l'impatto attraverso un approccio di serie temporali interrotte piuttosto che un gruppo di controllo., Un commentatore ha raccomandato la partecipazione volontaria con un aumento del rimborso percentuale 10 per consentire ai partecipanti di salire per il programma e avere le operazioni amministrative e cliniche interne necessarie per supportare e avere successo nel modello. Questi commentatori hanno fornito una serie di motivi per le loro raccomandazioni di un approccio volontario e graduale al modello RO. Un commentatore ritiene che questo approccio promuoverebbe un'equa opportunità di successo e garantirebbe risultati accurati e utili dal modello., Un altro commentatore riteneva che questo processo avrebbe permesso alle pratiche di passare ai requisiti di codifica e fatturazione e consentire il tempo per costruire infrastrutture per raccogliere dati.

Un paio di commentatori hanno dichiarato che questo approccio avrebbe supportato gli obiettivi di CMS, oltre a consentire a CMS di costruire l'infrastruttura per amministrare efficacemente questo programma e quindi ridimensionarlo man mano che si univano altri partecipanti. Alcuni commentatori hanno suggerito che questo approccio sarebbe più coerente con i processi che i precedenti modelli CMS hanno seguito., Uno di questi commentatori ha affermato che questo approccio fornirebbe ai partecipanti percorsi più fattibili per il pagamento basato sul valore consentendo flessibilità e tempo per adeguare i modelli di pratica per soddisfare al meglio i requisiti del modello. Un altro commentatore ha dichiarato che questo processo sarebbe più equo per i fornitori e i fornitori che sono attualmente impreparati a partecipare, ed eviterebbe sanzioni sui partecipanti che non sono attrezzati per fornire assistenza basata sul valore e richiedono più tempo per preparare un piano per una trasformazione di successo., Risposta. Apprezziamo le alternative suggerite dai commentatori alla partecipazione obbligatoria per il modello RO.

Tuttavia, come spiegato nella regola proposta (84 FR da 34493 a 34496) e in questa regola finale, riteniamo che se il modello è volontario per tutti i fornitori di RT e i fornitori di RT o consente un approccio graduale, allora dovremo affrontare complicazioni nella nostra capacità di valutare con precisione il modello RO., Per quanto riguarda il commento sulla partecipazione volontaria con un aumento del rimborso percentuale 10 per consentire ai partecipanti di salire per il programma e avere le operazioni amministrative e cliniche interne necessarie per supportare e avere successo nel modello, crediamo, anche se non siamo sicuri in quanto non sono stati forniti maggiori dettagli dal commentatore, che il commentatore stia suggerendo che i pagamenti siano aumentati per i partecipanti Vorremmo notare che non saremmo in grado di mantenere o ridurre i costi in questo tipo di progettazione., Per quanto riguarda il commento che suggerisce di implementare il modello a livello nazionale come modello volontario e utilizzare l'approccio di valutare l'impatto attraverso un approccio di serie temporali interrotte piuttosto che un gruppo di controllo, come discusso in questa sezione della regola finale, sosteniamo che la progettazione obbligatoria per il modello RO è necessaria. Abbiamo deciso di non utilizzare un design di serie temporali interrotte per il modello RO perché l'uso di un gruppo di confronto non esposto all'intervento migliora la nostra capacità di fare inferenze causali., Un'analisi delle serie temporali è necessaria solo in circostanze in cui non esiste un gruppo di confronto e, secondo il modello RO, esiste un gruppo di controllo di non partecipanti. Sebbene non consentiremo la partecipazione volontaria per il modello, dopo aver considerato le preoccupazioni sollevate dai commentatori, tra cui potenziali difficoltà finanziarie per le pratiche nell'ambito del modello RO, stiamo modificando la politica proposta per includere un'opzione di opt-out per i fornitori di RT e i fornitori di RT che sono a basso volume (vedi sezione III. C.

3.c della presente regola finale per ulteriori informazioni)., Mentre apprezziamo i suggerimenti dei commentatori di impiegare una fase nel processo per il modello RO, crediamo che consentire una fase nel processo per i partecipanti creerebbe un pregiudizio di selezione nei primi anni del modello che ostacolerebbe una valutazione solida., Come abbiamo affermato nella regola proposta e in questa regola finale, l'analisi attuariale suggerisce che la differenza negli aggiornamenti dei prezzi stimati per i tassi nei sistemi OPPS e PFS da 2019 a 2023, in cui i tassi OPPS dovrebbero aumentare sostanzialmente più dei tassi PFS, comporterebbe pochi o nessun Hopd che eleggono a partecipare volontariamente al modello., Queste stime attuariali suggeriscono anche che i centri di radioterapia indipendenti con costi di RT storicamente più bassi rispetto alla media nazionale molto probabilmente sceglierebbero di partecipare, ma quelli con costi storicamente più elevati sarebbero meno propensi a partecipare volontariamente., Pertanto, riteniamo che richiedere la partecipazione al modello RO, senza un'opzione di fase volontaria, sia necessario per garantire una partecipazione proporzionale sufficiente di Hopd e centri di radioterapia indipendenti e ottenere un campione rappresentativo e diversificato di fornitori di RT e fornitori di RT che consentirà un test statisticamente robusto dei pagamenti potenziali degli episodi effettuati nell'ambito del modello RO. Commento. Alcuni commentatori hanno messo in dubbio l'autorità statutaria di CMS per implementare il modello RO utilizzando la sezione 1115A della legge., Alcuni di questi commentatori hanno affermato che la proposta che richiede la partecipazione obbligatoria di circa il 40% degli episodi di Radioterapia Oncologica rappresenta un importante cambiamento politico e non un test dei modelli di pagamento e consegna dei servizi, che è ciò che CMS è autorizzato a fare nella sezione 1115A della legge., Alcuni commentatori dichiarato che il Centro di Innovazione dei modelli deve essere attuato su base volontaria, come da statuto non autorizza Inizio Pagina Stampata 61141CMS di mandato, la partecipazione a qualsiasi Innovazione, Centro di modello, e qualsiasi agenzia interpretazione che lo statuto consente obbligatorio modelli, che solleva questioni di inammissibile delega di funzioni legislative autorità, dove nessuno era previsto e non è coerente con il mandato espresso sezione 1115A. Un commentatore ha affermato che rendere il Modello di un requisito obbligatorio può essere trovato potenzialmente illegittima e senza precedenti., Un commentatore ipotizzato che il modello RO non è stato sviluppato dal centro di innovazione, che il segretario non ha l'autorità di rinunciare disposizioni Medicare o qualsiasi requisito dello statuto Medicare sotto il modello RO, e che il modello RO viola sezione 3601 della protezione del paziente e Affordable Care Act (“the ACA”).

Risposta. Non siamo d'accordo con questi commentatori. Il centro di innovazione ha progettato e sviluppato il modello del RO e noi proveremo il modello del RO, coerente con la sezione 1115A della legge., Riteniamo di avere l'autorità legale per testare il modello RO e richiedere la partecipazione di tutti i fornitori di RT e fornitori di RT nelle CBSA selezionate per la partecipazione, e che ciò non costituisca una delega inammissibile dell'autorità legislativa che sia incoerente con la sezione 1115A della legge., Innanzitutto, notiamo che il RO Modello non sarà il primo Centro di Innovazione del modello che richiede la partecipazione, sotto l'autorità di sezione 1115A dell'Atto. Si rimanda per la Cura Completa per la Sostituzione delle articolazioni (CJR) Modello di Pagamento per gli Ospedali Acuti di Cura di Arredamento di Sostituzione Articolare delle Estremità Inferiori dei Servizi Norme Finali, e la Casa della Salute di Pagamento Prospettico di Sistema (HHPPS) Definitivo Norme di attuazione, la Casa di Salute, sulla Base del Valore di Acquisto (HHVBP) Modello., Gli ospedali nell'area statistica metropolitana selezionata (MSAs) sono stati tenuti a partecipare al modello CJR a partire da aprile 2016 e le agenzie sanitarie domestiche in stati selezionati sono stati tenuti a partecipare al modello HHVBP a partire da gennaio 2016.

Crediamo che sia la sezione 1115A della legge che l'autorità esistente del Segretario per gestire il programma Medicare ci autorizzino a finalizzare la partecipazione obbligatoria al modello RO come abbiamo proposto., La sezione 1115A della legge autorizza il Segretario a testare i modelli di pagamento e consegna dei servizi destinati a ridurre i costi di Medicare preservando la qualità delle cure. Lo statuto non richiede che i modelli siano volontari, ma piuttosto dà al Segretario ampia discrezionalità per progettare e testare modelli che soddisfano determinati requisiti in termini di spesa e qualità. Sebbene la sezione 1115A (b) della legge descriva una serie di modelli di pagamento e di consegna dei servizi che il segretario può scegliere di testare, il segretario non si limita a tali modelli., Piuttosto, come specificato nella sezione 1115A(b)(1) della legge, i modelli da testare ai sensi della sezione 1115A della legge devono affrontare una popolazione definita per la quale vi sono deficit di assistenza che portano a scarsi risultati clinici o spese potenzialmente evitabili. Qui, il modello RO si rivolge a una popolazione definita (beneficiari di Medicare FFS che ricevono servizi RT inclusi) per i quali ci sono spese potenzialmente evitabili (derivanti dalla mancanza di neutralità del sito per i pagamenti, incentivi che incoraggiano il volume dei servizi rispetto al valore dei servizi e le sfide di codifica e pagamento nel PFS)., Abbiamo progettato il modello RO per richiedere la partecipazione di fornitori RT e fornitori RT al fine di evitare il pregiudizio di selezione inerente a qualsiasi modello in cui fornitori e fornitori possono scegliere se partecipare o meno.

Tale progetto garantirà una partecipazione proporzionale sufficiente sia dei Hopd che dei centri di radioterapia indipendenti, necessaria per ottenere un campione diversificato e rappresentativo di fornitori di RT e fornitori di RT che consentirà un test statisticamente robusto dei pagamenti potenziali degli episodi effettuati secondo il modello RO., Riteniamo che questo sia l'approccio più prudente per i seguenti motivi. Con il modello RO obbligatorio, testeremo e valuteremo un modello in una vasta gamma di fornitori RT e fornitori RT, che rappresentano diversi gradi di esperienza con il pagamento degli episodi. Le informazioni ottenute dal test del modello RO obbligatorio consentiranno a CMS di valutare in modo completo se i pagamenti degli episodi RO sono appropriati per una potenziale espansione nella durata o nell'ambito, anche su base nazionale. Pertanto, il modello RO soddisfa i criteri richiesti per le prove del modello di Fase I., Inoltre, il segretario ha l'autorità di stabilire regolamenti per effettuare l'amministrazione di Medicare.

In particolare, il segretario ha l'autorità ai sensi delle sezioni 1102 e 1871 della legge per attuare i regolamenti necessari per amministrare Medicare, incluso il test di questo modello di pagamento e erogazione di servizi Medicare. Notiamo che il modello RO non è una caratteristica permanente del programma Medicare. Il modello testerà diversi metodi per fornire e pagare i servizi coperti dal programma Medicare, che il segretario ha una chiara autorità legale per regolare., La norma proposta è entrata nel dettaglio delle disposizioni del modello RO proposto, consentendo al pubblico di capire come il modello proposto è stato progettato e potrebbe applicarsi ai fornitori di RT e ai fornitori di RT interessati. Come consentito dalla sezione 1115A della legge, stiamo testando il modello RO all'interno di aree geografiche limitate specificate.

Il fatto che il modello richieda la partecipazione di alcuni fornitori di RT e fornitori di RT non significa che non si tratti di un modello di prova di Fase I., Se il test del modello soddisfa i requisiti di legge per l'espansione e il Segretario determina che l'espansione è appropriata, intraprenderemo una regolamentazione per implementare l'espansione dell'ambito o della durata del modello in aree geografiche aggiuntive o per periodi di tempo aggiuntivi, come richiesto dalla sezione 1115A(c) della legge. Inoltre, non siamo assolutamente d'accordo sul fatto che il modello RO sia in violazione della sezione 3601 DELL'ACA., La sezione 3601 dell'ACA richiede che nulla nelle disposizioni o modifiche DELL'ACA, inclusi i modelli progettati e testati dal centro di innovazione, possa comportare una riduzione dei benefici Medicare garantiti. Il modello RO è progettato per non comportare una riduzione dei benefici Medicare garantiti, e infatti come finalizzato nella sezione II.D. 2 e codificato A â§â € ‰512.120 (b) (1), stiamo specificamente richiedendo ai partecipanti RO di continuare a rendere i servizi coperti medicalmente necessari a disposizione dei beneficiari nella misura richiesta dalla legge.,ough attività di monitoraggio, che possono includere la documentazione richieste inviate a RO partecipanti e dei singoli praticanti, il singolo professionista elenco.

Audit dei crediti dati, le misure di qualità, i record medici e altri dati da RO partecipanti e i medici sui singoli professionista elenco. Le interviste con i membri del personale e la leadership del RO partecipanti e i medici sui singoli professionista elenco. Colloqui con i beneficiari e i loro caregivers. Visite in loco.

Monitoraggio dei risultati di qualità, dati clinici e, se del caso. E di monitoraggio del paziente reclami e ricorsi., Si prega di consultare la sezione III. C. 14 della presente regola finale per ulteriori discussioni sulle attività di monitoraggio.

Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando la nostra proposta di partecipazione obbligatoria con modifiche. In particolare, stiamo codificando a â§â € ‰512.210 (a) che qualsiasi PGP iscritto a Medicare, centro di radioterapia indipendente o HOPD, se non diversamente specificato A â§â€‰512.,210(b) O (c), che fornisce servizi RT inclusi in una pagina iniziale ZIP a 5 cifre stampata 61142Code collegato a un CBSA selezionato per la partecipazione a un beneficiario RO per un episodio RO che inizia o dopo il 1 gennaio 2021 e termina entro il 31 dicembre 2025, deve partecipare al modello RO., Inoltre, dopo aver considerato le preoccupazioni sollevate dai commentatori in merito alla natura obbligatoria del modello RO, stiamo finalizzando la partecipazione richiesta per tutti i fornitori di RT e i fornitori di RT situati all'interno delle CBSA selezionate per la partecipazione, con la modifica che la dimensione del modello sarà ridotta a circa il 30% degli episodi ammissibili nelle CBSA ammissibili (vedi sezione III.C.,5 di questa regola finale), e con l'inclusione di un opt-out a basso volume per qualsiasi PGP, centro di radioterapia indipendente o HOPD che fornisce meno di 20 episodi in uno o più dei CBSA selezionati casualmente per la partecipazione nell'anno più recente con i dati dei reclami disponibili (vedere la sezione III.C.3.c della presente regola finale). Riteniamo che queste modifiche rispondano ad alcune delle preoccupazioni dei commentatori in merito alla natura obbligatoria del modello RO, comprese quelle relative a potenziali difficoltà finanziarie, nonché alle dimensioni e alla portata del modello (CFR. Sezione III.

C. 3.,d di questa regola finale per ulteriori informazioni). Come affermato nella norma proposta e in questa regola finale, riteniamo che richiedendo la partecipazione di fornitori di RT e fornitori di RT, avremmo accesso a prove più complete dell'impatto del modello. Riteniamo inoltre che un campione rappresentativo di fornitori di RT e fornitori di RT darebbe luogo a un solido set di dati per la valutazione di questo approccio di pagamento prospettico e stimolerebbe lo sviluppo di nuove conoscenze basate su prove., Testare il modello in questo modo ci permetterebbe anche di saperne di più sui modelli di utilizzo inefficiente dei servizi sanitari e su come incentivare il miglioramento della qualità per i servizi di RT.

Questo apprendimento potrebbe potenzialmente informare la futura politica di pagamento Medicare. Pertanto, stiamo ultimando come proposto la selezione di un campione ampio e rappresentativo di fornitori di RT e fornitori di RT in più aree geografiche (vedi 84 FR da 34495 a 34496 e sezione III. C. 3.D.

Di questa regola finale per una discussione riguardante L'unità geografica di selezione) per la partecipazione del modello RO., Tuttavia, in risposta ai commenti, stiamo riducendo la scala del modello RO dal proposto circa 40 per cento degli episodi a circa 30 per cento degli episodi ammissibili (si prega di fare riferimento alla sezione III. C. 3.d. Di questa regola finale per maggiori informazioni).

Abbiamo stabilito che il metodo migliore per ottenere il necessario gruppo diversificato e rappresentativo di fornitori RT e fornitori RT è la selezione casuale., Questo perché un campione selezionato casualmente fornirebbe risultati analitici che saranno più generalmente applicabili a tutti i fornitori di RT FFS Medicare e fornitori RT e consentirà una valutazione più robusta del modello.,t freestanding radioterapia centri storicamente più basso RT costi rispetto alla media nazionale sarebbe probabilmente scegliere di partecipare, ma coloro che hanno storicamente più alti costi sarebbero meno propensi a partecipare volontariamente, crediamo che richiedono la partecipazione nel RO Modello di garantire una sufficiente proporzionale la partecipazione di entrambi HOPDs e indipendente radiazioni centri di terapia, che è necessario per ottenere una diversa, campione rappresentativo di RT fornitori e RT i fornitori che permettono un aumento statisticamente robusto prova di futuro episodio pagamenti effettuati sotto il RO Modello., Per le ragioni precedentemente identificate, riteniamo che una progettazione del modello obbligatoria sarebbe il modo migliore per migliorare la nostra capacità di rilevare e osservare l'impatto dei pagamenti potenziali degli episodi effettuati nell'ambito del modello RO. Stiamo quindi ultimando la nostra proposta con la modifica che la partecipazione al modello RO sarà obbligatoria. B. Partecipanti al modello RO un partecipante RO, un termine che abbiamo definito nella regola proposta a â§â € ‰512.205, sarebbe un PGP Iscritto a Medicare, un centro di radioterapia indipendente o HOPD che è richiesto per partecipare al modello RO ai sensi di â§â€‰512.,210 della norma proposta.

Come discusso nella regola proposta a 84 FR 34494 attraverso 34495, un partecipante RO parteciperebbe al modello come partecipante professionale, partecipante tecnico o partecipante doppio. Nella regola proposta, abbiamo proposto di definire il termine â € œProfessional participant” come un partecipante RO che è una pratica Medicare-iscritto Gruppo Medico (PGP), identificato da un singolo numero di identificazione contribuente (TIN) che fornisce solo la componente professionale dei servizi RT sia in un centro di radioterapia indipendente o un HOPD., Abbiamo proposto a 84 FR 34494 che i partecipanti professionali sarebbero tenuti ogni anno ad attestare l'accuratezza di un elenco individuale di professionisti fornito da CMS, di tutti i medici idonei che forniscono assistenza sotto il TIN del partecipante professionale, come discusso nella sezione III.C.9 di questa regola finale. Abbiamo proposto di definire il termine †œindividual practitionerâ €  per indicare un medico Medicare-iscritti (identificato da un NPI) che fornisce servizi RT ai beneficiari Medicare FFS, e hanno riassegnato il suo / i Suoi diritti di fatturazione al TIN di un partecipante RO (84 FR 34494)., Abbiamo inoltre proposto che un singolo professionista secondo il modello RO sarebbe considerato un partecipante a valle, come discusso nella sezione II.B. Della regola proposta e di questa regola finale.

Abbiamo proposto a 84 FR 34494 per definire il termine â € œTechnical participant” per indicare un partecipante RO che è un Hopd Medicare-Iscritti o freestanding centro di radioterapia, identificato da un singolo numero di certificazione CMS (CCN) o TIN, che fornisce solo la componente tecnica dei servizi RT., Infine, abbiamo proposto a 84 FR 34494 per definire â € œDual participant” per significare un partecipante RO che fornisce sia la componente professionale e componente tecnica di un episodio per i servizi RT attraverso un centro di radioterapia indipendente, identificato da un singolo TIN. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., Abbiamo anche spiegato nella regola proposta a 84 FR 34494 che un partecipante RO fornirebbe almeno una componente di un episodio, che avrebbe due componenti. Una componente professionale e una componente tecnica. Abbiamo proposto di definire il termine “professional component (PC)” per indicare i servizi RT inclusi che possono essere forniti solo da un medico.

Abbiamo proposto di definire il termine "componente tecnico (TC)" per indicare i servizi RT inclusi che non sono forniti da un medico, inclusa la fornitura di attrezzature, forniture, personale e costi relativi ai servizi RT. (CFR. Sezione III.,C. 5.c della norma proposta a 84 FR 34494 attraverso per una discussione per quanto riguarda la nostra proposta inclusi servizi RT.

Il nostro sito utilizza cookie tecnici, di terze parti e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., Nella proposta di regola, abbiamo proposto che un episodio di RT sotto il RO Modello dovrebbe essere fornita mediante. (1) Due distinti RO partecipanti, che è, un Inizio Pagina Stampata 61143Professional partecipante che fornisce solo il PC di un episodio, e un partecipante Tecnico che fornisce solo il TC di un episodio. O (2) un Dual partecipante, che fornisce sia il PC e TC di un episodio. Ad esempio, se un PGP fornisce solo il PC di un episodio in un HOPD che fornisce il TC di un episodio, allora il PGP sarebbe un partecipante professionale e L'HOPD sarebbe un partecipante tecnico., In altre parole, il PGP e HOPD fornirebbero componenti separati dello stesso episodio e sarebbero partecipanti separati sotto il modello.

Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici ricevuti su queste definizioni proposte relative ai partecipanti RO e le nostre risposte a tali commenti. Commento. Un commentatore ha sostenuto queste distinzioni partecipante chiave, apprezzato che CMS ha riconosciuto che i servizi RT possono essere forniti in diversi siti di servizio, e ha dichiarato che questo costrutto partecipante si presta bene alla creazione di componenti di pagamento professionali e tecnici separati., Risposta. Apprezziamo il supporto di questo commentatore sulle nostre definizioni proposte per i partecipanti professionali, tecnici e doppi nel modello RO.

Commento. Un commentatore ha richiesto chiarimenti su come saranno definiti i partecipanti RO se ci sono più siti di servizio durante un episodio. Questo commentatore fornito un esempio in cui un medico fornisce EBRT in un ambiente indipendente e poi sceglie di fornire brachiterapia in ospedale ambulatoriale (HOPD) impostazione., Questo commentatore ha chiesto se il medico in questo esempio sarebbe considerato un doppio partecipante in modo tale che non ci sarebbe alcun pagamento componente tecnico rilasciato al HOPD. Questo commentatore ha suggerito che CMS dovrebbe fornire chiarimenti su come questi tipi di situazioni saranno gestite e rimborsate all'interno del modello., Risposta.

Come indicato nella regola proposta a 84 FR 34494, un partecipante professionale è un partecipante RO che è un Medicare-arruolato physician Group practice (PGP), identificato da un singolo numero di identificazione contribuente (TIN) che fornisce solo la componente professionale dei servizi RT sia in un centro di radioterapia indipendente o un HOPD. Un partecipante tecnico è un partecipante RO che è un HOPD Medicare Iscritti o freestanding radioterapia centro, identificato da un singolo numero di certificazione CMS (CCN) o TIN, che fornisce solo la componente tecnica dei servizi RT., Un partecipante doppio è un partecipante RO che fornisce sia la componente professionale che la componente tecnica di un episodio RO per i servizi RT attraverso un centro di radioterapia indipendente, identificato da un singolo TIN. Partecipante professionale, partecipante tecnico e partecipante Doppio sono simili alle definizioni proposte, fornitore RT e fornitore RT., Nella proposta di regola, un fornitore di RT è definito come Medicare iscritti HOPD che arredato RT servizio a 5 cifre Codice postale collegato a un CBSA selezionato per partecipare, e un RT fornitore è definito come Medicare iscritti PGP o freestanding radioterapia centro che fornisce RT servizi a 5 cifre Codice postale collegato a un CBSA selezionato per partecipare. Queste definizioni prese insieme ad altre definizioni proposte, partecipante RO, partecipante professionale, partecipante tecnico e partecipante Doppio, sono duplicative., Per chiarimenti, stiamo finalizzando le definizioni proposte per i partecipanti professionali, tecnici e duali nel modello RO senza modifiche e finalizzando le definizioni proposte per il fornitore RT e il fornitore RT con modifica.

Fornitore RT significherà qualsiasi HOPD Medicare-iscritti che fornisce servizi RT e fornitore RT significherà qualsiasi PGP Medicare-Iscritti o centro di radioterapia indipendente che fornisce servizi RT., Per quanto riguarda l'esempio specifico presentato dal commentatore, il centro di radioterapia indipendente sarebbe considerato un doppio partecipante per la consegna di EBRT, e la brachiterapia di consegna HOPD fatturerebbe il tradizionale servizio Medicare come descritto nella sezione III.C.7. Nell'esempio descritto, i pagamenti FFS effettuati al HOPD sarebbero considerati pagamenti duplicati durante la riconciliazione come descritto nella sezione III.C. 11., Commento. Alcuni commentatori erano preoccupati della possibilità che i sistemi sanitari potessero avere alcune delle loro pratiche che partecipano al modello RO e le loro pratiche rimanenti che operano al di fuori del modello.

Questi commentatori hanno affermato che è comune per i grandi sistemi sanitari avere un singolo TIN che copre più posizioni e che la progettazione del modello RO proposto potrebbe consentire alle pratiche all'interno dello stesso sistema sanitario di cadere in diversi CBSA., Ciò può causare sfide sia per i fornitori di RT che per i fornitori di RT e per i pazienti, nonché causare una complessità evitabile in rare situazioni in cui i pazienti si spostano da un luogo all'altro. Questi commentatori, pertanto, hanno raccomandato a CMS di creare sistemazioni per sistemi sanitari con più siti, in cui le pratiche che si estendono su più CBSA con un singolo TIN possono richiedere di opt-in o opt-out del modello. Risposta. Riconosciamo che questo scenario potrebbe verificarsi quando le pratiche sotto lo stesso TIN potrebbero cadere in diversi CBSA mentre alcuni sono nel modello e altri sono fuori dal modello., Come indicato nella norma proposta nella sezione III.

C. 3.d (84 FR 34495 attraverso 34496), stiamo usando CBSA come unità geografica di selezione per il modello RO per vari motivi, tra cui che CBSA sono abbastanza grandi da ridurre il numero di partecipanti RO in prossimità di altri fornitori RT e fornitori RT che non sarebbero tenuti a partecipare al modello. Poiché abbiamo scelto il metodo di utilizzare CBSA stratificati selezionati casualmente nel modello RO, è inevitabile che alcune pratiche all'interno dello stesso TIN possano cadere in CBSA diversi, anche se prevediamo che i numeri saranno limitati., Come notato nelle lettere dei commentatori, le situazioni in cui un beneficiario cambia località di trattamento sono rare nell'oncologia da radiazioni e riteniamo che le nostre politiche di fatturazione consentirebbero una flessibilità sufficiente per accogliere questi casi non comuni, in cui il primo fornitore o fornitore di trattamento sarebbe pagato attraverso il modello e un successivo fornitore o fornitore fatturerebbe FFS. Apprezziamo le preoccupazioni dei commentatori su questo argomento e monitoreremo questa situazione per eventuali problemi o complicazioni che potrebbero derivare da questa politica., Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando le nostre disposizioni proposte sulle definizioni dei partecipanti del modello RO senza modifiche.

In particolare, codificheremo a â§â € ‰512.205 per definire un partecipante RO come una pratica di Gruppo Medico iscritta a Medicare (PGP), centro di radioterapia indipendente o HOPD che è richiesto per partecipare al modello RO ai sensi di â§â€‰512.210. Siamo inoltre in grado di finalizzare la nostra proposta per definire il termine “Professional participant” a â§â€‰512.,205 come partecipante RO che è un PGP Medicare-iscritti identificato da un singolo numero di identificazione contribuente (TIN) che fornisce solo la componente professionale di un episodio RO. Stiamo anche finalizzando la nostra proposta definire il termine â € œTechnical participantâ €  a â§â € ‰512.205 per indicare un partecipante RO che è un HOPD Medicare-Iscritti o freestanding centro di radioterapia, identificato da un singolo numero di certificazione CMS (CCN) o TIN, che fornisce solo la componente tecnica di un episodio. Infine, stiamo ultimando la nostra proposta per definire â € œDual participant” a â§â € ‰512.,205 per indicare un partecipante RO che fornisce sia la componente professionale che la componente tecnica della pagina iniziale stampata 61144un episodio RO attraverso un centro di radioterapia indipendente, identificato da un singolo TIN.

C. Modello Ro esclusioni partecipante nella regola proposta a 84 FR 34493 attraverso 34494, abbiamo proposto di escludere dalla partecipazione modello RO qualsiasi PGP, freestanding centro di radioterapia, o HOPD that†" fornisce RT solo nel Maryland. Fornisce RT solo nel Vermont. Fornisce RT solo negli Stati Uniti., Territori.

È classificato come ambulatory surgery center (ASC), critical access hospital (CAH), o Prospective Payment System (PPS)-exempt cancer hospital. O partecipa o è identificato come idoneo a partecipare al modello di salute rurale della Pennsylvania. La norma proposta specificava che tali criteri di esclusione si sarebbero applicati durante l'intero periodo di esecuzione del modello., Se un partecipante RO subisce modifiche tali che uno o più criteri di esclusione diventino applicabili al partecipante RO durante il periodo di prestazione del modello, tale partecipante RO sarebbe escluso dal modello RO (ovvero non sarebbe più un partecipante RO soggetto a criteri di inclusione). Ad esempio, se un partecipante RO sposta il suo unico servizio location [] da un CBSA selezionato casualmente per la partecipazione in Virginia al Maryland, sarebbe escluso dal modello RO dalla data del suo cambiamento di posizione., Viceversa, se un PGP, centro di radioterapia indipendente o HOPD soddisfa i criteri di esclusione quando inizia il modello e successivamente subisce un cambiamento tale che i criteri di esclusione non si applicano più e il PGP, centro di radioterapia indipendente o HOPD si trova in uno dei CBSA selezionati per la partecipazione, sarebbe necessaria la partecipazione al modello RO., Ad esempio, se un HOPD non è più classificato come ospedale esente da PPS e L'HOPD si trova in uno dei CBSA selezionati per la partecipazione, L'HOPD diventerebbe un partecipante RO dalla data in cui L'HOPD non è più classificato come ospedale esente da PPS.

Abbiamo proposto che nel caso di partecipanti professionisti e partecipanti duali, eventuali episodi in cui il servizio di pianificazione del trattamento RT iniziale è fornito a un beneficiario RO o dopo il giorno di questo cambiamento sarebbero inclusi nel modello., Nel caso di partecipanti tecnici, qualsiasi episodio in cui il servizio di RT viene fornito entro 28 giorni da un servizio di pianificazione del trattamento di RT per un beneficiario di RO e il servizio di RT viene fornito il giorno o dopo tale modifica sarebbe incluso nel modello. Abbiamo proposto di escludere i fornitori RT e fornitori RT in Maryland a causa del modello di pagamento unico in tutto lo stato in fase di test lì (il Maryland Total Cost of Care Model), in cui gli ospedali del Maryland ricevono un budget globale., Nella norma proposta abbiamo notato che questo bilancio globale include il pagamento per i servizi di RT e come tale si sovrapporrebbe al pagamento del modello RO. Così, abbiamo proposto di escludere HOPDs Maryland per evitare il doppio pagamento per gli stessi servizi. Abbiamo proposto di estendere l'esclusione a tutti i fornitori RT e fornitori RT in Maryland per evitare di creare un'opportunità di gioco in cui alcuni beneficiari potrebbero essere spostati lontano da PGP e centri indipendenti per Hopd., Nella norma proposta, abbiamo proposto di escludere i fornitori di RT e i fornitori di RT nel Vermont a causa del modello Aco del Vermont all-Payer, che è un modello in tutto lo stato in cui i pagamenti basati sulla popolazione all-inclusive (AIPBPs) sono attualmente effettuati all'ACO partecipante per i servizi FFS Medicare forniti da tutti i Hopd partecipanti e, Data la portata di questo modello come in tutto lo stato e comprensivo di tutti i pagatori significativi, abbiamo spiegato nella norma proposta che riteniamo che escludere i fornitori RT e fornitori RT in Vermont dal modello RO sia appropriato per evitare qualsiasi potenziale interferenza con il test del modello Aco Vermont all-Payer.

Abbiamo anche proposto di escludere Hopd che partecipano o possono partecipare al modello di salute rurale della Pennsylvania dal modello RO., Ospedali e CAHs che partecipano al modello di salute rurale della Pennsylvania ricevono un budget globale, proprio come gli ospedali che partecipano al modello Total Cost of Care del Maryland. Inoltre, abbiamo proposto di estendere l'esclusione ai Hopd che hanno diritto a partecipare al modello di salute rurale della Pennsylvania perché ulteriori ospedali e CAHs possono aderire a quel modello in futuro o possono essere inclusi nel gruppo di confronto di valutazione per quel modello., Abbiamo affermato nella proposta di regola, di identificare gli ospedali e Bancari che partecipano o sono ammessi a partecipare nella Pennsylvania Rurale Modello di Sanità in un elenco aggiornato trimestralmente e reso disponibile sul Pennsylvania Rurale Modello di Salute del sito web https://innovation.cms.gov/​iniziative/​pa-rurale-salute-modello/​. Abbiamo progettato la proposta di RO Modello per verificare se i futuri episodio pagamenti al posto del tradizionale FFS pagamenti per RT servizi ridurrebbe Medicare di spesa per fornitura di risparmio per Medicare, mantenendo o migliorando la qualità., Nella norma proposta, abbiamo discusso la nostra convinzione che sarebbe inappropriato includere queste entità per le ragioni precedentemente descritte. Inoltre, abbiamo proposto di escludere i fornitori ASCs e RT e i fornitori RT situati nei territori degli Stati Uniti, a § € ‰512.210, a causa del basso volume di servizi RT che forniscono.

Inoltre, abbiamo proposto di escludere cahs e ospedali oncologici esenti da PPS a causa delle differenze nel modo in cui sono pagati da Medicare. Di conseguenza, abbiamo proposto che i servizi di RT forniti da questi fornitori di RT e fornitori di RT fossero esclusi dal modello RO., Abbiamo anche affermato che se in futuro stabiliremo che i fornitori e i fornitori di queste categorie dovrebbero essere inclusi nel modello RO, rivedremo i nostri Criteri di inclusione attraverso la regolamentazione. Abbiamo proposto di codificare queste politiche a â§â € ‰512.210 del nostro regolamento. Abbiamo sollecitato commenti sulle proposte relative alle esclusioni RO partecipante., Il seguito è una sintesi dei commenti ricevuti su queste proposte e le nostre risposte ai commenti.

Commento. Un commentatore CMS supportato la decisione di escludere dal Modello di fornitori che forniscono RT servizi solo in Maryland, Vermont, o Territori degli stati UNITI, che stanno partecipando o ammessi a partecipare alla Pennsylvania Rurale Modello di Sanità. O che sono classificati come un centro di chirurgia ambulatoriale, CAH, o PPS esenti da cancro in ospedale., Risposta. Ringraziamo questo commentatore per il supporto sulle nostre esclusioni proposte dal modello RO.

Stiamo finalizzando queste esclusioni senza modifiche. Vorremmo chiarire che riconosciamo Hopd non sono istituzioni autonome e, come tale, non può, indipendente da un ospedale o CAH, partecipare o essere ammissibili per la partecipazione al modello di salute rurale Pennsylvania. Useremo la lista sul sito web della Pennsylvania Rural Health Model all'indirizzo https://innovation.CMS.,gov / â € " iniziative / ​pa-Rural-Health-model / â€", che viene aggiornato trimestralmente, per identificare gli ospedali e CAHs ammissibili a partecipare al modello di salute rurale Pennsylvania, e quindi identificare i Hopd specifici che sono esclusi dalla partecipazione al modello RO. Vorremmo anche chiarire che questo Inizio pagina stampata 61145l'esclusione di Hopd associati a ospedali e CAHs idonei a partecipare al modello di salute rurale della Pennsylvania dal modello RO si applicherà solo durante il periodo di tale ammissibilità., Se il modello di salute rurale della Pennsylvania è terminato o se L'HOPD non è più idoneo a partecipare al modello di salute rurale della Pennsylvania come parte di un ospedale o CAH idoneo, e L'HOPD soddisfa altrimenti la definizione di un partecipante RO, allora L'HOPD sarà tenuto a partecipare al modello RO.

Commento. Un commentatore ha sostenuto la decisione di CMS di escludere CAHs dal modello RO e ha dichiarato di apprezzare il riconoscimento di CMS del potenziale impatto negativo che il modello potrebbe avere su CAHs., Questo commentatore ha anche chiesto a CMS di chiarire se un clinico che fornisce servizi di trattamento del cancro presso un CAH sarebbe considerato un partecipante professionale secondo il modello RO. Questo commentatore ha anche suggerito che il CMS assicuri che i servizi tecnici e professionali siano allineati e ha inoltre raccomandato che se un centro di trattamento è escluso dal modello, anche i medici che forniscono servizi in quel centro di trattamento dovrebbero essere esclusi. Alcuni commentatori hanno chiesto chiarimenti sulla politica proposta da CMS per quanto riguarda un'esclusione per gli ospedali oncologici esenti da PPS (PCH) nel modello., Un commentatore ha chiesto chiarimenti sul fatto che i medici di oncologia radiologica che lavorano per un PCH ma bill sotto una pratica TIN, sarebbero considerati un partecipante Professionale o doppio.

Un altro commentatore ha chiesto chiarimenti su come verrà gestito il rimborso professionale per i medici che praticano in un PCH, ma non impiegati da tale persona giuridica. Il commentatore ha chiesto chiarimenti sul fatto che i medici sarebbero anche esenti., Questo commentatore ha inoltre affermato che gli stessi medici possono anche praticare in altri non-PCH, e non è raro che gli oncologi delle radiazioni ruotino attraverso più strutture in una data settimana, a seconda delle dimensioni della pratica del medico e del numero di strutture in cui praticano., Risposta. Per chiarire, un medico che si occupa di trattamento del cancro servizi CAH, PCH, o ASC, e fornisce anche servizi di freestanding radioterapia centro o HOPD che si trova in una CBSA selezionato per la partecipazione, in aggiunta alla loro servizi CAH, PCH, o ASC, sarà considerato un Dual partecipante o Professionale partecipante, rispettivamente, sotto il RO Modello., Vogliamo anche chiarire che un medico che fornisce servizi RT a un PCH, indipendentemente dal loro stato di occupazione presso il PCH, e fornisce anche solo la componente professionale di un episodio RO per i servizi RT in un centro di radioterapia indipendente o HOPD che si trova in un CBSA selezionato per la partecipazione sarà considerato un partecipante professionale sotto il modello RO., Allo stesso modo, un medico che fornisce servizi RT a un PCH e fornisce anche sia la componente professionale che la componente tecnica di un episodio RO per i servizi RT attraverso un centro di radioterapia indipendente, identificato da un singolo TIN, sarà considerato un doppio partecipante sotto il modello RO. Al contrario, un medico che fornisce servizi RT solo in una struttura esente (PCH, CAH o ASC) non sarà un partecipante RO., I servizi RT forniti in un impianto esente (PCH, CAH o ASC) saranno pagati tramite FFS, mentre gli episodi RO forniti in un PGP, un centro di radioterapia indipendente o HOPD in un CBSA selezionato per la partecipazione saranno pagati con la metodologia di pagamento del modello RO.

Commento. Alcuni commentatori hanno concordato con la proposta di CMS di escludere dal modello PCHs, che alcuni commentatori hanno anche definito ospedali oncologici esenti da DRG., Un commentatore ha convenuto che i PCH dovrebbero essere esclusi dal modello e ha inoltre chiesto che tutti i medici che praticano in questi PCH siano esentati dal modello RO perché questi medici praticano nei PCH e nelle pratiche comunitarie ammissibili e tutti fatturano sotto lo stesso TIN. Il commentatore ha indicato che ciò complicherebbe l'invio e l'analisi dei dati e le pratiche di fatturazione. Un paio di commentatori hanno suggerito che CMS espandere l'elenco di esclusione per includere tutti i centri oncologici completi designati National Cancer Institute (NCI)., Uno di questi commentatori ha dichiarato che questa politica sarebbe in linea con la proposta di CMS di esentare i PCH.

Un altro commentatore ha dichiarato che i centri designati DALL'NCI offrono trattamenti innovativi per il cancro ai pazienti nelle comunità degli Stati Uniti e dedicano risorse significative allo sviluppo di programmi e strutture multidisciplinari che portano ad approcci migliori e innovativi alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento del cancro., Questo commentatore ha affermato che l'introduzione di un APM basato su calcoli complessi e tassi storici rappresenterebbe un onere significativo che avrebbe un impatto negativo sulle missioni di innovazione e scoperta dei centri designati DALL'NCI. Risposta. Apprezziamo il sostegno di questi commentatori alla nostra proposta di escludere i PCH dal modello RO., Per quanto riguarda il commento che chiede che tutti i medici che praticano in un PCH siano esentati dal modello RO perché questi medici praticano nei PCH e nelle pratiche comunitarie ammissibili e tutti fatturano con lo stesso TIN, vorremmo chiarire che i medici saranno esentati dal modello RO SE forniscono solo servizi RT a un PCH., Tuttavia, se il medico fornisce anche servizi RT in qualsiasi altro centro di radioterapia indipendente e/o HOPD incluso in un CBSA selezionato per la partecipazione, sarà considerato un partecipante doppio e / o partecipante professionale sotto il modello RO., Non siamo d'accordo con le richieste dei commentatori di espandere l'elenco di esclusione PCH per includere tutti i centri oncologici completi designati dal National Cancer Institute (NCI) in quanto i PCH sono rimborsati su una base di costo ragionevole anziché sulla metodologia OPPS FFS, e stiamo escludendo le entità che vengono pagate tramite costi ragionevoli o reporting dei costi e includendo tutti gli Hopd attualmente pagati tramite la metodologia OPPS/FFS., Pertanto, finalizzeremo la nostra politica come proposto e senza modifiche per escludere dal modello RO qualsiasi PGP, centro di radioterapia indipendente o HOPD classificato come PCH. Tuttavia, il modello RO includerà PGPs, centri di radioterapia indipendenti e Hopd pagati sotto FFS.

Commento. Al contrario, alcuni commentatori non erano d'accordo con la proposta di escludere i PCH dal modello., Di coloro che non erano d'accordo, un paio di commentatori hanno dichiarato che i PCH dovrebbero essere incentivati a ridurre i costi e hanno indicato un rapporto del Government Accountability Office (GAO) che consigliava che il metodo di pagamento per i PCH dovrebbe essere rivisto per promuovere l'efficienza e ridurre i costi a Medicare. Un altro commentatore ha chiesto perché i PCH sono esentati quando sono tra le migliori istituzioni con risorse e sono considerati centri di costo elevati a causa delle tecnologie emergenti., Un altro commentatore ha cercato chiarimenti sul motivo per cui CMS ha deciso di escludere una serie di fornitori RT e fornitori RT che trattano specificamente le condizioni mirate nel modello RO, e ha dichiarato che i più grandi centri di trattamento del cancro non dovrebbero essere esclusi da un modello che cerca di affrontare l'utilizzo per i servizi di cancro. Un altro commentatore ha affermato che è difficile capire perché le PCH sarebbero escluse dal modello RO sulla base della metodologia di pagamento quando la metodologia di pagamento è la base principale del modello., Un altro commentatore ha dichiarato che il 11 PCH ha grandi quantità di denaro, ha molti dipendenti e riceve una significativa pagina stampata di Medicare Start 61146pagamenti, e di conseguenza dovrebbe essere incluso nel modello.

Un commentatore ha dichiarato che gli 11 PCH non dovrebbero essere esclusi dal modello perché questi ospedali hanno sviluppato relazioni finanziarie con molti ospedali della comunità che danno a quegli ospedali sia un vantaggio finanziario che di marketing., Questo commentatore ha dichiarato che se un CBSA è selezionato per la partecipazione e ha uno di questi ospedali esenti, tale struttura avrà un vantaggio significativo rispetto agli altri siti di servizio in quella zona, e questo permetterebbe che la struttura di mercato più pesantemente e per l'acquisto di attrezzature aggiornate, che minaccerebbe la redditività di altri programmi e diminuire l'accesso e la scelta per i beneficiari Medicare che necessitano di servizi RT., Risposta. Il modello RO è stato progettato per verificare se i pagamenti di episodi prospettici al posto dei tradizionali pagamenti FFS per i servizi RT ridurrebbero le spese di Medicare fornendo risparmi per Medicare preservando o migliorando la qualità delle cure. Abbiamo proposto di escludere i PCH A causa delle differenze nel modo in cui questi ospedali sono pagati da Medicare. Cioè, non sono pagati attraverso pagamenti FFS tradizionali (vedi, in generale, gli emendamenti di sicurezza sociale del 1983 (Pub.

L. 98-21), la legge sul pareggio di bilancio del 1997 (Pub. L. 105-33), e L'Omnibus Reconciliation Act del 1989 (Pub.

L., 101-239)), e il modello RO è progettato per testare e valutare il cambiamento dai tradizionali pagamenti FFS ai pagamenti basati su episodi prospettici. Per quanto riguarda la preoccupazione del commentatore per i PCH e i loro partner ospedalieri della comunità che potenzialmente hanno un vantaggio finanziario e di marketing, monitoreremo il modello per il verificarsi di tali vantaggi, monitorando i cambiamenti nei modelli di riferimento., Sulla base di questo monitoraggio, se decidiamo di modificare le categorie escluse di fornitori di RT e fornitori di RT, compresi i PCH, rivedremo i criteri di inclusione del modello RO attraverso future regole di notifica e commento. Pertanto, stiamo finalizzando la nostra politica come proposto senza modifiche per escludere dalla partecipazione del modello RO qualsiasi PGP, centro di radioterapia indipendente o HOPD classificato come Ospedale Oncologico esente da PPS. Commento.

Un commentatore ha suggerito che CMS dovrebbe escludere solo community hospitals (SCH) e Medicare dependent hospitals (MDH)., Questi ospedali sono generalmente rurali, piccoli e altamente dipendenti dal finanziamento Medicare e/o Medicaid. Questo commentatore non ritiene opportuno includere questi ospedali nel modello RO in quanto potrebbe avere un impatto significativo sulla redditività finanziaria di questi ospedali o portare a una riduzione dei servizi disponibili per la comunità. Risposta. Non abbiamo proposto di escludere le entità MDH o SCH dal modello RO perché, a differenza di CAHs, queste entità sono ospedali a servizio completo., Se le entità MDH e SCH ritengono di qualificarsi per l'opzione di opt-out a basso volume del modello RO, fare riferimento alla discussione sull'opzione di opt-out a basso volume in questa sezione della regola finale per ulteriori informazioni.

Monitoreremo la misura in cui questi ospedali sono selezionati per la partecipazione al modello e monitoreremo l'impatto che il modello RO può avere su questi tipi di entità. Commento. Un commentatore ha chiesto un'esenzione al modello RO per pratiche che servono popolazioni socioeconomicamente svantaggiate., Questo commentatore ha dichiarato che queste pratiche tendono ad avere maggiori costi di cura perché i pazienti presenti con stadi avanzati della malattia spesso a causa della mancanza di accesso ai servizi preventivi, e queste pratiche non dovrebbero essere penalizzate a causa di circostanze che sono fuori dal loro controllo. Risposta.

Non abbiamo proposto di escludere pratiche che servono popolazioni socioeconomicamente svantaggiate, e non creeremo un'esenzione di questa natura in questo momento., Pur comprendendo la preoccupazione del commentatore, crediamo che la metodologia di pricing del modello RO, attraverso l'esperienza storica e gli aggiustamenti del case mix, terrà conto delle differenze nei modelli di cura storici dei partecipanti RO e delle caratteristiche demografiche delle loro popolazioni di pazienti. Monitoreremo l'effetto che il modello RO può avere sui partecipanti RO che servono queste popolazioni., Commento. Molti commentatori hanno affermato che un modello RO obbligatorio presenterà sfide operative, amministrative e finanziarie per molti fornitori di RT e fornitori di RT, e quindi hanno chiesto un'esenzione per volumi ridotti o difficoltà per consentire ai partecipanti di rinunciare al modello RO. Molti commentatori non erano d'accordo con la decisione di CMS di non includere un'esenzione dal modello di Partecipazione per eventuali fornitori o Fornitori, e hanno chiesto un'esenzione dalla partecipazione del modello specificamente per fornitori e fornitori a basso volume., Questi commentatori hanno sostenuto che la mancata inclusione di un'esenzione a basso volume potrebbe comportare conseguenze non intenzionali, come fornitori e fornitori più piccoli che incorrono in perdite finanziarie significative e potenzialmente terminano i loro programmi a causa di pagamenti inferiori attraverso il modello RO.

Inoltre, alcuni di questi commentatori hanno suggerito che il modello RO dovrebbe essere limitato a grandi gruppi (30 medici o più) e che il modello dovrebbe essere limitato a grandi ospedali con medici impiegati., Un paio di commentatori hanno affermato che un'esenzione a basso volume è fondamentale in un modello di assistenza basato sul rischio condiviso e dovrebbe quindi essere inclusa nel modello RO. Un altro commentatore ha sostenuto la proposta di CMS di escludere i fornitori e i fornitori ASCs e RT situati nei territori degli Stati Uniti a causa del basso volume di servizi RT che forniscono a causa della convinzione del commentatore che tali fornitori e fornitori non dispongano dell'infrastruttura e del supporto per raggiungere l'efficienza., Tuttavia, il commentatore ha chiesto che CMS escluda completamente dai fornitori di modelli e dai fornitori che hanno fornito meno di 60 episodi attribuiti durante il periodo 2015-2017, piuttosto che apportare modifiche ai pagamenti degli episodi., Questo commentatore ha inoltre affermato che la sua analisi ha rilevato che vi è una notevole variazione nella spesa degli episodi rispetto agli importi di pagamento per i fornitori e i fornitori che eseguono un volume molto basso di RT, e il commentatore ha sostenuto che questa analisi suggerisce che i prezzi degli episodi per questi fornitori e fornitori sarebbero altamente casuali e, quindi, molto difficili da gestire., Il commentatore ha infine concluso che l'esclusione di questi e di altri fornitori e fornitori a basso volume avrebbe un impatto minimo sulla prova del modello RO, ma ciò impedirebbe a questi fornitori e fornitori di essere penalizzati in modo inappropriato dall'obbligo di partecipare al modello. Risposta. Apprezziamo i commenti dei commentatori e il feedback per quanto riguarda le entità a basso volume sotto il modello RO.

Comprendiamo le preoccupazioni dei commentatori per quanto riguarda le sfide amministrative, finanziarie e infrastrutturali per i fornitori e i fornitori a basso volume nell'ambito del modello RO., In risposta ai commenti degli stakeholder, stiamo ultimando la nostra proposta di partecipazione obbligatoria, con una modifica per un'opzione di opt-out per entità a basso volume, che stiamo codificando in â§â € ‰512.210 (c). Questa opzione consente a qualsiasi PGP, centro di radioterapia indipendente o HOPD di rinunciare al modello RO, SE nell'anno solare più recente con i dati degli episodi disponibili, l'entità fornisce meno di 20 episodi in uno o più dei CBSA selezionati casualmente per la partecipazione. Si prega di fare riferimento alla fine di questa sezione per ulteriori informazioni sull'opzione di opt-out a basso volume.,Inizio pagina stampata 61147 per quanto riguarda i commentatori suggerito che che il modello RO dovrebbe essere limitato a grandi gruppi (30 medici o più), vorremmo notare che la maggior parte dei fornitori RT e fornitori hanno meno di 30 oncologi, quindi questo numero non fornirebbe una soglia fattibile per il modello RO. Siamo d'accordo in parte con il commentatore che ha suggerito di aggiungere un'esclusione di entità con meno di 60 episodi nell'intero periodo di riferimento di tre anni., Ci stiamo concentrando su entità con meno di 20 episodi nell'anno più recente con dati sui sinistri disponibili, e crediamo che ciò corrisponda al suggerimento di questo commentatore., Tuttavia, invece di esclusione di tali soggetti, crediamo che, permettendo a soggetti con meno di 20 episodi di opt-out ottiene il giusto equilibrio di consentire molto piccole entità di opt-out, se ritiene che l'onere di partecipazione il Modello dovrebbe prevalere la possibilità di benefici dal modello di partecipazione (per esempio, il potenziale per la cura dei miglioramenti o aumentato i pagamenti), mentre anche il mantenimento di una varietà di tipi di partecipante in RO Modello per promuovere la generalizzabilità (per quanto possibile) delle conseguenze di risultati.

Inoltre, come discusso nella sezione III. C.6.,e (4), non applichiamo adeguamenti ai pagamenti RO partecipante episodio per i partecipanti che hanno meno di 60 episodi negli ultimi tre anni di dati. Pertanto, l'opzione di opt-out per le entità con meno di 20 episodi si allinea con la soglia impostata per le regolazioni dell'esperienza storica e del mix di casi., L'opzione di opt-out a basso volume è intesa a consentire ai partecipanti RO che forniscono un piccolo volume di servizi di RT nelle Bcsa selezionate per la partecipazione al modello di opt-out, se lo desiderano, dato l'investimento necessario per attuare il modello rispetto al vantaggio di partecipare al modello per una frequenza limitata di servizi di RT. Commento.

Alcuni commentatori hanno suggerito che il CMS applichi la soglia MIPS a basso volume o l'esenzione CJR a basso volume come soglie di partecipazione a basso volume per la partecipazione obbligatoria del modello RO., Risposta. Per il 2020 MIPS periodo di performance, il MIPS a basso volume soglia esclude dalla definizione di un MIPS ammissibili clinico individuale ammissibili medico, il gruppo, o APM gruppo di Entità che, durante il MIPS determinazione del periodo (costituito da due di 12 mesi segmenti durante 10/1/18-9/30/19 e 10/1/19-9/30/20), ha permesso oneri per oggetto professionale servizi inferiore o uguale a $90.000, fornisce coperto di servizi professionali a 200 o meno Medicare Parte B-iscritti individui, o fornisce 200 o meno coperto di servizi professionali per Medicare Parte B-iscritti individui., I fornitori di RT e i fornitori di RT tendono a vedere un numero minore di pazienti, ma a un prezzo più elevato per paziente rispetto al clinico medio ammissibile MIPS. Pertanto, stimiamo che l'utilizzo della soglia MIPS a basso volume come soglia per la partecipazione obbligatoria al modello RO comporterebbe una riduzione di quasi il 50% del numero di partecipanti RO. Come indicato nella sezione III.

C. 3.d di questa regola finale, il numero di partecipanti RO deve rimanere al di sopra di un certo livello al fine di mantenere il potere statistico per la valutazione del modello, e per generare risparmi sufficienti., Stiamo ultimando la nostra proposta di partecipazione obbligatoria, con una modifica per un'opzione di opt-out per le entità a basso volume come descritto in questa regola finale. Simile alla politica del modello CJR, questa opzione consentirebbe a qualsiasi PGP, centro di radioterapia indipendente o HOPD che fornisca meno di 20 episodi nell'anno più recente con dati di reclami disponibili all'interno di uno o più dei CBSA selezionati casualmente per la partecipazione di opt-out del modello RO, se lo desiderano. Per ulteriori informazioni su questa politica finale si prega di consultare questa sezione di questa regola., Ci sono notevoli differenze tra le opzioni di opt-out a basso volume dei modelli CJR e RO.

La politica a basso volume del modello CJR era un'opzione di opt-in una tantum per i partecipanti, mentre il modello RO renderà l'opzione di opt-out a basso volume disponibile ai partecipanti idonei ogni anno, prima di ogni anno del modello. Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando, con una modifica, le nostre disposizioni proposte sulle esclusioni dei partecipanti modello RO. Come proposto, stiamo finalizzando la nostra politica e codificando a â§â € ‰512.,210(b), di escludere dal RO Modello di partecipazione qualsiasi PGP, freestanding radioterapia centro, o HOPD che la RT fornisce servizi solo nel Maryland. RT fornisce servizi solo nel Vermont.

RT fornisce servizi solo in Territori degli stati UNITI, è classificato come un centro di chirurgia ambulatoriale (ASC), critica l'accesso in ospedale (CAH), o di Pagamento Prospettico System (PPS)-esente ospedale oncologico. O partecipa o è identificato da CMS come partecipare nella Pennsylvania Rurale Modello di Sanità., In risposta ai commenti pubblici, stiamo ultimando con una modifica la nostra proposta riguardante la partecipazione obbligatoria al modello. Un PGP, freestanding radiation therapy center, o HOPD che altrimenti sarebbe richiesto di partecipare al modello RO sotto â§â€‰512.210(a) può scegliere di opt-out del modello RO su base annuale se il PGP, freestanding radiation therapy center, o HOPD fornisce meno di 20 episodi in tutti CBSA selezionati per la partecipazione nel più recente anno solare con i dati disponibili reclami. Stiamo codificando questa politica modificata a â§â € ‰512.,210 (c) della regola finale.

Il volume degli episodi di ogni partecipante RO sarà valutato a livello TIN e CCN in tutti i CBSA selezionati casualmente per la partecipazione, non in base al numero di episodi forniti da un partecipante RO in un singolo CBSA. Ad esempio, se un partecipante RO ha fornito 30 episodi in due diverse CBSA ed entrambe le CBSA sono selezionate per la partecipazione al modello, il partecipante RO non sarebbe idoneo per l'opzione di opt-out a basso volume, anche se il partecipante RO ha fornito meno di 20 episodi in ciascuna di tali CBSA., Se, tuttavia, un partecipante RO fornito solo 15 episodi in un solo CBSA selezionato per partecipare al modello, allora questo partecipante RO sarebbe ammissibile per l'opzione di opt-out a basso volume. I partecipanti RO che si qualificano per il basso volume opt-out possono ancora scegliere di partecipare al modello, come i nostri dati mostrano che molti di questi fornitori RT e fornitori RT possono vedere un aumento dei pagamenti (rispetto ai pagamenti storici) e miglioramenti nella qualità delle cure sotto il modello RO pur avendo un basso volume di episodi., Pertanto, riteniamo che sia importante consentire loro la possibilità di partecipare al modello RO se lo desiderano. Prima dell'inizio di ogni modello RO PY, identificheremo quali partecipanti RO sarebbero idonei a rinunciare al modello (inclusi i pagamenti del modello RO e i requisiti di partecipazione) in base ai dati sui sinistri disponibili più di recente.

Per PY1 (dal 1 gennaio 2021 al 31 dicembre 2021) utilizzeremo i dati degli episodi 2019, per PY2 (dal 1 gennaio 2022 al 31 dicembre 2022) utilizzeremo i dati degli episodi 2020 e così via., I dati degli episodi più recenti sono di due anni rimossi dal periodo a cui si applica per due motivi. In primo luogo, come descritto nella sezione metodologia dei prezzi nella sezione C. III.6, se un episodio RO si trova a cavallo degli anni civili, l'episodio RO e le sue richieste sono conteggiati nell'anno civile per il quale è fornito il servizio di pianificazione del trattamento iniziale. Ciò significa che un episodio RO potrebbe portare 89 giorni nel prossimo anno di performance.

In secondo luogo, consentiremo per almeno un mese di reclami run-out dopo che tutti gli episodi RO sono stati completati., Un più lungo reclami run-out non è necessario in quanto il basso volume opt-out si basa su un conteggio inizio stampato pagina 61148of episodi completi e non sul volume dei servizi durante quegli episodi RO. Per questi motivi, i dati degli episodi più recenti sono rimossi di due anni dal periodo a cui si applica. L'estensione del periodo di valutazione a più anni eliminerebbe ulteriormente l'opzione di opt-out dalle attuali prassi. Useremo solo l'anno più recente con dati sui sinistri disponibili piuttosto che una linea di base di 3 anni per identificare i partecipanti RO a basso volume., Questa politica ci consentirebbe di riconoscere meglio i partecipanti RO a basso volume nel tempo ed evitare di creare un opt out permanente per nuove entità.

Allo stesso tempo, vogliamo ridurre al minimo la possibilità che i fornitori di RT e i fornitori di RT abbiano un incentivo a creare un nuovo identificatore di fatturazione ogni anno per uscire dal modello. Pertanto, monitoreremmo questo scenario esaminando se i nuovi Tin/CCN nell'area geografica del modello hanno lo stesso indirizzo di un TIN/CCN precedente per garantire che la nostra politica stia servendo il suo intento. L'ammissibilità all'opzione di opt-out sarà valutata annualmente., Un partecipante può beneficiare dell'opzione di opt-out in un anno di performance, ma non in un altro. Almeno 30 giorni prima dell'inizio di ogni PY, informeremo i partecipanti idonei per l'opzione di opt-out in quanto riguarda il prossimo PY.

I partecipanti RO idonei a rinunciare al modello RO devono attestare l'intenzione di rinunciare al modello prima dell'inizio del PY applicabile (ovvero entro il 31 dicembre del PY precedente in cui si verificherebbe l'opt-out)., Forniremo ulteriori istruzioni sull'invio di questo attestato attraverso canali di comunicazione subregulatory, come webinar specifici del modello e il sito web del modello RO. Questo processo sarebbe ripetuto prima di ogni anno di prestazione del modello. Ciò potrebbe comportare che alcuni partecipanti RO possano beneficiare dell'opzione di opt-out in alcuni anni e non in altri, vale a dire che un partecipante RO potrebbe essere in grado di opt-out in un anno e quindi essere tenuto a partecipare all'anno successivo., Informeremo i partecipanti per ricordare loro di verificare la loro idoneità per l'opzione di opt-out prima di ogni anno di performance. D.

Unità geografica di selezione abbiamo proposto a 84 FR 34495 attraverso 34496 che l'unità geografica di selezione per il modello RO sarebbe aree statistiche core-Based di OMB (CBSA). A causa delle limitazioni dei dati geografici sulle richieste di reclamo Medicare, abbiamo proposto di collegare i fornitori RT e fornitori RT a un CBSA utilizzando il codice postale a cinque cifre del luogo in cui sono forniti i servizi RT. Questo ci permetterà di identificare i partecipanti RO (vedi sezione III. C.

3.,c della regola proposta e questa regola finale per una discussione di esclusioni partecipante modello RO per i fornitori RT e fornitori RT abbiamo proposto di escludere da questo modello) pur utilizzando CBSA come unità geografica di selezione. Abbiamo proposto di codificare il termine â € œCore-Based Statistical Area (CBSA)â €  al â§â € ‰512.205 dei nostri regolamenti. La norma proposta spiegava che le CBSA sono delineate dall'ufficio di gestione e bilancio e pubblicate su Census.gov.,[] Una CBSA è un'area geografica statistica con una popolazione di almeno 10.000 abitanti, che consiste in una contea o contee ancorate da almeno un nucleo (area urbanizzata o cluster urbano), più contee adiacenti con un alto grado di integrazione sociale ed economica con il nucleo (misurato attraverso i legami di pendolarismo con le contee che contengono il nucleo)., Le CBSA sono ideali per l'uso nelle analisi statistiche perché sono sufficientemente numerose da consentire una valutazione solida e sono anche abbastanza grandi da ridurre il numero di partecipanti alle RO nelle immediate vicinanze di altri fornitori di RT e fornitori di RT che non sarebbero tenuti a partecipare al modello., Le CBSA non comprendono le regioni rurali estreme, ma vi sono pochissimi fornitori di RT e fornitori di RT in queste aree, in modo tale che, se incluse, le aree probabilmente non genererebbero episodi sufficienti per essere incluse nell'analisi statistica. Inoltre, le CBSA contengono fornitori di RT rurali e fornitori di RT designati da CMS E Health Resources and Services Administration (HRSA).

Pertanto, Le CBSA avrebbero catturato la diversità dei fornitori di RT e dei fornitori di RT che potrebbero essere interessati dal modello RO e, di conseguenza, non abbiamo proposto di includere le geografie non CBSA nel test del modello RO., Tuttavia, come indicato nella norma proposta, la maggior parte dei fornitori di RT e dei fornitori di RT potrebbe non sapere in quale CBSA forniscono servizi di RT. Al fine di semplificare il processo di notifica per informare RT fornitori e RT fornitori o di non fornire RT servizi in un CBSA selezionato per la partecipazione, abbiamo proposto di utilizzare un fornitore di RT o RT fornitore del servizio di posizione di cinque cifre Codice postale trovati su il fornitore di RT o RT fornitore di reclamo di contributi per CMS collegamento CBSAs selezionato per la partecipazione e CBSAs selezionati per il confronto sotto il Modello., Come spiegato nella regola proposta, non tutti i codici di avviamento postale a cinque cifre rientrano interamente ALL'interno OMB delineato confini CBSA, con conseguente alcuni codici di avviamento postale a cinque cifre assegnati a due diversi CBSA. Circa il 15 per cento (15%) dei codici di avviamento postale a cinque cifre hanno porzioni dei loro indirizzi situati in più di un CBSA. Se ogni codice di avviamento postale è stato assegnato solo al CBSA con la maggior parte dei luoghi di consegna in esso, circa il 5 per cento di tutti i luoghi di consegna in codici di avviamento postale sarebbe stato assegnato a un diverso CBSA., Piuttosto che aumentare l'onere del fornitore di assistenza sanitaria richiedendo la presentazione di dati geografici più dettagliati da parte dei fornitori di RT e dei fornitori di RT, abbiamo proposto di assegnare l'intero codice postale a cinque cifre alla CBSA dove il codice postale ha la maggior parte degli indirizzi totali (affari, residenza e altri indirizzi) in modo tale che ogni codice postale a cinque cifre sia chiaramente collegato a una geografia CBSA o non CBSA., Nel caso in cui la parte degli indirizzi totali all'interno del codice postale a cinque cifre sia uguale tra CBSA e non possa essere utilizzata per creare il collegamento, abbiamo proposto che la maggior parte degli indirizzi aziendali abbia la precedenza per collegare il codice postale a cinque cifre al CBSA.

Abbiamo proposto di utilizzare un codice postale a cinque cifre per CBSA crosswalk trovato nel Housing and Urban Development (HUD) ZIP a CBSA Crosswalk file [] per collegare ogni codice postale a cinque cifre per un singolo CBSA., Il file HUD ZIP to CBSA Crosswalk elenca i codici di avviamento postale (che provengono dal servizio postale degli Stati Uniti) che corrispondono con i CBSA (che sono geografie Census Bureau) in cui tali codici di avviamento postale esistono, permettendo questi due metodi di identificazione geografica da collegare. Abbiamo indicato nella norma proposta che ritenevamo che il collegamento di un codice postale a cinque cifre a un singolo CBSA non avrebbe avuto un impatto sostanziale sulle stime statistiche per il modello RO., Inoltre, riteniamo che l'utilizzo del codice postale a cinque cifre di una posizione di servizio per determinare se un fornitore di RT o un fornitore di RT deve partecipare al modello eviterà il potenziale onere del fornitore di RT o del fornitore di RT evitando un ulteriore requisito di presentare reclami utilizzando informazioni geografiche più dettagliate. Abbiamo proposto di fornire uno strumento di ricerca che include tutti i codici di avviamento postale a cinque cifre collegati a CBSA selezionati per la partecipazione in conformità con la nostra pagina iniziale stampata 61149 politica di selezione descritta in questa regola finale. Questo strumento si troverà sul sito web del modello RO, come proposto., Nella norma proposta, abbiamo discusso come l'utilizzo di CBSA per identificare i partecipanti RO consentirebbe a CMS di analizzare gruppi di fornitori di RT e fornitori di RT in aree selezionate per partecipare al modello e confrontarle con gruppi di fornitori di RT e fornitori di RT che non partecipano al modello (84 FR 34496).

Nella misura in cui le CBSA agiscono come o rappresentano i mercati, queste analisi di gruppo consentirebbero alle CMS di osservare potenziali effetti a livello di gruppo, simili al mercato. Abbiamo trovato gli effetti a livello di gruppo importanti come contesto per comprendere i risultati di altri modelli testati ai sensi della sezione 1115A della legge., Ad esempio, le parti interessate hanno chiesto se un modello abbia modificato il volume complessivo dei servizi relativi al modello specifico in una determinata area. Come indicato nella norma proposta, non saremo in grado di affrontare questo problema per il modello RO senza utilizzare un'area geografica come unità di analisi. Per quanto riguarda la selezione di CBSA per la partecipazione e i comparatori nell'ambito del modello, abbiamo proposto di utilizzare un modello di campione stratificato basato sugli intervalli osservati di conteggio degli episodi in CBSA utilizzando i dati dei reclami degli anni civili 2015-2017., Abbiamo proposto quindi di randomizzare i CBSA all'interno di ogni strato in gruppi di partecipanti e di confronto fino a raggiungere il numero mirato di episodi RO all'interno di ciascun gruppo di CBSA necessari per un test robust [] del modello.

Abbiamo notato che lo scopo principale della valutazione è quello di stimare l'impatto del modello in tutte le organizzazioni partecipanti., Campioni di dimensioni più grandi per diminuire le probabilità che la valutazione produrrà errori, che è, show `effetto' quando un effetto è effettivamente presente (per esempio, quando un rilevatore di fumo non suona un allarme, anche se il fumo è in realtà presente) o mostra `un effetto' quando nessun effetto è in realtà presente (ad esempio, quando un rilevatore di fumo è il suono di un allarme che suggerisce viene rilevato del fumo quando in realtà non è presente fumo). Dato che abbiamo proposto di campionare circa il 40% di tutti gli episodi di RO ammissibili in CBSA ammissibili a livello nazionale (come discusso nella sezione III. C.,5 della regola proposta e questa regola finale), riteniamo che dovremmo essere sufficientemente alimentati (cioè, la dimensione del campione e la dimensione prevista dell'effetto del modello sono entrambi abbastanza grandi a un dato livello di significatività) per mostrare con sicurezza l'impatto del modello., Il gruppo di confronto sarebbe composto da fornitori di RT e fornitori di RT provenienti da CBSA randomizzati all'interno degli stessi strati dei partecipanti RO selezionati del gruppo partecipante, risultando in un gruppo di confronto di un numero approssimativamente uguale di CBSA ed episodi del gruppo partecipante che consentirebbe di valutare gli effetti del modello RO. Abbiamo proposto che gli strati sarebbero stati divisi in cinque Quintili in base al numero totale di episodi all'interno di un dato CBSA., La stratificazione migliorerebbe l'equilibrio tra le CBSA selezionate per la partecipazione e le CBSA selezionate per il confronto limitando il numero non uniforme di fornitori e fornitori di RT e gli episodi all'interno delle CBSA selezionate per la partecipazione e delle CBSA selezionate per il confronto che potrebbero derivare da un semplice campione casuale.

Abbiamo proposto che se un CBSA sono stati selezionati in modo casuale al gruppo partecipante, poi i fornitori RT e fornitori RT che forniscono servizi RT in quel CBSA selezionati per la partecipazione sarebbero partecipanti RO., Se la CBSA fosse assegnata in modo casuale al gruppo di confronto, i fornitori e i fornitori che forniscono servizi RT in tale CBSA selezionati per il confronto non sarebbero partecipanti RO, ma le affermazioni che generano e gli episodi costruiti da tali affermazioni sarebbero utilizzati come parte della valutazione del modello RO., Come discusso nella proposta di regola, previa determinazione del campionamento quadro, abbiamo condotto i necessari calcoli di potenza (test statistici per determinare la dimensione minima del campione del partecipante e gruppi di confronto nel Modello, progettato per produrre robusto e affidabile risultati) utilizzando Medicare FFS crediti dal 1 ° gennaio 2015 e fino al 31 dicembre 2017, per la costruzione di episodi e, quindi, identificare un campione di dimensioni sufficienti in modo che i risultati siano precisi e affidabili., Abbiamo affermato nella regola proposta che abbiamo determinato che circa il 40% degli episodi ammissibili (come discusso nella sezione III.C.5 della regola proposta e questa regola finale) nelle CBSA ammissibili a livello nazionale consentirebbe un test rigoroso del modello RO che produrrebbe risultati di valutazione che possiamo essere sicuri riflettano accuratamente ciò che è effettivamente avvenuto nel test del modello. Abbiamo anche affermato che questa dimensione limiterebbe il numero di episodi attesi nel gruppo di partecipanti a non più di quanto sia necessario per un solido test statistico degli impatti previsti del modello., La regola proposta spiegava che l'utilizzo di CBSA stratificate selezionate casualmente garantirebbe che le CBSA selezionate per la partecipazione e le CBSA selezionate per il confronto contengano ciascuna circa il 40% di tutti gli episodi ammissibili a livello nazionale. Abbiamo proposto che i CBSA selezionati per il confronto sarebbero stati utilizzati per valutare l'impatto del modello RO sulla spesa, sulla qualità e sull'utilizzo. Inoltre, abbiamo proposto che le CBSA fossero selezionate casualmente e che i codici di avviamento postale collegati a quelle CBSA selezionate per la partecipazione fossero pubblicati sul sito web del modello RO una volta visualizzata la regola finale., Quello che segue è un riassunto dei commenti che abbiamo ricevuto relativi alla proposta unità geografica di selezione e le nostre risposte a quei commenti.

Commento. Un paio di commentatori ritiene che circa il 40 per cento degli episodi costituiva più di un test e alcuni richiesto una riduzione della scala del modello proposto. CMS ha ricevuto molti commenti relativi alle dimensioni proposte del modello RO, in cui CMS ha proposto di includere circa il 40% degli episodi nel modello., Tutti i commentatori che hanno inviato un feedback su questo problema si sono opposti alla dimensione del modello e molti commentatori hanno suggerito che la dimensione del modello dovrebbe essere diminuita da circa il 40% di tutti gli episodi ammissibili all'anno. Questi commentatori hanno suggerito molte alternative alla proposta di CMS ' per includere circa 40 per cento di tutti gli episodi ammissibili, la maggior parte dei quali ha suggerito una gamma di 7 per cento a 25 per cento degli episodi da includere nel modello.

Alcuni hanno suggerito una fase graduale di ulteriori partecipanti RO nel corso del modello., Risposta. Incorporando la richiesta di alcuni commentatori pubblici per una dimensione ridotta del modello, garantendo nel contempo un campione sufficiente per una valutazione solida, abbiamo determinato che una scala ridotta da circa il 40% degli episodi ammissibili a circa il 30% degli episodi ammissibili, è sufficiente per produrre risultati di valutazione solidi per il modello finalizzato. Richiedendo circa il 30% degli episodi ammissibili da includere nel modello, ci aspettiamo di essere in grado di rilevare un risparmio del 3,75% o superiore a un livello di significatività di 0,05 e con una potenza di 0,8., Sulla base dei commenti ricevuti, stiamo finalizzando la portata proposta del modello a â§â€‰512.210(d) con modifiche per riflettere una scala ridotta a circa il 30 per cento degli episodi ammissibili., Notiamo che questa decisione è supportata da calcoli di potenza aggiuntivi che incorporano i dati degli episodi aggiornati da 2016-2018 dati sui reclami FFS che non erano disponibili per un'analisi affidabile al momento della regola proposta ma sono diventati disponibili durante l'autunno di 2019 al fine di iniziare la pagina stampata 61150confermare l'adeguatezza della dimensione minima del campione che incorporerebbe il design finalizzato del modello RO. Commento.

Molti commentatori si sono opposti alla partecipazione obbligatoria dei fornitori di RT e dei fornitori di RT situati in un campione casuale di aree statistiche core-based (CBSA)., Un commentatore era preoccupato che la selezione casuale dei partecipanti non tenesse conto delle popolazioni beneficiarie vulnerabili o dei fornitori e dei fornitori vulnerabili. Un altro commentatore ha espresso preoccupazione per il potenziale di alcuni fornitori di RT e siti di fornitori di RT selezionati nel modello e per le potenziali riduzioni di pagamento che potrebbero subire a causa del modello, il che impedirebbe loro di sovvenzionare località più rurali che attualmente non coprono i costi dell'assistenza.,e e questa regola finale, a causa delle preoccupazioni circa una volontaria del modello di essere soggetto a. (1) il bias di Selezione limitata di partecipazione da HOPDs. (2) ancora più ampio ambito geografico requisito per un modello con partecipazione facoltativa per conto della prevista bias e più bassi tassi di partecipazione.

(3) la capacità di tale modello con partecipazione facoltativa per il conseguimento dei risparmi. E (4) una ridotta probabilità di rilevare in modo affidabile a Modello di espansione, abbiamo proposto di richiedere la partecipazione di RT fornitori e RT fornitori presenti in un campione casuale di core basato su aree statistiche (CBSAs).,andatory partecipazione tra selezionati in modo casuale fornitori assicura che i risultati della valutazione circa il RO Modello robusto (sia attendibile, in modo che gli effetti di risparmio vorremmo vedere non sono frutto del caso e non distorta a causa della selezione dei partecipanti che non sono rappresentativi di tutte RT fornitori e RT i fornitori), in modo che questi risultati possono fornire per il Capo Attuario di CMS per certificare che l'espansione del Modello di ridurre (o non comporterebbe alcun aumento) programma di rete di spesa in futuro, se il Dipartimento sceglie di perseguire espansione sotto 1115A(c), della Legge., Pertanto, non modificheremo la nostra proposta per selezionare casualmente CBSA per identificare i fornitori RT e i fornitori RT che sono tenuti a partecipare al modello attraverso un disegno di campione stratificato. Il benessere dei pazienti potenzialmente vulnerabili è sempre di primaria preoccupazione per CMS. Come tale, esamineremo e monitoreremo le popolazioni vulnerabili e fornitori e fornitori per eventuali conseguenze indesiderate della selezione casuale di partecipanti RO nel modello., CMS prevede che i pagamenti a prestatori e fornitori nell'ambito del modello RO coprano adeguatamente i costi delle operazioni standard e i profitti per i prestatori e i fornitori di RT.

Apprezziamo la possibilità di casi in cui i fornitori RT e fornitori sono Cross-sovvenzionare le finanze da posizioni ad alto guadagno a posizioni a basso guadagno, ma questo non è direttamente sotto CMS control—queste sono pratiche di finanziamento esterno che CMS non ha autorità su., HHS ha programmi aggiuntivi che forniscono aiuto con il finanziamento per le popolazioni potenzialmente vulnerabili e fornitori e fornitori (come i programmi HRSA per i vulnerabili e sottoserviti). Inoltre, per alcuni fornitori di RT A basso volume e fornitori di RT, stiamo fornendo un'opzione di opt-out a basso volume, come discusso nella sezione III.C.3.c di questa regola finale. Commento. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che l'uso di aree statistiche Core-Based (CBSA) per identificare i partecipanti RO potrebbe portare a conseguenze non intenzionali, come la scelta di "vincitori e vinti" nei mercati., Queste osservazioni si sono concentrate in gran parte sulla "sovrapposizione dei pazienti" e sul potenziale incentivo per i pazienti a viaggiare, a seconda delle preferenze del paziente, al fine di vedere un fornitore di RT o un fornitore di RT che sia un partecipante RO o un fornitore di RT o un fornitore di RT non selezionato per partecipare al modello.

I commenti sembrano suggerire che tutti i fornitori di RT e i fornitori di RT in un determinato mercato siano selezionati per essere partecipanti RO o meno., Un commentatore ha dichiarato che i pazienti potrebbero essere influenzati negativamente dal modello in quanto i beneficiari che cercano servizi RT nei codici postali inclusi devono anche partecipare al modello o viaggiare in un'area geografica non inclusa nel modello per la cura (indipendentemente dalla loro capacità di farlo)., Un commentatore era preoccupato per le potenziali differenze tra CBSA selezionati per la partecipazione e CBSA selezionati per il confronto rispetto al trattamento del cancro alla prostata se ci fosse un'incidenza irregolare di casi di cancro alla prostata tra i partecipanti RO e comparators—il commento citato i `maggiori livelli di tecnologia', come IMRT (intensità-modulata radioterapia) che è spesso usato per, Il commentatore si è interessato allo stesso modo del potenziale per i pazienti a basso rischio da utilizzare come punto di riferimento nei CBSA di confronto, mentre i pazienti a rischio più elevato sarebbero nei CBSA selezionati per la partecipazione, in particolare per quanto riguarda la razza. Un commentatore è pienamente d'accordo con il processo di randomizzazione basato sulla geografia proposto, affermando che il processo proposto era equo e imparziale. Un commentatore ha suggerito che i pagamenti neutrali dal sito siano applicati a tutti i fornitori di RT e ai fornitori di RT e non limitino questa modifica dei pagamenti alla proposta di circa il 40% delle CBSA selezionate per la partecipazione., Risposta. Nella progettazione del modello, un principio trainante per noi era la possibilità per i pazienti di continuare ad accedere a cure di alta qualità.

Come abbiamo affermato nella regola proposta e in questa regola finale, ci sono compromessi da considerare nella progettazione di un modello rispetto all'unità di selezione. La miscela di preoccupazione e sostegno per il design proposto come espresso attraverso i commenti qui descritti è un'ulteriore prova di tali compromessi. Non disponiamo di dati che definiscano definitivamente i mercati dei servizi di RT., Tuttavia, riteniamo che adottando CBSA come proxy per quei mercati raggiungeremo un ragionevole equilibrio tra i compromessi sollevati dai commentatori e discussi nella norma proposta. Nella misura in cui le CBSA agiscono come o rappresentano i mercati, queste analisi di gruppo consentirebbero alle CMS di osservare potenziali effetti a livello di gruppo, simili al mercato.

Abbiamo trovato gli effetti a livello di gruppo importanti come contesto per comprendere i risultati di altri modelli testati ai sensi della sezione 1115A della legge. CFR. Sezione III. C.

3.d per una discussione delle CBSA come mercati a causa del loro elevato grado di integrazione sociale ed economica., Poiché le CBSA possono produrre effetti simili al mercato, CMS ritiene che le CBSA siano la migliore opzione disponibile per la selezione della partecipazione RT. Abbiamo condiviso le preoccupazioni con i commentatori che la selezione di alcuni CBSA può creare situazioni specifiche, come un sistema sanitario che ha pratiche in più posizioni e/o quelle situate vicino al confine di un CBSA. Comprendiamo la preoccupazione che il modello potrebbe potenzialmente portare a sistemi sanitari con partecipanti RO e non partecipanti, in quanto ciò potrebbe produrre un onere aggiuntivo per questi sistemi in termini di fatturazione e capacità di gestire i pazienti., Questo problema è uno di questi compromessi nella progettazione del modello. Abbiamo stabilito che alcuni sistemi avrebbero sedi che forniscono servizi RT che sperimentano le condizioni del modello come partecipante RO e altre sedi che forniscono servizi RT che non sono partecipanti RO.

Abbiamo scelto CBSA per tentare di ridurre al minimo il numero di tali occorrenze. Vorremmo anche notare che gli episodi sono assegnati a un singolo CBSA tramite il codice postale del fornitore RT che ha fornito il servizio di pianificazione che ha innescato l'episodio RO., Crediamo che l'utilizzo della randomizzazione stratificata ridurrà al minimo i potenziali problemi di selezione e conseguenze indesiderate, inclusi altri potenziali squilibri nel tipo di cancro (e nella modalità corrispondente) o nel rischio del paziente. Possiamo identificare e tenere conto degli squilibri osservati che possono derivare dalla selezione randomizzata nella valutazione. Il modello (e le sue esclusioni) sono stati progettati per minimizzare le potenziali conseguenze.

Stiamo ultimando l'adozione di CBSA come unità geografica di selezione nel modello RO., Cerchiamo di sostenere i diritti dei pazienti Medicare di cercare assistenza ovunque scelgano. Non crediamo che i cambiamenti nei pagamenti degli operatori sanitari nel modello RO giustifichino o portino i beneficiari a recarsi in CBSA completamente diversi per cercare cure RO, il che comporta trattamenti frequenti per un breve periodo. Abbiamo progettato il modello con CBSA per impedire ai partecipanti RO di spostare i pazienti che richiedono cure più costose in un sito di servizio che non sarebbe incluso nel modello RO., I CBSA selezionati per la partecipazione saranno in posizioni distintive e riteniamo che i potenziali effetti sui costi dei pazienti non sarebbero sostanziali. Sulla base di questi fatti e della frequenza necessaria per i trattamenti di radioterapia, non crediamo che il modello RO creerebbe un incentivo per i beneficiari a evitare i partecipanti RO.

In altre parole, non crediamo che il modello RO creerebbe una situazione in cui i beneficiari scelgono sistematicamente di ricevere servizi di RT da un fornitore o fornitore di RT da cui altrimenti non chiederebbero assistenza in assenza del modello., Riteniamo che la compensazione che stiamo fornendo nell'ambito di questo modello sia equa e ciò non dovrebbe influire su dove i beneficiari cercano servizi di RT. L'inclusione del modello RO di circa il 30% (o una percentuale maggiore) di tutti i fornitori e fornitori di RT per un periodo di tempo limitato non costituisce un cambiamento di programma ma un test del modello., Al fine di testare l'effetto dei pagamenti nel modello RO per determinare se riducono i costi mantenendo e/o migliorando la qualità delle cure e dei risultati dei pazienti, riteniamo che l'utilizzo sia di un caso (partecipante) che di un controllo (non partecipante) fornirà il confronto più significativo. Abbiamo progettato il modello per includere una dimensione del campione limitata (cioè circa il 30% degli episodi ammissibili a livello nazionale), garantendo al contempo dimensioni del campione sufficienti e potenza per produrre dati solidi in grado di fornire prove per certificare il modello in futuro se il Dipartimento lo sceglie., Commento. Alcuni commentatori ci hanno incoraggiato a consentire commenti pubblici sui particolari CBSA selezionati per la partecipazione al modello RO.

Risposta. Apprezziamo le preoccupazioni dei commentatori riguardo all'opportunità di commentare particolari CBSA selezionati per la partecipazione, ma questi commenti non rientrano nell'ambito della nostra politica proposta. Vorremmo chiarire che useremo i file HUD USPS ZIP Code Crosswalk più recenti disponibili (https://www.huduser.gov/â per maggiori informazioni clicca qui,html#data) per collegare un nuovo codice postale a cinque cifre a un CBSA nel modo descritto nella sezione III.C.3.d. Attualmente, i file HUD USPS Codice Postale Crosswalk vengono aggiornati trimestralmente.

Se il più recente disponibile HUD USPS ZIP Code Crosswalk file collega eventuali ulteriori codici di avviamento postale a cinque cifre per i CBSA selezionati per la partecipazione, aggiungeremo tali codici di avviamento postale per i codici di avviamento postale inclusi sotto il modello. Lo strumento di ricerca che include tutti i codici di avviamento postale a cinque cifre collegati ai CBSA selezionati per la partecipazione verrà aggiornato con i codici di avviamento postale aggiuntivi., Una volta che un Codice Postale di cinque cifre è assegnato a un CBSA selezionato per la partecipazione sotto il modello, non verrà rimosso dalla lista dei codici di avviamento postale inclusi. Commento. Un paio di commentatori erano preoccupati che la progettazione del modello aveva il potenziale per non includere un numero sufficiente di Proton beam therapy (PBT) centri per essere in grado di rilevare adeguatamente l'impatto del modello sui centri protonici in isolamento., Risposta.

La valutazione del modello RO sarà principalmente interessata agli impatti del modello sulla spesa complessiva e sulla qualità dell'assistenza in tutti i servizi di RT inclusi a livello di popolazione, e non agli effetti su una modalità di RT rispetto a un'altra., Mentre alcune future analisi di valutazione possono includere differenze nei costi e nella qualità in base alla modalità, non faremo stime di impatto sul costo o sulla qualità in cui non abbiamo una dimensione del campione adeguata di pratiche o episodi tra i partecipanti e i comparatori non partecipanti, comprendendo che qualsiasi differenza che possiamo osservare sarà osservativa e non causale. Commento. Un commentatore ha chiesto a CMS di pubblicare online un elenco Esplicito di fornitori RT e fornitori RT esclusi, inclusi i loro nomi, indirizzi e NPI per garantire che non ci sia confusione su fornitori e fornitori esclusi., Questo commentatore ha inoltre affermato che è importante che i partecipanti professionali dispongano di un elenco approvato dal CMS che indichi chiaramente quali fornitori di RT e fornitori di RT sono esclusi nonostante si trovino all'interno di un Codice Postale selezionato per il modello RO. Risposta.

Apprezziamo il suggerimento del commentatore. Uno strumento di ricerca che include tutti i codici di avviamento postale a cinque cifre collegati a CBSA selezionati per la partecipazione in conformità con la nostra politica di selezione finalizzata descritta in questa regola finale si trova sul sito web del modello RO (https://innovation.CMS.,il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Questo strumento consentirà alle entità incluse che forniscono servizi RT di identificare se sono incluse o escluse dal modello RO in base al loro sito di servizio. Ci asterremo dall'includere informazioni di identificazione personale di medici specifici nel rilascio dei fornitori RT e dei fornitori selezionati per partecipare., Noi crediamo che le entità selezionate a partecipare Codici di avviamento postale sarà già a conoscenza se soddisfano i criteri di esclusione per il Modello (per esempio, se sono se sono PPS-esenti ospedali oncologici, ospedali accesso critico (Bancari), o che si trovano all'interno di alcuni escludere uniti (Maryland, Vermont, stati UNITI Territori) o che partecipano o ammessi a partecipare alla Pennsylvania Rurale Modello di Salute come codificata § 512.210.

Tuttavia, qualsiasi entità che desideri confermare la propria esclusione sarà libera di contattare L'help desk del modello RO (RadiationTherapy@cms.hhs.gov)., Commento. Un commentatore ha richiesto di selezionare i pazienti in modo casuale da includere nel modello. Risposta. La progettazione del modello è tale che i partecipanti RO saranno selezionati attraverso CBSA randomizzati.

Quei CBSA selezionati per la partecipazione e CBSA selezionati per il confronto. Il modello non è progettato per selezionare casualmente i pazienti all'interno di partecipanti RO selezionati., CMS ha scelto di non progettare il RO Modello per selezionare in modo casuale i pazienti in quanto ciò avrebbe comportato un maggiore onere amministrativo e operativo per la RT fornitori che vedere entrambi i partecipanti e non partecipanti beneficiari all'interno di un singolo sito di cura che avrebbe poi bisogno di rendere operativo 2 diversi sistemi di fatturazione (uno per la partecipazione dei beneficiari, uno per i non partecipanti beneficiari interno di un sito., Inoltre, se la dimensione del campione (circa il 30% degli episodi) fosse calcolata a livello del beneficiario (piuttosto che a livello di fornitore e fornitore di RT), un numero sostanzialmente maggiore di fornitori e fornitori di RT sarebbe incluso come partecipanti RO per raggiungere la necessaria dimensione del campione di circa il 30%. Stiamo finalizzando come proposto che i pazienti saranno beneficiari RO SE ricevono servizi RT inclusi da un partecipante RO., Il modello sarà finalizzato utilizzando la Pagina iniziale stampata 61152proposta la selezione casuale di CBSA come metodo per determinare la partecipazione (o meno) di un fornitore di RT o di un fornitore di RT al modello. Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando con modifiche le nostre disposizioni proposte sull'unità geografica di selezione del modello RO.

Nello specifico, stiamo codificando a â§â € ‰512.210 (d) che selezioneremo casualmente CBSA per identificare i fornitori RT e i fornitori RT per partecipare al modello attraverso un disegno di campione stratificato., Tuttavia, invece di consentire ai gruppi partecipanti e di confronto di contenere circa il 40% di tutti gli episodi ammissibili nelle aree geografiche ammissibili come avevamo proposto, stiamo modificando questa disposizione nella regola finale che consente ai gruppi partecipanti e di confronto di contenere circa il 30% di tutti gli episodi ammissibili nelle aree geografiche ammissibili (cioè, CBSA). La dimensione del campione è stata calcolata incorporando i parametri finali del modello e stiamo utilizzando una dimensione del campione che riteniamo necessaria per rilevare l'impatto previsto del modello., Pertanto, stiamo finalizzando che circa il 30% degli episodi ammissibili verrà selezionato casualmente per questo modello. Per la regola finale, abbiamo utilizzato le richieste di Medicare FFS dal 1 ° gennaio 2016 al 31 dicembre 2018 per la costruzione di episodi, la determinazione della dimensione del campione sufficiente e l'eventuale selezione di partecipanti e comparatori per il modello RO, poiché questo era il dato più tempestivo disponibile al momento del rilascio di questa regola finale. 4.,R 34496, abbiamo proposto che un Medicare FFS beneficiario dovrebbe essere incluso nel RO Modello, se il beneficiario Riceve incluso RT servizi in un periodo di cinque cifre del Codice di avviamento postale, collegato a un CBSA selezionato per la partecipazione, da un RO partecipante durante il Modello periodo di performance per il tipo di cancro che soddisfa i criteri per l'inclusione nell'RO Modello e, Al tempo che il trattamento iniziale servizio di pianificazione dell'episodio è fornita da un RO partecipante, il beneficiario.

++ È eleggibile per Medicare Parte A e iscritti a Medicare Parte B. E ++ È tradizionale Medicare FFS come il suo principale pagatore., Inoltre, abbiamo proposto di escludere dal modello RO qualsiasi beneficiario che, nel momento in cui il servizio di pianificazione del trattamento iniziale dell'episodio è fornito da un partecipante RO. È iscritto a qualsiasi organizzazione Medicare managed care, inclusi ma non limitati ai piani Medicare Advantage. È iscritto a un piano PACE.

È in un periodo di Medicare hospice benefit; [] o è coperto da United Mine Workers., Abbiamo spiegato nella norma proposta che il modello RO valuterà i servizi RT forniti ai beneficiari a cui è stato diagnosticato uno dei tipi di cancro identificati come conformi ai nostri criteri per l'inclusione nel modello, come discusso nella sezione III.C.5.a della regola (da 84 FR 34496 a 34497). Pertanto, abbiamo dichiarato che riteniamo che sarebbe necessario includere solo i beneficiari che hanno almeno uno dei tipi di cancro identificati e che ricevono anche servizi di RT dai partecipanti RO., Abbiamo anche affermato che un obiettivo chiave del modello RO è valutare se e/o come cambia L'erogazione del servizio RT, sia NELL'impostazione HOPD che freestanding del centro di radioterapia, a seguito di un cambiamento nei sistemi di pagamento da FFS a tassi in bundle determinati prospetticamente per un episodio. Abbiamo proposto questi criteri per limitare la partecipazione del fornitore di RT e del fornitore di RT al modello RO ai beneficiari i cui fornitori di RT e fornitori di RT sarebbero altrimenti pagati tramite pagamenti tradizionali FFS per i tipi di cancro identificati., Abbiamo discusso la nostra convinzione che questi criteri di ammissibilità per i beneficiari RO sono necessari al fine di valutare correttamente questo cambiamento con effetti intermedi minimi nella norma proposta. Abbiamo proposto di definire un beneficiario che soddisfi tutti questi criteri e che non inneschi nessuno dei criteri di esclusione del beneficiario, un “RO beneficiary”.

I nostri servizi sono a vostra disposizione per ogni esigenza e per ogni esigenza., Inoltre, abbiamo proposto di includere nel modello RO qualsiasi beneficiario che partecipa a uno studio clinico per i servizi di RT per i quali Medicare paga i costi di routine, a condizione che tale beneficiario soddisfi tutti i criteri di inclusione del beneficiario., La norma proposta prevede che considereremmo i costi di routine di una sperimentazione clinica come tutti gli elementi e servizi che sono altrimenti generalmente disponibili per i beneficiari di Medicare (cioè, esiste una categoria di benefici, non è esclusa statutariamente e non esiste una decisione Nazionale di non copertura) che sono forniti nei bracci sperimentali o di controllo di una sperimentazione clinica.[] Medicare paga i costi di routine a titolo di pagamenti FFS, rendendo opportuno includere i servizi RT forniti per gli episodi RO in questo caso sotto il modello RO., Abbiamo dichiarato che il design del modello RO non consentirebbe ai beneficiari RO DI â € œopt out” della metodologia dei prezzi del modello. Un beneficiario che è incluso nel modello RO in base ai criteri proposti avrebbe i suoi servizi di RT pagati secondo la metodologia dei prezzi del modello e sarebbe responsabile dell'importo della coassicurazione come discusso nella sezione III.C.6.i di questa regola finale. I beneficiari hanno il diritto di scegliere di ricevere servizi di RT in un'area geografica non inclusa nel modello RO., Abbiamo spiegato nella regola proposta, a 84 FR 34497, che se un beneficiario RO smette di soddisfare uno qualsiasi dei criteri di ammissibilità o innesca uno qualsiasi dei criteri di esclusione prima che il TC di un episodio inizi, allora l'episodio sarebbe un episodio incompleto come discusso nella sezione III.C.6.a della proposta di regolamento (84 FR 34503 attraverso 34504) e questa regola finale. I pagamenti ai partecipanti RO sarebbero stati adeguati retrospettivamente per tenere conto degli episodi incompleti durante il processo di riconciliazione annuale, come descritto nella sezione III.

C. 11 della norma proposta e della presente regola finale., Abbiamo proposto che se il tradizionale Medicare smette di essere il principale pagatore di un beneficiario RO dopo che il TC dell'episodio è stato avviato, indipendentemente dal fatto che il corso del trattamento RT del beneficiario sia stato completato, il periodo di 90 giorni sarebbe considerato un episodio incompleto e il partecipante RO riceverebbe solo la prima rata del pagamento dell'episodio., Nel caso in cui un beneficiario muoia o entri in hospice durante un episodio, il partecipante RO riceverà entrambe le rate del pagamento dell'episodio, indipendentemente dal fatto che il corso di RT del beneficiario RO sia terminato (vedere la sezione III.C.7 della regola proposta e questa regola finale). Abbiamo proposto questi criteri di ammissibilità dei beneficiari allo scopo di determinare l'inclusione e l'esclusione dei beneficiari dal modello., Quanto segue è una sintesi dei commenti ricevuti relativi alla nostra proposta sulla popolazione beneficiaria del modello RO e le nostre risposte a tali commenti. Commento.

Alcuni commentatori hanno chiesto che tutti i pazienti arruolati negli studi clinici dovrebbero essere esclusi dalla pagina iniziale stampata 61153il modello RO. Uno di questi commentatori ha anche affermato che alcuni appaltatori di Medicare forniscono eccezioni a fornitori e fornitori con una storia di sviluppo di prove e hanno suggerito che il centro di innovazione consideri anche questo come base per l'esclusione. Risposta. Ringraziamo i commentatori per i loro suggerimenti., Medicare paga i costi di routine a titolo di pagamenti FFS per i beneficiari Medicare che partecipano a studi clinici quando esiste una categoria di prestazioni, non è escluso statutariamente, e non v " è una decisione Nazionale di non copertura, rendendo opportuno includere questi beneficiari nel modello RO a condizione che tale beneficiario soddisfa tutti i criteri di inclusione beneficiari proposti., È importante che il modello RO includa studi clinici perché l'obiettivo del modello è quello di verificare se i pagamenti potenziali degli episodi per i servizi RT, al posto dei tradizionali pagamenti FFS, ridurrebbero le spese di Medicare.

Pertanto, non includendo studi clinici che sono pagati attraverso FFS potrebbe inclinare i risultati del modello., Per quanto riguarda il commentatore che ha suggerito che L'Innovation Center fornisca eccezioni a fornitori e fornitori con una storia di sviluppo delle prove, apprezziamo il suggerimento, tuttavia, crediamo che i partecipanti RO meno esperti trarranno beneficio da questo tipo di esperienza attraverso attività di apprendimento peer-to-peer e rapporti sulle prestazioni che consentiranno il confronto tra i partecipanti. Riteniamo inoltre che l'inclusione di fornitori e fornitori con tutti i livelli di esperienza si tradurrebbe in un set di dati più robusto per la valutazione dell'approccio di pagamento prospettico del modello RO., Continueremo a monitorare il modello per la necessità di questa eccezione in futuro. Commento. Un commentatore ha suggerito che CMS dovrebbe aprire il modello RO alla partecipazione volontaria da parte di Medicare Advantage plans e altri pagatori.

Questo commentatore ha dichiarato che limitare il modello RO al servizio a pagamento Medicare perderebbe l'opportunità di consentire al maggior numero possibile di operatori sanitari e pagatori di esplorare e valutare approcci innovativi per fornire assistenza in un modello di pagamento in bundle., Risposta. In questo momento, stiamo finalizzando come proposto che il modello RO includerà solo Medicare beneficiari fee-for-service che ricevono servizi RT dai partecipanti RO. Questo modello è stato progettato per testare un approccio di pagamento alternativo invece di FFS, ed è quindi limitato ai soli beneficiari di Medicare FFS e non include altri pagatori come Medicare Advantage., Come abbiamo discusso nel NPRM, un obiettivo chiave della RO Modello sarebbe quello di valutare se e/o come RT servizio di consegna modifiche in HOPD o freestanding radioterapia centro di impostazione come risultato di un cambiamento nei sistemi di pagamento da quella delle FFS sotto OPPS o PFS, rispettivamente, a quella di prospetticamente determinato in bundle tariffe per un episodio come descritto nella sezione III.C.6.C., Abbiamo proposto questi criteri per i beneficiari al fine di limitare la partecipazione al modello RO ai beneficiari i cui fornitori di RT e/o fornitori di RT sarebbero altrimenti pagati tramite pagamenti tradizionali FFS per i tipi di cancro identificati. Riteniamo che questi criteri di ammissibilità per i beneficiari RO siano necessari per valutare correttamente questo cambiamento con effetti intermedi minimi.

Pertanto, non includiamo ulteriori pagatori come Medicare Advantage al modello RO in questa regola finale. Riconosciamo che altri pagatori potrebbero condurre modelli di pagamento alternativi simili., Altri pagatori che sono interessati a testare un sistema di pagamento alternativo a FFS sono invitati ad allinearsi con le nostre metodologie del modello RO. Tuttavia, non stiamo sollecitando partnership formali con altri pagatori in questo momento. Commento.

Un altro commentatore ha chiesto chiarimenti su cosa accadrà se un paziente si unisce a un piano Medicare Advantage durante il periodo di iscrizione aperta in autunno durante un episodio di RO. Questo commentatore ha espresso preoccupazione che entrambi i sistemi assumeranno l'altro pagherà., Risposta. In questo scenario, se Medicare FFS smette di essere il pagatore principale durante l'episodio di 90 giorni, questo sarebbe considerato un episodio incompleto. Fare riferimento alla sezione III.

C. 6.a della regola proposta (84 FR 34503 attraverso 34504) e questa regola finale per una panoramica della nostra politica episodio incompleto. Commento. Un commentatore ha dichiarato che i pazienti dovrebbero sempre avere una scelta nella loro cura, e quindi una disposizione di opt-out del paziente è giustificata proprio come è NELL'OCM., Risposta.

Come abbiamo affermato nella regola proposta, la progettazione del modello RO non consentirà ai beneficiari RO DI “opt out €  della metodologia dei prezzi del modello come descritto nella sezione III.C. 6 della regola proposta, così come questa regola finale. Da notare, questa politica è la stessa di OCM, dove i beneficiari che ricevono assistenza da un partecipante OCM hanno gli stessi diritti e protezioni Medicare, incluso il diritto di scegliere quale fornitore di assistenza sanitaria vedono, e possono scegliere un fornitore di assistenza sanitaria che non partecipa ALL'OCM., Tuttavia, proprio come nell'OCM, questo modello protegge la scelta del beneficiario perché i beneficiari hanno il diritto di scegliere di ricevere servizi di RT da un fornitore di RT e/o da un fornitore di RT non incluso nel modello RO. Commento.

Un commentatore ha supportato i criteri dei partecipanti con l'eccezione di escludere quelli in un periodo di Medicare hospice benefit (MHB). Questo commentatore ha dichiarato che tali pazienti possono beneficiare dei servizi di RT come misura palliativa e quindi dovrebbero essere autorizzati a partecipare a questo modello in caso affermativo., Hanno inoltre affermato che, mentre hanno convenuto che questo è un problema di rimborso per gli ospizi, le radiazioni palliative non sono per sua natura curative e quindi dovrebbero essere coperte dal MHB, almeno per quelle persone con cancro che partecipano a questo modello. Risposta. Ringraziamo il commentatore per la loro raccomandazione.

I beneficiari di Medicare saranno esclusi dal modello RO se si trovano in un periodo MHB all'inizio della ricezione dei servizi RT, perché L'MHB non viene pagato FFS., Come abbiamo detto in precedenza, l'obiettivo del modello RO è quello di verificare se i pagamenti potenziali episodi al posto dei tradizionali pagamenti FFS per i servizi RT ridurrebbero le spese Medicare. Pertanto, è importante che i beneficiari non FFS siano esclusi al fine di valutare correttamente i risultati del modello. Tradizionalmente, se un beneficiario riceve servizi RT durante un periodo MHB, il costo del trattamento sarebbe coperto sotto il Medicare hospice per diem., Il modello RO consente di continuare i pagamenti del modello RO (oltre al Medicare hospice per diem) se un beneficiario seleziona MHB durante un episodio RO in modo da non dissuadere i partecipanti RO dal fare un rinvio hospice quando necessario. L'agenzia Medicare hospice non sarà responsabile per il costo dei servizi RT in questo caso.

Questa politica del modello RO non intende implicare che il MHB debba pagare per il trattamento curativo. Mentre comprendiamo la preoccupazione del commentatore, non creeremo un'esenzione di questa natura in questo momento., Commento. Un commentatore ha chiesto chiarimenti sulla definizione di un beneficiario RO, in particolare vorrebbero chiarimenti su cosa succede se un paziente inizia un episodio con un trattamento ospedaliero e poi passa a un ambiente ambulatoriale, e se un paziente cambia codici di avviamento postale durante il corso del trattamento., Risposta. Alla domanda del commentatore riguardo al passaggio dal trattamento ospedaliero al trattamento ambulatoriale, se un beneficiario inizia il trattamento ospedaliero e poi passa a un ambiente ambulatoriale, questa situazione non sarebbe considerata un episodio di RO, inizia la pagina stampata 61154e il trattamento sarebbe fatturato con la tradizionale tariffa per il servizio.

Per la domanda del commentatore su un paziente che cambia i codici di avviamento postale durante il corso del trattamento, notiamo che i codici di avviamento postale sono rilevanti solo per la posizione del partecipante RO, non la residenza del beneficiario., Se il beneficiario con un tipo di cancro incluso riceve servizi professionali e tecnici inclusi da uno o più partecipanti RO situati in uno o più codici di avviamento postale collegati a CBSA selezionati per la partecipazione, allora il beneficiario sarà un beneficiario RO. Se il beneficiario riceve servizi RT professionali da un partecipante RO in un Codice Postale collegato a CBSA selezionato per la partecipazione, ma riceve servizi RT tecnici da non partecipanti (o viceversa), il Beneficiario non sarà nel modello, e questo sarà un episodio incompleto come definito al â§â€‰512.,205 e come ulteriormente descritto nella sezione III. C.6.a di questa regola finale. I pagamenti ai partecipanti RO saranno rettificati retrospettivamente per tenere conto degli episodi incompleti durante il processo di riconciliazione annuale, come descritto nella sezione III.

C. 11 di questa regola finale. Commento. Un commentatore non ha sostenuto la nostra proposta riguardante i beneficiari che saranno inclusi ed esclusi dal modello RO.

Questo commentatore ha dichiarato che il collegamento dei beneficiari per codice postale potrebbe creare una selezione avversa e inclinare i risultati del modello., Questo commentatore ha chiesto chiarezza sul fatto che l'inclusione e l'esclusione siano collegate all'indirizzo del beneficiario nel codice postale o all'indirizzo del partecipante RO. Questo commentatore ha anche chiesto chiarimenti sul fatto che il partecipante RO è responsabile per l'intero codice postale, anche se il beneficiario va fuori-of-area. Risposta. Stiamo chiarendo che l'indirizzo di un beneficiario non determina la sua inclusione nel modello RO, piuttosto è determinato dall'indirizzo in cui il partecipante RO ha fornito i servizi RT inclusi.

Né abbiamo proposto di collegare i beneficiari per codice postale., Per quanto riguarda il chiarimento richiesto circa se il partecipante RO è responsabile per l'intero codice postale, anche se il beneficiario va “out-of-area”, prendiamo riferimento del commentatore ad un beneficiario andare “out-of-area” a significare che il beneficiario ha cambiato fornitori e smesso di ricevere servizi RT dal partecipante RO che ha avviato l'episodio RO. Questo sarebbe considerato un episodio incompleto., Notiamo inoltre che nel caso di episodi incompleti, partecipanti RO sono dovuti beneficiario coassicurazione pagamento del 20 per cento degli importi FFS che sarebbero stati pagati in assenza del modello RO, tranne quando il beneficiario RO cessa di avere tradizionale FFS Medicare come suo pagatore primario in qualsiasi momento dopo il servizio di pianificazione del trattamento iniziale è fornito e prima della data di servizio su un reclamo con un codice HCPCS specifico modello RO e modificatore EOE., In tal caso, il partecipante RO sarebbe dovuto beneficiario coassicurazione pagamento sarebbe pari al 20 per cento della prima rata dell'importo del pagamento episodio. CFR.III.C.6.a della regola proposta (84 FR 34503 attraverso 34504) e questa regola finale per una panoramica della nostra politica episodio incompleto. I pagamenti ai partecipanti RO saranno rettificati retrospettivamente per tenere conto degli episodi incompleti durante il processo di riconciliazione annuale, come descritto nella sezione III.

C. 11. Di questa norma proposta., Commento. Un commentatore ha richiesto chiarimenti su ciò che si verificherà se un beneficiario rifiuta di partecipare al modello notificando CMS per iscritto dopo l'inizio del trattamento e l'inizio degli HCPC episode (SOE) è sottoposto a CMS.

Risposta. Vorremmo chiarire che in base a questo modello, i beneficiari RO non forniranno una notifica diretta al CMS quando non desiderano partecipare al modello. Se un beneficiario non desidera â € œparticipate” nel modello, (s)egli può chiedere il trattamento da un non partecipante., La notifica a cui riteniamo che questo commentatore si riferisca è nei casi in cui i beneficiari non desiderano che i loro dati sui reclami vengano condivisi con il partecipante RO per scopi di coordinamento e miglioramento della qualità nell'ambito del modello. In tali casi, il partecipante RO deve notificare CMS per iscritto entro 30 giorni da quando il beneficiario RO notifica il partecipante RO (vedere la sezione III.C.

15 della regola proposta e questa regola finale per maggiori dettagli su questa politica)., Commento. Un commentatore si è preoccupato del potenziale di esiti negativi per la salute di alcune popolazioni vulnerabili definite dalla razza, dal reddito e dalla presenza di cancro alla prostata secondo il modello. Risposta. La valutazione del modello RO terrà conto, nella misura del possibile, di eventuali effetti negativi sulla salute e di eventuali differenze sottostanti nelle caratteristiche del paziente, nella gravità e nelle relative differenze tecnologiche nel monitoraggio e nella valutazione di questo modello., Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando la nostra proposta sulla popolazione beneficiaria con modifiche.

Abbiamo apportato ulteriori modifiche non sostanziali alle disposizioni proposte in â§â € ‰512.215 in questa regola finale per migliorare la leggibilità. In particolare, stiamo ultimando, con modifiche, i criteri di inclusione dei beneficiari del modello RO come codificati in â§â € ‰512.215(a) e illustrati nella Figura A. Abbiamo apportato ulteriori modifiche non sostanziali alle disposizioni proposte in â§â€‰512.215 in questa regola finale per migliorare la leggibilità. Siamo anche finalizzando con la modifica a â§â € ‰512.,215 (a) che un individuo è un beneficiario RO SE l'individuo riceve servizi RT inclusi da un partecipante RO che ha fatturato il modificatore SOE per il PC o TC di un episodio RO durante il periodo di prestazione del modello per un tipo di cancro incluso., Un individuo è un RO beneficiario, se, al momento che il trattamento iniziale servizio di pianificazione di un RO episodio è fornita da un RO partecipante, l'individuo è eleggibile per Medicare Parte A e iscritti a Medicare Parte B, l'individuo ha la tradizionale FFS Medicare come il suo principale pagatore (per esempio, non è iscritto a un RITMO piano Medicare Advantage o di un altro piano di cura gestita, o United Mine Workers di assicurazione), e se l'individuo non è in MHB periodo.

Stiamo completando ulteriormente con la modifica a â§â € ‰512.,215 (b) che ogni individuo arruolato in uno studio clinico per i servizi RT per i quali Medicare paga i costi di routine sarà un beneficiario RO SE l'individuo soddisfa tutti i criteri di inclusione beneficiario codificati a â§â€‰512.215(a). Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Siamo in fase di finalizzazione, con Modifica, per codificare il termine â € œRO beneficiaryâ €  a â§â € ‰512.205 per significare un beneficiario Medicare che soddisfa tutti i criteri di inclusione beneficiario a â§â€‰512.,215 (a) e il cui episodio RO soddisfa tutti i criteri definiti al â§â€‰512.245. Come spiegato nella regola proposta e in questa regola finale, il design del modello RO non consentirebbe ai beneficiari RO DI “opt out” della metodologia dei prezzi del modello.

Inizio pagina stampata 61155 figura a € " finalizzato Ro beneficiario inclusione CriteriaThe individuo riceve incluso servizi RT. €¢ da un partecipante RO che fatturato il modificatore SOE per il PC o TC di un episodio RO durante il periodo di prestazioni del modello per un tipo di cancro incluso.,Nel momento in cui il servizio di pianificazione del trattamento iniziale DELL'episodio RO è fornito da un partecipante RO, l'individuo:• è idoneo per Medicare Part A e Iscritto a Medicare Part B. €¢ ha tradizionale Medicare FFS come suo pagatore primario (ad esempio, non è iscritto a un piano PACE, Medicare Advantage o un altro piano di assistenza gestita, O United Mine Workers insurance).â € ¢ non è in un periodo di beneficio Medicare hospice. 5., Ro episodi modello abbiamo proposto che sotto il modello RO, Medicare avrebbe pagato i partecipanti RO un sito-neutro, importo del pagamento basato su episodi per tutti i servizi RT specificati forniti a un beneficiario RO durante un episodio di 90 giorni (84 FR 34497).

Nella sezione III. C. 5 della norma proposta, abbiamo innanzitutto spiegato la nostra proposta di includere criteri per aggiungere o rimuovere i tipi di cancro nel modello e i relativi codici di diagnosi nel modello, nonché i servizi e le modalità RT che sarebbero coperti e non coperti in un pagamento episodio per il trattamento di tali tipi di cancro., Abbiamo quindi spiegato la nostra proposta per testare un episodio di 90 giorni e proposto le condizioni che devono essere soddisfatte per innescare un episodio. A.

Tipi di cancro inclusi abbiamo proposto i seguenti criteri ai fini dell'inclusione dei tipi di cancro nell'ambito del modello RO. Il cancro type†" è comunemente trattato con radiazioni. E ha associato codici ICD-10 attuali che hanno dimostrato la stabilità dei Prezzi. Abbiamo proposto di codificare questi criteri per i tipi di cancro inclusi a â§â € ‰512.230 (a) del nostro regolamento.

Abbiamo proposto i seguenti criteri ai fini della rimozione dei tipi di cancro sotto il modello RO., RT non è più appropriato per il trattamento di un tipo di cancro per riconosciuto a livello nazionale, linee guida di trattamento clinico evidence-based. CMS scopre un ≥ 10 per cento (≥ 10%) errore nei tassi di base nazionali stabiliti. O il Segretario determina un tipo di cancro non essere adatto per l'inclusione nel modello. Abbiamo proposto di codificare questi criteri per la rimozione dei tipi di cancro a â§â € ‰512.230(b) del nostro regolamento.

Abbiamo identificato 17 tipi di cancro nella tabella 1 € " tipi di cancro identificati e corrispondenti codici ICD-9 e ICD-10 della norma proposta che ha soddisfatto i nostri criteri proposti., Abbiamo spiegato nella regola proposta che questi 17 tipi di cancro sono comunemente trattati con RT e Medicare reclami dati era sufficientemente affidabile per calcolare i prezzi per i pagamenti potenziali episodio che riflettono con precisione l'utilizzo medio delle risorse per un episodio. Questi tipi di cancro sono costituiti da specifici codici di diagnosi ICD-9 e ICD-10. Ad esempio, come mostrato nella Tabella 1 della regola proposta,ci sono tipi di cancro per “breast cancer” e “prostate cancer, ” che sono termini categorici che rappresentano un raggruppamento di ICD-9 e ICD-10 codici affiliati con tali condizioni., Per identificare questi tipi di cancro e i loro codici di diagnosi pertinenti da includere nel modello, abbiamo identificato i tumori trattati con RT. Come descritto nella regola proposta, abbiamo utilizzato l'elenco dei tipi di cancro e dei codici di diagnosi pertinenti, per analizzare gli intervalli interquartili dei prezzi degli episodi attraverso i codici di diagnosi all'interno di ciascun tipo Abbiamo scelto di escludere le neoplasie benigne e quei tumori che sono raramente trattati con radiazioni perché non c'erano abbastanza episodi per prezzi affidabili ed erano troppo variabili per raggruppare., Abbiamo affermato nella proposta di regola che durante la nostra recensione di cancro della pelle episodi, abbiamo scoperto che la Corrente Procedurali Terminology® (CPT®) codice 0182T (electronic brachiterapia trattamento), che è stato utilizzato principalmente dai dermatologi per segnalare il trattamento per i tumori cutanei non melanoma, è stato eliminato e sostituito con due nuovi codici (CPT® codice 0394T di report ad alto rateo di dose (HDR) elettronico della pelle brachiterapia e 0395T al report HDR elettronico interstiziale o endocavitaria trattamenti) nel 2016., Le determinazioni di copertura locale (LCDs) che forniscono informazioni sulla copertura di un particolare articolo o servizio sono state create e successivamente modificate durante questo periodo di tempo.

La nostra analisi ha suggerito che il volume e i prezzi di questi servizi sono diminuiti in modo significativo tra 2015 e 2016, con prezzi in diminuzione di oltre il 50%. Di conseguenza, non credevamo di poter valutare gli episodi per i tumori della pelle che riflettono accuratamente l'utilizzo medio delle risorse per un episodio. Pertanto, il cancro della pelle è stato escluso nella regola proposta., I tipi di cancro inclusi del modello RO proposto sono comunemente trattati con RT e possono essere valutati con precisione per i pagamenti potenziali degli episodi. Come proposto, un elenco aggiornato dei tipi di cancro, su eventuali revisioni successive, sarà mantenuto sul sito web del modello RO.

Abbiamo proposto di definire il termine â € œincluded cancer types” per indicare i tipi di cancro determinati dai criteri proposti stabiliti in â§â € ‰512.230, che sono inclusi nel test del modello RO. Abbiamo proposto di mantenere l'elenco dei codici ICD-10 per i tipi di cancro inclusi sotto il modello RO sul sito web del modello RO., Abbiamo indicato nella norma proposta che qualsiasi aggiunta o rimozione di questi codici sarebbe stata comunicata tramite il sito web del modello RO e la corrispondenza scritta ai partecipanti RO. Abbiamo proposto di notificare ai partecipanti RO eventuali modifiche ai codici di diagnosi per i tipi di cancro inclusi per il processo standard CMS per annunciare modifiche di codifica e aggiornare l'elenco sul sito web del modello RO entro e non oltre 30 giorni prima di ogni PY. Abbiamo sollecitato commenti sui tipi di cancro proposti inclusi nel modello RO., Quanto segue è una sintesi dei commenti ricevuti su questa proposta e le nostre risposte ai commenti.

Commento. Un paio di commentatori hanno espresso il proprio sostegno per l'inclusione di tutti i 17 tipi di cancro chiamato in regola proposta, sottolineando che si espande il beneficio per la più ampia popolazione di pazienti. Alcuni di questi commentatori hanno dichiarato che l'inclusione di tutti i tipi di cancro 17 ridurrebbe l'onere amministrativo complessivo per i partecipanti RO, poiché questa scala diminuisce l'onere associato all'operatività di un modello per alcuni siti chiave del cancro e non altri., Altri commentatori hanno sottolineato che, poiché questi tipi di cancro 17 sono comunemente trattati con servizi RT, possono essere accuratamente valutati. Risposta.

Ringraziamo i commentatori per il loro sostegno. Commento. Un commentatore ha descritto come la codifica imprecisa potrebbe portare a iniziare a pagina stampata 61156misvalued pagamenti episodio e incluso il carcinoma a cellule renali in uno degli esempi. Risposta.

Sulla base di un'ulteriore revisione clinica, il cancro del rene non è comunemente trattato con radioterapia e come tale non soddisfa i criteri per l'inclusione., Il cancro del rene potrebbe essere stato incluso come un artefatto di codifica imprecisa e quindi lo escludiamo dal modello RO. Commento. Molti commentatori hanno espresso preoccupazione per l'inclusione del cancro cervicale. Un commentatore ha suggerito un pagamento separato per ogni medico coinvolto nel trattamento del cancro cervicale., Alcuni commentatori hanno raccomandato di utilizzare i tassi di pagamento OPPS Ambulatory Payment Classification (APC) senza la metodologia APC completa (C-APC) per la componente tecnica del tasso di base nazionale per il cancro cervicale, perché ritengono che la metodologia C-APC OPPS sottovaluti il rimborso della brachiterapia.

Un altro commentatore ha messo in discussione i dati utilizzati per determinare i tassi di base nazionali per il cancro cervicale, affermando che la metodologia di pagamento non è adatta per i tumori comunemente trattati con modalità multiple., Questo commentatore ha anche creduto che il file Episodio Ro episodi erroneamente attribuito al cancro cervicale che avrebbe dovuto cadere sotto un tipo di cancro diverso. Questo commentatore ha notato episodi che non sono coerenti con la medicina clinica e potrebbero essere solo episodi parzialmente catturati, codici di consegna catturati in modo errato o episodi erroneamente attribuiti., Per quanto riguarda l'errata attribuzione, il commentatore ha dichiarato che circa il 2% degli episodi di cancro cervicale include SRS, ma poiché SRS è una singola frazione di radiazioni al cervello, questi episodi probabilmente trattano un sito metastatico piuttosto che trattare il sito primario del cancro cervicale. Per quanto riguarda gli episodi parzialmente catturati, il commentatore ha affermato che ci sono 75 episodi dal file Ro Episode in cui sono state fornite meno frazioni rispetto all'approccio clinico stabilito., Risposta. Riteniamo che i tassi di base nazionali rappresentino la media di tutti i servizi di RT forniti ai beneficiari con un determinato tipo di cancro, incluso il cancro cervicale, ed è probabile che ci saranno singoli episodi in cui vi è una deviazione dal trattamento standard dato il profilo clinico di un singolo paziente.

I nostri dati mostrano che oltre agli episodi con un numero inferiore di frazioni, ci sono altri episodi con un numero maggiore di frazioni rispetto a quello tipicamente raccomandato., Negli ultimi anni, abbiamo ripetutamente esaminato la metodologia C-APC per quanto riguarda la brachiterapia e il cancro cervicale e abbiamo stabilito che fornisce un rimborso appropriato. Per esempio, vedere la regola finale CY 2020 OPPS / ASC con periodo di commento (84 FR 61163) e la regola finale CY 2019 OPPS/ASC con periodo di commento (83 FR 58843). In quanto tale, riteniamo che la metodologia C-APC sia appropriata da utilizzare nei calcoli del tasso di base per il modello RO. Continueremo ad esaminare queste preoccupazioni.

Si prega di fare riferimento alla metodologia dei prezzi nella sezione III.C.,6 per ulteriori spiegazioni di questi punti, comprese le motivazioni relative alle APC e alle C-APC. Ci affidiamo a fornitori e fornitori di Medicare per fornire cure adeguate ai beneficiari. Commento. Un commentatore ha suggerito di aggiungere una categoria specifica per un linfonodo isolato trattato con radiazioni, sottolineando che questa è una situazione clinica comune.

Risposta. Ringraziamo il commentatore per il loro suggerimento. Tuttavia, riteniamo che il trattamento di un linfonodo isolato farebbe probabilmente parte di un piano di trattamento per un tipo di cancro incluso., Se non fa parte di un piano di trattamento per un tipo di cancro incluso, il trattamento sarebbe pagato FFS. Commento.

Alcuni commentatori hanno raccomandato che CMS rimuova il cancro del fegato dal modello RO. Questi commentatori hanno sostenuto che i trattamenti per il cancro del fegato non sono adatti per il modello RO in quanto il trattamento può coinvolgere più medici. Alcuni commentatori hanno affermato che il cancro del fegato a volte comporta un trattamento di radioembolizzazione con ittrio-90 e che questa terapia coinvolge frequentemente sia un oncologo radiante che un oncologo interventista, molto probabilmente nella HOPD., Questi commentatori credevano che l'inclusione di questa terapia potesse innescare episodi incompleti, poiché un medico è tipicamente coinvolto nella pianificazione e un secondo nella consegna. Questi commentatori credevano anche che, quando l'oncologo della radiazione innesca l'episodio, ci sarebbe stato un pagamento FFS separato al radiologo interventista per il loro lavoro, alla fine risultando in un pagamento più elevato da parte del paziente., Altri commentatori ritenevano che il cancro del fegato dovesse essere escluso dal modello, poiché è raro che un paziente riceva più di una sessione di brachiterapia per il cancro del fegato, quindi non vi è alcuna possibilità di migliorare l'efficienza o ridurre la spesa.

Un paio di commentatori ha aggiunto che il cancro al fegato trattato con brachiterapia rappresenta solo lo 0,29% di tutti gli episodi inclusi nel modello e, quindi, qualsiasi risparmio sui costi sarebbe banale., Un altro commentatore ha suggerito che questa bassa percentuale indicato che il cancro del fegato trattato con brachiterapia dovrebbe cadere sotto il â € œcertain brachiterapia chirurgica servicesâ €  esclusi dalla regola proposta a causa di basso volume. Risposta. Come indicato nella sezione III. C.5.c di questa regola finale, stiamo rimuovendo ittrio-90 dai servizi RT inclusi nella lista denominata “RO modello in bundle HCPCS” (Tabella 2.

Come tale, può essere fatturato FFS. Il cancro del fegato soddisfa i criteri per l'inclusione come tipo di cancro sotto il modello RO come codificato A â§â € ‰512.230 (a)., Il modello del RO è destinato per essere malattia-specifico ed agnostico al tipo di modalità e del trattamento. Il cancro del fegato è comunemente trattato con radiazioni e ha associato gli attuali codici ICD-10 che dimostrano la stabilità dei Prezzi. E ' importante notare, che quando un solo trattamento è clinicamente appropriato e arredato, il partecipante RO sarà pagato più di quanto avrebbero sotto FFS., CMS riconosce che non c'è efficienza o risparmio da guadagnare in questi casi, ma includendo il cancro del fegato nel modello RO saremo in grado di verificare se i pagamenti potenziali per i servizi RT, al contrario dei tradizionali pagamenti FFS, ridurrebbero le spese Medicare preservando o migliorando la qualità delle cure.

Pertanto, stiamo ultimando la nostra proposta di includere il cancro al fegato nel modello RO. Commento. Alcuni commentatori hanno raccomandato che CMS implementi il modello con meno tipi di cancro., Un commentatore ha suggerito che il CMS limita il numero di tipi di cancro a quelli per i quali i protocolli di trattamento sono i più standardizzati tra le coorti di pazienti e con bassa propensione a casi anomali. Un paio di questi commentatori hanno espresso la preoccupazione che l'onere amministrativo imposto dal gran numero di tipi di cancro inclusi sarebbe troppo per i partecipanti RO e CMS per gestire in modo efficace.

Un commentatore ha notato la variazione nei percorsi di trattamento e ha chiesto che il CMS consideri l'esclusione di trattamenti estesi o che fungano da valori anomali., Questi commentatori hanno indicato che concentrarsi su un minor numero di tipi di cancro consentirebbe a fornitori e fornitori di concentrare gli sforzi su aree specifiche della medicina, causando meno interruzioni ai partecipanti RO. Alcuni di questi commentatori avevano raccomandazioni specifiche per il quale sottoinsieme di tipi di cancro dovrebbe essere incluso. Un paio di commentatori hanno suggerito di prendere di mira i tipi di cancro più diffusi. Seno, colon, polmone e prostata, poiché i trattamenti per questi tumori sono spesso più omogenei e i loro costi sono più prevedibili., Alcuni altri commentatori hanno raccomandato di includere la Pagina iniziale stampata 61157solo tipi di cancro che avevano dati clinici sufficienti per supportare l'ipofrazione come cura clinicamente appropriata.

Alcuni commentatori hanno raccomandato di escludere tipi di cancro complessi con costi variabili, come i tumori del cervello e della testa e del Collo. In particolare, i commentatori hanno sottolineato che questi tipi di cancro richiedono spesso un workup, una pianificazione e una tecnologia più complicati rispetto ad altri e devono essere regolati man mano che il tumore si restringe o il paziente perde peso., Un commentatore ha sottolineato che, anche all'interno di questi tre tipi di cancro, i pazienti possono ricevere trattamenti che variano ampiamente in termini di costi in base agli indicatori clinici. Un paio di commentatori hanno suggerito la graduale introduzione dei tipi di cancro 17 nel tempo, iniziando con uno o due tipi di cancro e poi espandendosi al set completo di 17 nel periodo di prestazione del modello. Un paio di commentatori hanno suggerito di ridurre il numero di tipi di cancro inclusi e analizzare i dati sulle prestazioni prima di includere tutti i tipi di cancro 17 fin dall'inizio del modello., Risposta.

I 16 tipi di cancro che stiamo finalizzando per l'inclusione nel modello RO sono tumori comunemente trattati con RT. Il centro di innovazione ha escluso quei tumori che sono raramente trattati con radiazioni. Una volta identificato un elenco iniziale di tipi di cancro e codici di diagnosi pertinenti, il centro di innovazione li ha esaminati per la stabilità dei Prezzi. Ad esempio, L'Innovation Center ha analizzato le gamme interquartili dei prezzi degli episodi attraverso i codici di diagnosi all'interno dei tipi di cancro., Ci saranno probabilmente singoli episodi in cui vi è una deviazione dal trattamento standard dato il profilo clinico di un singolo paziente.

I nostri dati mostrano che, oltre agli episodi con un numero inferiore di frazioni, ci sono altri episodi con un numero maggiore di frazioni rispetto a quello tipicamente raccomandato, inclusi ma non limitati a come tumori del cervello e della testa e del Collo. L'elenco finale comprende quei tipi di cancro che sono comunemente trattati con RT e hanno dimostrato la stabilità dei prezzi, che permette loro di essere accuratamente valutato., Le diagnosi selezionate per essere incluse nel modello RO rappresentano oltre il 90% degli episodi durante il periodo di tempo analizzato (2016-2018, come discusso nella sezione III. C.6.d). CMS ritiene che la graduale introduzione dei tipi di cancro inclusi impedirebbe una valutazione solida perché così facendo ridurrebbe la quantità di dati disponibili per qualsiasi tipo di cancro introdotto gradualmente in un secondo momento.

Come affermato in precedenza, riteniamo che un periodo di prestazione del modello di almeno 5 anni sia sufficiente per ottenere dati per calcolare una stima di impatto affidabile. Fare riferimento alla sezione III.C.,1 della regola per ulteriori informazioni sul periodo di prestazione del modello. Inoltre, CMS ritiene che la limitazione o la graduale riduzione del numero di tipi di cancro inclusi sarebbe più onerosa per la maggior parte dei partecipanti RO. Come notato in precedenza, le diagnosi incluse hanno rappresentato oltre il 90% degli episodi da 2016 a 2018., Pertanto, per la maggior parte dei partecipanti alla RO, la limitazione o la graduale introduzione di tipi di cancro significherebbe che i requisiti del modello RO e gli orientamenti per la fatturazione si applicherebbero a un sottoinsieme dei loro servizi di RT piuttosto che alla maggior parte dei loro servizi di RT per una parte significativa del periodo di prestazione del modello (o se i tipi di cancro fossero ulteriormente limitati, per l'intero periodo di prestazione del modello).

Come spiegato in precedenza in questa sezione della regola finale, stiamo modificando l'elenco dei tipi di cancro inclusi per escludere il cancro del rene., Noi crediamo che tra i 16 tipi di cancro (Cancro Anale, Vescica, Cancro, Metastasi Ossee, le Metastasi al Cervello, Cancro al Seno, Cancro della Cervice, SNC Tumori, Cancro del Colon-retto, della Testa e del Collo, Cancro, Cancro al Fegato, Cancro del Polmone, Linfoma, Cancro del Pancreas, Cancro alla Prostata, GI Superiore Cancro e il Cancro Uterino) che sono comunemente trattati con RT e che possono essere accuratamente prezzi per i futuri episodio dei pagamenti, è il miglior design per il test di un'episodica APM per RT servizi., L'elenco dei codici ICD-10 per i tipi di cancro inclusi nel modello RO, su eventuali revisioni successive, può essere posizionato sul sito web del modello RO. Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando, senza modifiche, i nostri criteri proposti per i tipi di cancro inclusi e per la rimozione dei tipi di cancro a â§â € ‰512.230(A) e (b) dei nostri regolamenti. Inoltre, stiamo completando senza modifiche a â§â € ‰512.,230 (c) la nostra proposta di notificare ai partecipanti RO eventuali modifiche ai codici di diagnosi per i tipi di cancro inclusi visualizzandoli sul sito web del modello RO entro e non oltre 30 giorni prima di ogni anno di prestazione. Inizio pagina stampata 61158 Inizio pagina stampata 61159 B.

Lunghezza episodio e Trigger (1) Lunghezza episodio abbiamo proposto di definire la durata di un episodio con il modello RO come 90 giorni (84 FR 34498)., Sulla base dell'analisi dei dati Medicare claims tra gennaio 1, 2014 e dicembre 30, 2015, circa il 99 per cento dei beneficiari che ricevono RT completato il loro corso di radiazioni entro 90 giorni dal loro servizio di pianificazione del trattamento iniziale. Abbiamo proposto che il giorno 1 sarebbe la data del servizio che un partecipante Professionale o un partecipante doppio fornisce il servizio di pianificazione del trattamento iniziale (incluso nel PC), a condizione che un partecipante tecnico o un partecipante doppio fornisca un servizio di consegna RT (incluso nel TC) entro 28 giorni dal servizio di pianificazione del trattamento., In altre parole, il periodo di 90 giorni pertinente sarebbe considerato un episodio solo se un partecipante tecnico o un partecipante duale fornisce il TC a un beneficiario RO entro 28 giorni da quando un partecipante Professionale o un partecipante duale fornisce il PC a tale beneficiario RO. Come abbiamo spiegato nella regola proposta, quando si verificano tali circostanze, il â € œstart” dell'episodio sarebbe la data del servizio che il servizio di pianificazione del trattamento iniziale è stato reso., Se, tuttavia, un partecipante tecnico o un doppio partecipante non fornisce il TC a un beneficiario RO entro il periodo di 28 giorni, non si sarebbe verificato alcun episodio e qualsiasi pagamento sarà effettuato al partecipante RO in conformità con la nostra politica sugli episodi incompleti. (Vedi 84 FR 34498 attraverso 34499.) Rimandiamo i lettori alle sezioni III.

C.5.b E III. C. 6 della regola proposta e questa regola finale per una panoramica delle nostre Politiche episodio trigger e episodio incompleto, rispettivamente., Come discusso nella regola proposta (84 FR 3499), per comprendere meglio la lunghezza standard di un corso di RT, abbiamo analizzato le richieste di Medicare per i beneficiari che hanno ricevuto servizi RT tra gennaio 1, 2014 e dicembre 30, 2015. L'analisi preliminare ha mostrato che la spesa media Medicare per il trattamento con radiazioni tende a diminuire in modo significativo 9 a 11 settimane dopo il servizio RT iniziale per la maggior parte delle diagnosi, tra cui prostata, seno, polmone, e tumori della testa e del Collo., Inoltre, sulla base di questi dati, circa il 99% dei beneficiari che ricevono RT ha completato il ciclo di radiazioni entro 90 giorni dal servizio di pianificazione del trattamento iniziale.

Come abbiamo affermato nella regola proposta, abbiamo reso disponibile sul sito web del modello RO un file a livello di riepilogo e de-identificato intitolato “RT Expenditures by Time” (https://innovation.cms.gov/â "iniziative / â €" radiation-oncology-model/â€") che supporta i nostri risultati in questa analisi preliminare., Sulla base della nostra analisi delle regole proposte, allo scopo di stabilire i tassi di base nazionali per PC e TC di ciascun episodio per ciascun tipo di cancro, gli episodi sono stati innescati dal verificarsi di un servizio di pianificazione del trattamento seguito da un servizio di consegna del trattamento con radiazioni entro 28 giorni dal servizio di pianificazione del trattamento (codici HCPCS 77261-77263). Inoltre, ai fini della determinazione dei tassi di base nazionali di cui alla sezione III. C. 6.c, gli episodi sono durati per 89 giorni a partire dal giorno successivo al servizio di pianificazione del trattamento iniziale al fine di creare un episodio completo di 90 giorni., Sulla base di queste analisi, abbiamo proposto una durata dell'episodio di 90 giorni., si desidera includere episodi in cui i beneficiari ricevono effettivamente RT servizi, abbiamo proposto che un episodio dovrebbe essere attivato solo in presenza di entrambe le seguenti condizioni sono soddisfatte.

(1) Vi è un trattamento iniziale di pianificazione del servizio (che è, la presentazione di pianificazione del trattamento codici HCPCS 77261-77263, che dovrebbe essere incluso nel PC), arredata da un Professionista partecipante o un Dual partecipante. E (2) almeno un trattamento con radiazioni servizio di consegna (come indicato nella proposta di regola al Tavolo 2) è arredato da un partecipante Tecnico o un Dual partecipante entro 28 giorni., Il PC è attribuito al fornitore RT del servizio iniziale di pianificazione del trattamento con radiazioni. Il TC è attribuito al fornitore di RT o al fornitore di RT del servizio di fornitura iniziale di trattamento con radiazioni. Come abbiamo spiegato nella regola proposta, un episodio che viene attivato terminerà 89 giorni dopo la data del servizio di pianificazione del trattamento iniziale, creando un episodio di 90 giorni., Se, tuttavia, un beneficiario riceve un servizio di pianificazione del trattamento iniziale ma non riceve un trattamento RT da un partecipante tecnico o da un partecipante doppio entro 28 giorni, i requisiti per l'attivazione di un episodio non sarebbero soddisfatti e non si sarebbe verificato alcun episodio RO e la politica di episodio incompleto proposta avrebbe effetto., Nei casi in cui il TC di un episodio non è fornito da un partecipante duale (cioè, quando lo stesso partecipante RO non fornisce sia il PC che il TC di un episodio), abbiamo proposto che il partecipante professionista fornisca al partecipante Tecnico una prescrizione di radiazioni firmata e il piano di trattamento finale, che di solito è fatto elettronicamente.

Questo informerà il partecipante tecnico della data di inizio dell'episodio., (3) Criteri per diversi Episodi e Pulito Periodo Data la nostra proposta di regola di risultati che il 99 per cento di Medicare FFS beneficiari di trattamento completo entro Inizio Pagina Stampata 6116090 giorni di trattamento iniziale di pianificazione del servizio, e per ridurre al minimo i potenziali incentivo per un RO partecipante per estendere un corso di trattamento oltre i 90 giorni di episodio in ordine di innescare un nuovo episodio, abbiamo proposto che un altro episodio non può essere attivato almeno fino a 28 giorni dopo l'episodio precedente è finito (84 FR 34499)., Questo perché, mentre una settimana mancata di trattamento non è rara, una pausa dai servizi di RT per più di quattro settimane (o 28 giorni) generalmente segnala l'inizio di un nuovo ciclo di trattamento.[] Come abbiamo spiegato nella regola proposta,ci riferiamo al periodo di 28 giorni dopo un episodio si è conclusa come il “clean periodo, ” e durante questo periodo un partecipante RO sarebbe fatturare per i servizi RT forniti a un beneficiario RO come FFS. Abbiamo proposto di codificare il termine â € œclean period” al â§â € ‰512.205 del nostro regolamento., Abbiamo proposto che, se clinicamente appropriato, un partecipante RO può avviare un altro episodio per lo stesso beneficiario dopo che il periodo di pulizia di 28 giorni è terminato. Durante il periodo pulito, un partecipante RO sarebbe tenuto a fatturare per i servizi di RT per il beneficiario in conformità con le regole di fatturazione FFS. Abbiamo proposto che il centro di innovazione sarebbe monitorare la misura in cui i servizi sono forniti al di fuori di episodi di 90 giorni, anche durante i periodi puliti, e per il numero di beneficiari RO che ricevono RT in più episodi., Abbiamo sollecitato commento pubblico sulla nostra proposta per quanto riguarda la lunghezza episodio e trigger.

Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici ricevuti su questa proposta e le nostre risposte a tali commenti. Commento. Alcuni commentatori hanno notato la loro preoccupazione che il periodo di episodio di 90 giorni sarebbe inopportunamente incentivare fornitori e fornitori per ridurre il numero di frazioni nel più breve corso possibile di trattamento., Un commentatore riteneva che ciò avrebbe avuto effetti negativi sulla ricerca, poiché incoraggiare i fornitori e i fornitori a optare per la durata più breve possibile del trattamento renderebbe più difficile studiare la durata ottimale del trattamento per diversi tipi di pazienti. Un altro commentatore ha suggerito che questa struttura disincentivizzerebbe l'adozione di paradigmi di trattamento innovativi.

Alcuni commentatori hanno chiesto a CMS di considerare l'impatto negativo dell'episodio di 90 giorni sui servizi con investimenti iniziali più elevati ma con un valore a lungo termine., Un paio di questi commentatori hanno suggerito che il periodo dell'episodio di 90 giorni è eccessivamente focalizzato sui guadagni a breve termine, non riuscendo a catturare i benefici e i risparmi a medio e lungo termine derivanti da modalità di trattamento come PBT. Alcuni commentatori hanno anche suggerito che i disincentivi finanziari creati dal modello RO porterebbero a conseguenze cliniche avverse a lungo termine e a spese aggiuntive. Un commentatore riteneva che i risparmi a breve termine sarebbero stati compensati dai costi a lungo termine. Risposta.

Apprezziamo le preoccupazioni dei commentatori., Ci affidiamo a fornitori e fornitori di Medicare per fornire cure adeguate ai nostri beneficiari. Ci aspettiamo che i fornitori e i fornitori di Medicare selezionino la modalità di trattamento clinicamente appropriata che conferirà il massimo beneficio a breve, medio o lungo termine al beneficiario. E crediamo che la nostra metodologia di pagamento, con la sua miscela di tariffe nazionali con mix di casi specifici dei partecipanti e esperienza storica, fornirà un pagamento appropriato per incentivare cure di alto valore, inclusa la modalità di trattamento appropriata e il numero di frazioni., Pertanto, non crediamo che il modello porterà a conseguenze cliniche avverse a lungo termine o spese aggiuntive. Vigileremo affinché non vi siano conseguenze indesiderate.

Commento. Un commentatore ha richiesto chiarimenti sul fatto che un episodio di cura includa un ciclo di trattamento entro 90 giorni o se un episodio è limitato a una diagnosi specifica. Un altro commentatore ha chiesto chiarimenti sulle pratiche di fatturazione per i pazienti che, all'interno di un episodio di 90 giorni, si trovano ad avere nuovi siti di cancro con diversi codici HCPC. Risposta.

Ringraziamo il commentatore per la loro domanda., Un episodio RO include tutti i servizi RT inclusi (vedi Tabella 2) forniti a un beneficiario RO con un tipo di cancro incluso durante l'episodio di 90 giorni come codificato a §§ 512.205 e 512.245. Servizi di RT forniti a un beneficiario di RO per qualsiasi diagnosi aggiuntiva non specificata nell'elenco dei tipi di cancro inclusi, il fornitore di RT e/o il fornitore di RT fatturerebbero FFS per tali servizi., Commento. Molti commentatori ritengono che il periodo di 90 giorni dell'episodio non sia sufficientemente reattivo ai pazienti il cui cancro potrebbe ripresentarsi, metastatizzare, richiedere più modalità di trattamento o altrimenti richiedere trattamenti aggiuntivi entro il periodo di 90 giorni. Un paio di commentatori credevano che la struttura dell'episodio di 90 giorni avrebbe incentivato i partecipanti a ritardare la cura o spostare i pazienti ad altri trattamenti, in attesa di acquisire il pagamento per quei servizi nel periodo pulito o in un episodio successivo.

Un commentatore credeva che questo potesse limitare l'accesso del paziente ai protocolli di trattamento che prolungano la vita., Risposta. Crediamo che la metodologia di pricing del modello RO, con la sua dipendenza dall'esperienza storica e dagli aggiustamenti del case mix, tenga conto della gamma di scenari per i pazienti e fornisca un adeguato compenso ai partecipanti. Ci affidiamo a fornitori e fornitori di Medicare per fornire cure adeguate ai nostri beneficiari. Come definito nella sezione III.C.

14, monitoreremo le conseguenze non intenzionali del modello RO incluso ma non limitato a stinting on care., Commento. Alcuni commentatori hanno raccomandato a CMS di riconsiderare la sua metodologia nel raggruppare più trattamenti in un singolo episodio, tenendo conto della complessità di più siti idonei che richiedono un trattamento entro un periodo di 90 giorni. Alcuni commentatori hanno suggerito specificamente che i partecipanti dovrebbero essere ammissibili per più fasci se trattano siti di malattia distinti o diagnosi all'interno di un episodio di 90 giorni di cura per catturare con precisione i costi di più trattamenti., Un commentatore ha suggerito che il pagamento FFS dovrebbe essere consentito per il trattamento delle metastasi entro l'episodio di 90 giorni purché sia per un nuovo sito. Un commentatore ha raccomandato di eliminare l'episodio di 90 giorni per rimborsare fornitori e fornitori per corsi separati di radioterapia entro questo periodo.

Un altro commentatore ha richiesto ulteriori informazioni su ciò che accade a un ciclo di trattamento per una diagnosi specifica che dura più di 90 giorni., Risposta. Crediamo che la metodologia di pricing del modello RO, attraverso l'esperienza storica e gli aggiustamenti del case mix, terrà conto delle differenze nei modelli di cura storici dei partecipanti RO e delle caratteristiche demografiche delle loro popolazioni di pazienti e affronta il costo del trattamento di diagnosi multiple o il costo di trattamenti multipli., E ' importante notare che, se il trattamento va oltre la fine di 90 giorni, dopo che il partecipante RO fattura il modificatore che indica la fine di un episodio RO (EOE) i servizi RT aggiuntivi forniti saranno fatturati e pagati FFS—questo non crea un episodio incompleto. Commento. Un paio di commentatori raccomanda che CMS lunghezza episodio su misura per il modello probabile e la tempistica del trattamento RT per ogni tipo di cancro.

Risposta. Crediamo che la metodologia di pricing del modello RO rimborserà adeguatamente i partecipanti per i modelli e i tempi dei servizi RT durante un periodo di episodio uniforme di 90 giorni., Come detto in precedenza, 99 per cento dei beneficiari completare il loro corso RT entro 90 giorni. Anche se alcuni cancro Inizio pagina stampata 61161types potrebbe in genere completare il trattamento in un periodo di tempo inferiore a 90 giorni, i nostri dati mostrano che, mentre le spese significative si verificano attraverso settimana 10 di un episodio, spese aggiuntive si verificano per tutto il resto dell'episodio per tutti i tipi di cancro inclusi. (Vedi spese RT per tempo sul sito web del modello RO.) Come spiegato nella sezione III.C.,7, abbiamo modificato i requisiti di fatturazione per consentire la presentazione e il pagamento del reclamo EOE al completamento di un ciclo di trattamento pianificato, anche quando tale ciclo di trattamento è inferiore a 90 giorni.

Crediamo che i partecipanti saranno rimborsati per i loro servizi in modo appropriato e tempestivo nell'ambito di questa struttura. Commento. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per potenziali ritardi o interruzioni nella terapia causate dalla risposta avversa del paziente o dalla malattia concomitante del paziente., Un commentatore ritiene che fornitori e fornitori potrebbero perdere il rimborso per i servizi forniti se un paziente non può tollerare il trattamento. Un paio di commentatori hanno espresso che le interruzioni del trattamento potrebbero estendere la terapia oltre il punto finale di 90 giorni, impedendo la presentazione tempestiva di EOE e causando un episodio incompleto.

Questo commentatore ha raccomandato di regolare l'EOE al completamento dell'episodio. Risposta. Tali interruzioni nella terapia non causeranno un episodio incompleto., È importante notare che se il trattamento va oltre la fine di 90 giorni, il partecipante RO può fatturare l'EOE e i servizi RT aggiuntivi forniti saranno fatturati e pagati FFS. Commento.

Un commentatore ha notato che ogni scenario clinico è diverso e che i medici possono avere buone ragioni per ordinare più sessioni di trattamento con intensità inferiore. Questo commentatore ritiene che il CMS dovrebbe valutare le specifiche di uno scenario clinico che non rientra nei parametri attesi come parte dell'analisi dei dati dell'agenzia. Risposta. Apprezziamo le preoccupazioni di questo commentatore., Ci affidiamo a fornitori e fornitori di Medicare per fornire cure adeguate ai nostri beneficiari.

E crediamo che i nostri pacchetti specifici per il cancro raggiungano il giusto equilibrio nel catturare una serie di scenari clinici con poca variabilità nei prezzi per vietare l'impostazione di un tasso base. Come descritto nella sezione III.C.16, monitoreremo le conseguenze non intenzionali del modello RO., Commento. Un commentatore ha sottolineato che la lunghezza dell'episodio potrebbe ridurre la disponibilità di radioterapia palliativa per il controllo del dolore, poiché alcune prove suggeriscono che cicli di trattamento più brevi portano ad un aumento della necessità di un trattamento aggiuntivo e ad un controllo del dolore ridotto. Un altro commentatore, ritenendo che gli episodi non corrispondano agli episodi di cura standard accettati dal punto di vista medico, ha raccomandato a CMS di creare una categoria separata per i casi palliativi., Risposta.

Sulla base dell'analisi dei dati Medicare claims tra gennaio 1, 2014 e dicembre 30, 2015, circa il 99 per cento dei beneficiari che ricevono RT completato il loro corso di radiazioni entro 90 giorni dal loro servizio di pianificazione del trattamento iniziale. Il modello include metastasi cerebrali e metastasi ossee come tipi di cancro inclusi. Per gli altri tipi di cancro, i nostri dati mostrano che il trattamento palliativo è incluso quando vengono forniti servizi RT per trattare il tipo di cancro primario e le neoplasie e le metastasi secondarie., Pertanto, non creeremo una categoria separata per i casi palliativi o altereremo la lunghezza dell'episodio. Commento.

Un paio di commentatori hanno espresso sostegno alla finestra di 28 giorni tra il codice di pianificazione del trattamento e il primo servizio di consegna del trattamento, trovando questa struttura ragionevole. Risposta. Ringraziamo i commentatori per il loro sostegno. Commento.

Un commentatore ha richiesto chiarimenti su come la pianificazione e la simulazione del trattamento sono designate all'interno di un episodio., Nel caso in cui un paziente riceve più servizi di pianificazione prima dell'inizio del trattamento, questo commentatore desiderava sapere quale servizio di pianificazione sarebbe considerato l'innesco e in che modo più sessioni di pianificazione sono rappresentate nelle tariffe di base nazionali. Un commentatore ha espresso preoccupazione per l'elaborazione dei reclami per più servizi di pianificazione forniti all'interno di un episodio di 90 giorni per le metastasi identificate durante l'episodio. Questo commentatore ha sottolineato che le risorse spese per le sessioni di pianificazione successive sono equivalenti a quelle spese nella sessione di pianificazione iniziale., Risposta. Il servizio di pianificazione del trattamento identificato come il servizio di pianificazione del trattamento “first” è il trigger per un episodio e la sua corrispondente data di servizio segna la data di inizio dell'episodio.

Le sessioni di pianificazione successive che si verificano all'interno di un episodio precedentemente definito sono effettivamente incluse nelle tariffe di base nazionali. Ogni servizio di pianificazione del trattamento fornito deve essere incluso nei crediti senza retribuzione descritti nella sezione III. C. 7 e codificati al â§â € ‰512.260(d).

Monitoreremo l'utilizzo dei servizi tramite questi reclami senza pagamento., Commento. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per la finestra di attivazione dell'episodio di 28 giorni tra il codice di pianificazione del trattamento e il primo servizio di consegna del trattamento in particolari scenari. Ad esempio, un commentatore ha dichiarato che alcuni casi di modalità multi-radiazioni, come EBRT seguita da brachiterapia, richiedono il coordinamento con altre specialità che potrebbero rendere difficile iniziare a fornire il trattamento entro una finestra di trigger dell'episodio di 28 giorni., Un altro commentatore ha raccomandato a CMS di rimuovere la finestra di attivazione dell'episodio di 28 giorni e di attivare invece il primo pagamento dell'episodio al completamento della pianificazione del trattamento e all'inizio della consegna del trattamento senza alcuna tempistica richiesta. Risposta.

I nostri dati mostrano che il trattamento avviene quasi sempre entro questo periodo di tempo. E, se non lo fa, questo costituirebbe un episodio incompleto., Stiamo ultimando che un episodio verrà attivato solo in presenza di entrambe le seguenti condizioni sono soddisfatte. (1) Vi è un trattamento iniziale di pianificazione del servizio (codici HCPCS 77261-77263), arredata da un Professionista partecipante o un Dual partecipante. E (2) almeno un trattamento con radiazioni servizio di consegna (Vedi Tabella 2), è arredato da un partecipante Tecnico o un Dual partecipante entro 28 giorni., Commento.

Un commentatore ha espresso preoccupazione per gli episodi incompleti derivanti dai servizi di pianificazione forniti da un partecipante RO e dal trattamento fornito in un ASC al di fuori del modello, indipendentemente dal fatto che il trattamento sia fornito o meno entro la finestra di attivazione dell'episodio di 28 giorni. Un paio di commentatori hanno chiesto chiarimenti su come le richieste di PC e TC saranno pagate se il trattamento non viene consegnato entro la finestra di trigger dell'episodio di 28 giorni., Uno di questi commentatori ha consigliato che i problemi di flusso di cassa si tradurrebbero se i fornitori e i fornitori sono tenuti ad attendere i periodi di riconciliazione e i periodi di true-up per ricevere il pagamento per questi episodi incompleti. Per questo motivo, questo commentatore ha raccomandato che CMS paghi tutti i codici CPT / HCPCS fatturati al di fuori di questa finestra di attivazione dell'episodio di 28 giorni come FFS. Risposta.

Ringraziamo i commentatori per la loro richiesta. I servizi di RT forniti in ASC non sono inclusi nel modello RO., Pertanto, se il servizio di pianificazione è stato fornito da un partecipante professionale (in un HOPD o in un centro di radioterapia indipendente) e la consegna del trattamento è stata fornita in un ASC, un episodio potrebbe essere attivato ma reso incompleto, quindi i servizi di pianificazione dovrebbero essere fatturati FFS. Se il TC non viene reso da un Partecipante entro 28 giorni, un episodio sarà considerato incompleto e tali servizi dovrebbero essere fatturati FFS. Come notato Inizio pagina stampata 61162in sezione III.

C.,7 della regola proposta (84 FR 34512 attraverso 34513) e questa regola finale, ci aspettiamo di fornire ai partecipanti RO ulteriori istruzioni per la fatturazione, in particolare in quanto la fatturazione riguarda episodi incompleti, attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), webinar specifici del modello e il sito web del modello RO. Commento. Un paio di commentatori hanno supportato i pagamenti FFS per trattamenti che superano il periodo dell'episodio di 90 giorni. Risposta.

Ringraziamo i commentatori per il loro sostegno. Noi saremo finalizzando come proposto in â§â € ‰512.,260 che un partecipante RO fattura per tutti i servizi di RT medicalmente necessari forniti a un beneficiario RO durante un periodo pulito in conformità ai processi di fatturazione FFS esistenti nei OPPS e PFS. Commento. Un commentatore ha sostenuto il periodo pulito di 28 giorni tra gli episodi per tutti tranne uno incluso il tipo di cancro, la malattia ossea metastatica.

Poiché la malattia ossea metastatica richiede spesso un trattamento in corso, questo commentatore ha suggerito che i partecipanti al RO hanno la capacità di iniziare gli episodi successivi immediatamente dopo la fine dell'episodio precedente, eliminando il periodo di pulizia., Risposta. Apprezziamo il suggerimento, ma non vogliamo fornire un incentivo finanziario per i partecipanti RO a prolungare o ritardare il trattamento per metastasi ossee o qualsiasi altra condizione clinica per avviare un episodio aggiuntivo. Commento. Un commentatore ha raccomandato che il periodo di pulizia sia esteso A 60 giorni per consentire il trattamento dei tumori secondari.

Risposta. Apprezziamo il commento, ma CMS è stato consigliato da oncologi radiazioni consulenza sulla progettazione del modello che quattro settimane in genere segnala l'inizio di un nuovo ciclo di trattamento., Pertanto, non estenderemo il periodo pulito in questa regola finale. Commento. Un commentatore ha richiesto chiarimenti sulle pratiche di fatturazione per i pazienti che completano un episodio di 90 giorni e poi tornano con una nuova diagnosi sotto il loro codice di diagnosi esistente entro il periodo pulito.

Risposta. Come indicato nelle sezioni III. C.5.b (3) e III.C.7 di questa regola finale, tutti i servizi forniti durante il periodo pulito di 28 giorni sarebbero pagati FFS. Dopo aver considerato i commenti pubblici ricevuti, stiamo ultimando a â§â € ‰512.205 la definizione di episodio RO., In particolare, stiamo definendo un RO episodio significa che il periodo di 90 giorni decorre dalla data di servizio che un Professionista partecipante o un Dual partecipante fornisce un iniziale RT pianificazione del trattamento servizio a un RO beneficiario, a condizione che un partecipante Tecnico o lo stesso Dual partecipante fornisce un componente tecnico RT servizio al RO beneficiario entro 28 giorni dalla RT per la pianificazione del trattamento di servizio, con una modifica per chiarire che l'iniziale RT per la pianificazione del trattamento di servizio per il RO beneficiari essere fornito in un freestanding radioterapia centro o un HOPD., Stiamo ultimando come proposto che la circostanza in cui un episodio non si verifica perché un partecipante tecnico o un partecipante duale non fornisce una componente tecnica a un beneficiario RO entro 28 giorni successivi a un partecipante Professionale o il partecipante duale che fornisce un servizio di pianificazione del trattamento iniziale a tale beneficiario RO si qualifica come episodio incompleto.

Inoltre, stiamo finalizzando come proposto a â§â € ‰512.245 (c) che un episodio non deve essere avviato per lo stesso beneficiario RO durante un periodo pulito. C., Servizi RT inclusi abbiamo proposto a 84 FR 34499 che il modello RO includerebbe la maggior parte dei servizi RT forniti in HOPDs e centri di radioterapia indipendenti. I servizi forniti all'interno di un episodio di RT di solito seguono un processo di cura standard e chiaramente definito e generalmente includono una consulenza di trattamento, pianificazione del trattamento, preparazione tecnica e servizi speciali (simulazione), consegna del trattamento e gestione del trattamento, che sono anche Termini categorici usati per descrivere generalmente i servizi RT., Come indicato nella regola proposta, i sottocomponenti dei servizi RT sono stati descritti nel modo seguente:€‰[] consultazione. Una consultazione è un servizio di valutazione e gestione (E/M), che in genere consiste in un esame medico, ottenere una storia medica focalizzata sui problemi e prendere decisioni sulle condizioni/cure del paziente.

Pianificazione del trattamento. Le attività di pianificazione del trattamento includono la determinazione delle aree portatrici di malattie di un paziente, l'identificazione del tipo e del metodo di consegna del trattamento con radiazioni, la specificazione delle aree da trattare e la selezione delle tecniche di trattamento della radioterapia., La pianificazione del trattamento spesso include la simulazione (il processo di definizione dell'anatomia del bersaglio normale e anormale e l'ottenimento delle immagini e dei dati necessari per sviluppare il processo ottimale di trattamento con radiazioni). La pianificazione del trattamento può comportare la marcatura dell'area da trattare sulla pelle del paziente, l'allineamento del paziente con laser di localizzazione e/o la progettazione di dispositivi di immobilizzazione per un posizionamento preciso del paziente., Preparazione tecnica e servizi speciali. La preparazione tecnica e i servizi speciali comprendono la pianificazione della dose di radiazioni, la fisica delle radiazioni mediche, la dosimetria, i dispositivi di trattamento e i servizi speciali.

Più specificamente, questi servizi comportano anche la costruzione di dispositivi di trattamento per perfezionare la consegna del trattamento e determinare matematicamente la dose e la durata della radioterapia. Gli oncologi delle radiazioni lavorano spesso con dosimetristi e fisici medici per eseguire questi servizi., Servizi di consegna di trattamento di radiazione. Il trattamento di radiazione è fornito solitamente via una forma di radioterapia esterna del fascio o di brachiterapia e comprende le modalità multiple. Sebbene il trattamento avvenga generalmente quotidianamente, il team di assistenza e il paziente determinano i tempi e la quantità specifici del trattamento.

Il medico curante deve verificare e documentare l'accuratezza della somministrazione del trattamento in relazione alla procedura iniziale di pianificazione e configurazione del trattamento., Gestione del trattamento. La gestione del trattamento con radiazioni include in genere la revisione dei film port, la revisione e le modifiche alla dosimetria, la somministrazione della dose, i parametri del trattamento, la revisione della configurazione del paziente, l'esame del paziente e la cura di follow-up. Come discusso nella regola proposta (84 FR 34500), la nostra analisi dei reclami ha rivelato che i beneficiari hanno ricevuto un numero variabile di consultazioni da diversi medici prima della visita di pianificazione del trattamento, che determina il corso prescritto di radioterapia, compresa la modalità e il numero di trattamenti da consegnare., Abbiamo proposto di includere la pianificazione del trattamento, la preparazione tecnica e servizi speciali, la consegna del trattamento e la gestione del trattamento come servizi RT in un episodio pagato da CMS, e abbiamo proposto di codificare questo a â§â€‰512.235. I servizi di E / M sono forniti da una vasta gamma di medici specialisti (ad esempio, cure primarie, oncologia generale, altri) mentre gli altri servizi di radiazioni sono in genere forniti solo da oncologi di radiazioni e dal loro team.

Ciò si riflette nel set di codici HCPCS utilizzato per fatturare per questi servizi., Nella nostra revisione dei dati dei reclami per la regola proposta, molti diversi tipi di specialisti forniscono servizi E/M. È comune per più entità fatturare per le consultazioni di trattamento (servizi E/M) per lo stesso beneficiario, mentre in genere solo una singola entità fattura per i servizi RT per un beneficiario quando abbiamo limitato i servizi considerati alla pianificazione del trattamento, inizio tecnico pagina stampata 61163preparazione e servizi speciali, consegna del trattamento e gestione del trattamento., Quando sono state incluse consultazioni e visite per un'analisi dei servizi RT professionali durante il periodo 2014-2016, solo il 18% degli episodi ha comportato la fatturazione da parte di una singola entità (TIN o CCN) rispetto al 94% degli episodi in cui sono state escluse consultazioni e visite. Quando sono state incluse consultazioni e visite per un'analisi dei servizi tecnici di RT nel periodo 2014-2016, il 78% degli episodi ha comportato la fatturazione da parte di una singola entità (TIN o CCN) rispetto al 94% degli episodi in cui sono state escluse consultazioni e visite., La differenza nelle percentuali è dovuta al fatto che i pazienti vedono un'ampia varietà di medici durante il corso del trattamento del cancro, che spesso comporta visite e consultazioni. Nella norma proposta abbiamo notato che non stavamo proponendo di includere i servizi di E/M come parte del pagamento dell'episodio.

Partecipanti RO avrebbero continuato a fatturare E / M servizi sotto Medicare FFS., Dato che i medici a volte contraggono con altri per fornire e amministrare fonti radioattive di brachiterapia (o radioisotopi), abbiamo spiegato nella regola proposta che abbiamo considerato di omettere questi servizi dal pagamento dell'episodio. Dopo aver considerato l'inclusione o l'esclusione degli elementi radioattivi di brachiterapia dal modello RO, abbiamo proposto di includere gli elementi radioattivi di brachiterapia, piuttosto che omettere questi servizi, dagli episodi perché sono generalmente forniti in HOPDs e gli ospedali sono solitamente gli acquirenti degli elementi radioattivi di brachiterapia., Quando non sono forniti in HOPDs, questi servizi sono forniti in ASCs, che abbiamo notato sono stati proposti per essere esclusi dal modello. Abbiamo anche proposto di escludere i servizi RT A basso volume dal modello RO. Questi includono alcune procedure chirurgiche di brachiterapia, terapia del fascio di neutroni, trattamento di ipertermia e radiofarmaci.

Abbiamo proposto di escludere questi servizi dal modello perché non sono offerti in quantità sufficienti ai fini della valutazione. Abbiamo proposto che i pagamenti modello RO avrebbe sostituito i pagamenti FFS attuali solo per i servizi RT inclusi forniti nel corso di un episodio., Per le modalità incluse, discusse nella sezione III. C.5.d della regola proposta (84 FR 34502 attraverso 34503), abbiamo proposto che l'episodio modello RO includere codici HCPC relativi al trattamento di Radioterapia Oncologica. Si prega di consultare la sezione III.

C. 7 per una discussione delle nostre linee guida di fatturazione. Abbiamo compilato un elenco di codici HCPC che rappresentano la pianificazione del trattamento, la preparazione tecnica e servizi speciali, la consegna del trattamento e la gestione del trattamento per le modalità incluse., Come discusso nella regola proposta, servizi RT inclusi in questo elenco sono indicati come “RO modello in bundle HCPCS†quando sono forniti durante un episodio modello RO dal pagamento per questi servizi è in bundle nel pagamento RO episodio. Pertanto, abbiamo proposto di codificare a â§â € ‰512.270 che questi servizi RT non sarebbero stati pagati separatamente durante un episodio.

Nella regola proposta, abbiamo indicato che possiamo aggiungere, rimuovere o rivedere uno qualsiasi dei codici HCPC in bundle inclusi nel modello RO. Abbiamo proposto di notificare ai partecipanti eventuali modifiche ai codici HCPCS per il file di codice HCPCS annuale di livello 2 CMS., Abbiamo proposto di mantenere un elenco dei codici HCPC inclusi nel modello RO sul sito web del modello RO. Abbiamo sollecitato un commento pubblico sulla nostra proposta. Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici ricevuti su questa proposta e le nostre risposte.

Commento. Un commentatore ha raccomandato che CMS escludere servizi di consultazione dal modello, in quanto questi servizi sono spesso forniti ai pazienti che cercano seconde opinioni. Se CMS include servizi di consultazione, questo commentatore ha suggerito di classificare questi servizi come episodi incompleti quando il paziente non persegue il trattamento post-consultazione., Risposta. Le consultazioni, che sono fatturate come servizi di E / M, non sono state incluse nella metodologia di determinazione dei Prezzi proposta dal modello RO e non sono servizi di RT, e non sono incluse nella regola finale.

Commento. Un paio di commentatori hanno espresso sostegno per l'esclusione dei servizi E/M dal modello. Risposta. Ringraziamo questi commentatori per il loro sostegno.

Commento. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per il raggruppamento del codice di pianificazione IMRT 77301 in quanto non consente più il pagamento per l'imaging avanzato utilizzato nei set di dati per la pianificazione della dose e le simulazioni quando accusato di trattamenti IMRT., Il commentatore ritiene che questo fosse inappropriato in quanto pone un onere per i fornitori e fornitori che non possono permettersi di aggiornare le loro apparecchiature CT, MR o PET utilizzate nella pianificazione. I commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che tali costi non si riflettano adeguatamente nelle aliquote di base nazionali. Rispondere.

Gli importi di pagamento episodio riflettono i pagamenti effettuati nell'ambito del PFS e OPPS per i servizi RT forniti durante il periodo di riferimento., Come tale, quando si determinano i tassi di pagamento, guardiamo RT servizi nel periodo di tempo di riferimento che sono stati autorizzati da Medicare (come quelle con HCPCS 77301 con gli importi di pagamento accettati), ma noi non assegnare i tassi di pagamento per altri crediti con altri codici HCPCS dal periodo di tempo di riferimento che sono state negate (per esempio, in questo esempio, perché erano nella gamma di codici HCPCS non possono essere riportati, oltre a 77301 perché fanno parte della valutazione di 77301). Il modello RO non è destinato a cambiare la politica Medicare sulla copertura., Commento. Alcuni commentatori hanno raccomandato di escludere la terapia del fascio di protoni (PBT) come servizio a basso volume. Un paio di commentatori hanno suggerito di escludere specificamente la terapia del fascio di neutroni, l'ipertermia e gli elementi radioattivi della brachiterapia come servizi a basso volume.

Alcuni commentatori hanno richiesto chiarimenti su come â € œlow-volume” e â € œcommonly used” saranno definiti nel modello. Un paio di commentatori hanno suggerito che il test per i servizi a basso volume dovrebbe essere condotto su base totale e per tipo di cancro., Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Abbiamo proposto di escludere alcuni servizi RT come basso volume, tra cui alcune procedure chirurgiche di brachiterapia, terapia con fasci di neutroni, trattamento di ipertermia e radiofarmaci. Tutti questi servizi RT sono raramente forniti ai beneficiari Medicare.

Al contrario, abbiamo proposto di includere il â € œmost comunemente usedâ € modalità RT, tra cui PBT, nel modello RO in quanto rappresentano approcci standard ai trattamenti che sono citati nelle linee guida per i tipi di cancro inclusi., Anche se non abbiamo proposto una definizione per una modalità RT comunemente usato o servizio RT, abbiamo usato questi termini per descrivere ciò che è pratica standard per l'oncologia radiazioni e i tipi di cancro inclusi. Sebbene apprezziamo il suggerimento di esaminare i servizi di RT A basso volume su base per tipo di cancro, come descritto nella norma proposta, prevediamo di testare l'impatto del modello RO sulla RT nel suo complesso, piuttosto che servizi di RT specifici per specifici tipi di cancro., Inoltre, riteniamo che includere alcuni servizi RT per alcuni tipi di cancro ma non altri sarebbe gravoso per i partecipanti RO, in particolare per quanto riguarda il monitoraggio e la gestione di cui i beneficiari sono dentro o fuori dal modello. Notiamo che stiamo finalizzando un'opzione di opt-out a basso volume per i partecipanti RO con meno di 20 episodi in uno o più dei CBSA selezionati casualmente per la partecipazione all'anno solare più recente con dati sui reclami disponibili, come descritto nella pagina iniziale stampata 61164section III.C.3.C., Eventuali fornitori di PBT e fornitori che ritengono di beneficiare di tale esenzione dovrebbero fare riferimento a questa sezione. Commento.

Un paio di commentatori hanno chiesto chiarimenti sul trattamento dei radiofarmaci da parte del modello. Questi commentatori hanno sottolineato che, nel caso del radio, il trattamento avviene spesso mensilmente per sei mesi, molto più a lungo dell'episodio di 90 giorni. Molti commentatori hanno chiesto la rimozione di C2616 per ittrio 90 o Y90 in quanto è un radiofarmaco. Risposta.

Ringraziamo questi commentatori per questo punto., Come indicato nella NPRM, radiofarmaci sono esclusi dal modello RO, così C2616 è stato rimosso dalla lista di HCPC modello Ro in bundle. Commento. Molti commentatori hanno raccomandato che CMS escluda le sorgenti radioattive dal modello. Questi commentatori hanno sottolineato che i singoli pazienti spesso richiedono fonti uniche di brachiterapia, esprimendo preoccupazione che il modello non compenserebbe adeguatamente le differenze di isotopi e intensità radioattiva.

Alcuni credevano che il modello avrebbe minato l'accesso all'isotopo ottimale., Un commentatore riteneva che le fonti di brachiterapia fossero più appropriatamente considerate dispositivi medici piuttosto che procedure RT. Alcuni di questi commentatori hanno raccomandato che CMS escluda le fonti specifiche di brachiterapia, in primo luogo i codici a-HCPC, i codici C e i codici Q dal modello. Molti commentatori hanno sottolineato che le fonti di brachiterapia da solo sono spesso più costosi rispetto alla proposta in bundle payments—in particolare per alto tasso di dose brachitherapy—nel modello proposto e che gli ospedali hanno poco controllo su questi costi., Un paio di commentatori hanno raccomandato di escludere la brachiterapia ad alta dose dal modello. Risposta.

Ringraziamo i commentatori per il loro suggerimento. Confezioniamo molti servizi costosi e più costosi nel pagamento in bundle basato sul valore. Non c'è motivo di trattare le fonti di brachiterapia in modo diverso rispetto ad altri elementi e servizi necessari come gli acceleratori lineari. Riteniamo che una volta che le tariffe di base nazionali saranno adeguate per il mix di casi del partecipante RO e l'esperienza storica, vedranno che i pagamenti finali rifletteranno l'inclusione di radioelementi.

Come discusso nella sezione III.,C. 14 e III. C. 16 di questa regola finale, monitoreremo le conseguenze non intenzionali del modello RO.

Commento. Diversi commentatori hanno dichiarato che l'inclusione dei servizi di fisica medica nel modello RO porterà a una perdita di responsabilità finanziaria diretta per fornire un'adeguata supervisione tecnica fornita a ciascun paziente e potrebbe ridurre significativamente le risorse di Fisica Medica in tutto il paese. Un commentatore ha dichiarato che i fisici medici si trasferirebbero in un'area che non partecipa al modello per mantenere il loro stipendio., Risposta. È nostra comprensione che la Fisica Medica è un requisito di licenza statale ed è parte integrante della fornitura di servizi RT.

Non prevediamo che il modello avrà un impatto negativo sulle risorse di Fisica Medica, in quanto i partecipanti continueranno ad avere bisogno di questi fornitori di assistenza sanitaria per molte funzioni, comprese le calibrazioni di output e, se clinicamente appropriato, l'IPO frazionamento. Come discusso nella sezione III.C.14 e III.C.16 di questa regola finale, monitoreremo le conseguenze non intenzionali del modello RO., Commento. Un commentatore ha richiesto che tutte le modifiche apportate ai pacchetti di codice HCPCS siano apportate tramite regole di notifica e commento piuttosto che tramite un elenco sul sito web del modello RO. Risposta.

Crediamo che la nostra proposta ci consenta di aggiornare l'elenco in modo rapido se rileviamo un errore per facilitare pagamenti rapidi e accurati., Pertanto, stiamo finalizzando le nostre Politiche come proposto, senza modifiche, per aggiungere, rimuovere o rivedere uno qualsiasi dei codici HCPCS in bundle inclusi nel modello RO. Notificare ai partecipanti eventuali modifiche ai codici HCPCS per il file di codice HCPCS annuale di livello 2 CMS o aggiornamento trimestrale. E mantenere un elenco dei codici HCPCS inclusi nel modello RO sul sito web del modello RO. Se CMS intende aggiungere nuovi codici HCPC al modello RO, passeremo attraverso la regolamentazione per aggiungere quei nuovi codici all'elenco dei HCPC in bundle con il modello RO., Commento.

Diversi commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che la metodologia di pagamento proposta fosse insufficiente per i codici 77387 e G6017, poiché questi commentatori ritenevano che non vi fosse attualmente un pagamento sufficiente nell'ambito del PFS per questi codici per la radioterapia guidata di superficie (SGRT). Questi commentatori credevano che includendo questi due codici come servizi RT nel modello RO, il pagamento secondo il modello non rifletterebbe accuratamente il costo di tutte le cure in un episodio. In particolare, un commentatore ha notato che CMS non ha assegnato un'unità di valore relativo (RVU) per HCPCS 77387 o G6017 nel PFS., Il commentatore ritiene che l'inclusione di questi due codici come servizi RT nel modello RO estenderebbe le sfide di pagamento associate ai servizi SGRT nel modello. Un altro commentatore ha dichiarato che CMS non ha stabilito il pagamento PFS per il codice G6017, che esiste dal 2015, e ha raccomandato CMS pay per SGRT separatamente dal modello.

Risposta. Anche se CPTÂ ® codice 77387 era attivo nel PFS o OPPS in qualche anno prima del periodo di riferimento aggiornato con spillover (2015-2019), non viene pagato separatamente. Come proposto, il modello doveva includere solo codici pagati separatamente., Questo codice è stato erroneamente incluso nell'elenco dei servizi di RT inclusi, ma non nella metodologia dei Prezzi. Vorremmo anche chiarire che il codice G6017 è Appaltatore-prezzo sotto il PFS.

Ciò significa che CMS non ha stabilito RVU applicabili a livello nazionale per il servizio. Invece, i singoli appaltatori amministrativi Medicare (Mac) determinano il tasso di pagamento per il servizio e applicano tale tasso nella loro giurisdizione. I tassi di pagamento nelle giurisdizioni MAC possono variare., A causa delle potenziali differenze tra le giurisdizioni, abbiamo calcolato gli importi pagati medi per ogni anno nel periodo di riferimento per i servizi RT a prezzo di appaltatore per determinare il loro importo medio pagato da includere nel calcolo delle tariffe di base nazionali. Useremo l " anno civile più recente con i dati reclami disponibili per determinare gli importi medi pagati per questi servizi RT Appaltatore a prezzi che saranno inclusi nel calcolo dei fattori di tendenza per il PC e TC di ogni tipo di cancro., Ad esempio, per il fattore di tendenza 2021, calcoleremo gli importi medi pagati per questi servizi RT a prezzo di appaltatore utilizzando le spese consentite elencate nei reclami 2019.

Commento. Un commentatore ha dichiarato che l'inserimento di un distanziatore di idrogel tra la prostata e il retto è diventato uno standard di cura in molte pratiche per ridurre la tossicità della radioterapia, diminuendo l'esposizione alla dose rettale. Molte pratiche hanno anche impiantato marcatori fiduciali nella prostata per migliorare l'accuratezza del targeting., Questi elementi, in particolare il distanziatore idrogel, hanno un costo significativo e componente di lavoro Medico aggiunto. Il commentatore ha suggerito che il pagamento include una disposizione per tenere conto di questo lavoro e costi aggiunti.

Risposta. Crediamo che il commentatore si riferisca a HCPCS 55784. Questo non è un servizio RT incluso. Pertanto, il partecipante RO può continuare a ricevere il pagamento FFS dopo aver fornito questo servizio., Commento.

Molti commentatori hanno espresso preoccupazione per la mancanza di considerazione per l'emergere o Il Nuovo Inizio pagina stampata 61165tecnologie nel modello, e che la metodologia dei prezzi del modello RO generalmente non fornisce un incentivo per i partecipanti a investire in nuove tecnologie e attrezzature. Un commentatore ha spiegato che l'incentivo viene rimosso, perché i corsi di trattamento 2D, 3D, IMRT e HDR saranno fatturati allo stesso ritmo e le ultime tecnologie IGRT non saranno perseguite., Un altro commentatore ha osservato che il modello RO non include alcun approccio per riconoscere nuove tecnologie come la MRI-LINAC. Commentatori definiti emergenti e nuove tecnologie in modo diverso. Un commentatore ha suggerito di definire la nuova tecnologia come qualsiasi servizio a cui è stata concessa una nuova tecnologia APC o pagamento pass-through.

Un altro commentatore ha suggerito che i dispositivi siano concessi una designazione innovativa se una nuova tecnologia e di conseguenza si qualificano per un rimborso aggiuntivo., Questo commentatore ha suggerito che la designazione innovativa avrebbe bisogno di approvazione da parte della FDA sotto un processo di approvazione Premarket e non essere â € œsubstantially equivalent” ad un dispositivo esistente. Un altro commentatore ha suggerito che la nuova tecnologia potrebbe essere segnalata attraverso un codice CPT® transizioni da un codice di categoria III a un codice di categoria I. Questo commentatore ha anche suggerito che la nuova tecnologia potrebbe includere l'uso di codici CPT®/HCPCS esistenti utilizzati in combinazione diversa o in più frazioni rispetto a ciò che è stato storicamente utilizzato., Alcuni commentatori hanno richiamato l'attenzione sulla necessità di rimborsare i codici HCPC raggruppati nel modello RO che vengono utilizzati in modo diverso rispetto ai modelli storici indicano, sia in frequenza o in combinazione con altre modalità, e questo di per sé era una nuova forma di tecnologia. Un commentatore ha raccomandato di aggiungere un adeguamento dei pagamenti per le nuove tecnologie allo stesso modo in cui OCM ha un nuovo aggiustamento delle terapie.

Un altro commentatore ha suggerito che il CMS consideri le modalità con le autorizzazioni 510 (k) come innovazioni che dovrebbero essere pagate separatamente al di fuori del modello RO., Alcuni commentatori hanno chiesto chiarimenti sul fatto che le nuove tecnologie sarebbero state pagate FFS. Un paio di commentatori hanno chiesto chiarimenti sui codici CPT® e HCPCS stabiliti dopo la pubblicazione della regola finale in particolare, e se tali codici sarebbero stati pagati FFS. Risposta. Nella misura in cui le nuove tecnologie e le nuove attrezzature sono fatturati sotto nuovi codici HCPCS, vorremmo passare attraverso la regolamentazione per aggiungere quei nuovi codici alla lista di RO modello in bundle lista HCPCS., Riteniamo che qualsiasi maggiore utilizzo di codici stabiliti che sono inclusi servizi RT nel corso del tempo sarà contabilizzato con il fattore di tendenza descritto nella sezione III.

C. 6.d. Fino a quando le nuove tecnologie con corrispondenti codici HCPC sono aggiunti l'elenco dei servizi inclusi per il modello RO, saranno pagati FFS. Commento.

Molti commentatori hanno raccomandato di escludere i codici HCPCS che si riferiscono a servizi di brachiterapia comunemente forniti in un ambiente chirurgico o che si riferiscono a fonti di brachiterapia., Questi commentatori hanno sottolineato che i codici chirurgici per altre modalità sono stati esclusi dal modello e hanno messo in discussione il motivo per cui i codici chirurgici 57155, 57156, 55920 e 53846 sono stati inclusi per la brachiterapia. Questi commentatori hanno sottolineato che le procedure chirurgiche spesso coinvolgono medici sub-specializzati, attrezzature e altri costi. Includendo la componente chirurgica nel modello, questi commentatori temevano che avrebbe minato l'accesso del paziente alle cure. Poiché i servizi relativamente a basso volume, questi commentatori ritengono che escluderli dal modello non avrebbe un grande impatto sul risparmio., Alcuni commentatori hanno chiesto chiarimenti sull'inclusione dei codici di inserimento della brachiterapia.

Risposta. Abbiamo confermato con gli esperti clinici che questi servizi sono forniti comunemente dagli oncologi della radiazione e così saranno inclusi nel modello del RO. Non abbiamo incluso i codici chirurgici di brachiterapia forniti solo da altri tipi di medici. Commento.

Alcuni commentatori hanno concordato con l'inclusione dei servizi di RT come proposto. Risposta. Ringraziamo questi commentatori per il loro sostegno. Si veda la Tabella 2 per l'elenco definitivo dei servizi di RT inclusi., Pagina iniziale stampata 61166 pagina iniziale stampata 61167 pagina iniziale stampata 61168 pagina iniziale stampata 61169 dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo modificando la nostra lista proposta di servizi RT inclusi ai corrispondenti codici HCPC nella Tabella 2 di questa regola finale.

Non stiamo aggiungendo alcun codice HCPC a quelli identificati nella regola proposta, ma stiamo rimuovendo i codici HCPC 77387, 77424, 77425, C1715, C1728, C2616 e 77469 dal modello. Stiamo codificando a â§â € ‰512.235 che solo i seguenti servizi RT forniti utilizzando una modalità inclusa identificato a â§â € ‰512.,240 per un tipo di cancro incluso sono inclusi i servizi RT che sono pagati da CMS sotto â§â€‰512.265. (1) pianificazione del Trattamento. (2) preparazione tecnica e servizi speciali.

(3) consegna del trattamento. E, (4) gestione del trattamento. E a â§Â€‰â€‰512.270 che questi servizi RT non sarebbero pagati separatamente durante un episodio. Tutti gli altri servizi RT forniti da un partecipante RO durante il periodo di prestazione del modello saranno soggetti alle regole di pagamento Medicare FFS.

D., Modalità incluse abbiamo proposto a 84 FR 34502 attraverso 34503 per includere le seguenti modalità RT nel modello. Vari tipi di RT fascio esterno, tra cui 3-dimensional conformal radiotherapy (3dcrt), intensity-modulated radiotherapy (IMRT), stereotactic radiochirurgia (SRS), stereotactic body radiotherapy (SBRT), e Proton beam therapy (PBT). Radioterapia intraoperatoria (IORT). Image-guided radiotherapy (IGRT).

E brachiterapia., Abbiamo proposto di includere tutte queste modalità perché sono le più comunemente utilizzate per trattare i 17 tipi di cancro proposti e l'inclusione di queste modalità ci consentirebbe di determinare se il modello RO è in grado di influire olisticamente sulla RT piuttosto che testare un sottoinsieme limitato di servizi. Come discusso nella regola proposta, poiché gli OPPS e PFS sono sistemi di pagamento basati su Risorse, i tassi di pagamento più elevati sono in genere assegnati a servizi che utilizzano attrezzature più costose. Inoltre, i trattamenti più recenti sono stati tradizionalmente assegnati un pagamento più elevato., I ricercatori hanno indicato che i pagamenti basati sulle risorse possono incoraggiare gli operatori sanitari ad acquistare attrezzature a prezzi più elevati e fornire servizi a costi più elevati, se hanno un volume sufficiente di pazienti per coprire i loro costi fissi.[] Tassi di pagamento più elevati per i servizi che comportano determinate modalità di trattamento possono incoraggiare l'uso di tali modalità rispetto ad altre.[] Nella norma proposta, abbiamo spiegato che le spese Medicare per RT sono aumentati notevolmente. Dal 2000 al 2010, ad esempio, il volume della fatturazione del medico per il trattamento con radiazioni è aumentato 8.,2 per cento, mentre Medicare Parte B La spesa per RT aumentato 216 per cento.[] La maggior parte dell'aumento nel periodo 2000-2010 è dovuta all'adozione e all'adozione di IMRT.

Dal 2010 al 2016, la spesa e il volume per PBT in FFS Medicare è cresciuto rapidamente, [] guidato da un forte aumento del numero di centri di fasci di protoni e la copertura relativamente ampia di Medicare di questo trattamento. Mentre non possiamo valutare attraverso i dati dei reclami cosa ha causato questo aumento di PBT, possiamo monitorare i cambiamenti nell'utilizzo delle modalità di trattamento durante il corso del modello., L'aumento precedentemente dichiarato del volume di PBT può dipendere da una varietà di fattori. Come indicato nella norma proposta, il pagamento dell'episodio del modello RO è stato progettato, in parte, per dare ai fornitori di RT e ai fornitori di RT una maggiore prevedibilità nel pagamento e una maggiore opportunità di gestire clinicamente l'episodio, piuttosto che essere guidato da incentivi di pagamento FFS. La progettazione del modello di pagamento ha raggruppato diverse modalità per specifici tipi di cancro, spesso con costi variabili, in un unico pagamento che riflette i costi medi di trattamento., Come spiegato nella regola proposta, il modello includerebbe un aggiustamento dell'esperienza storica, che spiegherebbe i modelli di assistenza storica di un partecipante RO, incluso l'uso storico di modalità più costose da parte di un partecipante RO e alcuni fattori che sfuggono al controllo di un fornitore di assistenza sanitaria.

Abbiamo dichiarato nella norma proposta che riteniamo che l'applicazione dello stesso pagamento per le modalità RT più comunemente utilizzate consentirebbe ai medici di scegliere le modalità di valore più alto.,Inizio pagina stampata 61170 abbiamo affermato nella regola proposta che, dati gli obiettivi del modello RO e il design del pagamento, riteniamo che sia importante trattare tutte le modalità allo stesso modo. Per quanto riguarda il PBT, abbiamo notato nella norma proposta che c'è stato un dibattito sui benefici del fascio di protoni rispetto ad altre modalità meno costose., L'Institute for Clinical and Economic Review (ICER) ha valutato l'evidenza del beneficio complessivo netto per la salute (che tiene conto dell'efficacia clinica e dei potenziali danni) della terapia con fasci di protoni rispetto alle sue principali alternative di trattamento per vari tipi di cancro.[] ICER ha concluso che il PBT ha un beneficio per la salute netto superiore per i tumori oculari e un beneficio per la salute netto incrementale per i tumori cerebrali e spinali adulti e i tumori pediatrici., ICER ha giudicato che la terapia con fasci di protoni è paragonabile a trattamenti alternativi per il cancro alla prostata, ai polmoni e al fegato, sebbene la forza delle prove fosse bassa per queste condizioni. In un rapporto di giugno 2018 al Congresso, MedPAC ha discusso la politica di copertura Medicare e l'uso di cure di basso valore e ha esaminato i servizi, incluso il PBT, che mancano di prove di efficacia clinica comparativa e sono quindi potenzialmente di basso valore.[] Hanno concluso che ci sono molti strumenti politici, inclusi nuovi modelli di pagamento, che CMS potrebbe prendere in considerazione l'adozione per ridurre l'uso di servizi a basso valore., Dato il continuo dibattito sui vantaggi del PBT e la consapevolezza che il PBT è più costoso, abbiamo discusso nella norma proposta che riteniamo che sarebbe opportuno includere nel test del modello RO, che è progettato per valutare, in parte, i pagamenti neutrali sul sito per i servizi di RT. Abbiamo sollecitato un commento pubblico sulla nostra proposta di includere il PBT nel modello RO., Come discusso nella regola proposta, abbiamo considerato l'esclusione del PBT dalle modalità incluse nei casi in cui un beneficiario di RO partecipa a uno studio clinico di controllo randomizzato finanziato dal governo federale per PBT in modo che possano essere raccolte ulteriori prove cliniche che valutano il suo beneficio per la salute paragonabile ad altre modalità.

Abbiamo anche sollecitato un commento pubblico sull'opportunità o meno che il modello RO includa beneficiari RO che partecipano a studi clinici di controllo randomizzati, multi-istituzione finanziati dal governo federale per PBT., Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici ricevuti su queste proposte e le nostre risposte. Commento. Alcuni commentatori raccomandato compreso PBT nella regola finale. Un paio di commentatori credevano che l'inclusione del PBT nel pagamento dell'episodio avrebbe creato un incentivo a utilizzare modalità comparabili a basso costo.

Un commentatore ritiene che l'inclusione del PBT consentirebbe al modello di verificare se gli incentivi finanziari stanno guidando il processo decisionale clinico. Un altro commentatore ritiene che la regolazione dell'esperienza storica compenserebbe i partecipanti RO che utilizzano modalità più costose., Un paio di commentatori credevano che le prove a sostegno del PBT in alcuni tipi comuni di cancro, come la prostata e il polmone, fossero discutibili. Risposta. Ringraziamo i commentatori per il loro sostegno e notiamo che stiamo finalizzando come proposto l'inclusione di PBT nel modello RO con l'eccezione di quando il PBT è fornito a un beneficiario RO che partecipa a uno studio clinico di controllo randomizzato finanziato dal governo federale, multi-istituzione per PBT in modo che possano essere raccolte ulteriori prove cliniche che valutano Scopri di più,240 per l'elenco definitivo delle modalità incluse.

Commento. Molti commentatori credevano che la PBT fosse di alto valore e un trattamento efficace e basato sull'evidenza per molte indicazioni cliniche. Alcuni commentatori hanno suggerito che il CMS non dovrebbe utilizzare domande sul valore clinico del PBT o su investimenti iniziali elevati come base per l'inclusione nel modello RO. Alcuni di questi commentatori ritenevano che il PBT fosse distinto da altre forme di RT e non dovesse essere trattato come equivalente ad altre modalità dal modello., Un paio di commentatori hanno anche raccomandato esenzioni per servizi ad alto costo come PBT quando il suo uso è supportato da prove.

Alcuni di questi commentatori ritenevano che i rapporti del 2014 dell'Institute for Clinical and Economic Review (ICER) e della Medicare Patient Advisory Commission (MedPAC), che suggerivano che il PBT fosse di valore inferiore rispetto ad altre modalità, fossero obsoleti. Alcuni commentatori hanno specificato che il PBT è indicato per numerose forme di cancro e può essere particolarmente utile per i pazienti sottoposti a re-irradiazione., Molti di questi commentatori hanno sottolineato che i pazienti hanno spesso esperienze migliori con PBT rispetto ad altre forme di radiazioni, con una migliore sopravvivenza, meno effetti collaterali, meno ricoveri e migliore qualità della vita. Alcuni commentatori hanno sottolineato che, mentre PBT è più costoso in anticipo, ha significativi benefici a lungo termine e risparmi che potrebbero non essere catturati entro l'episodio di 90 giorni. Un paio di commentatori hanno sottolineato che il PBT migliora i risultati e riduce il costo totale delle cure nei mesi 12., Questi commentatori hanno indicato risparmi derivanti da un minore consumo di assistenza sanitaria per il trattamento di effetti collaterali e tassi più bassi di neoplasie secondarie a causa di una consegna di radiazioni più precisa.

Un paio di commentatori hanno sottolineato che la precisione del PBT lo rende il modo più sicuro per un trattamento ipofrationato alle parti sensibili del corpo. Un commentatore ha sottolineato che il PBT è spesso usato per regimi ipofrattonici quando dimostrato di essere efficace, usando il cancro alla prostata come esempio. Risposta. Apprezziamo le preoccupazioni dei commentatori., Il più recente rapporto ICER si concentra principalmente su una popolazione pediatrica, i cui risultati potrebbero non essere paragonabili alla popolazione Medicare.

Il rapporto MedPAC 2018 ha sottolineato che l'uso del PBT si è ampliato negli ultimi anni dai tumori pediatrici e rari adulti per includere tipi più comuni di cancro, come il cancro alla prostata e al polmone, nonostante la mancanza di prove che il PBT offra un vantaggio clinico rispetto ai trattamenti alternativi per questi tipi di tumori. L'autorità sanitaria dello Stato di Washington 2019 PBT ha riesaminato l'efficacia comparativa del PBT rispetto ad altre forme di RT., Per i tumori adulti, il rapporto ha dichiarato che le prove erano insufficienti per valutare l'efficacia comparativa del PBT per i tumori della vescica, delle ossa e del pancreas. Poco chiaro per i tumori del cervello, della colonna vertebrale e della mammella. E paragonabile per i tumori della testa e del collo, del polmone e della prostata.

Il rapporto ha scoperto che il PBT può rappresentare un beneficio per il fegato e alcuni tumori oculari in condizioni specifiche, ma ha concluso che la forza delle prove per questi benefici era bassa., Come tale, stiamo includendo il PBT nel modello RO con l'eccezione della sperimentazione clinica, che riteniamo fornisca un'opportunità sufficiente per generare prove più conclusive attorno al PBT nella popolazione Medicare. Crediamo che continuare a raccogliere tali prove negli studi clinici esclusi consentirà a CMS di affrontare meglio le convinzioni dei commentatori sui benefici a lungo termine di PBT. Continueremo a rivedere le nuove prove generate sull'efficacia del PBT nella popolazione Medicare non appena sarà disponibile., Commento. Molti commentatori hanno raccomandato che CMS escluda PBT Inizio pagina stampata 61171dal modello RO.

Molti commentatori hanno sottolineato che il rimborso per PBT nell'ambito del modello sarebbe troppo basso. Questi commentatori hanno sottolineato l'elevato costo operativo del PBT, che i commentatori generalmente ritenevano non essere coperti dall'approccio proposto dal modello attuale per impostare i pagamenti degli episodi. Questi commentatori hanno indicato che il modello ridurrebbe in modo sproporzionato il rimborso per il PBT rispetto ad altre modalità., Alcuni commentatori ritengono che il modello RO si tradurrebbe in una riduzione di quasi il 50 per cento del pagamento per PBT, mentre il rimborso in tutte le altre modalità diminuirebbe del 4 per cento. Alcuni commentatori ritenevano che un basso rimborso nell'ambito del modello avrebbe ulteriormente ridotto i pagamenti PBT al di fuori del modello, in quanto gli assicuratori commerciali e i programmi Medicaid avrebbero seguito l'esempio.

Alcuni commentatori ritenevano che il tasso di base nazionale non includesse un volume significativo di episodi di terapia protonica, portando a tassi di pagamento che non riflettono i costi della fornitura di PBT., Un paio di questi commentatori hanno sottolineato che limitare la metodologia di base nazionale per l'impostazione dei tassi solo agli episodi di HOPD esclude circa il 65% degli episodi di PBT. Un commentatore ha raccomandato che il CMS riconsiderasse l'istituzione del tasso di base nazionale basato solo sugli episodi di HOPD a causa del suo impatto negativo sui centri di terapia del fascio di protoni., Un altro commentatore ha sottolineato che i servizi PBT non seguono il modello per altri servizi RT in strutture HOPD E freestanding. Centri RT Freestanding sono pagati meno rispetto alle loro controparti HOPD e PBT ha un rapporto più elevato di freestanding ai fornitori HOPD rispetto ad altre modalità. Questo commentatore ha anche evidenziato che un numero significativo di centri PBT è stato aperto dal 2015, il che significa che i dati CMS su cui sono fondate le tariffe di base non rappresentano lo stato attuale del PBT., Molti commentatori credevano che il prezzo in bundle avrebbe ridotto gli investimenti nelle terapie PBT o causato la chiusura delle strutture PBT esistenti.

Un paio di commentatori hanno dichiarato la loro convinzione che molte strutture PBT operino su margini sottili e credevano che il modello li avrebbe collocati in posizioni finanziarie tenui. Un commentatore ha sottolineato che tali chiusure comporterebbero la perdita di posti di lavoro. Alcuni dei commentatori ha sottolineato la distribuzione geografica irregolare di PBT esistente facilities†" un commentatore ha dichiarato che solo il 35 per cento degli Stati Uniti., popolazione ha accesso a PBT oggi, e credeva che questa percentuale si ridurrebbe sotto il modello. Questi commentatori hanno suggerito che le chiusure del Centro PBT costringerebbero i pazienti a percorrere distanze significative per accedere al trattamento PBT o rinunciare.

Molti commentatori credevano che il prezzo in bundle avrebbe ridotto l'Accesso dei pazienti al PBT. Alcuni credevano che l'Accesso dei pazienti sarebbe ridotto se le strutture PBT fossero chiuse a causa delle difficoltà finanziarie causate dal modello RO., Altri commentatori hanno suggerito che l'Accesso dei pazienti sarebbe ridotto dai fornitori e dai fornitori che prescrivono modalità alternative quando la PBT sarebbe più appropriata. Un paio di commentatori hanno suggerito che fornitori e fornitori potrebbero indirizzare i pazienti a strutture PBT in CBSA selezionate per il confronto. Un commentatore ha espresso che i pazienti dovrebbero avere accesso alla modalità di trattamento che offre loro la possibilità di ottenere il miglior risultato possibile.

Altri commentatori hanno generalmente sottolineato il valore del PBT nel fornire dosi di radiazioni più basse e più precise., Questi commentatori hanno espresso la loro preoccupazione che, nell'incentivare i partecipanti RO a utilizzare modalità diverse dal PBT, i pazienti sarebbero esposti a più radiazioni e ad un rischio maggiore di tumori aggiuntivi e costosi in futuro. Un paio di commentatori hanno dichiarato che altri paesi avranno un maggiore accesso al PBT rispetto agli Stati Uniti entro il 2024. Questi commentatori generalmente ritenevano che escludere il PBT dal modello e continuare a rimborsarlo come FFS avrebbe impedito queste riduzioni nell'Accesso dei pazienti., Alcuni commentatori credevano che l'impatto di eventuali chiusure di centri PBT avrebbe avuto un impatto oltre la popolazione Medicare. Questi commentatori generalmente fatto riferimento il valore di PBT per alcuni tumori pediatrici, così come il cancro della testa e del Collo, tumori cerebrali, e linfoma toracico, e temevano che le chiusure centro PBT metterebbe a repentaglio l'accesso per questi gruppi di pazienti.

Un paio di commentatori credevano che il modello approfondirà le disparità di cancro prendendo di mira i centri di radioterapia indipendenti., Uno di questi commentatori riteneva che se il modello costringesse le strutture PBT indipendenti a chiudere, l'impatto avrebbe un impatto sproporzionato sui gruppi a basso reddito e sulle minoranze. Un commentatore ha sottolineato che IPPS e OPPS forniscono stratificazioni di costo per evitare riduzioni simili nell'Accesso alla tecnologia. Alcuni commentatori hanno espresso la preoccupazione che l'inclusione del PBT nel modello ridurrebbe la capacità dei fornitori e dei fornitori di generare prove sul PBT e soffocare l'innovazione in questo campo., Un paio di commentatori hanno sottolineato che rallentare l'innovazione potrebbe privare Medicare di risparmi sui costi potenzialmente significativi a lungo termine. Un commentatore ha raccomandato di escludere il PBT per consentire all'industria di dimostrare ulteriormente il valore del PBT.

Alcuni commentatori hanno sottolineato che il costo del PBT è diminuito nel corso degli anni e hanno creduto che avrebbe continuato a scendere se escluso da questa regola. Risposta. Ci affidiamo a fornitori e fornitori di Medicare per fornire cure adeguate ai nostri beneficiari., Crediamo che l'eccezione della sperimentazione clinica continuerà a consentire a fornitori e fornitori di generare prove sul PBT, consentendo all'innovazione in questo campo di continuare. Inoltre, il nostro approccio al calcolo degli importi di pagamento degli episodi specifici dei partecipanti attribuisce grande peso all'esperienza storica di una singola entità.

Questo approccio rappresenta l'elevato costo di un'entità rispetto alla media nazionale e include un percorso di discesa nel tempo. Inoltre, come descritto nella sezione III. C.6.,b, per rispondere alle preoccupazioni relative al tasso di base nazionale del modello, i tassi di base calcolati ai fini della presente regola finale sono stati spostati in avanti per il 2016-2018, acquisendo dati più recenti da un numero maggiore di centri PBT rispetto ai dati utilizzati nella norma proposta. Come descritto nella sezione III.

C.6.c, crediamo che l'uso di episodi HOPD per il calcolo dei tassi di base nazionali fornisce una base empirica più forte., La fusione delle tariffe di base nazionali, derivate dagli episodi di HOPD, con l'esperienza storica del partecipante RO (sia HOPD che centro di radioterapia indipendente) consentirà di riconoscere i modelli di cura unici del partecipante RO negli importi di pagamento degli episodi specifici del partecipante. Non crediamo che il modello RO, che come finalizzato sarà testato in circa il 30 per cento degli episodi a livello nazionale e che includerà un graduale spostamento dei pagamenti verso la media nazionale, influenzerà l'accesso al PBT., Abbiamo in programma di monitorare attentamente il modello RO per le conseguenze non intenzionali come finalizzato nella sezione III.C. 14 e III.C.16. Se il nostro monitoraggio rivela che il modello riduce l'Accesso dei pazienti al PBT, considereremmo di apportare modifiche al modello tramite regole future.

Inoltre, la nostra valutazione prenderà in considerazione gli impatti a più lungo termine sui risultati sanitari associati al modello. Commento. Se incluso nel modello, molti commentatori avevano suggerimenti su come strutturare i pagamenti PBT., Un paio di questi commentatori consiglia di creare un prezzo separato in bundle per PBT che è una percentuale del tasso di caso corrente medicalmente accettato invece della pagina iniziale stampata 61172proposed APM prezzi in bundle. Un commentatore ha suggerito che CMS consideri una riduzione graduale dei pagamenti, il che spiegherebbe il fatto che l'adozione di questa tecnologia è ancora nelle fasi nascenti.

Un paio di altri commentatori hanno consigliato di creare un modello separato per PBT. Alcuni commentatori hanno raccomandato la creazione di una tariffa base separata per PBT., Un altro commentatore ha suggerito che il PBT dovrebbe essere riconsiderato per l'inclusione al termine della fase pilota quinquennale. Un altro commentatore ha raccomandato di esentare gli impianti PBT che devono ancora essere costruiti. MedPAC ha espresso sostegno per l'inclusione del PBT nel modello RO perché i tassi di pagamento di Medicare per il PBT sono sostanzialmente più alti rispetto ad altri tipi di radioterapia a raggi esterni., Inoltre, MedPAC ha osservato che l'uso di PBT si è ampliato negli ultimi anni dai tumori pediatrici e rari adulti per includere tipi più comuni di cancro, come il cancro alla prostata e al polmone, nonostante la mancanza di prove che offre un vantaggio clinico rispetto ai trattamenti alternativi per questi tipi di cancro.

Pertanto, l'inclusione del PBT nel pagamento episode creerebbe un incentivo a utilizzare modalità comparabili a costi inferiori. Risposta. Ringraziamo i commentatori per il loro feedback., Riteniamo che il nostro approccio alla miscelazione dei tassi di base nazionali con l'esperienza storica del partecipante RO, con la miscela che si sposta più ai tassi di base nazionali nel tempo per quelli con pagamenti storici superiori ai tassi di base nazionali, fornisca una riduzione graduale dei pagamenti rispetto al modello, indipendentemente dalla modalità., Non crediamo che sia necessario un modello separato per il PBT perché abbiamo creato un'esenzione in cui il PBT non è una modalità inclusa quando fornito a un beneficiario RO che partecipa a uno studio clinico di controllo randomizzato finanziato dal governo federale per il PBT in modo che possano essere raccolte ulteriori prove cliniche che valutano il suo beneficio per la, Se dovessimo escludere tutti i PBT dal modello RO o creare una tariffa base separata, minerebbe il test del modello RO, che sta testando un pagamento basato su episodi che non varia in base a dove vengono forniti i servizi o quanti o quale tipo di servizi RT vengono forniti durante l'episodio. Inoltre, facendo uno di questi approcci raccomandati potrebbe creare un incentivo per i partecipanti RO a fornire PBT come un modo per evitare di essere nel modello., Inoltre, non riteniamo che sia necessaria un'esenzione per le strutture PBT che non sono ancora state costruite poiché le aree geografiche selezionate per partecipare al modello e le tariffe di base nazionali saranno disponibili al pubblico.

Le nuove strutture PBT in un'area geografica selezionata avranno i loro importi di pagamento episodici adeguati per il mix di casi una volta disponibili i dati. Stiamo finalizzando l'inclusione del PBT nella metodologia di pricing del modello RO (vedi sezione III.C.6) per mantenere il nostro approccio indipendente dalla modalità. Vedi â§â € ‰512.240 per l'elenco finalizzato delle modalità incluse., Commento. Un commentatore ritiene che un campione selezionato casualmente per il modello RO abbia un'alta probabilità di non selezionare un numero adeguato di centri che forniscono PBT.

Il commentatore riteneva che ciò avrebbe ridotto la capacità di convalidare statisticamente l'impatto della terapia protonica nel fascio. Questo commentatore ritiene inoltre che la dispersione geografica dei centri significa che solo pochi centri potrebbero contribuire la maggior parte degli episodi, portando a risultati incoerenti con l'industria. Risposta. Come discusso nella sezione III.C.,16, la valutazione si concentrerà sull'impatto del modello nel suo complesso piuttosto che sul confronto dell'impatto del modello sulle singole modalità, anche se saranno condotte subanalisi ove possibile.

Commento. Molti commentatori hanno raccomandato che CMS escluda il PBT come modalità a basso volume. Questi commentatori hanno generalmente ritenuto che il PBT non sia comunemente usato e che non vi siano dati sufficienti a sostegno della sua inclusione nel modello. Alcuni commentatori hanno sottolineato che PBT rappresentato solo 0.,7 per cento di tutti gli episodi nel 2017, mentre altri hanno specificato che gli episodi PBT rappresenterebbero più dell ' 1 per cento degli episodi totali solo per sei dei 17 tipi di cancro e meno dello 0,5 per cento degli episodi per i restanti 11.

Un commentatore ha espresso preoccupazione per il fatto che l'inclusione di un servizio a basso volume come PBT diminuirebbe il rigore di qualsiasi valutazione, rendendo i risultati inaffidabili o fuorvianti. Un commentatore ha suggerito di limitare le modalità a basso volume come il PBT a una percentuale minore di episodi e di rendere la partecipazione volontaria. Risposta. Apprezziamo i suggerimenti di questi commentatori., Secondo molti commentatori e dati sulle Affermazioni, il PBT è uno degli approcci standard per fornire la radioterapia per i tipi di cancro inclusi e, in quanto tale, è opportuno e importante includere il PBT come modalità nel modello.

Sebbene il PBT sia attualmente utilizzato meno frequentemente rispetto alle altre modalità incluse, riteniamo che la sua esclusione minerebbe la nostra capacità di verificare se il modello incentiva l'uso di cure appropriate e di alto valore per i beneficiari di RO. In particolare, come discusso nella sezione III.C.,16, la valutazione si concentrerà sull'impatto del modello nel suo complesso piuttosto che sul confronto dell'impatto del modello sulle singole modalità, anche se saranno condotte subanalisi ove possibile. Commento. Alcuni commentatori hanno sostenuto la proposta di esclusione dei casi in cui un beneficiario di RO sta partecipando a uno studio clinico di controllo randomizzato finanziato dal governo federale per PBT., Questi commentatori generalmente credevano che l'esclusione, come proposto, avrebbe permesso la generazione di ulteriori prove cliniche che confrontano PBT ad altre modalità, consentendo nel contempo al modello di includere alcuni beneficiari che ricevono PBT.

MedPAC ha aggiunto che se CMS decide di escludere il PBT dal modello quando fa parte di uno studio di ricerca, CMS dovrebbe farlo solo se lo studio è uno studio di controllo randomizzato finanziato dal governo federale. Questo requisito contribuirebbe a garantire che gli studi sul PBT producano informazioni solide su come si confronta con altre modalità., Inoltre, limitare questa esclusione consentirebbe al modello di includere almeno alcuni beneficiari che ricevono PBT. Molti commentatori hanno raccomandato che il CMS espandesse l'esclusione proposta dei casi in cui un beneficiario di RO sta partecipando a uno studio di controllo randomizzato finanziato dal governo federale, multi-istituzione. Questi commentatori generalmente credevano che l'esclusione proposta potrebbe limitare le opportunità che andrebbero a beneficio dei beneficiari di Medicare FFS.

Un commentatore ha ritenuto che il CMS dovrebbe ampliare l'esclusione proposta dei casi perché nessuna sperimentazione clinica esistente soddisferebbe i criteri proposti., Alcuni commentatori hanno suggerito che CMS utilizzare Medicare evidence development precedent†" tramite un registro strutturato in conformità con CMS o guida AHRQ o uno studio clinico registrato su clinicaltrials.gov†" per strutturare questa esenzione. Un commentatore ha sottolineato che questo approccio sarebbe coerente con le decisioni di copertura locali esistenti per alcuni fornitori e fornitori di terapia con fasci di protoni. Altri commentatori hanno suggerito che i fornitori di RT o i fornitori di RT con una storia di sviluppo di prove dovrebbero essere esentati dal modello., Alcuni commentatori, sottolineando l'ampia evidenza generata dai recenti studi PBT, hanno raccomandato di espandere l'esclusione per coprire tutti gli studi clinici, indipendentemente dal fatto che tali studi siano finanziati dal governo federale o studi controllati randomizzati. Un paio di commentatori hanno sottolineato che gli studi clinici randomizzati sono impegnativi e non sempre pratici nell'oncologia da radiazioni.

Questi commentatori iniziano la pagina stampata 61173anche creduto che i dati del registro di sistema potrebbero generare evidenza clinica. Altri commentatori credevano che molte ricerche in corso si svolgessero in istituzioni accademiche senza finanziamenti federali., Questi commentatori generalmente credevano che un'esenzione ampliata avrebbe incentivato la raccolta di dati clinici aggiuntivi per determinare il valore clinico del PBT, in particolare rispetto ad altre modalità come L'IMRT e la brachiterapia. Un ulteriore commentatore ha suggerito di escludere i beneficiari arruolati in uno studio clinico approvato DALL'IRB. Un commentatore ha raccomandato di utilizzare questo regolamento per affrontare la portata e il calibro necessari per una sperimentazione clinica per diventare esenti.

Un paio di commentatori hanno raccomandato che l'esclusione della sperimentazione clinica proposta non fosse modificata., Un commentatore ha raccomandato che l'esclusione copra solo i partecipanti a studi clinici randomizzati, suggerendo che il pagamento potrebbe essere riadattato se questi studi dimostrano un beneficio clinico definito. Un paio di commentatori hanno suggerito che CMS rifiuta di espandere questa esenzione per includere le prove del registro. Un commentatore ha sottolineato che in siti come il seno, la testa e il collo, l'esofago e il cancro alla prostata, uno studio del registro aggiunge solo un singolo braccio o dati retrospettivi che fanno poco per confrontare la terapia protonica con quella fotonica in questi siti., Un altro commentatore credeva che un'esenzione per le prove del registro avrebbe portato ogni paziente in ogni centro protonico ad essere messo su una prova del registro, aggiungendo solo a un corpo esistente di letteratura sulla serie a braccio singolo di terapia protonica. Questo commentatore non credeva prove del registro aggiungere prove sufficienti per cambiare lo standard di cura.

Un commentatore ha sottolineato che la terapia protonica per il trattamento primario del cancro alla prostata deve essere eseguita nel contesto di uno studio clinico prospettico o di un registro., Alcuni commentatori hanno raccomandato che CMS esenti tutti i care†"non solo PBTâ€" forniti nell'ambito di un protocollo di sperimentazione clinica dal modello. Un commentatore ha specificamente raccomandato che il CMS escluda i pazienti arruolati in studi clinici in cui l'attenzione è rivolta al trattamento o alla tecnologia di Radioterapia Oncologica, sottolineando che i costi di questi casi sono unici e possono influenzare fattori di aggiustamento o dati del modello futuro. Risposta. Apprezziamo questi commenti e suggerimenti., Concordiamo con i commentatori sul fatto che l'uso delle sperimentazioni del registro è insufficiente, poiché la progettazione a braccio singolo delle sperimentazioni del registro rende improbabile che risultino in studi pubblicati che valutino l'efficacia comparativa del PBT rispetto ad altre modalità di RT.

Concordiamo sul fatto che è improbabile che queste prove del registro generino il tipo di prove necessarie per modificare lo standard di assistenza. Notiamo anche che i dati raccolti attraverso le prove del registro spesso non vengono analizzati o pubblicati., Riteniamo che l'inclusione di studi clinici di controllo randomizzati finanziati dal governo federale, multi-istituzione per PBT sia importante da includere in modo che possano essere raccolte ulteriori prove cliniche che valutino i suoi benefici per la salute paragonabili ad altre modalità. Ci sono procedure stabilite che esistono nei sistemi di reclami Medicare per identificare e pagare per i servizi forniti durante la partecipazione a studi clinici. Uno studio recente ha concluso che gli studi prospettici sono giustificati per convalidare gli studi relativi all'uso delle terapie del fascio del protone e del fotone.,[] Commento.

Alcuni commentatori hanno sostenuto l'inclusione della brachiterapia nel modello, mentre molti commenti si sono opposti alla sua inclusione. Per coloro che hanno sostenuto l'inclusione della brachiterapia, hanno sostenuto che la sua inclusione nel modello insieme alle altre modalità avrebbe incentivato la fornitura dei trattamenti più efficaci e convenienti e migliorato l'Accesso alla brachiterapia come opzione di trattamento., Un paio di commentatori si sono opposti all'inclusione della brachiterapia nel modello, preoccupando che il modello potrebbe disincentivizzarne l'uso, in particolare tra le popolazioni di cancro vulnerabili, come le donne con cancro cervicale. Un paio di commentatori hanno raccomandato di escludere la brachiterapia sulla premessa che si tratta di una modalità a basso volume. Molti commentatori hanno espresso preoccupazioni per l'inclusione della brachiterapia come proposto.

Alcuni di questi commentatori hanno sottolineato la natura unica della brachiterapia in quanto è un trattamento autonomo e viene utilizzato anche in combinazione con la radioterapia a raggi esterni (EBRT)., Questi commentatori temevano che il modello RO non fornisse un pagamento adeguato per tutte le situazioni in cui è indicata la brachiterapia, in particolare quando un singolo episodio coinvolge più modalità di trattamento, più fornitori di RT o fornitori di RT, più siti di malattia o più impostazioni di trattamento. Alcuni commentatori si sono concentrati su casi che coinvolgono più modalità. Questi commentatori hanno sottolineato che la brachiterapia â € œboost” quando si accompagnano altre modalità è un importante trattamento clinico guidato da linee guida per alcuni pazienti., Questi casi di multimodalità sono particolarmente comuni per il trattamento del cancro cervicale, del cancro al seno e del cancro alla prostata e richiedono più lavoro rispetto ai casi che coinvolgono una singola modalità, poiché ogni modalità richiede una pianificazione del trattamento e servizi di consegna unici. Un commentatore ha sottolineato che i pazienti vengono spesso inviati alle strutture hub regionali per questi aumenti, riducendo la duplicazione inutile di costose attrezzature e personale., Un paio di questi commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che se il modello non dovesse fornire un adeguato compenso per più modalità fornite all'interno di un singolo episodio, in particolare quelle che coinvolgono la brachiterapia, i fornitori e i fornitori potrebbero essere incentivati a ritardare il trattamento o a discostarsi dalle linee guida cliniche.

Questi commentatori hanno sottolineato che questi incentivi perversi potrebbero ridurre l'Accesso dei pazienti alle cure mediche necessarie. Inoltre, un paio di commentatori ritenevano che ci fossero problemi con i dati sottostanti e la metodologia dei Prezzi., Un commentatore ha ritenuto che gli errori nei dati dei reclami derivanti dall'errata attribuzione dei codici CPT®/HCPCS a determinate modalità sottorappresentassero il vero costo di fornire una combinazione di modalità come EBRT e brachiterapia., Alcuni commentatori hanno sottolineato che i servizi di brachiterapia sono spesso forniti da medici diversi dagli oncologi delle radiazioni, come oncologi ginecologici, urologi, radiologi interventisti e oncologi chirurgici, e che questi medici potrebbero operare sotto lo stesso o diverso fornitore RT o fornitore RT quando la brachiterapia è fornita in combinazione con un'altra modalità. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che l'attuale modello RO non tiene adeguatamente conto delle varie combinazioni di medici e impostazioni di trattamento in cui viene fornita la brachiterapia., Alcuni commentatori hanno spiegato che CMS non dovrebbe considerare più casi di modalità forniti da due medici come servizi RT duplicati, poiché questi medici stanno lavorando in tandem su un piano di trattamento piuttosto che duplicare gli sforzi reciproci. Alcuni commentatori hanno raccomandato che la brachiterapia inneschi un secondo pacchetto di modelli RO, con un pagamento PC e TC separato, quando consegnato in un singolo episodio di 90 giorni che include anche EBRT.

Alcuni commentatori hanno suggerito che la brachiterapia essere rimborsato come FFS quando consegnato durante un inizio Episodio pagina stampata 61174INCLUDING EBRT., Per implementare questa modifica, un commentatore ha suggerito di aggiungere un modificatore agli episodi in cui sono forniti sia la brachiterapia che L'EBRT. Questo modificatore attiverebbe il secondo pagamento in bundle o FFS e impedirebbe all'episodio di andare alla riconciliazione. Questi commentatori ritenevano che queste soluzioni avrebbero affrontato adeguatamente le varie combinazioni di modalità, fornitori di RT e fornitori di RT e le impostazioni che potrebbero sorgere durante il trattamento di brachiterapia., Un commentatore ha inoltre sottolineato che questa struttura allevierà possibili incentivi negativi nel modello, assicurerà che i pazienti continuino a ricevere cure di alta qualità e avrà un impatto minimo sulle spese complessive del CMS. Risposta.

Ringraziamo i commentatori per il loro sostegno all'inclusione della brachiterapia, così come i commentatori che esprimono le loro preoccupazioni e i loro suggerimenti. Un pagamento basato su episodi copre tutti i servizi RT inclusi forniti a un beneficiario RO durante un episodio di 90 giorni. I tassi di pagamento degli episodi in bundle sono basati sulla nozione di medie., I casi che includono una combinazione di EBRT e brachiterapia descritti dai commentatori fanno parte dell'insieme di episodi storici inclusi nelle medie che determinano i tassi di base nazionali e contribuiscono al modo in cui gli importi di pagamento sono valutati, e, quindi, un aggiustamento per più modalità che includono la brachiterapia non è giustificato in questo momento. Inoltre, il mix di casi e gli aggiustamenti dell'esperienza storica aiutano a tenere conto delle popolazioni beneficiarie più costose negli importi di pagamento degli episodi specifici del partecipante., Monitoreremo i cambiamenti nei modelli di trattamento durante tutto il periodo di prestazione del modello e considereremo le modifiche alla metodologia dei Prezzi nei prossimi anni del modello se fosse giustificato.

Crediamo che includere la brachiterapia nel modello supporti questa modalità come valore elevato, e anche che includerla preservi l'obiettivo del modello nello stabilire un vero approccio in bundle alla radioterapia che sia anche site neutral e modalità agnostica., E crediamo che la metodologia dei Prezzi proposta e finalizzata e le successive tariffe di base nazionali per ciascun tipo di cancro rappresentino il costo della brachiterapia come modalità primaria e se fornita in combinazione con EBRT. Riconosciamo la complessità di fatturazione quando fornitori RT separati e fornitori RT forniscono la brachiterapia e EBRT e affronteremo questo nella guida di fatturazione fornita ai partecipanti RO. Monitoreremo eventuali conseguenze indesiderate del modello sul trattamento multi-modalità che include sia il fascio esterno che la brachiterapia., Per quanto riguarda la preoccupazione che gli errori nei dati dei reclami (in particolare quelli che i commentatori ritengono derivino dall'errata attribuzione dei codici CPT®/HCPCS a determinate modalità) sottorappresentassero il vero costo di fornire una combinazione di modalità come EBRT e brachiterapia, ci affidiamo ai dati presentati sui reclami dai fornitori e dai fornitori per essere accurati secondo le norme e i regolamenti Medicare. Stiamo ultimando la fornitura per includere la brachiterapia nel modello RO.

Commento. Un commentatore ha specificamente richiesto che il modello includa la brachiterapia elettronica (EB)., Risposta. La radiazione di EB è generata e consegnata in un modo marcatamente differente che la brachiterapia tradizionale ed i relativi dosaggi e implicazioni cliniche ancora stanno studiandi. Fino a quando EB è più comunemente usato, CMS continuerà a pagare FFS per questo servizio RT.

Commento. Alcuni commentatori hanno suggerito di escludere più modalità dal modello a causa del loro uso poco frequente. Un commentatore ha raccomandato di includere solo le modalità più comuni ed escludere brachiterapia, SRS, SBRT e PBT. Un commentatore consiglia di escludere IORT poiché è usato così raramente., Un commentatore temeva che la struttura di pagamento proposta promuovesse l'uso di forme di trattamento a breve termine e meno costose come IORT nei casi in cui sarebbe stata preferita la tradizionale radiazione esterna del fascio.

Risposta. Ringraziamo questi commentatori per questi suggerimenti. Siamo d'accordo con il commentatore che sarebbe opportuno escludere IORT dal modello RO perché non è un approccio standard al trattamento e riteniamo che includere IORT possa incentivare l'uso improprio di questo trattamento. Vedi â§â € ‰512.240 per l'elenco finalizzato delle modalità incluse., Commento.

Un commentatore ha chiesto chiarezza sui codici utilizzati per definire la radiochirurgia stereotassica e ha anche espresso preoccupazione per il fatto che il file Ro Episode (2015-2017) abbia SRS attribuito a episodi classificati come metastasi cerebrali o CNS. SRS come definito negli HCPC deve essere una singola somministrazione di trattamento e diretto a una lesione cerebrale intracranica. È probabile che il CMS includa erroneamente SBRT nel conteggio SRS, poiché SRS è tipicamente usato per le metastasi cerebrali e SBRT è tipicamente usato per i primi tumori polmonari primari o la malattia metastatica in varie posizioni del corpo., Oltre all'errata attribuzione degli episodi SRS, questo commentatore ha dichiarato che gli episodi di brachiterapia, SRS e 1-10 3D EBRT si verificano in episodi clinicamente improbabili nel File degli episodi RO. Risposta.

Apprezziamo questa domanda. Stiamo confermando che SRS e SBRT sono entrambi inclusi nel file Ro Episode (2015-2017) sotto la classificazione di SRS. Comprendiamo la differenza tra e SRS e SBRT ma etichettiamo erroneamente la colonna nel file come COUNT_SRS senza spiegare nel dizionario dei Dati pubblicato sul sito web del modello RO che COUNT_SRS include sia SRS che SBRT., Questo errore materiale non ha influito sui nostri calcoli delle aliquote base proposte. Commento.

Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che la struttura di pagamento in bundle potrebbe portare i fornitori e i fornitori a sostituire le modalità più vecchie e meno costose con modalità più recenti e più costose. Uno di questi commentatori ha sottolineato la loro preoccupazione per l'accesso del paziente alle cure più efficaci dal fornitore RT o dal fornitore RT, notando che il clinico è più adatto per determinare il trattamento appropriato per il paziente., Un altro commentatore ha sottolineato che, mentre un singolo partecipante RO potrebbe risparmiare sui costi selezionando il trattamento più economico durante l'episodio di 90 giorni, i costi di Medicare a lungo termine potrebbero aumentare a causa di complicazioni successive o tumori secondari. Un altro commentatore ha dichiarato che questo modello incentiva l'uso delle forme più economiche di radioterapia, che forniscono anche la maggior quantità di radiazioni ai tessuti sani. Risposta.

Apprezziamo le preoccupazioni dei commentatori. Ci affidiamo a fornitori e fornitori di Medicare per fornire cure adeguate ai nostri beneficiari. Come definito nella sezione III.C.,14, monitoreremo per le conseguenze non intenzionali del modello del RO compreso ma non limitato a stinting su cura. Commento.

Un commentatore ha chiesto che il CMS fornisca ulteriori dati comparativi sull'efficacia tra modalità incluse ed escluse. Questo commentatore ha espresso preoccupazione per il fatto che modalità più efficaci e potenzialmente più costose non sono state incluse perché non sono accessibili a molti beneficiari di Medicare., Questo commentatore ha sottolineato che le disparità razziali e di genere nei risultati del cancro possono essere dovute a disparità nelle opzioni di trattamento e ha chiesto che il CMS giustifichi come l'inclusione di queste modalità risolva le disparità. Risposta. Apprezziamo le preoccupazioni di questo commentatore.

Non abbiamo utilizzato dati comparativi di efficacia per determinare se le modalità sono state incluse / escluse, ma piuttosto focalizzato sugli approcci più comunemente utilizzati alla radioterapia per la Pagina iniziale stampata 61175inclusi tipi di cancro., Crediamo che la metodologia di pricing del modello RO, attraverso l'esperienza storica e gli aggiustamenti del case mix, terrà conto delle differenze nei modelli di cura storici dei partecipanti RO e delle caratteristiche demografiche delle loro popolazioni di pazienti. Ci affidiamo a fornitori e fornitori di Medicare per fornire cure adeguate ai nostri beneficiari. Ciò include la prescrizione della modalità più appropriata. Se una modalità non è inclusa nel modello RO, continuerà ad essere pagata FFS.

Come definito nella sezione III.C.14 e III.C.16, monitoreremo le conseguenze non intenzionali del modello RO., Commento. Un paio di commentatori hanno espresso preoccupazione per l'impatto del modello non solo sui beneficiari di Medicare, ma anche sulla continua redditività dell'offerta di PBT ai pazienti. Questi commentatori hanno dichiarato che i tassi di pagamento insostenibili di Medicare metterebbero a rischio la redditività dei centri, sia i centri operativi che i centri attualmente in fase di sviluppo. Essi hanno dichiarato che Medicare è un payor materiale per la maggioranza dei membri, che rappresenta la maggior parte del loro mix payor, e riducendo i loro tassi di pagamento fino al 50 per cento sotto costo non sarà sostenibile., Hanno anche affermato che mentre il modello RO è focalizzato su Medicare fee-for-service, ha implicazioni per altri pagatori, poiché molti pagatori privati usano spesso le tariffe Medicare come proxy, il che potrebbe avere un impatto sul più ampio mix di payor di un centro.

Inoltre, questi commentatori hanno affermato che la redditività non solo ha un impatto sui beneficiari di Medicare, ma colpisce indirettamente un insieme più ampio di pazienti, compresi i pazienti oncologici pediatrici che perderanno l'accesso a un trattamento che ora è lo standard di cura. Risposta. Apprezziamo le preoccupazioni di questi commentatori., Non siamo d'accordo con i commentatori sull'entità prevista della riduzione dei pagamenti dei partecipanti RO per PBT rispetto a quanto attualmente ricevono. Come descritto nella sezione III.

C. 6, la metodologia dei Prezzi così come definita fonderà insieme il tasso di base nazionale con l'esperienza storica unica di un partecipante RO. Se il partecipante RO è storicamente più costoso della media nazionale, la miscela in PY1 sarà pari al 90% dei pagamenti storici del partecipante RO e al 10% del tasso di base nazionale., Ciò significa che, prima di applicare il fattore di sconto e trattiene che i pagamenti nell'ambito del modello saranno tra il 90 e il 100 per cento dei pagamenti storici del partecipante RO. Per i partecipanti RO storicamente inefficienti, la miscela si sposta nel tempo in una miscela 70/30 in PY5.

Ciò significa che in PY5, prima di applicare il fattore di sconto e trattiene che i pagamenti sotto il modello saranno più del 70 per cento dei pagamenti storici del partecipante RO., Riteniamo che la metodologia dei Prezzi testata nell'ambito del modello rappresenti un'opportunità per fornire pagamenti basati su episodi di alto valore ai partecipanti RO per i beneficiari di Medicare FFS. Altri pagatori determinano i propri approcci di pagamento per i servizi RT. Commento. Un commentatore consiglia di applicare risparmi proporzionalmente a tutte le modalità, in particolare se CMS ha un obiettivo di risparmio ai sensi del Patient Access and Medicare Protection Act., Risposta.

Mentre il modello RO è proiettato per essere spesa neutra o raggiungere Medicare risparmio, non abbiamo avuto alcuni obiettivi predefiniti specifici in mente, e crediamo che la nostra metodologia dei Prezzi ha un approccio graduato per impostare i pagamenti specifici del partecipante che è fortemente ponderata per l'esperienza storica del partecipante. Dopo aver considerato i commenti pubblici, stiamo ultimando la nostra lista proposta di modalità incluse nel modello RO a â§â € ‰512.240, con le modifiche di rimozione della radioterapia intraoperatoria (IORT) dalla lista delle modalità incluse nel modello RO. 6., Metodologia dei prezzi a. Panoramica La metodologia dei Prezzi proposta nella regola proposta descriveva i dati e il processo utilizzati per determinare gli importi per i pagamenti degli episodi professionali specifici dei partecipanti e i pagamenti degli episodi tecnici specifici dei partecipanti per ciascun tipo di cancro incluso (84 FR 34503)., Nella regola proposta, abbiamo proposto di definire il termine â € œparticipant-specific professional episode payment” come un pagamento effettuato da CMS ad un partecipante Professionale o doppio partecipante per la fornitura della componente professionale dei servizi RT forniti a un beneficiario RO durante un episodio, che è calcolato come stabilito in â§â € ‰512.255.

Abbiamo inoltre proposto di codificare questo termine, â € œparticipant-specific professional episode payment, ” a §⠀ ‰512.205 dei nostri regolamenti., Abbiamo proposto di definire il termine â € œparticipant-specific technical episode payment” come un pagamento effettuato da CMS ad un partecipante tecnico o doppio partecipante per la fornitura della componente tecnica dei servizi RT ad un beneficiario RO durante un episodio, che abbiamo proposto di calcolare come stabilito in â§â € ‰512.255 della regola proposta. Inoltre, abbiamo proposto di codificare questo termine, â € œparticipant-specifico pagamento episodio tecnico, ” A â§â € ‰512.205 dei nostri regolamenti. Nella norma proposta, abbiamo proposto otto passaggi principali per la metodologia dei Prezzi (84 FR 34503 attraverso 34504)., Nella prima fase, abbiamo proposto di creare una serie di Tassi di base nazionali per il PC e TC dei tipi di cancro inclusi, ottenendo 34 diversi tassi di base nazionali. Ciascuna delle tariffe di base nazionali rappresenta il costo medio storico per un episodio di cura per ciascuno dei tipi di cancro inclusi.

Abbiamo proposto che il calcolo di queste tariffe si baserà sui crediti FFS Medicare pagati durante il CYs 2015-2017 che sono inclusi in un episodio in cui il servizio di pianificazione del trattamento iniziale si è verificato durante il CYs 2015-2017 come descritto nella sezione III. C.6.,b della proposta di regolamento (84 FR 34504 attraverso 34505) e questa regola finale. Se un episodio si trova a cavallo degli anni civili, l'episodio e le sue affermazioni vengono conteggiati nell'anno civile per il quale è fornito il servizio di pianificazione del trattamento iniziale. Abbiamo proposto di escludere quegli episodi che non soddisfano i criteri descritti nella sezione III.C.5 della norma proposta e di questa regola finale., A partire dagli episodi rimanenti (cioè, esclusi gli episodi esclusi), abbiamo proposto di calcolare quindi l'importo che CMS ha pagato in media a provider e fornitori per il PC e TC per ciascuno dei tipi di cancro inclusi nell'impostazione HOPD, creando le tariffe base nazionali del modello.

A meno che non venga effettuata un'ampia ridistribuzione dopo un PY successivo nel modello, questi tassi di base nazionali saranno fissati per tutto il periodo di prestazione del modello., Nella seconda fase, abbiamo proposto di applicare un fattore di tendenza alle 34 diverse aliquote di base nazionali per aggiornare tali importi in modo da riflettere le tendenze attuali nei pagamenti per i servizi di RT e il volume di tali servizi al di fuori del modello nell'ambito dei OPPS e dei PFS. Abbiamo proposto di definire il termine â € œtrend factor” per indicare un aggiustamento applicato alle tariffe di base nazionali che aggiorna tali tariffe per riflettere le tendenze attuali delle tariffe OPPS e PFS per i servizi RT. Abbiamo proposto di codificare il termine â € œtrend factor” al â§â € ‰512.205 del nostro regolamento., In questa fase, calcoleremo fattori di tendenza separati per il PC e il TC di ciascun tipo di cancro utilizzando i dati provenienti da Hopd e centri di radioterapia indipendenti che non partecipano al modello. Più specificamente, come indicato nella norma proposta, i calcoli aggiornerebbero le aliquote di base nazionali utilizzando i dati sulle richieste di indennizzo disponibili più di recente di quei prestatori e fornitori non partecipanti e il volume al quale hanno fatturato i servizi di RT nonché i loro tassi di pagamento corrispondenti., Adeguamento pagina iniziale stampata 61176le tariffe di base nazionali con un fattore di tendenza contribuiranno a garantire che i pagamenti effettuati nell'ambito del modello riflettano in modo appropriato i cambiamenti nei modelli di trattamento e nei tassi di pagamento che si sono verificati nell'ambito di OPPS e PFS.

Nella terza fase, abbiamo proposto di adeguare i tassi di base nazionali 34 ora in tendenza per tenere conto dell'esperienza storica di ciascun partecipante e della storia del case mix., L'esperienza storica e gli aggiustamenti del mix di casi tengono conto dei modelli di assistenza storica dei partecipanti RO e di alcuni fattori che sfuggono al controllo di un partecipante RO, che variano sistematicamente tra i partecipanti RO in modo da giustificare un aggiustamento del pagamento., Abbiamo proposto che ci sarebbe stato un adeguamento professionale e/o un mix di casi tecnici per partecipante RO a seconda del tipo di componente che il partecipante RO ha fornito durante il periodo 2015-2017, così come ci sarebbe stato un adeguamento professionale e/o tecnico per esperienza storica per partecipante RO, a seconda del tipo di componente che il partecipante RO ha fornito durante il periodo 2015-2017., Abbiamo proposto di generare aggiustamenti del case mix di ciascun partecipante RO utilizzando un modello di regressione dei minimi quadrati ordinari (OLS) che prevede il pagamento in base a un insieme di caratteristiche del beneficiario risultate fortemente correlate al costo. Al contrario, abbiamo proposto di generare aggiustamenti dell'esperienza storica di ciascun partecipante RO in base agli importi di pagamento Winsorized per gli episodi attribuiti al partecipante RO durante gli anni civili 2015-2017. Gli aggiustamenti dell'esperienza storica per ciascun partecipante RO sarebbero ulteriormente ponderati da un fattore di efficienza.,[] La miscela misura se gli episodi di un partecipante RO (dagli episodi costruiti retrospettivamente dai dati sui sinistri 2015-2017) sono stati storicamente più o meno costosi dei tassi di base nazionali, e questo determina il peso al quale gli aggiustamenti dell'esperienza storica di ciascun partecipante RO sono applicati ai tassi di base nazionali tendenziali. Nella quarta fase, abbiamo proposto di adeguare ulteriormente il pagamento applicando un fattore di sconto.

Il fattore di sconto è la percentuale impostata con cui CMS riduce il pagamento del PC e TC., La riduzione del pagamento avviene dopo l'applicazione del fattore di tendenza e degli aggiustamenti, ma prima degli aggiustamenti CMS standard, tra cui l'indice dei costi delle pratiche geografiche (gpci), il sequestro e la coassicurazione del beneficiario. Il fattore di sconto riserverà risparmi per Medicare e ridurre beneficiario condivisione dei costi. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione., Nella quinta fase, abbiamo proposto di regolare ulteriormente il pagamento applicando un pagamento non corretto trattenere, e sia un trattenere qualità o un paziente esperienza trattenere, a seconda del tipo di componente del partecipante RO fornito sotto il modello. La ritenuta di pagamento errata riserverebbe denaro ai fini della Conciliazione di servizi RT duplicati ed episodi incompleti durante il processo di riconciliazione, come discusso nella sezione III.C.11 della norma proposta e di questa regola finale.

Abbiamo proposto di definire il termine â € œduplicate RT service” per indicare qualsiasi servizio RT incluso (come identificato in â§â € ‰512.,235 della regola proposta) che viene fornito ad un singolo beneficiario RO da un fornitore RT o fornitore RT o entrambi che non ha avviato il PC o TC di quel beneficiario RO durante l'episodio. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità e la qualità dei nostri prodotti., Abbiamo proposto che la presenza di un'incompleta episodio le circostanze in cui un episodio non si verifica, perché. (1) Un partecipante Tecnico o un Dual partecipante non fornire una componente tecnica di un RO beneficiario entro 28 giorni a seguito di un Professionista partecipante o il Dual partecipante arredo iniziale RT pianificazione del trattamento servizio che RO beneficiario. (2) tradizionale Medicare smetta di essere il principale pagatore in qualsiasi punto durante il relativo periodo di 90 giorni per la RO beneficiario.

O (3) un RO beneficiario smette di riunione, il beneficiario criteri di popolazione in § 512.,215 (a) o attiva i criteri di esclusione del beneficiario ai sensi del â§â€‰512.215(b) prima che inizi la componente tecnica di un episodio. Abbiamo anche proposto di regolare per una ritenuta di qualità per la componente professionale della puntata. Tale ritenuta consentirebbe al modello di includere i risultati delle misure di qualità come fattore per determinare il pagamento ai partecipanti ai sensi dell'APM, che è uno dei criteri per un APM qualificato come APM avanzato come specificato al punto 42 CFR 414.1415(b)(1)., Abbiamo proposto di adattare per un'esperienza paziente trattenere per la componente tecnica dell'episodio a partire da PY3 per tenere conto dell'esperienza del paziente nel modello. Applicheremo quindi tutti questi aggiustamenti, a seconda dei casi, ai tassi di base nazionali tendenziali di ciascun partecipante RO.

Nella sesta fase, abbiamo proposto di applicare adeguamenti geografici ai pagamenti., Nel settimo e ultimo ottavo passo, abbiamo proposto di applicare coassicurazione beneficiario e un 2 Regolazione per cento per il sequestro ai tassi di base nazionali di tendenza che sono stati adeguati come descritto nei passaggi da tre a sei, cedendo partecipante specifico episodio importi di pagamento per la fornitura del PC e TC di ogni tipo di cancro incluso nel modello., Abbiamo proposto di calcolare un totale di 34 importi di pagamento degli episodi professionali e tecnici specifici per i partecipanti doppi, mentre avremmo calcolato solo 17 importi di pagamento degli episodi professionali specifici per i partecipanti o 17 importi di pagamento degli episodi tecnici specifici per i partecipanti professionali e i partecipanti tecnici, poiché forniscono rispettivamente solo il PC o il TC., A seguito di questa descrizione dei dati e del processo utilizzato per determinare gli importi per i pagamenti degli episodi professionali specifici dei partecipanti e per i pagamenti degli episodi tecnici specifici dei partecipanti per ciascun tipo di cancro incluso, la regola proposta ha fornito un esempio di prezzo per un episodio di cancro ai polmoni (a 84 FR 34511). Abbiamo fornito questo esempio per mostrare come ogni componente dei Prezzi (cioè, tassi di base nazionali, fattori di tendenza, aggiustamenti del case mix e dell'esperienza storica, trattenute, fattori di sconto, aggiustamento geografico, coassicurazione del beneficiario e sequestro) figura in questi importi., Abbiamo anche fornito un livello di sintesi, de-identificato file intitolato Il  € œRO Episode File (2015-2017), ” sul sito web del modello RO per facilitare ulteriormente la comprensione della metodologia dei prezzi del modello RO.,pubblica i commenti ricevuti su questa proposta, in particolare quelle osservazioni relative non a particolari componenti del prezzo, ma piuttosto i commenti relativi al Modello di pricing metodologia nella sua impostazione generale, impatto potenziale, e la struttura delle informazioni fornite per esaminare accuratamente la metodologia su questi punti, e la nostra risposta. Commento. Molti commentatori richiesto ulteriori informazioni e dei dati forniti al fine di accertare il grado di impatto che il Modello di pricing metodologia avrà sul pagamento partecipante in relazione a quanto i partecipanti sono storicamente state pagate in FFS., Alcuni commentatori hanno sostenuto che sono necessarie ulteriori informazioni per giustificare i prezzi e le politiche del modello RO in generale.

Diversi altri commentatori hanno fatto richieste di informazioni relative a componenti di prezzo specifici. Diversi commentatori hanno affermato che la regolazione del mix di casi non è adeguatamente definita e che sono necessari maggiori dettagli per quanto riguarda i modelli di regressione utilizzati per costruire L'inizio del mix di casi pagina stampata 61177adjustments., Alcuni commentatori hanno richiesto ulteriori informazioni riguardanti gli aggiustamenti dell'esperienza storica, in particolare il numero e il tipo di fornitori e fornitori classificati come efficienti rispetto a inefficienti. Risposta. Sulla base di una revisione completa dei commenti e delle analisi dettagliate contenute in alcuni di essi, riteniamo che i commentatori abbiano avuto dettagli sufficienti per commentare pienamente il modello RO proposto., Diamo priorità, tuttavia, questi commenti e insieme ai parametri finalizzati del modello, forniscono risorse aggiuntive per includere illustrazioni dettagliate, esempi e dati, in particolare per quanto riguarda il mix di casi e le regolazioni dell'esperienza storica.

Rimandiamo i lettori alle sezioni III. C.6.e. (1) e III. C.6.e.

(2)del caso mix e aggiustamenti storici, rispettivamente, per tale dettaglio aggiuntivo e per la sezione III. C. 6.j che chiude la sezione metodologia dei Prezzi. Qui elenchiamo ulteriori dati che siamo in grado di fornire su richiesta dei commentatori., Commento.

Molti commentatori hanno espresso sostegno per un modello di pagamento prospettico in oncologia da radiazioni. Alcuni commentatori hanno contestato la natura prospettica dei tassi di pagamento del modello, poiché non sono stati adeguati per i fattori che si verificano nell'anno di performance corrente. Un commentatore ha suggerito che il modello RO si trasformasse in un modello di pagamento retrospettivo in quanto ciò consentirebbe di adeguare i tassi di pagamento per la popolazione di pazienti del periodo di prestazione per il quale veniva assegnato il pagamento., Un commentatore si è opposto al modello in generale, spiegando che il modello RO è un esperimento incentrato sugli effetti e sui costi a breve termine e ignora le complicazioni a medio e lungo termine e il conseguente costo delle cure, come costosi effetti collaterali e neoplasie secondarie. Risposta.

Ringraziamo i commentatori per aver condiviso il loro sostegno e le loro preoccupazioni riguardo a un modello di pagamento prospettico in oncologia radiologica., Non è l'intento del modello per il pagamento basato su episodi di 90 giorni per incorporare i risultati di salute a lungo termine di un paziente o costi associati, anche se la valutazione del modello RO analizzerà i risultati di salute che si verificano dopo episodi RO finiscono nella misura fattibile. Il modello è progettato per prevedere il pagamento in base alle caratteristiche storiche della popolazione di un partecipante in base ai dati più recenti sui sinistri disponibili. In particolare, si rimanda alla sezione III. C.

6.e. (1) per quanto riguarda le regolazioni della miscela di casi., Aggiorniamo ogni anno la regolazione del mix di casi per ciascun partecipante RO per tenere conto della serie più recente di episodi per i quali sono disponibili i dati delle richieste. Inoltre, è importante notare che analizzando i dati degli episodi 2015-2017, abbiamo scoperto che il mix di casi dei partecipanti è relativamente stabile nel tempo per la maggior parte dei fornitori e fornitori. Crediamo che questa struttura di pagamento basata su episodi prospettici per i servizi RT sia il miglior design per testare un APM episodico per i servizi RT.

I tassi di pagamento per gli episodi RO di cura sono inequivocabili e noti ai partecipanti RO prima di fornire servizi RT., Stiamo testando un approccio in cui i pagamenti potenziali basati su episodi non saranno riconciliati in base al numero o ai singoli servizi RT forniti dal partecipante RO durante l'episodio RO, ad eccezione degli episodi incompleti e dei servizi RT duplicati. Questo ci consente di testare l'impatto dei pagamenti basati su episodi che non hanno gli incentivi FFS di oggi. Commento. Molti commentatori hanno espresso preoccupazione per il pagamento dell'episodio professionale specifico del partecipante e per gli importi del pagamento dell'episodio tecnico relativi a ciò che i non partecipanti al modello riceveranno in FFS., I commentatori hanno ritenuto che la metodologia dei Prezzi proposta, costruita con i tassi di base nazionali basati sui soli dati sui crediti HOPD, insieme agli aggiustamenti, agli sconti e alle trattenute proposti, i partecipanti RO non saranno in grado di ricevere pagamenti sufficienti nell'ambito del modello o ragionevolmente ottenere risparmi.

Un commentatore ha stimato che i partecipanti RO avrebbero ricevuto fino al 50 per cento in meno nei pagamenti nell'ambito del modello rispetto ai non partecipanti che continuano ad essere compensati nell'ambito di FFS., Molti commentatori hanno affermato che la metodologia dei Prezzi proposta non paga adeguatamente i partecipanti al RO per il lavoro e le risorse necessarie per prendersi cura dei pazienti più complessi e che il modello sottovaluta i costi e l'onere amministrativo dell'adeguamento e del rispetto del modello. Alcuni commentatori hanno spiegato che il pagamento secondo il modello rappresenterebbe tagli significativi a ciò che i fornitori di RT e i fornitori di RT sono stati storicamente pagati, in particolare perché il TC non è associato a un pagamento di incentivi APM., Un commentatore ha espresso preoccupazione per il fatto che potrebbe esserci un grande grado di variazione nella spesa degli episodi al di fuori del controllo dei Hopd, in particolare quelli con poca esperienza con i pagamenti basati sugli episodi. Diversi commentatori hanno raccomandato che CMS limiti il rischio di ribasso per i partecipanti RO, perché come proposto, il modello non fornisce alcuna salvaguardia per un eccessivo rischio di ribasso finanziario. Alcuni commentatori hanno raccomandato di ristrutturare del tutto il modello per consentire il rischio bilaterale che consentirebbe a fornitori e fornitori di entrare nel rischio a un ritmo autodeterminato., Alcuni commentatori hanno suggerito che il modello RO prendere un †œshared savingsâ €  approccio con i partecipanti RO condivisione del rischio per gli utili e le perdite.

Un altro commentatore ha suggerito un glide path graduato al rischio per il modello RO, simile all'approccio adottato nel programma di risparmio condiviso Medicare (Shared Savings Program) Pathways to Success final rule. Un altro commentatore ha suggerito che il pagamento sia fissato da costi effettivi ottimali di siti di servizio ben gestiti che forniscono radiazioni con un margine per consentire l'innovazione e gli aggiornamenti., Un commentatore ha chiesto chiarimenti sul fatto che i partecipanti RO potessero riassicurare o ottenere un'assicurazione stop-loss per mitigare il rischio, poiché i partecipanti RO sono a rischio per tutti i costi rispetto agli importi di pagamento in bundle. Risposta. Ringraziamo questi commentatori per il loro feedback e suggerimenti relativi ai pagamenti Modello relativi a quelli ricevuti sotto FFS.

Non siamo d'accordo che gli importi di pagamento episodio sarebbe ridotto del 50 per cento rispetto ai non partecipanti., Abbiamo progettato la metodologia dei prezzi in modo che gli importi di pagamento degli episodi professionali e tecnici specifici per i partecipanti siano in gran parte basati su ciò che ogni partecipante è stato pagato storicamente in FFS e trended forward in base agli ultimi tassi di pagamento in FFS. Inoltre, ci adeguiamo per quelle caratteristiche beneficiarie che hanno un grande impatto sui costi nel caso di aggiustamento del mix. Notiamo, tuttavia, che i partecipanti RO che hanno meno di 60 episodi nel periodo di riferimento non hanno un volume storico sufficiente per calcolare un aggiustamento dell'esperienza storica affidabile., Dal momento che questi RO partecipanti non si qualificano per ricevere una esperienza storica di regolazione e può vedere i maggiori aumenti o riduzioni rispetto a quello che, storicamente, sono state pagate in FFS come risultato di non ricevere la regolazione, crediamo che sia opportuno adottare uno stop-loss limite del 20 per cento per RO partecipanti che hanno meno di 60 episodi nel periodo di tempo di riferimento e sono d'arredo incluso RT servizi in CBSAs selezionato per la partecipazione al momento della data di efficacia della presente norma finale (si veda la sezione III.C.6.e (4) della presente regola finale)., Stiamo aggiungendo una definizione a â§â € ‰512.205 per â € œstop-loss limit, ” che significa la percentuale impostata in cui la perdita è limitata sotto il modello utilizzato per calcolare l'importo di riconciliazione stop-loss. Stiamo anche aggiungendo a â§â € ‰512.,205 una definizione per “stop perdita di riconciliazione amount” il che significa che l'importo dovuto a RO Inizio Pagina Stampata 61178participants che hanno meno di 60 episodi durante 2016-2018 e stati d'arredo incluso RT servizi in CBSAs selezionato per la partecipazione al momento della data di efficacia della presente norma finale per la perdita sotto il Modello, come descritto in § 512.285(f).

Pertanto, non siamo d'accordo con la premessa che la metodologia dei Prezzi proposta non paga adeguatamente i partecipanti RO per il lavoro e le risorse necessarie per prendersi cura dei pazienti più complessi., In particolare, si rimanda alla sezione III. C. 6.e. (2) di questa regola finale per ulteriori informazioni sulla miscela utilizzata per determinare la quantità di pagamenti storici specifici dei partecipanti e di Tassi di base nazionali in pagamento.

La miscela fornisce un percorso di discesa verso la media nazionale per ogni tipo di cancro. Inoltre, questo non è un costo totale del modello di cura in quanto ogni episodio RO copre solo i servizi RT. Abbiamo limitato il modello in questo modo, perché crediamo che questi servizi di RT siano sotto il controllo del fornitore di RT e del fornitore di RT., Per questi motivi, riconfigurare il modello RO per incorporare un elemento di risparmio condiviso o un rischio graduale ad un ritmo determinato dai partecipanti RO non è necessario. Per facilitare l'adeguamento e il rispetto del modello, stiamo definendo politiche che riducono il fattore di sconto dello 0,25% sia per PC che per TC, in modo che i tassi di sconto siano rispettivamente del 3,75% e del 4,75% per PC e TC (Vedere Sezioni III.

C. 6.a e III. C.6.f). Vedere la sezione â§â € ‰512.205 per la modifica dei fattori di sconto proposti., Inoltre, stiamo finalizzando le politiche che riducono la ritenuta di pagamento errata all ' 1%.

CFR.sezione III.C.6.g (1) per la modifica della ritenuta di pagamento errata proposta. Tali riduzioni, come specificato nelle sezioni della componente relativa alla metodologia dei prezzi a cui si applicano, dovrebbero ridurre ulteriormente il differenziale di costo che un partecipante può riscontrare nell'ambito del modello rispetto a quello che il partecipante ha storicamente ricevuto in pagamento nell'ambito DELL'FFS. Commento. Molti commentatori hanno suggerito che la struttura di pagamento sia regolata per tenere conto dei pazienti che ricevono un trattamento per più siti tumorali., Un commentatore ha dichiarato che una diagnosi di cancro polmonare primario e un trattamento profilattico del cervello intero non sarebbero entrambi coperti dal tasso di base nazionale per il cancro del polmone.

Un commentatore ha suggerito di monitorare la frequenza e il costo delle cure associate a più siti di trattamento al fine di determinare se la metodologia dei Prezzi dovrebbe essere modificata negli anni futuri su questo punto. Risposta. Ringraziamo questi commentatori per il loro feedback sui pazienti che ricevono un trattamento per più siti tumorali., Un pagamento basato su episodi copre tutti i servizi RT inclusi forniti a un beneficiario RO durante un episodio RO di 90 giorni come codificato A â§â € ‰512.205 e § 512.245. Gli episodi sono costruiti utilizzando tutte le richieste di FFS Medicare per i servizi di radioterapia inclusi nel modello.

Tutti i servizi RT inclusi in una linea di reclamo a pagamento durante l'episodio di 90 giorni sono stati moltiplicati per il tasso di pagamento nazionale OPPS o PFS per quel servizio e sono stati inclusi negli importi di pagamento per il PC e TC di quell'episodio indipendentemente dal fatto che il servizio sia finalizzato al trattamento del sito di malattia primaria attribuito o meno., Come tale, i tassi di base nazionali incorporano i pagamenti per il trattamento di più siti tumorali nella misura in cui più di un sito è stato al centro dei servizi RT durante gli episodi di cura nel periodo storico. I tassi di pagamento degli episodi in bundle sono basati sulla nozione di medie. Questi casi descritti dai commentatori fanno parte dell'insieme di episodi storici inclusi nelle medie che determinano i tassi di base nazionali e contribuiscono al modo in cui vengono valutati gli importi di pagamento e, pertanto, un aggiustamento per più siti tumorali non è giustificato in questo momento., Tuttavia, monitoreremo i cambiamenti nei modelli di trattamento relativi ai pazienti trattati per più siti tumorali durante tutto il periodo di prestazione del modello e considereremo le modifiche alla metodologia dei Prezzi negli anni futuri del modello se fosse giustificato. Eventuali modifiche alla metodologia dei prezzi saranno effettuate tramite notifica e commento regolamento., Commento.

Diversi commentatori hanno notato che i tassi di base nazionali per il cancro alla prostata e per i tumori ginecologici non riflettono l'aumento dei costi delle cure in modalità combinata, ma piuttosto questi tassi sono guidati da grandi volumi di pazienti che ricevono solo radiazioni esterne. Di conseguenza, questi commentatori hanno sostenuto che i partecipanti alle RO non sarebbero stati sufficientemente compensati per questi beneficiari. Risposta. Come notato nel commento precedente, un pagamento basato su episodi copre tutti i servizi RT inclusi forniti a un beneficiario RO durante un episodio di 90 giorni come codificato A â§â€‰512.,Per maggiori informazioni.

Tutti i servizi RT inclusi in una linea di credito a pagamento durante l'episodio di 90 giorni sono moltiplicati per il tasso di pagamento nazionale OPPS o PFS per quel servizio e sono inclusi negli importi di pagamento per il PC e il TC di quell'episodio indipendentemente dal tipo di modalità utilizzata per trattare il beneficiario. In quanto tale, le aliquote di base nazionali incorporano pagamenti per il trattamento da più modalità nella misura in cui più di una modalità è stata fornita durante gli episodi di cura nel periodo storico., Questi casi descritti dai commentatori fanno parte dell'insieme di episodi storici inclusi nelle medie che determinano i tassi di base nazionali e contribuiscono al modo in cui gli importi di pagamento sono valutati, e, pertanto, un aggiustamento per modalità multiple non è giustificato in questo momento. Tuttavia, monitoreremo i cambiamenti nei modelli di trattamento relativi ai pazienti trattati con più modalità durante il periodo di prestazione del modello e considereremo le modifiche alla metodologia dei Prezzi nei prossimi anni del modello se fosse giustificato., Eventuali modifiche alla metodologia dei prezzi saranno effettuate tramite notifica e commento regolamento. Commento.

Alcuni commentatori hanno chiesto chiarezza sul fatto che gli importi di pagamento degli episodi coprissero tutti i servizi di RT forniti durante un periodo di 90 giorni, anche nei casi in cui sono stati forniti più cicli di trattamento. Diversi commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che non sarebbe stato apportato alcun aggiustamento se fossero stati forniti più cicli di trattamento entro quel periodo di 90 giorni., Risposta. Un episodio RO include tutti i servizi RT inclusi (vedi Tabella 2) forniti a un beneficiario RO con un tipo di cancro incluso durante l'episodio di 90 giorni come codificato A â§â€‰512.205 e § 512.245. Questi casi descritti dai commentatori fanno parte dell'insieme di episodi storici inclusi nelle medie che determinano i tassi di base nazionali e contribuiscono al modo in cui gli importi di pagamento sono valutati e, pertanto, un aggiustamento per più cicli di trattamento non è giustificato in questo momento., Commento.

Molti commentatori hanno suggerito di adeguare la struttura dei pagamenti per tenere conto dei pazienti che ricevono un trattamento per neoplasie secondarie. Rispondere. Un episodio RO include tutti i servizi RT inclusi (vedi Tabella 2) fornito a un beneficiario RO con un tipo di cancro incluso durante l'episodio di 90 giorni., Se un episodio di RO include servizi di RT per diversi tipi di cancro inclusi (ad esempio, potrebbero esserci richieste di servizi di RT incluse nel prezzo di tale episodio che indicano più di un tipo di cancro in base ai codici di diagnosi ICD-10 elencati nelle varie richieste), tali servizi di RT e i relativi costi sono tutti inclusi nel calcolo del tasso di pagamento per tale episodio. Vorremmo chiarire come il tipo di cancro è assegnato a un episodio per il calcolo delle tariffe di base nazionali., Inizia la pagina stampata 61179è importante notare che agli episodi viene prima assegnato un tipo di cancro quando viene creato l'episodio, se il tipo di cancro è incluso nel modello o meno, e quindi se quel tipo di cancro non è incluso nel modello, quell'episodio viene escluso successivamente dal prezzo del modello.

Ad esempio, gli episodi prima assegnati con una malignità secondaria per il tipo di cancro durante la fase di costruzione dell'episodio vengono quindi esclusi quando vengono condotti i calcoli dei Prezzi., Il nostro processo per assegnare un tipo di cancro a un episodio è il seguente. In Primo Luogo, i codici di diagnosi ICD-10 durante un episodio sono stati identificati da. (1) servizi E&M con un codice di diagnosi del cancro incluso dalle linee di reclamo Medicare PFS con una data di servizio durante i 30 giorni prima della data di inizio dell'episodio, alla data di inizio dell'episodio o durante i 29 giorni dopo la data di inizio dell'episodio., (2) pianificazione del trattamento e servizi di consegna (vedi Tabella 2) con un codice di diagnosi del cancro incluso dalle linee di reclamo Medicare PFS, o servizi di consegna del trattamento dalle linee di reclamo Medicare OPPS con un codice di diagnosi del cancro incluso nell'intestazione del reclamo, con una data di servizio alla data di inizio dell'episodio o durante i 29, Si noti che il codice di diagnosi del cancro da reclami OPPS deve essere la diagnosi principale per contare verso l'assegnazione del tipo di cancro. E che i servizi di consegna del trattamento che riguardano la guida dell'immagine non contano verso l'assegnazione del tipo di cancro poiché abbiamo determinato che la guida dell'immagine non era un indicatore importante, Quindi, queste diagnosi ICD-10 codici sono riassunti e contati in tutto il pretendiamo linee per determinare l'episodio di cancro del tipo di assegnazione secondo l'algoritmo descritto in (a) a (c).

(a) Se due o più pretendiamo linee cadono all'interno di metastasi cerebrali o metastasi ossee o tumori secondari (per la mappatura dell'ICD-10 codice di diagnosi di cancro del tipo descritto nella Tabella 1 dell'Identificati Tipi di Cancro e i Corrispondenti Codici ICD-10), abbiamo impostato l'episodio tipo di cancro del tipo (o metastasi cerebrali o metastasi ossee) con il più alto conteggio., Se il conteggio è legato, assegniamo l'episodio nel seguente ordine di precedenza. Metastasi cerebrali. Metastasi ossee. Altre neoplasie secondarie.

(b) Se ci sono meno di due linee di reclamo per metastasi cerebrali, metastasi ossee e altre neoplasie secondarie, assegniamo all'episodio il tipo di cancro con il più alto numero di linee di reclamo tra tutti gli altri tipi di cancro. Escludiamo l'episodio se il tipo di cancro con il più alto numero di reclami tra gli altri tipi di cancro non è un tipo di cancro incluso., (c) se non ci sono linee di reclamo con una diagnosi di cancro che soddisfi i criteri precedentemente discussi, allora nessun tipo di cancro è assegnato a quell'episodio e quindi, quell'episodio è escluso dai calcoli nazionali del tasso di base. Commento. Un commentatore ha raccomandato di effettuare un aggiustamento del pagamento per l'uso maggiore della simulazione di risonanza magnetica che non era presente durante il periodo di riferimento di 2015-2017 al fine di monitorare la sicurezza del paziente e l'efficacia del trattamento., Risposta.

Monitoreremo i cambiamenti nei modelli di trattamento durante tutto il periodo di prestazione del modello con particolare attenzione al maggiore uso della simulazione Mr. Prenderemo in considerazione la possibilità di proporre modifiche alla metodologia di determinazione dei Prezzi nei prossimi anni del modello, qualora fosse giustificata. Commento. Molti commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che la metodologia dei prezzi non tiene conto di scenari clinici complessi e costi di trattamento.

Molti commentatori hanno raccomandato che solo i tassi di casi standard accettati dal punto di vista medico dovrebbero essere utilizzati per determinare il pagamento., Risposta. In questo momento, abbiamo solo i dati dei reclami disponibili per progettare e rendere operativo il modello RO. I dati sui sinistri non includono i dati clinici. Stiamo ultimando la nostra proposta di raccogliere dati clinici dai partecipanti RO in modo da poter valutare la potenziale utilità di ulteriori dati clinici per il monitoraggio e il calcolo degli importi di pagamento degli episodi (vedere sezione III.

C.8.e della presente regola finale)., Inoltre, crediamo che il case-mix di regolazione in modo appropriato i conti per la complessità del RO del partecipante popolazione di pazienti, e l'esperienza storica di regolazione acquisisce ulteriori smisurato fattori che possono rendere uno RO partecipante popolazione di pazienti più complessi e quindi più costosi, rispetto a un altro. Riteniamo, inoltre, che la base nazionale costo sarebbe inferiore se dovessimo utilizzare un normale corso di trattamento per impostare i pagamenti, dal momento che ci sono situazioni in cui maggiore volume è usato che vorresti essere prescritto da un corso standard di trattamento., Commento. Un commentatore ha suggerito l'assegnazione di un episodio di cura iniziatore, che sarebbe responsabile per la spesa totale per il PC e TC, simile al modello BPCI Advanced. Risposta.

Analogamente al modello Bpci Advanced, i partecipanti RO iniziano (o attivano) episodi di cura RO con un servizio iniziale, che è il servizio di pianificazione del trattamento nel modello RO. Sia nel modello RO che nel modello Bpci Advanced, il partecipante al modello è responsabile delle spese di Medicare fee-for-service (FFS) per tutti gli articoli e i servizi inclusi in un episodio di cura a partire dal trigger dell'episodio., Tuttavia, nel modello RO, abbiamo un rischio finanziario limitato ai servizi RT mentre i partecipanti al modello Bpci Advanced sono responsabili dell'importo totale della spesa Medicare per articoli e servizi non esclusi nell'episodio di care. Come descritto nella sezione III. C.5.c, riteniamo che sia opportuno limitare il rischio nel modello RO solo ai servizi RT, che sono gestiti dall'oncologo della radiazione.

Commento. Un commentatore ha espresso sostegno per le politiche proposte relative alla definizione di episodi incompleti., Alcuni commentatori hanno chiesto che CMS fornisca un calcolo di esempio per come un episodio incompleto sarebbe stato pagato. Un altro commentatore ha chiesto chiarimenti sulla situazione di un beneficiario che cambia fornitore di RT e/o fornitore di RT e su come ciascuno di essi sarebbe pagato se entrambi i fornitori di RT e / o fornitori di RT fossero partecipanti al modello. Risposta.

Ringraziamo questi commentatori per il loro supporto e le richieste., Come indicato nella regola proposta e in questa regola finale, ci aspettiamo di fornire ai partecipanti RO istruzioni aggiuntive per la fatturazione, in particolare in quanto la fatturazione riguarda episodi incompleti e servizi RT duplicati, attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), webinar specifici del modello e il sito web del modello RO.,ng PC. (2) il RO beneficiario cessa di avere tradizionale FFS Medicare prima della data in cui un TC è avviato, anche se tale data è entro 28 giorni seguenti il PC. O (3) il RO beneficiario interruttori fornitore di RT o RT fornitore prima di tutte RT servizi in RO episodio sono state arredate RO partecipante è dovuto solo a quello che avrebbe ricevuto secondo FFS per il RT servizi arredato a che RO beneficiario, CMS riuscirà a conciliare l'episodio di pagamento per il PC e la TC, che è stato pagato per il RO partecipante con la quale le FFS pagamenti sarebbe stato, per coloro RT di servizi utilizzo di n-pagamento dei crediti., Quando un beneficiario RO passa fornitore RT o fornitore RT, lui o lei non è più sotto la cura del partecipante RO che ha avviato il PC e/o TC dell'episodio RO. Nel caso in cui Medicare tradizionale cessa di essere il pagatore primario per un beneficiario RO dopo che il TC della puntata RO è stato avviato, ma prima che tutti i servizi RT inclusi nella puntata RO sono stati forniti, poi ogni RO Inizio pagina stampata 61180partecipant sarà pagato solo la prima rata del pagamento episodio., Il partecipante RO non sarà pagato il PC EOE o TC per questi episodi RO come CMS non può elaborare richieste per un beneficiario con date di servizio su o dopo la data che Medicare tradizionale non è più il pagatore primario., Se la SOE per il PC viene pagata e il beneficiario RO cessa di avere FFS Medicare tradizionali, ad esempio passando a un piano Medicare Advantage, prima che il TC sia avviato, quindi durante la riconciliazione, CMS calcolerà ciò che il partecipante RO avrebbe ricevuto nell'ambito di FFS per i servizi RT inclusi nel PC fornito a tale beneficiario prima che il beneficiario passi da Medicare tradizionale a un altro pagatore.

Rappresentiamo i servizi RT duplicati in modo diverso., Nella norma proposta, un servizio RT duplicato indica qualsiasi servizio RT incluso fornito a un singolo beneficiario RO da un fornitore RT o fornitore RT o entrambi che non hanno avviato il PC o il TC per quel beneficiario RO durante l'episodio RO. Stiamo ultimando questa definizione proposta di servizio RT duplicato con modifica. Per servizio RT duplicato si intende qualsiasi servizio RT incluso identificato al â§â € ‰512.235 fornito a un beneficiario di RO da un fornitore di RT o fornitore di RT che non sia escluso dalla partecipazione al modello RO al §⠀ ‰512.,210 (b), e che non ha avviato il PC o TC dell'episodio RO del beneficiario RO. Tali servizi sono forniti in aggiunta ai servizi RT forniti dal partecipante RO che ha avviato il PC o TC e continua a fornire assistenza al beneficiario RO durante l'episodio RO.

Questa modifica chiarisce anche che i servizi di RT forniti da un fornitore di RT o da un fornitore esclusi dalla partecipazione al modello (ad esempio, un centro di chirurgia ambulatoriale, CFR.sezione III.C.3.C per i criteri di esclusione) non sono considerati un servizio RT duplicato., Se il EOE PC e TC sono stati effettuati pagamenti per il RO partecipante che ha avviato il PC o TC del RO episodio, e le richieste sono presentate in nome e per conto dello stesso beneficiario per RT servizi forniti da un altro fornitore di RT o RT fornitore durante il RO episodio, poi, durante la riconciliazione, pagamenti per i duplicati RT servizi saranno riconciliati contro l'errato pagamento trattenere per il RO partecipante che ha ricevuto il pagamento completo per il RO episodio., L'altro fornitore di RT o il fornitore di RT che ha fornito servizi di RT a tale beneficiario, che sia o meno un partecipante RO, sarà pagato FFS per tali servizi di RT. Per qualsiasi episodio RO che coinvolge uno o più servizi RT duplicati, il pagamento per il partecipante RO che ha avviato il PC o TC sarà riconciliato riducendo il pagamento dell'episodio del partecipante RO dell'importo FFS dei servizi RT duplicati forniti dal fornitore RT o dal fornitore RT che non ha avviato il PC o TC., L'importo FFS da sottrarre dal pagamento in bundle del partecipante RO, tuttavia, non può superare l'importo che il partecipante RO avrebbe ricevuto nell'ambito di FFS per i servizi RT forniti durante l'episodio RO. Notiamo che un servizio RT duplicato è distinto dalla situazione in cui un beneficiario RO passa a un fornitore RT diverso o fornitore RT. Come spiegato sopra, quando un beneficiario RO passa a un nuovo fornitore RT o fornitore RT, e non è più sotto la cura del partecipante RO che ha avviato il PC e/o TC, l'episodio RO è un episodio incompleto., Il partecipante RO è dovuto ciò che avrebbe ricevuto in base FFS per i servizi RT forniti a tale beneficiario RO, e CMS utilizzerà crediti no-pay per conciliare il pagamento episodio con quello che i pagamenti FFS sarebbero stati per i servizi RT.

Per ulteriori dettagli, si veda la sezione III. C. 11, lettera b), della presente regola finale. In sintesi, Tutte le richieste di servizi RT per un beneficiario RO con date di servizio durante l'episodio RO di 90 giorni saranno esaminate durante la riconciliazione annuale, per determinare se tale episodio RO si qualifica completo come previsto nella sezione III.C.11 e codificato A â§â€‰512.,285 E se si sono verificati servizi RT duplicati come definiti nella sezione III.

C. 6a e codificati a â§â € ‰512.205. Come conseguenza di questo processo, CMS determinerà in che modo tutte queste affermazioni influiscono sull'importo annuale di riconciliazione su base episodio per episodio. La somma dei pagamenti per i servizi di RT duplicati e la somma dei pagamenti per i servizi di RT durante l'episodio incompleto rappresentano l'impatto di tali servizi di RT duplicati e degli episodi incompleti su tutti gli episodi RO attribuiti al partecipante RO per il PY considerato in tale riconciliazione annuale.

CFR.sezione III.C.,11 per ulteriori dettagli su questo processo. La tabella 14 di tale sezione è un esempio del calcolo della riconciliazione annuale. Per ulteriori informazioni sulla fatturazione con il modello RO, vedere sezione III. C.

7. Per ulteriori informazioni sulla riconciliazione durante il modello RO, vedere sezione III.C.11. Nelle nostre otto fasi principali proposte per la metodologia dei Prezzi, stiamo apportando una modifica tecnica per applicare l'aggiustamento geografico ai tassi di base nazionali tendenziali prima del mix di casi e degli aggiustamenti dell'esperienza storica e prima del fattore di sconto e delle trattenute., Abbiamo proposto di applicare il Pricer OPPS in quanto viene applicato automaticamente sotto OPPS al di fuori del modello a 84 FR 34510 della regola proposta, e vedere la sezione III.C.6.h. Di questa regola finale.

Abbiamo anche proposto di utilizzare le azioni RVU specifiche del modello RO per applicare i componenti RVU PFS (Work, PE e MP) ai nuovi importi di pagamento del modello RO nello stesso modo in cui vengono utilizzati per regolare i pagamenti per i servizi PFS nella sezione III.C.6.h., Al fine di utilizzare le azioni RVU specifiche del modello RO per applicare le componenti RVU PFS ai nuovi importi di pagamento del modello RO nello stesso modo in cui vengono utilizzate per adeguare i pagamenti per i servizi PFS, l'adeguamento geografico deve essere applicato ai tassi di base nazionali tendenziali prima degli aggiustamenti del case mix e dell'esperienza storica e prima del fattore di sconto e delle trattenute., Notiamo che, sebbene la modifica della sequenza della metodologia di pricing in questo modo modifichi leggermente l'importo dei dollari attribuiti al fattore di sconto e a ciascun trattenuto, gli importi di pagamento degli episodi professionali specifici del partecipante e gli importi di pagamento degli episodi tecnici specifici del partecipante non cambiano a seguito di questa modifica. Elenchiamo tutte le modifiche alla metodologia dei prezzi alla fine della sezione metodologia dei Prezzi, sezione III. C. 6 di questa regola finale.

B., Costruzione di Episodi Utilizzando Medicare FFS Reclami e Calcolo dell'Episodio di Pagamento ai fini del calcolo della base nazionale i tassi di, caso di miscele, e l'esperienza storica, rettifiche, abbiamo proposto di costruire episodi in base alle date di servizio per Medicare FFS sinistri pagati durante il CYs 2015-2017 così come i crediti che sono inclusi in un episodio in cui il trattamento iniziale servizio di progettazione che si è verificato durante la CYs 2015-2017 come discusso nella sezione III.C.3.d della norma proposta e di questa regola finale., Abbiamo proposto di escludere quegli episodi che non soddisfano i criteri discussi nella sezione III.C.5 di questa regola finale. Ogni episodio e i relativi importi di pagamento corrispondenti, uno per il PC e uno per il TC, rappresenterebbero la somma totale degli importi di pagamento calcolati per i servizi professionali e i Servizi Tecnici del trattamento radiologico forniti su un periodo definito di 90 giorni come discusso nella sezione III.C.5.b di questa regola finale., Abbiamo proposto di calcolare gli importi di pagamento per il PC e TC di ogni episodio come il prodotto di. (a) i tassi di pagamento nazionali OPPS o PFS per ciascuno dei servizi RT inclusi nel modello moltiplicato per (b) Il volume di ogni servizio RT professionale o tecnico incluso su una linea di reclamo pagato durante ogni episodio. Abbiamo proposto di iniziare la pagina stampata 61181neither winsorize né cap importi di pagamento né regolare per valori anomali in questo passaggio., In modo che tutti gli importi di pagamento siano in dollari 2017, abbiamo proposto di convertire gli importi di pagamento 2015 in 2017 moltiplicando.

(a) gli importi di pagamento 2015 per il rapporto tra (B) importi medi di pagamento per gli episodi avviati in 2017 e (c) importi medi di pagamento per gli episodi avviati in 2015. Abbiamo proposto di applicare questo stesso processo per gli episodi a partire dal 2016., Per pesare le osservazioni più recenti più pesantemente di quelle avvenute negli anni precedenti, peseremmo gli episodi iniziati nel 2015 al 20%, gli episodi iniziati nel 2016 al 30% e gli episodi iniziati nel 2017 al 50%. Abbiamo proposto che la conversione del pagamento 2015 e 2016 ammonta a Dollari 2017 sarebbe stata fatta in modo diverso, a seconda di quale fase della metodologia dei Prezzi veniva calcolata., Ad esempio, i pagamenti degli episodi per gli episodi utilizzati per calcolare i tassi di base nazionali e i modelli di regressione del case mix sarebbero forniti solo nell'impostazione HOPD e, di conseguenza, ai fini del calcolo dei tassi di base nazionali e dei modelli di regressione del case mix, la conversione degli importi dei pagamenti degli episodi in dollari 2017 sarebbe basata sui pagamenti medi degli episodi, D'altra parte, episodio pagamenti per episodi utilizzato per calcolare l'esperienza storica aggiustamenti sarebbero arredato in entrambi i HOPD e indipendente radioterapia impostazioni di centro (che è, tutti gli episodi a livello nazionale), e, di conseguenza, ai fini del calcolo dell'esperienza storica regolazioni, la conversione di un episodio di pagamento importi al 2017 di dollari potrebbe essere basata sulla media dei pagamenti di tutti gli episodi a livello nazionale sia dal HOPD e indipendente radioterapia impostazioni centro., Commento. Alcuni commentatori non sono d'accordo con la ponderazione degli episodi più recenti più pesantemente di quelli verificatisi negli anni precedenti, in particolare ponderando gli episodi iniziati nel 2015 al 20%, gli episodi iniziati nel 2016 al 30% e gli episodi iniziati nel 2017 al 50%.

Un paio di commentatori hanno dichiarato che i tassi 2017 erano i tassi più bassi di tutti e tre gli anni nella linea di base, ma rappresentano il 50% dei tassi di base nazionali., Un commentatore ha dichiarato che la riduzione media dei tassi Da 2015 a 2017 era 11 per cento per tutte le modalità incluse tranne Conformal External Beam (CEB), che ha visto un aumento percentuale 8. Un altro commentatore ha dichiarato che i tassi 2017 più bassi aumenterebbero la perdita netta che i partecipanti potrebbero sperimentare nell'ambito del modello. Risposta. Abbiamo proposto di ponderare l'anno più recente nella linea di base più pesantemente perché questo dà più peso ai dati degli episodi più recenti disponibili, compresi i modelli di trattamento più recenti,non perché sono i tassi di "lowest"€, Inoltre, poiché stiamo spostando le date di servizio per la costruzione di episodi su un anno da CYs 2015-2017 a CYs 2016-2018, gli episodi avviati in 2017 saranno ponderati al 30 percento non al 50 percento.

Stiamo finalizzando questa disposizione con la modifica per costruire episodi in base alle date di servizio per i reclami Medicare FFS pagati durante il CYs 2016-2018, nonché i reclami inclusi in un episodio in cui il servizio di pianificazione del trattamento iniziale si è verificato durante il CYs 2016-2018 come discusso nella sezione C. III. 6 della regola proposta e, Per pesare le osservazioni più recenti più pesantemente di quelle avvenute negli anni precedenti come proposto, peseremo gli episodi iniziati nel 2016 al 20%, gli episodi iniziati nel 2017 al 30% e gli episodi iniziati nel 2018 al 50%. C.

Tassi di base nazionali abbiamo proposto di definire il termine "tasso di base nazionale" per indicare l'importo totale del pagamento per la componente pertinente di ciascun episodio Prima dell'applicazione del fattore di tendenza, del fattore di sconto, degli aggiustamenti e delle trattenute applicabili per ciascuno dei tipi di cancro inclusi., Abbiamo inoltre proposto di codificare questo termine al â§â€‰512.205 del nostro regolamento. La regola proposta da escludere i seguenti episodi calcoli per determinare i tassi nazionali di riferimento. Episodi di eventuali servizi forniti da un CAH. Episodi senza positivo (>$0) totale importi di pagamento per servizi professionali o servizi tecnici.

Episodi ricevuto un tipo di cancro non è identificato come tipi di cancro che soddisfano i nostri criteri per l'inclusione nel Modello, come discusso nella sezione III.C.5.,una delle proposte di regola (84 FR 34497 attraverso 34498) e questa regola finale. Episodi che non sono assegnati a un tipo di cancro. Episodi con RT servizi arredato, in Maryland, Vermont, o un Territorio degli stati UNITI. Episodi in cui un PPS esenti da cancro ospedale fornisce la componente tecnica è attribuita tecnica del fornitore).

Episodi nei quali Medicare beneficiario non soddisfa i criteri di ammissibilità discusso nella sezione III.C.4 del presente regola finale., Abbiamo proposto di escludere episodi senza positivo (>$0) importi totali di pagamento per i servizi professionali o servizi tecnici, dal momento che avremmo utilizzare solo episodi in cui i servizi RT non sono stati negati e Medicare effettuato il pagamento per tali servizi RT. Abbiamo proposto di escludere gli episodi a cui non è stato assegnato un tipo di cancro e gli episodi a cui è stato assegnato un tipo di cancro non nell'elenco dei tipi di cancro inclusi, poiché il modello RO valuta l'offerta di servizi RT ai beneficiari a cui è stato diagnosticato uno dei tipi di cancro inclusi. Le restanti proposte elencate nella sezione III. C.6.,C della regola proposta esclusi gli episodi che non sono in conformità con la sezione III.C.5 della regola proposta.

(1) Nazionale al Tasso di Base di Metodologia di Calcolo Quando si calcolano i tassi nazionali di riferimento, abbiamo proposto di utilizzare solo gli episodi che soddisfano i seguenti criteri. (1) Episodi avviato nel 2015-2017. (2) episodi attribuiti a un HOPD. E (3) nel corso di un episodio, la maggior parte dei servizi tecnici sono stati forniti in un HOPD (che è, più servizi tecnici sono stati forniti in un HOPD che in un freestanding radioterapia centro)., Abbiamo spiegato nella norma proposta che i pagamenti OPPS sono stati più stabili nel tempo e hanno una base empirica più forte rispetto a quelli sotto il PFS.

La codifica OPPS e i pagamenti per l'oncologia radiologica sono variati meno di anno in anno rispetto a quelli della PFS per il periodo di tempo applicabile. Inoltre, in generale, gli importi di pagamento OPPS derivano da informazioni provenienti da rapporti sui costi ospedalieri, che si basano su una base empirica più forte rispetto agli importi di pagamento PFS per i servizi che coinvolgono attrezzature di capitale., CMS ha proposto di pubblicare le tariffe di base nazionali e fornire a ciascun partecipante RO i propri importi di pagamento per episodi professionali specifici per ciascun partecipante e / o gli importi di pagamento per episodi tecnici specifici per ciascun tipo di tumore entro e non oltre 30 giorni prima dell'inizio del PY in cui saranno effettuati i pagamenti in tali importi. Le nostre tariffe di base nazionali proposte per il periodo di prestazione del modello in base ai criteri stabiliti per l'inclusione del tipo di cancro sono state riassunte nella Tabella 3 della regola proposta., Commento. Molti commentatori non erano d'accordo con la proposta di calcolare i tassi di base nazionali basati sul pagamento medio degli episodi solo dall'impostazione HOPD.

Questi commentatori hanno affermato che l'utilizzo solo di episodi di pagina 61182hopd stampati non riflette l'esperienza di pagamento effettiva per i centri di radioterapia indipendenti e che è inappropriato basare un test neutro sul sito solo sugli episodi HOPD. Alcuni commentatori hanno messo in dubbio la logica del CMS per escludere i dati del centro di radioterapia indipendente dal calcolo delle tariffe di base nazionali., I commentatori sostengono che CMS' razionale (che è, che HOPDs arredato un volume più basso di servizi e usato meno costosi modalità all'interno di tali episodi di fatto indipendente radiazioni centri di terapia, anche se HOPDs fornito ulteriori episodi a livello nazionale dal 2015 e fino al 2017) non è sufficiente a giustificare l'esclusione di freestanding radioterapia centri di calcolo nazionali tariffe di base., Un altro commentatore ha dichiarato che l'analisi condotta da CMS non fornisce alcuna base per suggerire che un maggiore utilizzo, in particolare di IMRT nei centri di radioterapia indipendenti, non è necessario dal punto di vista medico. Un altro commentatore ha dichiarato che, in particolare per quanto riguarda il trattamento del cancro alla prostata, il numero di frazioni per un ciclo di trattamento si è mantenuto costante per quasi un decennio, indipendentemente dal sito di servizio., Alcuni commentatori hanno messo in dubbio la veridicità dell'affermazione secondo cui la stragrande maggioranza di un maggiore utilizzo si sta verificando nei centri di radioterapia indipendenti e hanno chiesto a CMS di condividere i dettagli del suo calcolo che i centri di radioterapia indipendenti hanno ricevuto un rimborso superiore dell ' 11% per episodio rispetto ai Hopd. MedPAC ha sostenuto che l'utilizzo di Tassi di HOPD aumenterebbe i pagamenti ai centri di radioterapia indipendenti e ridurrebbe i risparmi per Medicare., Infine, alcuni commentatori hanno preso problemi con la premessa che i tassi OPPS sono stati più stabili dei tassi PFS, dal momento che i pagamenti PFS per i codici di radioterapia sono stati congelati dal 2015.

Usando uno o più degli argomenti discussi in precedenza, molti commentatori hanno raccomandato di calcolare i tassi di base nazionali utilizzando una miscela di Tassi PFS e OPPS piuttosto che basare i tassi sui tassi OPPS da soli. Questi commentatori hanno sostenuto che questa miscela sarebbe meglio tenere conto di diversi modelli di cura attraverso i diversi siti di servizio., Inoltre, diversi commentatori hanno raccomandato a CMS di utilizzare dati più recenti rispetto al 2015-2017, se disponibili. Risposta. Rimandiamo i lettori al rapporto di novembre 2017 al Congresso che discute in dettaglio gli incentivi FFS e il differenziale di pagamento del sito di servizio tra Hopd e centri di radioterapia indipendenti., È vero che i tassi PFS sono stati fissati dal 2015 e hanno aggiunto stabilità temporaneamente, ma questi tassi sono stati fissati per volere delle organizzazioni professionali in oncologia da radiazioni in gran parte a causa delle loro preoccupazioni sul fatto che tali tassi fossero instabili e in fase di revisione come potenzialmente misvaluati.

Le tariffe OPPS sono costruite da dati sui costi ospedalieri. Questi dati sui costi forniscono supporto empirico per i tassi OPPS. Le tariffe PFS non hanno lo stesso supporto empirico dei dati sui costi, come abbiamo spiegato nella regola proposta e nel rapporto di novembre 2017 al Congresso., Vorremmo anche chiarire che, sebbene i tassi di base nazionali nel modello RO siano calcolati in base agli episodi che si verificano nell'impostazione HOPD, questi episodi includono i pagamenti effettuati ai medici sotto il PFS per il PC e i pagamenti ai centri di radioterapia indipendenti per il TC in episodi in cui i beneficiari hanno cercato un trattamento da entrambi i HOPDs Non siamo d'accordo sul fatto che una miscela di Tassi PFS e OPPS sarebbe meglio tenere conto di diversi modelli di cura attraverso le diverse impostazioni di Hopd e centri di radioterapia indipendenti., Riteniamo che l'argomento secondo cui il numero di frazioni è rimasto costante per quasi un decennio per un ciclo di trattamento per il cancro alla prostata, indipendentemente dal sito di servizio, supporti la mossa del modello verso la neutralità del sito, in quanto le impostazioni sono comparabili e, indipendentemente dal sito di servizio utilizzato come base per il pagamento, non dovrebbe fare alcuna differenza per i risultati del trattamento. Non abbiamo trovato prove a sostegno di diversi tassi di utilizzo in base all'impostazione., Per chiarezza, non abbiamo trovato prove che suggeriscano che, in media, i tassi di utilizzo più elevati sono garantiti per i servizi di RT forniti in centri di radioterapia indipendenti rispetto ai servizi di RT forniti nell'ambiente HOPD.

Abbiamo proposto di adottare sia caso mix e aggiustamenti esperienza storica per tenere conto dei diversi modelli di cura di ogni partecipante RO specificamente, non i diversi modelli di cura di HOPDs e centri di radioterapia freestanding in generale., Inoltre, man mano che i modelli di cura cambiano nel tempo, applicheremo un fattore di tendenza alle 32 diverse tariffe di base nazionali per tenere conto delle tendenze attuali nel pagamento dei servizi di RT e del volume di tali servizi al di fuori del modello sia nei Hopd che nei centri di radioterapia indipendenti. Per chiarezza, useremo il volume e il pagamento per i servizi RT sperimentati in entrambe le impostazioni per determinare il fattore di tendenza. Per quanto riguarda l'ipofrazione, il modello RO non è destinato a rendere l'ipofrazione lo standard di cura in oncologia radiologica a meno che non sia clinicamente appropriato farlo., Rimandiamo i lettori alla sezione III. B.

3, allineando i pagamenti alla qualità e al valore, piuttosto che al volume, dove viene discussa in dettaglio la questione dell'ipofrazione. Siamo d'accordo con il commento che l'utilizzo di Tassi HOPD aumenterebbe i pagamenti ai centri di radioterapia indipendenti, ma solo se stiamo considerando il pagamento su base per servizio, non quando i servizi sono raggruppati in un episodio di cura e pagati di conseguenza, come sarà fatto sotto il modello RO., Infine, siamo d'accordo con i commentatori sull'utilizzo di dati di base più recenti e, pertanto, stiamo finalizzando il calcolo dei tassi di base nazionali basati sui dati HOPD come proposto con la modifica per modificare la linea di base da 2015-2017 a 2016-2018. Commento. Diversi commentatori hanno sollevato preoccupazioni per quanto riguarda la metodologia Opps comprehensive APC (C-APC).

CMS applica questa politica a determinati servizi RT sotto L'OPPS e commentatori hanno spiegato che l'oncologia radiazioni è più adatto per la codifica dei componenti per tenere conto di diversi passaggi nel processo di cura., I commentatori hanno anche osservato che la metodologia OPPS C-APC non tiene conto delle diverse fasi del processo di cura e non riesce a catturare affermazioni adeguatamente codificate. Alcuni commentatori hanno dichiarato che l'importo che un ospedale addebita per un servizio non ha una relazione diretta o coerente con ciò che il servizio Costa effettivamente, e gli ospedali spesso utilizzano richieste di servizio mensili o ripetitive., I commentatori hanno suggerito che il CMS monitora l'impatto della metodologia OPPS sui tassi di pagamento nell'ambito del modello RO e considera l'utilizzo DELL'APC OPPS senza la metodologia C-APC per la componente tecnica del tasso di base nazionale per il cancro cervicale, in particolare. Rispondere. Ringraziamo i commentatori per aver espresso le loro preoccupazioni per quanto riguarda la politica OPPS C-APC che viene utilizzato per pagare per alcuni servizi RT HOPD-arredate.

Apprezziamo anche le loro raccomandazioni per quanto riguarda il monitoraggio dell'impatto di queste politiche sugli importi di pagamento episodio sotto il modello. Rimandiamo i lettori alla sezione III. C.5.,a, dove discutiamo l'inclusione del cancro cervicale in relazione alla metodologia C-APC. Lo scopo del modello RO è quello di testare un approccio neutrale al sito e indipendente dalla modalità di pagamento per i servizi di RT.

Abbiamo stabilito che era necessario includere alcuni servizi RT (ad esempio, radiochirurgia stereotassica) che sono soggetti alla politica di imballaggio ai sensi del OPPS nel modello RO pagina iniziale stampata 61183 per contribuire a garantire la neutralità del sito e un approccio indipendente dalla modalità., Per chiarezza, avremmo probabilmente dovuto escludere alcuni servizi RT comunemente forniti se volessimo evitare quei codici che sono soggetti alla politica OPPS C-APC. Inoltre, il modello RO calcolerà un tasso di pagamento singolo episodio per tutti i servizi RT inclusi per un periodo di 90 giorni. Di conseguenza, l'impatto di qualsiasi codice sull'importo complessivo del pagamento dell'episodio è minimo. Monitoreremo l'impatto dei c-APC sui tassi di pagamento degli episodi., Commento.

Molti commentatori hanno espresso preoccupazioni per quanto riguarda il calcolo delle tariffe di base nazionali in quanto ritengono che le tariffe includano in modo inappropriato i casi di cure palliative e distorcano il vero costo delle cure contro il cancro. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per i tassi di base nazionale del cancro del polmone, in particolare, e hanno dichiarato che la percentuale di 47 dei casi era di natura palliativa. Questi commentatori hanno sostenuto che l'intento del trattamento dovrebbe determinare i prezzi in questi casi., CMS dovrebbe determinare se questi casi sono di natura palliativa o curativa, e da questo, sviluppare tassi separati all'interno di questo tipo di cancro. Molti commentatori hanno suggerito che la rimozione dei casi palliativi rappresenterebbe più accuratamente il costo della fornitura di cure standard in oncologia radiologica, ma i commentatori differivano su quali casi costituirebbero cure di natura palliativa., Un commentatore ha suggerito di rimuovere conforme radioterapia trattamento con dieci o meno frazioni e quindi la creazione di un separato â € œCancer sintomo palliazione, non altrimenti specified” episodio, affermando che tirando questi casi fuori sarebbe più accuratamente conto per il costo delle cure.

Alcuni commentatori hanno suggerito di rimuovere tutti gli episodi di 1-10 frazioni con gestione 2D o 3D e rimuovere gli episodi non SBRT. Un altro commentatore ha osservato che anche i corsi di trattamento di 11-20 frazioni hanno un'alta probabilità di essere episodi palliativi., Risposta. Nell'assegnare i tipi di cancro, abbiamo creato il modello per essere il più sensibile possibile nell'identificare i casi palliativi, compresi i casi di metastasi ossee e cerebrali. Crediamo che la metodologia che usiamo per assegnare i tipi di cancro, che predilige l'assegnazione dei casi di metastasi ossee e cerebrali, catturi in modo appropriato quelle circostanze cliniche in cui un beneficiario è stato trattato non per il cancro nel sito originale ma per le metastasi all'osso o al cervello, rispettivamente., Altri casi palliativi descritti dai commentatori fanno parte dell'insieme di episodi storici per altri tipi di cancro e sono inclusi nei loro tassi di base nazionali.

Rimandiamo i lettori alle risposte ai commenti nella panoramica della metodologia dei prezzi nella sezione III. C.6.un, dove abbiamo dettaglio come tipo di cancro è assegnato a un episodio. La rimozione di episodi determinati come palliativi basati esclusivamente su un basso numero di trattamenti rimuoverebbe i casi in cui un trattamento curativo includeva un basso numero di frazioni., Non possiamo determinare in modo definitivo se un trattamento fosse di natura palliativa basato sul conteggio delle frazioni, e non intendiamo legare il pagamento degli episodi al conteggio delle frazioni, il che manterrebbe in vigore la struttura degli incentivi FFS che il modello RO intende cambiare. Monitoreremo per garantire che gli episodi di metastasi ossee e cerebrali siano adeguatamente fatturati secondo il modello.

Non rimuoveremo i casi che sono percepiti come palliativi in base al numero di frazioni fornite durante l'episodio., Commento. Molti commentatori hanno messo in discussione l'integrità dei dati utilizzati per generare i tassi di base nazionali. Molti commentatori hanno affermato che i calcoli del tasso di base nazionale includono in modo inappropriato episodi incompleti di cura. Un commentatore ha dichiarato che il 14 per cento dei casi HOPD sembrano episodi incompleti, perché avevano oneri tecnici che erano meno di $5.000.

Un commentatore ha stimato che se questi episodi incompleti di cura dovessero essere esclusi, ciò aumenterebbe i tassi di base nazionali di circa il 16 per cento., Un altro commentatore ha espresso preoccupazione per il differenziale di pagamento tra il tasso medio del centro di radioterapia indipendente e il tasso medio di HOPD per quanto riguarda il cancro alla prostata. Il commentatore ha attribuito il differenziale di pagamento, per cui il tasso del centro di radioterapia indipendente era del 7,5% superiore al tasso medio di HOPD, ai 4.000 dollari aggiuntivi per episodio per la brachiterapia., Un commentatore ha affermato che alcuni prestatori e fornitori rappresentano una grande percentuale del totale degli episodi e che tali prestatori e fornitori potrebbero avere un impatto sproporzionato sulla fissazione delle aliquote di base nazionali, omogeneizzando i dati utilizzati per fissare tali aliquote e, pertanto, il metodo di calcolo delle aliquote di base nazionali dovrebbe essere riconsiderato. Diversi commentatori hanno affermato che gli episodi di trattamento non standard sono inclusi nel calcolo delle tariffe di base nazionali e, di conseguenza, deprimono artificialmente il costo effettivo., In modo simile, un commentatore ha aggiunto che i pagamenti artificialmente bassi causati da errori di codifica e dalla scarsa frequenza di fatturazione nell'impostazione HOPD possono far sì che CMS qualifichi le pratiche altrimenti efficienti come partecipanti inefficienti. Ad esempio, il commentatore ha spiegato che molti episodi avevano più di 10 servizi di consegna del trattamento di brachiterapia, mentre altri episodi avevano conteggi di brachiterapia 1-10 o 11-20 e anche 11-20 o 21-30 conteggi IMRT/CEB.

Ciò segnala un'incoerenza nel modo in cui i codici sono stati utilizzati in COUNT_BRACHY., Il commentatore ha richiesto che il set di codice utilizzato per ogni conteggio del codice sia fornito nel dizionario dei dati che accompagna il file dell'episodio sul sito web del modello RO. Diversi commentatori hanno suggerito CMS stabilire tassi di base a più livelli, piuttosto che un singolo tasso di base per tipo di cancro. Un commentatore ha suggerito di sviluppare diverse tariffe di base in base ai livelli di risorse e alla complessità clinica analoga ai livelli di classificazione dei pagamenti ambulatoriali OPPS., Allo stesso modo, alcuni commentatori hanno raccomandato che i tassi di base nazionali siano stratificati in base alle caratteristiche cliniche dei beneficiari in quanto ciò influenza significativamente il numero e il tipo di trattamento ricevuto, non solo per l'ampia categoria di cancro che hanno. Un commentatore ha suggerito che lo stadio del cancro e l'intensità del trattamento siano considerati a pagamento.

Un commentatore ha suggerito che il CMS utilizza meno di 34 diverse tariffe di base nazionali, perché così tante tariffe diverse causerebbero confusione per i partecipanti RO che trattano più tipi di tumori., Risposta. Ringraziamo questi commentatori per aver espresso queste preoccupazioni e per i loro suggerimenti. Non siamo d'accordo sul fatto che gli episodi incompleti siano stati inclusi in modo inappropriato nelle tariffe di base nazionali. Abbiamo usato gli stessi criteri per identificare gli episodi nella linea di base come useremo nel modello.

Solo gli episodi che soddisfano determinati criteri, codificati in â§â€‰512.250, verrebbero inclusi nel calcolo del tasso di base nazionale e nel calcolo del fattore di tendenza, del case mix e degli aggiustamenti dell'esperienza storica. Stiamo ultimando i criteri di esclusione degli episodi con alcuni chiarimenti., La informiamo che abbiamo escludere episodi di base che non sono attribuiti ad un fornitore di RT o RT fornitore, estremamente raro caso (meno di 15 episodi per saperne di più 518,000 episodi nel periodo di tempo di riferimento), dove l'unico RT servizi di consegna nell'episodio sono classificati come servizi professionali (perché ci sono un paio di brachiterapia chirurgia servizi che sono classificati come servizi professionali). Stiamo anche chiarendo che gli episodi sono esclusi se il PC o il TC sono attribuiti a un fornitore RT o fornitore RT con un U. S., Luogo di servizio del territorio o a un'entità esente da PPS.

Tuttavia, i servizi all'interno di un episodio iniziano pagina stampata 61184forniti in un territorio degli Stati Uniti o forniti da un'entità esente da PPS sono inclusi nel prezzo episodio. Pertanto, per gli episodi costruiti utilizzati per determinare la linea di base, includeremo i costi di qualsiasi servizio fornito da tale fornitore di RT o fornitore di RT, a condizione che il fornitore di RT o il fornitore di RT non forniscano la maggior parte dei servizi professionali o tecnici, nel qual caso il PC o il TC sarebbero attribuiti all'entità e l'episodio sarebbe escluso., Stiamo anche chiarendo che gli episodi sono esclusi se includono qualsiasi servizio RT fornito da un CAH. Inoltre, stiamo chiarendo che escludiamo tutte le rivendicazioni del Maryland e del Vermont prima che gli episodi siano costruiti e attribuiti a un fornitore RT o fornitore RT. Per questo motivo, non ci sono episodi in cui sia il PC o TC è attribuito a un fornitore RT o fornitore RT con una posizione di servizio Maryland o Vermont.

Allo stesso modo escludiamo i reclami ospedalieri e ASC dalla costruzione e dall'attribuzione degli episodi., Gli episodi non sono esclusi sulla base di eventuali standard clinici di cura o in base alle dimensioni di HOPD che ha fornito l'episodio. Inoltre, non usiamo la dimensione dei fornitori di RT o dei fornitori di RT, cioè il numero di episodi che un determinato fornitore di RT o fornitore di RT fornisce, come misura di esclusione. Non siamo d'accordo sul fatto che il calcolo del tasso di base nazionale debba tenere conto delle dimensioni del fornitore di RT o del fornitore di RT, poiché non riteniamo che i grandi fornitori di RT e i fornitori di RT costituiscano una quota sproporzionata degli episodi nel calcolo delle tariffe di base nazionali., Finché gli episodi HOPD soddisfano i criteri di inclusione come indicato nella sezione III. C.6.c, saranno inclusi nel calcolo delle tariffe di base nazionali, indipendentemente dalle dimensioni del fornitore RT o del fornitore RT in cui l'episodio è stato fornito., È importante notare che il costo di RT servizi variano per modalità e tipo di cancro, e anche se il pagamento di differenziali possono esistere attraverso episodi a causa dell'utilizzo di più modalità, come un commentatore ha affermato, riteniamo che l'utilizzo di una miscela di determinare il pagamento (che è una miscela di partecipante specifiche storico pagamenti nazionali tariffe di base, per determinare pagamento) ci permette di bilanciare il contesto nazionale (rappresentata dallo spettro di HOPDs a livello nazionale) con l'esperienza del partecipante.

Inoltre, abbiamo solo i dati dei reclami disponibili per progettare e rendere operativo il modello RO., Questi dati attestazioni non includono i dati clinici, che è il motivo per cui stiamo finalizzando la nostra proposta di raccogliere dati clinici da partecipanti RO per valutare la potenziale utilità di dati aggiuntivi per il monitoraggio e il calcolo degli importi di pagamento episodio (vedi sezione III. C.8.e). Non abbiamo i dati clinici o a livello di risorse per progettare tassi di base a più livelli come suggerito da diversi commentatori., Inoltre, crediamo che il case-mix di regolazione in modo appropriato i conti per la complessità del RO del partecipante popolazione di pazienti, e l'esperienza storica di regolazione acquisisce ulteriori smisurato fattori che possono rendere uno RO partecipante popolazione di pazienti più complessi e quindi più costosi, rispetto a un altro. Allo stesso modo, nessuna risorsa database sono disponibili e il tipo di dati necessari per determinare nazionali tariffe di base per un generalizzabile campione di Medicare FFS beneficiari., Riteniamo che il modo migliore per calcolare i tassi di pagamento prospettici sia guardare a ciò che abbiamo storicamente pagato per quegli episodi in base ai modelli di trattamento nei reclami e ai tassi di pagamento storici, e quindi trend questi importi in avanti.

Crediamo che i modelli di trattamento come si riflette nel file episodio rappresentano la variazione nei modelli di cura attualmente consegnati a livello nazionale. Possiamo solo tenere conto dei codici che sono stati presentati nei reclami. Non possiamo tenere conto degli errori di codifica o di invio da parte dei fornitori di RT o dei fornitori di RT, a meno che non siano stati corretti in modo appropriato nei reclami., Inoltre, l'utilizzo di meno di 32 diversi tassi di base nazionali non compenserebbe adeguatamente i partecipanti RO per il tipo di cancro che stanno curando e il componente che stanno fornendo, sia professionale che tecnico. Sulla base di una revisione completa dei commenti e delle analisi dettagliate contenute in alcuni di essi, riteniamo che i commentatori abbiano avuto dettagli sufficienti per commentare pienamente il modello RO proposto.

Commento. Molti commentatori hanno anche espresso preoccupazione per il modo in cui le neoplasie primarie e secondarie sono codificate, suggerendo che una codifica impropria potrebbe alterare i tassi di base nazionali., Questi commentatori hanno suggerito che la presenza di episodi a basso costo nel file episodio pubblicato sul sito web del modello RO sono probabilmente erroneamente attribuito a un sito di malattia primaria e avrebbe dovuto essere attribuito a un sito di cure palliative e non avrebbe dovuto essere incluso nel calcolo del tasso di base del sito di malattia primaria attribuito. Risposta. La metodologia dei prezzi non tenta di assegnare tipi di cancro utilizzando la logica clinica dei tumori primari e secondari, ma segue piuttosto una regola di pluralità basata su servizi E&m, servizi di pianificazione del trattamento e servizi di erogazione del trattamento., Ci affidiamo ai dati presentati sui reclami da fornitori e fornitori per essere precisi secondo le norme e i regolamenti Medicare.

Rimandiamo i lettori alle risposte ai commenti nella panoramica della metodologia dei prezzi nella sezione III. C.6.un, dove abbiamo dettaglio come tipo di cancro è assegnato a ogni episodio. Crediamo che questo approccio catturi in modo appropriato gli episodi per il trattamento delle metastasi dando priorità all'assegnazione a quei tipi di cancro. Commento.

Diversi commentatori hanno dichiarato che l'integrità dei dati è messa in discussione dalla codifica di diagnosi ICD-9 e ICD-10., Molti commentatori hanno richiesto maggiori dettagli su come vengono assegnati i codici di diagnosi. Alcuni commentatori hanno dichiarato che il file episodio sul sito Modello RO aveva ogni episodio classificato per sito malattia, ma non da ICD-9 o ICD-10 e ha chiesto che ICD-9 e ICD-10 codici essere resi disponibili nel file episodio per la revisione insieme a una guida su come questi codici sono mappati al sito malattia corrispondente., Alcuni commentatori hanno notato preoccupazione per la transizione dai sistemi di codifica ICD-9 A ICD-10 e hanno messo in discussione l'accuratezza della codifica dei fornitori e dei fornitori quando si utilizza il nuovo set di codici ICD-10 insieme al periodo di grazia di 1 anno concesso per l'utilizzo del set di codici ICD-9. Un commentatore ha chiesto specificamente che l'algoritmo per i codici ICD metastatici del cervello e del seno sia reso pubblico. Risposta.

Ci affidiamo ai dati presentati sui reclami da fornitori e fornitori per essere precisi secondo le norme e i regolamenti Medicare. La mappatura dei codici di diagnosi ICD-10 al tipo di cancro è descritta nella Tabella 1., Riteniamo che siano state fornite informazioni sufficienti nel file dell'episodio disponibile sul sito web del modello RO per consentire il commento. Stiamo ultimando il calcolo dei tassi di base nazionali sulla base dei dati HOPD come proposto con Modifica per modificare la linea di base da 2015-2017 a 2016-2018. Questa modifica riduce il rischio di errori di codifica che potrebbero derivare dalla transizione dai codici ICD-9 A ICD-10.

Commento. Molti commentatori non sono d'accordo con la proposta di includere la terapia del fascio di protoni nel calcolo delle tariffe di base nazionali., MedPAC, tuttavia, ha espresso sostegno alla proposta di CMS di includere il PBT nel modello. MedPAC ha spiegato che i tassi di pagamento di Medicare per PBT sono sostanzialmente più alti rispetto ad altri tipi di radioterapia a raggi esterni. Inoltre, L'uso del PBT si è ampliato negli ultimi anni dai tumori pediatrici e rari adulti per includere tipi più comuni di cancro, come il cancro alla prostata e al polmone, nonostante la mancanza di prove che offre un vantaggio clinico rispetto ai trattamenti alternativi per questi tipi di pagina iniziale stampata 61185cancer., Alcuni commentatori ritengono che l'inclusione del PBT nel pagamento dell'episodio creerebbe un incentivo a utilizzare modalità comparabili a basso costo.

Molti commentatori hanno affermato che le tariffe di base nazionali non includono un volume significativo di episodi di PBT nel calcolo e, pertanto, i tassi di pagamento non riflettono il costo della fornitura di PBT e, se finalizzati, porterebbero a tagli significativi. Diversi commentatori hanno richiamato l'attenzione sul tasso di base nazionale per il cancro della testa e del collo in quanto il PBT non contribuisce statisticamente a tale tasso, rappresentando solo 0.,8 per cento di tutte le modalità utilizzate, 18 dei quali erano trattamenti boost. Pertanto, una grande coorte di pazienti comporta costi inferiori al costo dell'episodio standard di cura per il cancro della testa e del Collo. Molti commentatori hanno raccomandato di sviluppare tassi di base nazionali specifici per PBT per riflettere le risorse di alto valore e la complessità del paziente che è unica per i pazienti che richiedono PBT.

Risposta. Ringraziamo questi commentatori per aver espresso le loro preoccupazioni e per i loro suggerimenti. I pagamenti del modello RO sono progettati per essere specifici della malattia e agnostici al trattamento e al tipo di modalità., Riteniamo che l'utilizzo di una miscela per determinare il pagamento (ovvero una combinazione di pagamenti storici specifici dei partecipanti con tassi di base nazionali per determinare il pagamento), per cui una grande quota del calcolo del pagamento è determinata dai pagamenti storici, rappresenterà in modo appropriato la differenza di pagamento per PBT. Rimandiamo i lettori alla sezione III.

C.5.d per la discussione di PBT., Commento. Un paio di commentatori hanno notato che il file episode conteneva episodi in cui le categorie professional pay e technical pay avevano un valore di $0 e richiedevano chiarezza su come questi dati sarebbero stati inclusi nell'analisi. Risposta. Alcune variabili di pagamento sul file episode che è stato reso disponibile sotto il NPRM avevano valori mancanti per progettazione., Ad esempio, le variabili RADONC_PRO_PAY, RADONC_TECH_PAY, RADONC_PRO_PAY_WINSORIZED_OPD e RADONC_TECH_PAY_WINSORIZED_OPD hanno valori impostati su “missing” per gli episodi nell'impostazione free-standing facility perché non vengono utilizzati per scopi di pagamento nell'ambito del modello.

Le variabili RADONC_PRO_PAY_WINSORIZED_ALL e RADONC_TECH_PAY_WINSORIZED_ALL sono completamente popolate perché vengono utilizzate nella creazione di regolazioni dell'esperienza storica. Questi valori sono tutti maggiori di $0., Commento. Diversi commentatori non sono d'accordo con la proposta di fornire a ciascun partecipante RO il pagamento di un episodio professionale specifico per il partecipante e/o il pagamento di un episodio tecnico specifico per ciascun tipo di tumore entro e non oltre 30 giorni prima dell'inizio del PY in cui sarebbero stati effettuati pagamenti in tali importi, spiegando che il preavviso di 30 giorni è insufficiente. Alcuni commentatori hanno proposto un preavviso di 60 giorni e un commentatore ha proposto un preavviso di 90 giorni simile all'avviso dato ai partecipanti del modello CJR., Risposta.

Poiché gli importi di pagamento RO incorporano i tassi di pagamento PFS e OPPS nel fattore di tendenza, gli importi di pagamento degli episodi professionali e tecnici specifici del partecipante dipendono dalla pubblicazione delle regole di pagamento finale PFS e OPPS per il prossimo anno solare. Questi regolamenti di pagamento sono statutorily richiesto di essere 60 giorni prima dell'inizio di un anno civile. Successivamente, CMS esegue calcoli per determinare il fattore di tendenza del modello RO e quindi crea gli importi di pagamento degli episodi professionali e tecnici specifici del partecipante., Possiamo notificare ai partecipanti RO tali adeguamenti prima del termine di preavviso di 30 giorni, per quanto possibile. Come indicato nella norma proposta, anche se il modello stabilirà un importo di pagamento comune per gli stessi servizi di RT indipendentemente dal luogo in cui sono forniti, il pagamento sarà comunque elaborato attraverso gli attuali sistemi di sinistri, con aggiustamenti geografici come discusso nella sezione III.C.7 della proposta e questa regola finale, per OPPS e PFS.

Stiamo notando un cambiamento tecnico., CMS fornirà ogni partecipante RO suo caso mix e aggiustamenti esperienza storica sia per il PC e TC in anticipo del PY, piuttosto che i loro importi di pagamento episodio professionale e tecnico specifico partecipante, perché le cifre esatte per gli importi di pagamento episodio professionale e tecnico specifico partecipante non possono essere noti prima di trattamento dei reclami per diversi motivi. In primo luogo, siamo solo in grado di fornire stime per la regolazione geografica in base alla zona di pagamento(S) in cui un partecipante RO fornisce servizi RT inclusi., L'esatta regolazione geografica varierà in base alla posizione fatturata dal partecipante RO, quindi i pagamenti effettivi calcolati dagli appaltatori di pagamento di CMS potrebbero essere diversi dalle stime preliminari. In secondo luogo, eventuali differenze di arrotondamento in un passaggio rispetto all'altro durante l'elaborazione dei pagamenti tra una stima preliminare e ciò che si verifica effettivamente durante l'elaborazione dei reclami potrebbero creare alcune piccole discrepanze. In terzo luogo, qualsiasi stima degli importi di pagamento degli episodi professionali specifici del partecipante non includerebbe alcuna rettifica di pagamento dovuta ai sensi del MIPS., In quarto luogo, gli importi dei pagamenti tecnici specifici del partecipante non includerebbero eventuali pagamenti aggiuntivi che Medicare effettuerebbe nel caso in cui la coassicurazione del beneficiario sia limitata al limite di franchigia ospedaliera ai sensi DELL'OPPS.

Questi problemi presi insieme lasceranno una discrepanza (e la dimensione della discrepanza varierà tra i partecipanti RO) tra ciò che CMS potrebbe stimare gli importi di pagamento degli episodi professionali e tecnici specifici del partecipante prima dell'inizio del PY e ciò che i partecipanti RO effettivamente ricevono., Pertanto, CMS fornirà a ciascun partecipante RO il proprio case mix e gli aggiustamenti dell'esperienza storica per le componenti professionali e tecniche, piuttosto che gli importi di pagamento degli episodi professionali e tecnici specifici del partecipante, almeno trenta (30) giorni prima dell'inizio del PY a cui si applicano tali aggiustamenti. Dopo aver considerato i commenti pubblici sulle tariffe di base nazionali proposte, stiamo ultimando come proposto la determinazione del tasso di base nazionale come codificato A â§â € ‰512.250. Stiamo ultimando la nostra proposta con una modifica tecnica., Stiamo modificando il testo normativo in â§â € ‰512.255 per specificare che 30 giorni prima dell'inizio di ogni anno di performance, CMS fornirà ad ogni partecipante RO il suo case mix e le regolazioni dell'esperienza storica sia per i componenti professionali che tecnici., Stiamo anche ultimando il calcolo dei tassi nazionali di riferimento, con una modifica della proposta di regola che cambia il punto di partenza dal 2015-2017 al 2016-2018 e una modifica per escludere episodi da una situazione in cui il PC o TC è attribuita a un provider con un Maryland, Vermont, o di servizio del Territorio location, anziché escludere episodi con RT servizi arredato, in Maryland, Vermont, o un Territorio degli stati UNITI, così come proposto., I nostri 32 tassi di base nazionali per il periodo di prestazione del modello in base ai criteri stabiliti per l'inclusione del tipo di cancro sono riassunti nella Tabella 3 (notando la rimozione del cancro del rene dall'elenco dei tipi di cancro inclusi discussi nella sezione III.C.5.C). Inizio pagina stampata 61186 d.

Proposta di applicare fattori di tendenza ai tassi di base nazionali abbiamo proposto di applicare successivamente un fattore di tendenza ai 34 diversi tassi di base nazionali nella Tabella 3 della regola proposta., Per ogni PY, calcoleremmo fattori di tendenza separati per PC e TC di ciascun tipo di cancro utilizzando i dati provenienti da Hopd e centri di radioterapia indipendenti che non partecipano al modello. I 34 fattori di tendenza distinti sarebbero aggiornati e applicati alle tariffe di base nazionali prima dell'inizio di ciascun PY (per il quale si applicherebbero) in modo da tenere conto delle tendenze dei tassi di pagamento e del volume dei servizi di RT al di fuori del modello NELL'ambito dei OPPS e dei PFS., Per il PC di ogni tipo di cancro e la TC di ogni tipo di cancro, abbiamo proposto di calcolare un rapporto di. (a) Volume ponderata FFS tassi di pagamento per RT servizi inclusi nel componente per che tipo di cancro nei prossimi PY (che è, al numeratore) e (b) volume ponderata FFS tassi di pagamento per RT servizi inclusi nel componente per quel tipo di tumore, nel più recente anno di riferimento (che è il denominatore), che sarà FFS tariffe a partire dal 2017., Per calcolare il numeratore, abbiamo proposto di moltiplicare. (a) la Pagina iniziale Media stampata 61187numero di volte ogni codice HCPCS (relativo al componente e al tipo di cancro per il quale verrà applicato il fattore di tendenza) è stato fornito per l'anno civile più recente con dati completi [] da (B) il tasso di pagamento FFS corrispondente (come pagato sotto OPPS o PFS) per il prossimo anno di performance., Per calcolare il denominatore, abbiamo proposto di moltiplicare.

(a) Il numero medio di volte in cui ciascun codice HCPCS (relativo alla componente e al tipo di cancro per il quale verrà applicato il fattore di tendenza) è stato fornito nel 2017 (l'anno più recente utilizzato per calcolare i tassi di base nazionali) per (b) il tasso di pagamento FFS corrispondente nel 2017. Il volume dei codici HCPC che determinano il numeratore e il denominatore sarebbe derivato da episodi non partecipanti che sarebbero altrimenti ammissibili ai prezzi del modello., Per esempio, per PY1, dobbiamo calcolare il fattore di tendenza come. 2020 fattore di Tendenza = (2017 volume * il 2020, corrispondente FFS tassi pagati sotto OPPS o PFS)/(2017 volume * 2017 corrispondente FFS tassi pagati sotto OPPS o PFS) vi Abbiamo proposto, quindi, si moltiplicano. (a) Il fattore di tendenza per ogni nazionale tasso di riferimento (b) il corrispondente nazionale il tasso di base per il PC e TC di ogni tipo di cancro dal punto 1, producendo un PC e un TC tendenza nazionale, il tasso di base per ogni tipo di cancro., I tassi di base nazionali tendenziali per il 2020 saranno resi disponibili sul sito web del modello RO una volta che CMS emetterà le regole finali CY 2020 OPPS e PFS che stabiliscono i tassi di pagamento per l'anno.

Nella misura in cui CMS introduce nuovi codici HCPC che CMS determina dovrebbero essere inclusi nel modello, abbiamo proposto di attraversare il volume in base al set di codici esistente a qualsiasi nuovo set di codici come facciamo nel processo di impostazione della frequenza PFS.[] Abbiamo proposto di utilizzare questa metodologia del fattore di tendenza come parte della metodologia dei prezzi del modello RO., Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici ricevuti sulla proposta di applicare fattori di tendenza ai tassi di base nazionali e le nostre risposte a tali commenti. Commento. Alcuni commentatori hanno espresso sostegno alla proposta di aggiornare il fattore di tendenza utilizzando il più recente, anno solare completo di dati disponibili. Diversi commentatori, tuttavia, si sono opposti all'applicazione del fattore di tendenza come proposto per vari motivi., Diversi commentatori hanno affermato che il fattore di tendenza rifletterà le modifiche macro al rimborso e all'utilizzo, non l'acquisizione di tecnologie specifiche per la pratica e, pertanto, il fattore di tendenza non fornirà una salvaguardia adeguata per l'innovazione prima che la tecnologia abbia un punto d'appoggio significativo sul mercato.

Molti commentatori hanno affermato che il fattore di tendenza non è abbastanza sfumato e svantaggierà i fornitori e i fornitori che si prendono cura dei pazienti a rischio più elevato., Molti commentatori hanno espresso preoccupazione per il ritardo tra qualsiasi aumento del costo dell'episodio che si verifica al di fuori del modello tra i non partecipanti e il tempo necessario per riflettersi nel fattore di tendenza. Un commentatore si è opposto al fattore di tendenza come proposto se si tradurrebbe in tassi di base più bassi. Molti commentatori hanno suggerito modifiche al fattore di tendenza proposto. Diversi commentatori hanno suggerito che gli importi di pagamento CMS trend basati sulle variazioni del costo delle tecnologie e il mix di trattamenti che l'evidenza indica è appropriato., Allo stesso modo, diversi commentatori hanno suggerito che, oltre al fattore di tendenza, il CMS adotta un meccanismo di revisione dei tassi in base al quale i partecipanti RO potrebbero fare il caso di modifiche dei tassi specifici dei partecipanti sulla base di linee di servizio aggiunte.

Allo stesso modo, alcuni commentatori hanno suggerito di ritagliarsi i pagamenti per nuove linee di servizio. Per i partecipanti RO che hanno introdotto una nuova linea di servizio di Radioterapia Oncologica in un determinato periodo di tempo, ad esempio, avrebbero diritto a un pagamento per una parte del periodo di prestazione del modello., Un commentatore ha suggerito di utilizzare solo i dati OPPS per determinare i fattori di tendenza per il TC dei tassi di base nazionali. Un altro commentatore ha suggerito di includere i dati dei partecipanti RO nel calcolo del fattore di tendenza. Un altro commentatore ha suggerito di ricalcolare il denominatore del fattore di tendenza in base a un anno più recente piuttosto che a 2017.

Diversi commentatori hanno chiesto chiarimenti su come viene calcolato il fattore di tendenza. Alcuni commentatori hanno chiesto chiarezza in particolare su quali pianificazioni tariffarie CMS utilizzerà per calcolare i fattori di tendenza., Risposta. Calcoleremo i fattori di tendenza unici per PC e TC separatamente per ciascun tipo di cancro, poiché il numero e i tipi di servizi RT all'interno degli episodi variano tra PC e TC di ciascun tipo di cancro, e ci sono dati nazionali sufficienti per sviluppare fattori di tendenza separati per PC e TC di ciascun tipo di cancro proprio come c'erano per lo sviluppo delle tariffe di base nazionali., Per il PC di ogni tipo di cancro e la TC di ogni tipo di cancro, si calcola come proposto un rapporto di. (a) Volume ponderata FFS tassi di pagamento per RT servizi inclusi nel componente per che tipo di cancro nei prossimi PY (che è, al numeratore) e (b) volume ponderata FFS tassi di pagamento per RT servizi inclusi nel componente per quel tipo di tumore, nel più recente anno di riferimento (che è il denominatore), che sarà FFS tassi dal 2018 anziché 2017 come è stato proposto., Vorremmo chiarire come i servizi RT che sono Appaltatore a prezzi sotto MPFS sono incorporati nel modello di prezzi.

Invece di affidarsi alle unità di valore relativo basate su risorse determinate da CMS (RVU) per stabilire il tasso di pagamento nell'ambito degli MPFS, i Mac di Medicare Administrative Contractors (Mac) determinano il tasso di pagamento per i servizi a prezzo di appaltatore. Questa tariffa viene utilizzata dal MAC nella rispettiva giurisdizione. I tassi di pagamento nelle giurisdizioni MAC possono variare., A causa delle potenziali differenze tra le giurisdizioni, calcoleremo gli importi pagati medi per ogni anno nel periodo di riferimento per ciascuno di questi servizi RT per determinare il loro importo pagato medio che verrà utilizzato nel calcolo delle tariffe di base nazionali. Useremo l " anno civile più recente con i dati reclami disponibili per determinare gli importi medi pagati per questi servizi RT Appaltatore a prezzi che verranno utilizzati nel calcolo dei fattori di tendenza per il PC e TC di ogni tipo di cancro., Ad esempio, per il fattore di tendenza 2021, calcoleremo gli importi medi pagati per questi servizi RT a prezzo di appaltatore utilizzando gli oneri consentiti elencati sui reclami 2018.

Per il fattore di tendenza 2022, calcoleremo gli importi medi pagati per questi servizi RT a prezzo di appaltatore utilizzando le spese consentite elencate sui reclami 2019 e così via., Calcoleremo il numeratore come proposto e moltiplicheremo. (a) Il numero medio di volte in cui ciascun codice HCPCS (relativo al componente e al tipo di cancro per il quale verrà applicato il fattore di tendenza) è stato fornito per l'anno civile più recente con dati completi per (b) il tasso di pagamento FFS corrispondente (come pagato sotto OPPS o PFS) per È importante notare che per PY1 (2021), l'anno più recente con i dati completi degli episodi sarà 2018, non 2017, come proposto., Ciò rispecchia la politica finale di modificare la linea di base dal 2015-2017 al 2016-2018 per quanto riguarda il calcolo dei tassi di base nazionali. Inizio pagina stampata 61188 vorremmo chiarire che per tasso di pagamento FFS ponderato in volume si intende una media ponderata di tutti i tassi di pagamento FFS dei servizi RT inclusi, in cui la frequenza di ciascun servizio RT determina il suo contributo relativo al calcolo., Calcoleremo il denominatore come proposto e moltiplicheremo. (a) Il numero medio di volte in cui ciascun codice HCPCS (relativo alla componente e al tipo di tumore per il quale si applicherà il fattore di tendenza) è stato fornito nel 2018 (e non nel 2017 come proposto), poiché questo è l'anno più recente utilizzato per calcolare i tassi di base nazionali per (B) il tasso di pagamento FFS corrispondente nel 2018 (e non nel 2017 come proposto)., Il volume dei codici HCPC, che determina il numeratore e il denominatore dei fattori di tendenza, sarà derivato come proposto da episodi non partecipanti che sarebbero altrimenti ammissibili per la determinazione del prezzo del modello., Per esempio, per PY1, si calcola il fattore di tendenza come.

2021 (PY1) fattore di Tendenza = (2018 volume * 2021 corrispondente FFS tassi pagati sotto OPPS o PFS)/(2018 volume * 2018 corrispondente FFS tassi pagati sotto OPPS o PFS) è importante notare che l'andamento dei fattori di base sul servizio di volumi di episodi attribuibili a HOPDs e indipendente radioterapia centri, e PFS e OPPS i programmi della tassa verrà utilizzato per creare l'andamento annuale fattori., L'uso di fattori di tendenza basati su tassi di PFS e OPPS aggiornati garantisce che la spesa nell'ambito del modello RO non si discosti troppo dalla spesa nell'ambito del FFS che i non partecipanti riceveranno per il pacchetto di servizi sottostante se fossero stati nel modello. I fattori di tendenza genereranno oscillazioni significative solo se ci sono grandi oscillazioni nei tassi di pagamento per i servizi RT che vengono frequentemente utilizzati durante gli episodi, il che è improbabile che sia il caso. Se ci sono grandi oscillazioni verso l'alto, cioè i tassi OPPS o PFS oi volumi di servizio aumentano, i partecipanti RO riceveranno gli aumenti corrispondenti., Al contrario, se ci fossero grandi oscillazioni verso il basso, la spesa sotto il modello RO diventerebbe insostenibilmente elevata paragonabile all'alternativa FFS se non applicassimo un fattore di tendenza negativo, quindi i partecipanti RO riceverebbero le corrispondenti diminuzioni. Per quanto riguarda le considerazioni sull'innovazione e le linee di servizio aggiunte, il fattore di tendenza rifletterà gli aggiornamenti dei prezzi di input come si riflette nelle tariffe PFS e OPPS aggiornate., I pagamenti potenziali in generale, compresi i tassi di pagamento basati su episodi del modello RO, non sono progettati per riflettere decisioni di investimento specifiche di singoli fornitori e fornitori, come l'acquisizione di tecnologie specifiche per la pratica.

Inoltre, non vogliamo incorporare gli episodi dei partecipanti RO (episodi RO) nel calcolo del fattore di tendenza, perché non vogliamo penalizzare i partecipanti RO per eventuali efficienze acquisite durante il modello. Un meccanismo di revisione dei tassi non è pratico in questo momento., Monitoreremo l'adeguatezza dei pagamenti nel tempo, incluso il fattore di tendenza e considereremo il ri-baselining nel PY successivo se l'analisi lo indica è necessario. Stiamo finalizzando le politiche in questa sezione come proposto con una modifica agli anni utilizzati nel calcolo del numeratore e del denominatore del fattore di tendenza. Per il calcolo del numeratore del fattore di tendenza, l'anno solare più recente con dati completi utilizzati per determinare il numero medio di volte in cui è stato fornito ciascun codice HCPCS sarà 2018 per PY1, 2019 per PY2 e così via., Notiamo che il tasso di pagamento FFS corrispondente (come pagato sotto L'OPPS e PFS) incluso nel calcolo del numeratore è ancora quello del prossimo PY (tassi di pagamento 2021 per PY1, tassi di pagamento 2022 per PY2 e così via).

Il calcolo del denominatore del fattore di tendenza utilizzerà i dati del 2018 per determinare. (a) Il numero medio di volte in cui ciascun codice HCPCS (relativo al componente e al tipo di tumore per il quale verrà applicato il fattore di tendenza) è stato fornito. E (b) il tasso di pagamento FFS corrispondente., Come descritto nella regola proposta, il denominatore non cambia durante il periodo di esecuzione del modello a meno che non si proponga a rebaseline, che proporremmo attraverso la futura regolamentazione. E.

Adeguamento per il mix di casi e L'esperienza storica nella regola proposta, abbiamo proposto che dopo aver applicato il fattore di tendenza nella sezione III. C.6.d della regola proposta (da 84 FR 34506 a 34507), adegueremo le 34 tariffe base nazionali tendenziali per tenere conto dell'esperienza storica di ciascun partecipante RO e della storia del case mix., (1) aggiustamenti del Case Mix come spiegato nella norma proposta, il costo delle cure può variare in base a molti fattori che esulano dal controllo di un fornitore di assistenza sanitaria e la presenza di determinati fattori, altrimenti indicati qui come variabili del case mix, può variare sistematicamente tra fornitori e fornitori e garantire l'adeguamento del pagamento. Per questo motivo, abbiamo proposto di applicare un aggiustamento del mix di casi specifico del partecipante RO per il PC e il TC che sarebbe stato applicato ai tassi di base nazionali tendenziali., Nello sviluppo della regola proposta, abbiamo consultato esperti clinici in oncologia radiologica riguardo a potenziali variabili di mix di casi ritenuti predittivi del costo. Abbiamo quindi testato e valutato queste potenziali variabili di mix di casi e abbiamo trovato diverse variabili (tipo di cancro, età, sesso, presenza di una procedura principale, morte durante i primi 30 giorni, i secondi 30 giorni o gli ultimi 30 giorni dell'episodio e presenza di chemioterapia) per essere fortemente e in modo affidabile predittivo del costo sotto il sistema di pagamento FFS., Sulla base dei risultati di questo test, abbiamo proposto di sviluppare un case-mix di regolazione, misura la ricorrenza del case-mix variabili tra la popolazione beneficiaria che ogni RO partecipante ha trattato storicamente (che è, tra i beneficiari i cui episodi sono stati attribuiti al RO partecipante durante 2015-2017) rispetto al verificarsi di queste variabili in nazionale beneficiario profilo.

Il profilo del beneficiario nazionale è stato sviluppato dagli stessi episodi utilizzati per determinare i tassi di base nazionali del modello, ovvero gli episodi 2015-2017 attribuiti a tutti gli Hopd a livello nazionale., Vorremmo prima Winsorize, o cap, i pagamenti episodio nel profilo beneficiario nazionale al 99 ° E 1 ° percentili, con i percentili essere identificati separatamente per tipo di cancro. Abbiamo proposto di utilizzare modelli di regressione OLS, uno per il PC e uno per il TC, per identificare la relazione tra i pagamenti degli episodi e le variabili del case mix. I modelli di regressione misurerebbero quanta parte della variazione nei pagamenti degli episodi può essere attribuita alla variazione delle variabili mix case., I modelli di regressione generano coefficienti, che sono valori che descrivono come il cambiamento nel pagamento episodio corrisponde al cambiamento di unità delle variabili mix caso. Dai coefficienti, abbiamo proposto di determinare i pagamenti previsti di un partecipante RO, o i pagamenti previsti nel sistema di pagamento FFS per un episodio di cura in funzione delle caratteristiche della popolazione beneficiaria del partecipante RO.

Come proposto, per PY1, questi pagamenti previsti sarebbero basati sui dati degli episodi da 2015 a 2017., Questi pagamenti previsti sarebbero sommati in tutti gli episodi attribuiti al partecipante RO per determinare un singolo pagamento previsto per il PC o il TC. Questo processo verrebbe eseguito separatamente per il PC e il TC. Abbiamo proposto di determinare quindi i pagamenti attesi di un partecipante RO o i pagamenti previsti quando il mix di casi di un partecipante (diverso dal tipo di cancro) non è considerato nel calcolo. Per fare ciò, useremmo il pagamento medio dell'episodio Winsorized effettuato per la Pagina iniziale stampata 61189each cancer type nel profilo del beneficiario nazionale., Questi pagamenti episodio winsorized Media per tipo di cancro sarebbero applicati a tutti gli episodi attribuiti al partecipante RO per determinare i pagamenti attesi.

Questi pagamenti previsti sarebbero sommati in tutti gli episodi attribuiti a un partecipante RO per determinare un singolo pagamento previsto per il PC o il TC. La differenza tra il pagamento previsto di un partecipante RO e il pagamento previsto di un partecipante RO, diviso per il pagamento previsto, costituirebbe L'aggiustamento PC o TC case mix per quel partecipante RO., Nella regola proposta, abbiamo spiegato che matematicamente questo sarebbe espresso come segue. Case mix adjustment = (Preditted payment ∠' Expected payment) / Expected payment la regola proposta ha osservato che né il profilo del beneficiario nazionale né i coefficienti del modello di regressione cambierebbero nel corso del periodo di performance del modello. I coefficienti sarebbero applicati a una serie continua di episodi di 3 anni attribuiti al partecipante RO in modo che gli aggiustamenti del mix di casi di un partecipante RO tengano conto dei cambiamenti più recenti nel mix di casi della popolazione beneficiaria., Ad esempio, abbiamo proposto di utilizzare i dati del 2015-2017 per PY1, i dati del 2016-2018 per PY2, i dati del 2017-2019 per PY3, ecc.

(2) aggiustamenti esperienza storica e miscela (fattore di efficienza nella regola proposta) per determinare aggiustamenti esperienza storica per un partecipante RO abbiamo proposto di utilizzare episodi attribuiti al partecipante RO che ha iniziato durante 2015-2017. Abbiamo proposto di calcolare una regolazione dell'esperienza storica per il PC (cioè una regolazione dell'esperienza storica professionale) e il TC (cioè una regolazione dell'esperienza storica tecnica) sulla base di episodi attribuiti., Per determinare gli aggiustamenti dell'esperienza storica, abbiamo proposto di utilizzare gli episodi come discusso nella sezione III. C.6.b di questa regola finale (cioè, tutti gli episodi a livello nazionale), tranne che abbiamo proposto di Winsorize, o cap, pagamenti episodio attribuito al partecipante RO al 99 ° E 1 ° percentili. Queste soglie di Winsorizzazione sarebbero le stesse soglie di Winsorizzazione utilizzate nel calcolo della regolazione del mix di casi.

Vorremmo quindi sommare questi pagamenti separatamente per il PC e TC. Come per le regolazioni del mix di casi, le regolazioni dell'esperienza storica non varieranno in base al tipo di cancro., Come discusso nella regola proposta, l'aggiustamento dell'esperienza storica per il PC sarebbe calcolato come la differenza tra. La somma di (a) pagamenti Winsorizzati per gli episodi attribuiti al partecipante RO durante il 2015-2017 e (b) i pagamenti previsti sommati dal calcolo dell'aggiustamento del mix di casi, che saranno poi divisi per (c) i pagamenti attesi sommati utilizzati nei calcoli dell'aggiustamento del mix di casi. Abbiamo proposto di ripetere questi stessi calcoli per la regolazione dell'esperienza storica per il TC., Nella proposta di regola, ci ha spiegato che, matematicamente, per episodi attribuiti al RO partecipante, questo potrebbe essere espressa come.

L'esperienza Storica di regolazione = (Winsorized pagamenti − Previsto pagamenti/pagamenti Previsti Base di calcolo, se un RO partecipanti Winsorized episodio pagamenti (determinato dalla posteriori costruito episodi 2015-2017 dati crediti) sono pari o inferiori al previsto pagamento utilizzati per determinare il case-mix regolazioni, quindi sarebbe l'esperienza storica rettifiche di valore uguale o minore di 0.,0, ed essere classificato come storicamente efficiente rispetto ai pagamenti previsti nell'ambito del sistema di pagamento FFS per un episodio di cura in funzione delle caratteristiche della popolazione beneficiaria del partecipante RO. Al contrario, se i pagamenti episodio di un partecipante RO sono superiori ai pagamenti previsti utilizzati per determinare le regolazioni mix caso, allora avrebbe aggiustamenti esperienza storica con un valore maggiore di 0.,0 ed essere classificato come storicamente inefficiente rispetto ai pagamenti previsti nell'ambito del sistema di pagamento FFS per un episodio di cura in funzione delle caratteristiche della popolazione beneficiaria del partecipante RO. Gli aggiustamenti relativi all'esperienza storica sarebbero ponderati in modo diverso e, pertanto, applicati ai pagamenti (ovvero ai tassi di base nazionali tendenziali dopo l'applicazione degli aggiustamenti del mix di casi specifici per i partecipanti) in modo diverso, a seconda di queste categorie. Per fare questo, abbiamo proposto di utilizzare un fattore di efficienza., Fattore di efficienza.

Il peso che gli aggiustamenti dell'esperienza storica di un partecipante RO sono dati nel corso del periodo di prestazione del modello, a seconda che gli aggiustamenti dell'esperienza storica del partecipante RO rientrino nella categoria storicamente efficiente o storicamente inefficiente. Per i partecipanti RO con aggiustamenti dell'esperienza storica con un valore superiore a 0,0, il fattore di efficienza diminuirebbe nel tempo per ridurre l'impatto dei modelli di pratica storica sul pagamento durante il periodo di prestazione del modello., Più specificamente, per i partecipanti RO con una regolazione DELL'esperienza storica PC o TC con un valore maggiore di 0.0, abbiamo proposto che il fattore di efficienza sarebbe 0.90 in PY1, 0.85 in PY2, 0.80 in PY3, 0.75 in PY4 e 0.70 in PY5. Per i partecipanti RO con una regolazione DELL'esperienza storica PC o TC con un valore uguale o inferiore a 0,0, il fattore di efficienza sarebbe fissato a 0,90 nel periodo di prestazione del modello., Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici ricevuti sulla proposta di adeguamento case mix e aggiustamenti esperienza storica, e le nostre risposte a tali commenti. Commento.

Diversi commentatori hanno espresso il loro sostegno alla proposta di apportare modifiche al case mix e all'esperienza storica. Questi commentatori hanno dichiarato che questi aggiustamenti avrebbero tenuto conto dei vari usi storici dei partecipanti RO di modalità più o meno costose e decisioni di trattamento che potrebbero essere influenzate dalla demografia dei pazienti. Risposta. Ringraziamo questi commentatori per il loro sostegno a questi aggiustamenti., Commento.

Un paio di commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che il modello non affronta la sostituzione o gli aggiornamenti delle apparecchiature. Alcuni commentatori hanno suggerito che CMS adotta un meccanismo di revisione dei tassi per le nuove linee di servizio e gli aggiornamenti. Un altro commentatore ha utilizzato l'esempio di fornitori e fornitori che aggiungono centri PBT e quindi mancano di prove di prezzi storici nei loro reclami data—in questi casi, questo commentatore raccomanda esentare queste nuove modalità di linea di servizio per tre anni fino a quando la modalità e il pagamento più elevato è accuratamente contabilizzato nei dati storici reclami della pratica., Risposta. Apprezziamo le raccomandazioni dei commentatori.

Nella sezione III. C.6.d di questa regola finale, rispondiamo ai commenti relativi alle linee di servizio aggiunte. Notiamo che i pagamenti potenziali in generale, compresi i tassi di pagamento basati su episodi del modello RO, non sono progettati per riflettere decisioni di investimento specifiche di singoli fornitori e fornitori, come l'acquisizione di tecnologia specifica per la pratica., Non abbiamo proposto di ri-baseline partecipanti durante il modello per evitare una possibile riduzione del pagamento a causa di partecipanti diventando più efficiente durante il modello, ma vorremmo considerare bilanciare questa considerazione rispetto alla questione di nuove linee di servizio come Inizio pagina stampata 61190il modello è implementato. Monitoreremo questo evento e, se necessario, proporremo un metodo per supportarlo nella futura regolamentazione., Commento.

Diversi commentatori hanno raccomandato a CMS di progettare il case mix e gli aggiustamenti dell'esperienza storica per essere specifici per il cancro piuttosto che specifici per i partecipanti come attualmente proposto. Risposta. Non ci sono abbastanza episodi per progettare un approccio di regolazione del mix di casi separato per ogni tipo di cancro, quindi abbiamo scelto di creare un approccio di regolazione del mix di casi singolo per tutti i tipi di cancro., Il modello case mix incorpora il tipo di cancro e quindi L'aggiustamento case mix specifico del partecipante RO per il PC e il TC riflette il case mix della popolazione del partecipante, compresa la variazione dei tipi di cancro trattati. Lo stesso vale per l'approccio adottato per l'adeguamento dell'esperienza storica.

Commento. Un commentatore ha suggerito che, a parte il mix di casi e gli aggiustamenti dell'esperienza storica, il CMS dovrebbe adeguare i pagamenti per tenere conto del costo più elevato della fornitura di servizi di RT nelle comunità rurali rispetto agli ambienti urbani., Risposta. Generalmente, le CBSA non includono le regioni rurali estreme. Nei casi in cui i partecipanti RO forniscono servizi RT nelle comunità rurali, l'adeguamento dell'esperienza storica terrà conto dei modelli storici di assistenza di tali partecipanti RO e del loro costo relativo.

Commento. Molti commentatori hanno espresso preoccupazione per le regolazioni mix caso., Alcuni commentatori hanno suggerito che piuttosto che derivare gli aggiustamenti del mix di casi da una media di tre anni, il CMS dovrebbe implementare una linea di base statica, mentre altri commentatori hanno suggerito che i coefficienti della formula di aggiustamento del mix di casi dovrebbero cambiare ogni anno. Un commentatore ha suggerito che l'aggiustamento del mix di casi di un fornitore di assistenza sanitaria dovrebbe riflettere i beneficiari trattati nell'anno di performance corrente piuttosto che una coorte beneficiaria per alcuni anni prima., Alcuni commentatori hanno affermato che il lasso di tempo tra gli anni su cui si basano i dati di aggiustamento e la loro applicazione al Pagamento era particolarmente problematico per l'uso del tasso di mortalità come variabile del mix di casi. Questi commentatori hanno spiegato che la morte durante un episodio e la tempistica di quando un paziente è morto ha il maggiore impatto sulla regolazione del mix di casi di un fornitore di assistenza sanitaria.

Un commentatore ha stimato che se un beneficiario muore nei primi 30 giorni di un episodio, il pagamento TC per quell'episodio sarebbe di quasi $6.000 in meno rispetto a se il paziente fosse sopravvissuto., Un commentatore ha sostenuto che la regolazione del mix di casi ignora le differenze tra il mix di casi di centri di radioterapia indipendenti e Hopd. Molti commentatori hanno suggerito che l'aggiustamento del mix di casi sia basato sulle caratteristiche del beneficiario che influenzano il tipo e la quantità appropriati di trattamento basato sull'evidenza che si riflette nei dati clinici. Questi commentatori hanno suggerito una varietà di fattori clinici dovrebbero essere contabilizzati nel caso di aggiustamento della miscela., I commentatori hanno dichiarato fattori come lo stadio della malattia, la linea di trattamento, le comorbidità, l'intento del trattamento e il cambiamento nell'acuità del paziente nel corso dell'episodio. Un paio di commentatori hanno raccomandato che i determinanti sociali della salute siano incorporati nel calcolo dell'aggiustamento del mix di casi.

Un commentatore ha chiesto che il CMS riceva il punteggio HCC di ciascun beneficiario o l'indice di comorbidità NCI, verifichi quella variabile nei modelli di regressione e divulga i risultati. Un altro commentatore ha suggerito pagamenti diversi in base ai livelli di rischio del paziente di un partecipante., Diversi commentatori hanno chiesto chiarezza sul modello di regressione dei minimi quadrati ordinari che deriva le regolazioni del mix di casi. Diversi commentatori hanno chiesto perché il tipo di cancro è incluso nella regolazione del mix di casi. Alcuni commentatori hanno chiesto che CMS chiarisca il peso di ciascuna variabile utilizzata per calcolare la regolazione del mix di casi.

Alcuni commentatori hanno richiesto esempi per quanto riguarda il calcolo dei pagamenti previsti e dei pagamenti attesi che determinano il mix di casi e gli aggiustamenti storici., Un commentatore ha chiesto specificamente come la chemioterapia e le principali procedure sono definite nell'ambito del modello RO e ha suggerito che le definizioni si allineano con L'OCM per promuovere l'allineamento tra i due modelli. Risposta. Ringraziamo questi commentatori per aver espresso le loro preoccupazioni e suggerimenti per quanto riguarda la regolazione caso mix. L'aggiustamento del mix di casi è progettato per regolare i tassi di pagamento per le caratteristiche demografiche, la presenza di chemioterapia, la presenza di procedure importanti e i tassi di mortalità.

Noi chiamiamo queste variabili caso mix., Per quanto riguarda la chemioterapia, definiamo la chemioterapia utilizzando le stesse definizioni e liste di codifica come OCM. Per quanto riguarda le procedure principali, l'elenco dei principali codici di procedura per l'oncologia radiologica va oltre l'elenco degli interventi chirurgici correlati al cancro utilizzati nell'aggiustamento del rischio di OCM per includere un insieme completo di procedure principali non necessariamente correlate al cancro. Come notato nella regola proposta, abbiamo adottato questo approccio dopo aver consultato esperti clinici in oncologia radiologica., Questi esperti hanno consigliato che l'utilizzo e le spese sono influenzati dalla presenza di qualsiasi procedura principale, e non solo le procedure legate al cancro. Il tipo di cancro è incluso nell'adeguamento del case mix per rilevare la quota proporzionata di ciascun tipo di cancro nella popolazione beneficiaria di un partecipante RO e valutare gli effetti che ne derivano del particolare mix di tipi di cancro trattati da tale partecipante RO sul costo.

Come notato in risposta alle osservazioni riguardanti i tassi di base nazionali, abbiamo solo i dati dei reclami disponibili per progettare e rendere operativo il modello RO., I dati sui sinistri non includono i dati clinici. Stiamo ultimando la nostra proposta di raccogliere dati clinici dai partecipanti RO in modo da poter valutare la potenziale utilità di ulteriori dati clinici per il monitoraggio e il calcolo degli importi di pagamento degli episodi (vedere sezione III. C.8.e). L'approccio case mix che adottiamo nel modello ha l'obiettivo di riflettere l'impatto netto delle variabili case mix dopo il controllo per il tipo di cancro, che è già contabilizzato nei tassi di base nazionali., Crediamo che la regolazione caso mix fornirà un approccio di regolazione coerente al caso mix di episodi forniti dai partecipanti RO in entrambe le impostazioni HOPD E freestanding radioterapia centro., È vero che abbiamo progettato metodologia di determinazione del prezzo di circa HOPD episodio di utilizzo e modelli di spesa, e che il case-mix di regolazione è stato progettato per misurare il trascorrere del case-mix variabili tra la popolazione beneficiaria che ogni RO partecipante ha trattato storicamente l'ultima 3 anni di set di dati con episodi completi disponibili (che è, tra i beneficiari i cui episodi sono stati attribuiti al RO partecipante durante 2016-2018 in PY1 e 2017-2019 in PY2, etc.) rispetto al verificarsi di queste variabili nel profilo del beneficiario nazionale., Il modello RO, un modello di pagamento prospettico basato su episodi, richiede un intervallo di tempo tra gli anni su cui si basano i dati di aggiustamento e l'anno in cui viene applicato al Pagamento, proprio perché è di natura prospettica.

Poiché i calcoli del tasso di base nazionale si basano su episodi di HOPD a livello nazionale, lo è anche il modello case mix e i coefficienti case mix basati su questi episodi, quindi le differenze nelle caratteristiche tra quella popolazione beneficiaria nazionale basata su HOPD e la popolazione beneficiaria che il partecipante RO ha storicamente trattato vengono opportunamente catturate., Ricordiamo che il profilo beneficiario nazionale è sviluppato dagli stessi episodi utilizzati per determinare L'inizio base Nazionale del modello pagina stampata 61191rates, cioè gli episodi aggiornati 2016-2018 attribuiti a tutti gli Hopd a livello nazionale. Gli episodi 2016-2018 attribuiti a tutti gli Hopd a livello nazionale sono il punto di riferimento utilizzato per il confronto per misurare quanto il mix di casi di un partecipante RO dovrebbe influenzare i rispettivi importi di pagamento degli episodi, proprio perché i tassi di base nazionali derivano da quegli stessi episodi., Svilupperemo un modello di regressione come proposto che predice gli importi di pagamento degli episodi Winsorized in base al tipo di cancro e alle caratteristiche demografiche, presenza di chemioterapia, presenza di procedure importanti e tassi di mortalità, e finalizzeremo anche il nostro approccio al calcolo dell'aggiustamento del mix di casi come la differenza tra pagamento previsto e previsto, che viene poi diviso per, Per fornire ulteriori chiarimenti e semplificare il processo per il calcolo del pagamento previsto per ogni partecipante RO, piuttosto che utilizzare pagamenti episodio Media Winsorized per ogni tipo di cancro come proposto, svilupperemo un secondo modello di regressione che calcola gli importi di pagamento attesi in base al tipo di cancro da solo. Ciò allineerà l'uso dei modelli di regressione nel numeratore e denominatore del calcolo del mix di casi., Per un dato partecipante RO, la differenza tra gli importi di pagamento episodio previsto dal primo modello di regressione e gli importi di pagamento attesi dal secondo modello di regressione, che viene poi diviso per gli importi di pagamento attesi, rappresenta l " impatto netto dei dati demografici, presenza di chemioterapia, presenza di procedure principali, e tassi di mortalità sugli importi di pagamento episodio per quel partecipante RO., L'aggiustamento del mix di casi sarà aggiornato annualmente per ciascun partecipante RO, sulla base di un periodo di rotazione di tre anni di episodi attribuiti al partecipante RO che saranno inseriti nel modello di regressione del mix di casi. Non possiamo utilizzare il mix di casi di episodi durante l'attuale PY, perché ciò ci impedirebbe di effettuare un pagamento potenziale., Per quanto riguarda il suggerimento che piuttosto che derivare gli aggiustamenti del mix di casi da una media di tre anni, il CMS dovrebbe implementare una linea di base statica, notiamo che usiamo lo stesso insieme di episodi per creare i coefficienti del mix di casi come abbiamo fatto per generare i tassi di base nazionali, in modo che l'aggiustamento del mix di casi si colleghi correttamente al punto di partenza dei tassi di base nazionali.

Includeremo esempi sul sito web del modello RO che dimostrano come vengono calcolati il mix di casi e gli aggiustamenti dell'esperienza storica. Commento. Molti commentatori hanno espresso preoccupazione per gli aggiustamenti dell'esperienza storica., Un commentatore ha raccomandato che la regolazione esperienza storica essere rimosso del tutto come i tassi di base nazionali sono sproporzionatamente determinati dal pagamento storico Winsorized, impedendo l "adozione di una politica veramente sito neutrale per l" oncologia radiazioni. Alcuni commentatori hanno anche raccomandato di rimuovere la regolazione dell'esperienza storica e di regolare i tassi di base nazionali invece attraverso una miscela dell'esperienza storica di un partecipante con l'esperienza storica nazionale e la corrispondente esperienza storica regionale., Un commentatore ha chiesto che CMS fornisca il numero e il tipo di fornitori e fornitori identificati come storicamente efficienti e storicamente inefficienti e come i tassi di episodio corretti si confrontino con l'importo che i fornitori e i fornitori riceverebbero in assenza del modello.

Risposta. Le nostre analisi mostrano che la variazione tra le regioni del paese è bassa, quindi riteniamo che non sia necessario un aggiustamento dell'esperienza storica regionale., Identifichiamo quale proporzione di Ccn e TIN è storicamente efficiente e quale proporzione è storicamente inefficiente in base ai dati aggiornati degli episodi 2016-2018, come mostrato nella Tabella 4. Non vogliamo eliminare gli aggiustamenti dell'esperienza storica in quanto ciò causerebbe una brusca transizione dei pagamenti determinata in gran parte o interamente dagli importi del tasso di base nazionale., Stiamo ultimando il case mix e gli aggiustamenti dell'esperienza storica come proposto con la modifica di una parte componente del loro calcolo, i pagamenti attesi come precedentemente discusso in questa sezione, e con la modifica di derivare calcoli basati su episodi dello stesso periodo, 2016-2018, utilizzati per ricavare le tariffe di base nazionali, a seconda dei casi. Commento.

Alcuni commentatori hanno sostenuto il fattore di efficienza proposto, affermando che ciò aiuterà le pratiche nella transizione verso il modello. Molti commentatori hanno raccomandato di rimuovere il fattore di efficienza per pratiche efficienti., Diversi commentatori, tra cui MedPAC, hanno affermato che l'adeguamento dell'esperienza storica applicato sotto il fattore di efficienza premierebbe fornitori e fornitori storicamente inefficienti e penalizzerebbe fornitori e fornitori storicamente efficienti, pagandoli rispettivamente di più e meno del tasso base. Un commentatore ha aggiunto che il fattore di efficienza non protegge i partecipanti efficienti da sperimentare Inizio pagina stampata 61192payment tagli sotto il modello., Diversi commentatori non sono d'accordo con la proposta del fattore di efficienza sulla base del fatto che penalizzerebbe finanziariamente i partecipanti che trattano in modo appropriato i beneficiari che richiedono trattamenti più costosi o più frequenti. Alcuni commentatori hanno suggerito che il CMS dovrebbe determinare annualmente se un partecipante è efficiente o meno sulla base di dati più recenti, in modo che i partecipanti che diventano efficienti nel corso del modello siano ricompensati con un fattore di efficienza fissato a 0,90 nel periodo di prestazione del modello., Risposta.

Ringraziamo questi commentatori per aver espresso sia il loro sostegno che le loro preoccupazioni, nonché suggerimenti per il fattore di efficienza proposto. Crediamo che rinominare il fattore di efficienza come il “blend, â €  contribuirà a chiarire ciò che rappresenta e richiamare l'attenzione sul suo scopo di impostare il livello preciso di impatto che l'esperienza storica specifica del partecipante RO ha sugli importi di pagamento episodio. Calcoliamo i pagamenti basati su episodi secondo il modello RO in base alla spesa media per ogni episodio in tutti gli Hopd a livello nazionale., Se i partecipanti RO hanno speso meno storicamente (in media) rispetto alla spesa media di tutti i Hopd a livello nazionale, allora il loro importo di pagamento è 90 per cento di quello che sarebbero stati pagati storicamente per il PC e/o TC del rispettivo tipo di cancro arredato e 10 per cento del corrispondente tasso di base nazionale., Ciò comporterà per il partecipante RO storicamente efficiente un aumento del pagamento rispetto agli importi storici prima dell'applicazione dello sconto e delle trattenute. Per alcuni di questi partecipanti, gli importi di pagamento saranno un aumento secondo il modello anche con l'applicazione dello sconto e delle trattenute.

Se rimuoviamo il fattore di efficienza per fornitori e fornitori efficienti, ciò impedirebbe al modello di mantenere i costi o ottenere risparmi. Per esempio, vedere la tabella 5 per un esempio di un partecipante RO efficiente in questa sezione di questa regola finale., Allo stesso modo, se i partecipanti RO speso più storicamente (in media) rispetto alla spesa media di tutti i Hopd a livello nazionale, allora il loro importo di pagamento inizia a 95 per cento di quello che sarebbe stato pagato storicamente per il PC e/o TC del rispettivo tipo di cancro arredato e 5 per cento del corrispondente tasso di base nazionale. Ciò comporterà per il partecipante RO storicamente inefficiente una diminuzione dei pagamenti rispetto agli importi storici, ma la differenza sarebbe graduale nel tempo per consentire al partecipante RO di adattarsi gradualmente al nuovo modello di pagamenti., Un partecipante RO che è classificato come storicamente inefficiente, ma diventa più efficiente nel tempo, viene premiato con questo modello di progettazione, in particolare come la miscela è stata progettata. Questi partecipanti RO sono a conoscenza del fattore di fusione a scala mobile in cui il pagamento di ciascun PY è determinato sempre più dalle tariffe di base nazionali., Se un partecipante RO storicamente inefficiente diventa più efficiente della media nazionale, il pagamento sarebbe superiore a quello che riceverebbe nell'ambito del FFS, poiché il pagamento si baserebbe sulla combinazione dei pagamenti storici del partecipante RO e del tasso di base nazionale, entrambi i quali sarebbero più alti di quello che riceverebbero nell'ambito del FFS durante il modello per cure meno costose.

Vedere la tabella 6 per esempi di partecipanti RO inefficienti in questa sezione di questa regola finale., Inizio pagina stampata 61193 crediamo che il pagamento storico sia la base adeguata per il confronto e, a tal fine, i partecipanti RO storicamente efficienti sperimenteranno un aumento del pagamento. Al contrario, i partecipanti RO storicamente inefficienti sperimenteranno una diminuzione incrementale dei pagamenti durante il periodo di performance del modello poiché i tassi di base nazionali vengono a tenere conto in modo incrementale di più dei risultati di pagamento., Il modello RO non è progettato per creare tassi uguali per tutti i partecipanti RO come l'unico modo per farlo senza diminuire significativamente i pagamenti di alcuni partecipanti RO rispetto al loro storico sarebbe quello di pagare tutti i partecipanti RO ai livelli più alti di qualsiasi nel periodo storico. Se dovessimo farlo, il modello RO comporterebbe una spesa molto più elevata durante il suo periodo di prestazioni rispetto a quella che si verificherebbe in assenza del modello., Piuttosto, il modello RO è progettato per creare importi di pagamento degli episodi professionali e tecnici specifici dei partecipanti che attirano i partecipanti RO come gruppo verso un pagamento medio nel tempo. Al fine di ammorbidire la transizione da un sistema di pagamento FFS a uno basato su episodi per i partecipanti RO, abbiamo progettato una metodologia di pricing che hews strettamente agli importi di pagamento storici.

Infine, riteniamo che il mix di casi e gli aggiustamenti dell'esperienza storica tengano conto dei beneficiari che richiedono trattamenti più costosi o più frequenti., Dopo aver considerato i commenti ricevuti, finalizzeremo la regolazione del mix di casi con la modifica. La formula che costituisce L'aggiustamento PC o TC case mix per un partecipante RO, ovvero la differenza tra il pagamento previsto di un partecipante RO e il pagamento previsto di un partecipante RO, diviso per il pagamento previsto, non sarà modificata. Abbiamo modificato il modo in cui calcoleremo i pagamenti previsti., Per calcolare il pagamento previsto per ogni partecipante RO, piuttosto che utilizzare pagamenti episodio Media Winsorized per ogni tipo di cancro come proposto, useremo un secondo modello di regressione che calcola gli importi di pagamento attesi in base al tipo di cancro da solo. Dopo aver considerato i commenti ricevuti, finalizzeremo la regolazione esperienza storica come proposto, e finalizzeremo il fattore di efficienza,d'ora in poi chiamato il “blend, ” Con modifica.

Rimandiamo i lettori al nostro regolamento A â§â € ‰512.255(d)., Per i partecipanti RO con una regolazione DELL'esperienza storica PC o TC con un valore maggiore di zero (cioè storicamente inefficiente), la miscela sarà 90/10 in PY1 dove il 90% del pagamento è determinato dall'esperienza storica del partecipante RO e il 10% del pagamento è determinato dalle tariffe di base nazionali. La miscela sarà finalizzata come proposto per essere 90/10 in PY1, 85/15 in PY2, 80/20 in PY3, 75/25 in PY4 e 70/30 in PY5., Per i partecipanti RO con una regolazione DELL'esperienza storica PC o TC con un valore uguale o inferiore a zero (cioè storicamente efficiente), la miscela sarà finalizzata come proposto per essere fissato a 90/10 nel periodo di prestazione del modello (PY1-PY5). (3) proposta di applicare gli adeguamenti per applicare l'adeguamento della miscela di casi, l'adeguamento dell'esperienza storica e il fattore di efficienza (ora denominato miscela) come discusso nella sezione III.C.6.,e della regola proposta (84 FR 34507 attraverso 34509) e questa regola finale ai tassi di base nazionali tendenziali dettagliati nel Passaggio 2, per il PC abbiamo proposto di moltiplicare. (a) la corrispondente regolazione dell'esperienza storica per (b) il corrispondente fattore di efficienza, quindi aggiungere (c) la corrispondente regolazione del mix di casi e (d) Il valore di uno.

Questa formula crea un aggiustamento combinato che può essere moltiplicato con i tassi di base nazionali. Nella regola proposta, abbiamo espresso questo matematicamente come. Regolazione combinata = (regolazione dell'esperienza storica * fattore di efficienza) + regolazione del mix di casi + 1.,0 Inizio pagina stampata 61194 l'aggiustamento combinato sarebbe quindi moltiplicato per il tasso di base nazionale tendenziale corrispondente dalla fase 2 per ciascun tipo di cancro., Abbiamo proposto di ripetere i calcoli per il corrispondente case-mix di regolazione, l'esperienza storica, la regolazione e la miscela per il TC, producendo un totale di 34 RO partecipante-episodio specifico pagamenti per Doppia partecipanti e un totale di 17 RO partecipante-episodio specifico pagamenti per i partecipanti Professionali e Tecnici partecipanti (ora 32 RO partecipante-episodio specifico pagamenti per Doppia partecipanti e un totale di 16 RO partecipante-episodio specifico pagamenti per i partecipanti Professionali e Tecniche dei partecipanti con la rimozione del cancro del rene)., Abbiamo proposto di utilizzare questi aggiustamenti del case mix, aggiustamenti dell'esperienza storica e fattori di efficienza per calcolare gli aggiustamenti secondo la metodologia dei prezzi del modello RO. Non abbiamo ricevuto commenti su questa proposta e, pertanto, stiamo ultimando questa disposizione con solo la modifica che riflette la rimozione del cancro del rene., Stiamo finalizzando questa disposizione con la modifica dei calcoli per la corrispondente regolazione del mix di casi, la regolazione dell'esperienza storica e la miscela per PC e TC, ottenendo un totale di 32 (non 34) pagamenti per episodi specifici per partecipanti RO per partecipanti doppi e un totale di 16 (Non 17) pagamenti per episodi specifici per partecipanti RO per partecipanti professionisti e partecipanti tecnici.,ixty Episodi Durante il Periodo 2015-2017 Nella proposta di regola (84 FR 34508), abbiamo proposto che se un HOPD o freestanding radioterapia centro (identificato da un CCN o TIN), arredato RT servizi del Modello in periodo di performance all'interno di un CBSA selezionato per la partecipazione e stato richiesto per la partecipazione al Modello perché soddisfa i requisiti di ammissibilità, ma aveva meno di 60 episodi attribuiti durante il periodo 2015-2017, quindi il RO partecipante partecipante-professionale specifico episodio di pagamento e tecniche episodio di pagamento di importi pari la tendenza nazionale tariffe di base, in PY1., In PY2, se un partecipante RO con meno di 60 episodi attribuiti ad esso durante il periodo 2015-2017 ha continuato ad avere meno di 60 episodi attribuiti ad esso durante il periodo 2016-2018, allora abbiamo proposto che gli importi di pagamento degli episodi professionali specifici per i partecipanti RO e gli importi di pagamento degli episodi tecnici continuassero a, Tuttavia, se il partecipante RO aveva 60 o più episodi attribuiti durante il periodo 2016-2018, abbiamo proposto che gli importi di pagamento degli episodi professionali specifici per il partecipante RO e gli importi di pagamento degli episodi tecnici per PY2 fossero uguali ai tassi di base nazionali tendenziali con l'aggiustamento del mix di casi aggiunto.

In PY3-PY5, abbiamo proposto di rivalutare gli stessi partecipanti RO come abbiamo fatto in PY2 per determinare il numero di episodi nel periodo di tre anni utilizzato nel caso mix adjustment per quell'anno di performance (ad esempio, PY3 sarà 2017-2019)., RO partecipanti che continuano ad avere meno di 60 attribuita episodi in sequenza di tre anni, periodo in cui sono utilizzati nel caso di mix di regolazione per una performance anno, potrebbe continuare ad avere partecipante-professionale specifico episodio di pagamento e tecniche episodio di pagamento di importi pari la tendenza nazionale tariffe di base, mentre quelli che hanno 60 o più attribuito episodi sarebbe partecipante-professionale specifico episodio di pagamento e tecniche episodio di pagamento di importi pari la tendenza nazionale tariffe di base, con il case-mix regolazione aggiunto., Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici che abbiamo ricevuto sulla proposta relativa ai partecipanti RO con meno di 60 episodi durante il periodo 2015-2017, e le nostre risposte a tali commenti. Commento. Alcuni commentatori hanno espresso sostegno alla proposta che se un partecipante RO avesse meno di 60 episodi durante il periodo 2015-2017, gli importi di pagamento degli episodi professionali specifici per i partecipanti RO e gli importi di pagamento degli episodi tecnici sarebbero uguali ai tassi di base nazionali tendenziali., Questi commentatori hanno sostenuto questo approccio graduale per stabilire tassi di pagamento per i partecipanti a basso volume che sono in genere pratiche piccole o nuove che probabilmente aumenteranno gradualmente i servizi durante la vita del modello. Diversi commentatori hanno raccomandato a CMS di escludere provider e fornitori con meno di 60 episodi durante il periodo 2015-2017, piuttosto che apportare modifiche ai pagamenti degli episodi., Un altro commentatore ha osservato che per i partecipanti senza esperienza storica, la riduzione del pagamento, in particolare per quelli che consegnano PBT, sarebbe immediata e potrebbe arrivare fino al 50 per cento.

Diversi commentatori hanno proposto di aggiungere una politica di stop-loss per proteggere i partecipanti a rischio di perdite significative., Alcuni di questi commentatori hanno suggerito che gli importi dei partecipanti CMS pay che corrispondono ai codici HCPCS no-pay nell'importo che i partecipanti sarebbero stati pagati in assenza del modello RO se supera i pagamenti degli episodi di una certa percentuale e gli APM CMS di riferimento come il modello avanzato BPCI, il modello CJR, Medicare Shared Savings Program (MSSP) e OCM, che limitano tutti i rischi al ribasso. Risposta. Ringraziamo questi commentatori per il loro sostegno e suggerimenti. Rimandiamo i lettori all'opzione di opt-out a basso volume nella sezione III.

C. 3.,c, che si applica a quei fornitori e fornitori che forniscono meno di 20 episodi durante l'anno civile più recente con i dati delle richieste nelle CBSA selezionate casualmente per la partecipazione. Siamo d'accordo con i commentatori che se un partecipante RO ha meno di 60 episodi durante il periodo 2016-2018 (piuttosto che il periodo 2015-2017), allora il partecipante RO non avrà un aggiustamento dell'esperienza storica a meno che non troviamo la necessità di rebaseline, che richiederebbe regole future., Inoltre, se un partecipante RO ha meno di 60 episodi durante il periodo 2016-2018, il partecipante RO non riceverà un aggiustamento del mix di casi per PY1. Pertanto, stiamo finalizzando la nostra politica a â§â € ‰512.255(c) (7) con la modifica che se un partecipante RO continua ad avere meno di 60 episodi attribuiti ad esso durante il periodo 2017-2019, allora il partecipante RO non avrà un aggiustamento del mix di casi per PY2., Tuttavia, se il partecipante RO ha 60 o più episodi attribuiti durante il periodo 2017-2019 che hanno avuto meno di 60 episodi in entrambi i periodi 2016-2018, il partecipante RO avrà un aggiustamento del mix di casi per PY2 e i PYs rimanenti del modello.

In PY3-PY5, rivaluteremo gli stessi partecipanti RO che non hanno ricevuto una regolazione del mix di casi il PY precedente per determinare il numero di episodi nel periodo di tre anni utilizzato nella regolazione del mix di casi per quell'anno di performance (ad esempio, PY3 sarà 2018-2020)., Si prega di consultare la Tabella 10 che riassume le origini dati e i periodi di tempo utilizzati per determinare i valori dei principali componenti dei Prezzi. Siamo anche d'accordo con i commentatori per quanto riguarda le loro preoccupazioni per i partecipanti RO senza esperienze storiche e la riduzione dei pagamenti che si tradurrebbe in assenza di un'esperienza storica., In risposta ai commenti, stiamo includendo un limite di stop-loss del 20 per cento per i partecipanti RO che hanno meno di 60 episodi durante il periodo di riferimento e sono stati fornendo servizi RT inclusi nel CBSAs selezionati per la partecipazione All'Inizio pagina stampata 61195il tempo della data di entrata in vigore di questa regola finale. Utilizzando crediti senza retribuzione per determinare ciò che questi partecipanti RO sarebbero stati pagati sotto FFS rispetto ai pagamenti che hanno ricevuto sotto il modello, CMS pagherà questi partecipanti RO retrospettivamente per perdite superiori al 20 per cento di quello che sarebbero stati pagati sotto FFS., I pagamenti nell'ambito della politica stop-loss sono determinati al momento della riconciliazione. Stiamo ultimando questa politica di stop-loss A â§â € ‰512.255 (b) (7).

(5) Applicare aggiustamenti per HOPD o centro di radioterapia indipendente con una fusione, acquisizione o altro Nuovo rapporto clinico o commerciale, con o senza un cambiamento CCN o TIN abbiamo proposto che un nuovo TIN o CCN che risulta da una fusione, acquisizione o altro Nuovo rapporto clinico o commerciale che si verifica prima del 3 ottobre 2024, soddisfi i requisiti di ammissibilità proposti dal modello discussi nella sezione III.C.,3 della norma proposta e della presente regola finale. Se il nuovo TIN o CCN inizia a fornire servizi RT all'interno di un CBSA selezionato per la partecipazione, allora deve partecipare al modello. Abbiamo proposto questa politica al fine di evitare Hopd e centri di radioterapia indipendenti di impegnarsi in fusioni, acquisizioni, o altri nuovi rapporti clinici o commerciali in modo da evitare di partecipare al modello., Abbiamo proposto che il modello RO richiedesse una notifica avanzata in modo da apportare le opportune modifiche agli importi di pagamento degli episodi professionali specifici del partecipante RO nuovo o esistente e agli importi di pagamento degli episodi tecnici specifici del partecipante. Questo requisito per il modello RO è lo stesso requisito di § € ‰512.180 (c) della regola proposta, ad eccezione del fatto che secondo il modello RO, i partecipanti RO devono anche fornire una notifica riguardante una nuova relazione clinica che può o non può costituire un cambiamento nel controllo., Se ci sono dati storici sufficienti dalle entità Unite, assorbite o altrimenti modificate a seguito di questa nuova relazione clinica o commerciale, questi dati verranno utilizzati per determinare gli aggiustamenti per il TIN o il CCN nuovo o esistente.

Per la nostra politica in materia di modifica del nome legale e modifica delle disposizioni di controllo, rimandiamo i lettori alla discussione a 84 FR 34489 della norma proposta e nella sezione II. L Questa regola finale e il nostro regolamento A â§â € ‰512.180(b) e (c). Non abbiamo ricevuto commenti su questa proposta. Stiamo ultimando la nostra proposta a â§â € ‰512.,255 (b) (5), con Modifica per allinearsi al periodo di prestazione del modello finalizzato in modo che questa disposizione si applichi a un nuovo TIN o CCN che risulta da una fusione, acquisizione o altro Nuovo rapporto clinico o commerciale che si verifica prima del 3 ottobre 2025 (modificato dal 3 ottobre 2024).

F. Applicazione di un fattore di sconto dopo l'applicazione di aggiustamenti specifici per i partecipanti ai sensi della sezione III. C. 6.e della norma proposta per le tariffe base nazionali tendenziali, abbiamo proposto, a 84 FR 34509, di detrarre successivamente uno sconto percentuale da tali importi per ogni anno di prestazione., Il fattore di sconto non varierebbe in base al tipo di cancro.

Abbiamo proposto che il fattore di sconto per il PC sia 4 per cento e il fattore di sconto per il TC sia 5 per cento. Abbiamo proposto di utilizzare gli sconti 4 e 5 per cento sulla base di sconti in altri modelli testati ai sensi della sezione 1115A e modelli pagatore privato. Abbiamo creduto queste cifre per il fattore di sconto, 4 e 5 per cento per il PC e TC, rispettivamente, ha colpito un equilibrio adeguato nella creazione di risparmi per Medicare pur non creando notevole onere finanziario per i partecipanti RO rispetto alla riduzione del pagamento., Abbiamo proposto di applicare questi fattori di sconto agli importi di pagamento corretti per i partecipanti RO e tendenziali per ciascuno degli anni di performance del modello RO. Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici ricevuti su questa proposta di applicare un fattore di sconto e le nostre risposte a tali commenti.

Commento. Molti commentatori hanno suggerito di ridurre i fattori di sconto sia per il PC e TC verso il basso all"interno della gamma 1 e 3 per cento o graduale nella percentuale del fattore di sconto su, Questi commentatori hanno citato il modello avanzato BPCI, il modello CJR e il modello di pagamento degli episodi proposto insieme alla traccia al ribasso DELL'OCM, che aveva fattori di sconto inferiori rispetto a quelli attualmente proposti per il modello RO. Molti commentatori hanno espresso particolare preoccupazione per il fattore di sconto relativo al TC. Alcuni hanno suggerito che i partecipanti RO dovrebbero ricevere un pagamento di incentivi 5 per cento basato sia sul PC che sul TC come parte del loro pagamento di incentivi APM., In alternativa, se non è possibile includere i pagamenti TC nel calcolo del pagamento degli incentivi APM 5 per cento, i commentatori hanno raccomandato che non ci sia alcun fattore di sconto per il TC.

Questi commentatori hanno spiegato che i partecipanti RO si affidano a pagamenti tecnici per investire in tecnologie, che possono aumentare il valore delle cure e diminuire la tossicità a lungo termine dei servizi RT. Diversi commentatori hanno affermato che i fattori di sconto creano un campo di gioco non uniforme tra partecipanti RO e non partecipanti., Un commentatore ha messo in dubbio la validità dell'utilizzo di modelli di pagamento privati come guida per impostare gli importi dei fattori di sconto in un modello Medicare, date le differenze significative nelle strutture dei tassi. Alcuni commentatori hanno chiesto di fornire una motivazione sul motivo per cui il fattore di sconto per il TC è superiore a quello del PC. Risposta.

Ringraziamo questi commentatori per aver espresso le loro preoccupazioni e per i loro suggerimenti. Abbiamo progettato il modello RO per verificare se i pagamenti potenziali degli episodi al posto dei tradizionali pagamenti FFS per i servizi RT ridurrebbero le spese di Medicare preservando o migliorando la qualità., Riteniamo che la riduzione dei fattori di sconto al 3,75% e al 4,75% rispettivamente per PC e TC bilancia la necessità per il modello di ottenere risparmi riducendo al contempo l'impatto sul pagamento ai partecipanti RO come inizialmente proposto. Il livello di sconti si basa su proiezioni attuariali per come il modello nel suo complesso avrà un impatto Medicare pagamenti. Il livello di sconti non si basa sul tasso percentuale dei pagamenti di incentivi APM., Riteniamo che i partecipanti RO trarranno beneficio dalla loro partecipazione a questo modello di pagamento alternativo e non siamo d'accordo sul fatto che il modello creerà un campo di gioco non uniforme tra partecipanti RO e non partecipanti.

Inoltre, dato che il 2% di trattenuta di qualità si applica al PC, mentre il TC avrà un 1% di esperienza paziente trattenuta a partire da PY3 (vedere sezione III. C. 6.g), crediamo che il PC dovrebbe avere un fattore di sconto inferiore rispetto al TC. Stiamo ultimando questa disposizione con modifiche nella sezione III.

C. 6.,f in quanto i fattori di sconto per il PC e TC saranno ciascuno ridotto dello 0,25 per cento. Il fattore di sconto per il PC sarà del 3,75%. Il fattore di sconto per il TC sarà del 4,75%.

Inoltre, stiamo modificando il testo normativo a â§â € ‰512.205 per specificare il fattore di sconto indica la percentuale impostata con cui CMS riduce il pagamento del PC e TC., La riduzione del pagamento avviene dopo l'applicazione del fattore di tendenza e degli aggiustamenti specifici del modello, ma prima dell'applicazione della ripartizione dei costi per il beneficiario e degli aggiustamenti standard del CMS, tra cui l'indice dei costi delle pratiche geografiche (gpci) e il sequestro. Gr., Applicazione delle trattenute abbiamo proposto di trattenere una percentuale dei pagamenti totali degli episodi, ovvero gli importi di pagamento iniziano pagina stampata 61196dopo che il fattore di tendenza, gli aggiustamenti e il fattore di sconto sono stati applicati alle tariffe di base nazionali, per affrontare i problemi di pagamento e creare incentivi per fornire cure centrate sul paziente di alta qualità. Abbiamo illustrato le nostre proposte per tre politiche di ritenuta nella sezione III. C.

6.g della regola proposta e in questa sezione della presente regola finale., (1) pagamento errato ritenuta abbiamo proposto di trattenere il 2 per cento dei pagamenti totali episodio sia per il PC e TC di ogni tipo di cancro. Questo 2 per cento riserverebbe denaro per affrontare i pagamenti in eccesso che possono derivare da due situazioni. (1) duplicare i servizi RT come discusso nella sezione III.C.6.a della regola proposta. E (2) Episodi incompleti come discusso nella sezione III.

C.6.a della norma proposta., Abbiamo proposto una sospensione per queste due circostanze al fine di ridurre la probabilità che CMS debba recuperare il pagamento, il che potrebbe causare oneri amministrativi su CMS e potenzialmente interrompere il flusso di cassa di un partecipante RO. Crediamo che una ritenuta di pagamento errata del 2 per cento metterebbe da parte fondi sufficienti per catturare i servizi RT duplicati di un partecipante RO e gli episodi incompleti durante il processo di riconciliazione., Nella norma proposta, abbiamo affermato che prevediamo che i servizi di RT duplicati che richiedono la riconciliazione saranno rari e che pochi pagamenti in eccesso per tali servizi saranno quindi soggetti al nostro processo di riconciliazione. I dati sui reclami dal 1 gennaio 2014 al 31 dicembre 2016 mostrano che meno del 6% degli episodi ha avuto più di una fatturazione TIN o CCN unica per servizi RT professionali o servizi RT tecnici all'interno di un singolo episodio., Allo stesso modo, la nostra analisi ha mostrato che è raro che un fornitore di RT o fornitore di RT non fornisca un servizio di RT componente tecnico a un beneficiario entro 28 giorni da quando un oncologo di radiazioni fornisce un servizio di pianificazione del trattamento RT a tale beneficiario RO. Abbiamo proposto di utilizzare il processo di riconciliazione annuale descritto nella sezione III.

C. 11 di questa regola finale per determinare se un partecipante RO è idoneo a ricevere indietro l'intero 2 per cento trattenere l'IMPORTO, una parte di esso, o deve rimborsare i fondi a CMS., Abbiamo proposto di definire il termine â € œrepayment amount” per indicare l'importo dovuto da un partecipante RO a CMS, come si riflette in un rapporto di riconciliazione. Abbiamo proposto di codificare il termine â € œrepayment amount” al â§â € ‰512.205 del nostro regolamento. Inoltre, abbiamo proposto di definire il termine â € œreconciliation report” per indicare il rapporto annuale rilasciato da CMS a un partecipante RO per ogni anno di performance, che specifica l'importo del pagamento di riconciliazione del partecipante RO o l'importo del rimborso.

Inoltre, abbiamo proposto di codificare il termine â € œreconciliation reportâ €  a â§â € ‰512.205., (2) ritenuta di qualità abbiamo proposto di applicare anche una ritenuta di qualità del 2 per cento per il PC ai tassi di base nazionali di tendenza applicabili dopo che sono stati applicati il mix di casi e gli aggiustamenti dell'esperienza storica e il fattore di sconto. Ciò consentirebbe al modello di includere i risultati delle misure di qualità come fattore per determinare il pagamento ai partecipanti secondo i Termini DELL'APM, che è uno dei criteri avanzati DELL'APM codificati in 42 CFR 414.1415(b)(1)., I partecipanti professionisti e i partecipanti duali sarebbero in grado di guadagnare fino al 2% di trattenere l'importo ogni anno di performance in base al loro punteggio di qualità aggregato (AQS). Abbiamo proposto di definire il termine †œAQSâ €  per indicare il punteggio numerico calcolato per ogni partecipante RO in base alle sue prestazioni e alla segnalazione di misure di qualità e dati clinici, come descritto nella sezione III. C.

8.f della regola proposta, che viene utilizzata per determinare l'importo del pagamento di riconciliazione di qualità di un partecipante RO. Abbiamo proposto di codificare questa definizione al â§â€‰512.205 del nostro regolamento., Abbiamo proposto che il processo di riconciliazione annuale descritto nella sezione III. C. 11 della regola proposta determinerebbe quanto del 2 per cento trattiene un partecipante Professionale o un doppio partecipante riceverebbe indietro.

(3) sospensione Dell'esperienza del paziente abbiamo proposto di applicare una ritenuta dell ' 1 per cento per il TC ai tassi di base nazionali di tendenza applicabili dopo che il mix di casi e gli aggiustamenti dell'esperienza storica e il fattore di sconto sono stati applicati a partire da PY3 (Gennaio 1, 2022 fino a dicembre 31, 2022) per tenere conto, In base a questa proposta, i partecipanti tecnici e i partecipanti duali sarebbero in grado di guadagnare fino all'intero importo dell'esperienza trattenuta dal paziente per un determinato PY in base ai risultati dell'indagine sulla cura del cancro per la radioterapia (cahpsâ® Cancer Care survey) riferita dal paziente, come discusso nella sezione III.C.8.b della norma proposta. Come il pagamento non corretto e la qualità trattiene, il processo di riconciliazione iniziale discusso nella sezione III. C.,11 della regola proposta determinerebbe quanto dell ' 1 per cento di esperienza del paziente trattenere un partecipante riceverà indietro. Abbiamo proposto di includere la ritenuta di pagamento errata, la ritenuta di qualità e la ritenuta di esperienza del paziente nella metodologia dei prezzi del modello RO., Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici che abbiamo ricevuto su questa proposta e le nostre risposte a tali commenti.

Commento. Molti commentatori hanno espresso preoccupazioni per il mancato pagamento, la qualità trattenere, e l "esperienza del paziente trattenere e l" onere finanziario che queste trattenute potrebbero rappresentare per i partecipanti RO. Alcuni commentatori hanno chiesto che il CMS spiegasse la logica dei withhold rispetto ad altri mezzi per tenere conto dell'esperienza e della qualità del paziente nel modello., Alcuni commentatori hanno dichiarato che le trattenute sono di natura punitiva in quanto si verificano prima della consegna dei servizi. Un commentatore ha osservato che i fondi trattenuti, che alla fine vengono pagati al partecipante attraverso il processo di riconciliazione, non sono soggetti alla raccolta di coassicurazione dai beneficiari o dall'assicurazione supplementare dei beneficiari.

Un commentatore ha dichiarato che le trattenute applicate al TC in particolare renderanno difficile tenere il passo con il servizio del debito. Diversi commentatori hanno espresso preoccupazione in particolare per il mancato pagamento., Alcuni commentatori hanno suggerito di eliminare il rifiuto di pagamento errato. Un commentatore ha richiamato l'attenzione SULL'affermazione del CMS secondo cui è raro che un fornitore di RT o un fornitore di RT non fornisca un servizio di RT componente tecnico a un beneficiario entro 28 giorni da quando l'oncologo radiologo fornisce un servizio di pianificazione del trattamento RT a tale beneficiario di RO e che, pertanto, l'onere aggiuntivo del flusso di cassa che l'episodio errato avrebbe posto sui partecipanti di RO non è giustificato., Un commentatore ha suggerito di recuperare fondi dai partecipanti per servizi duplicati e episodi incompleti nell'anno di performance successivo piuttosto che implementare una struttura di ritenuta per tenere conto prospetticamente di tali fondi. Il commentatore ha sostenuto che ciò ridurrebbe l'esposizione finanziaria dei partecipanti RO.

Un commentatore specificamente affrontato l'esperienza del paziente trattenere., Questo commentatore non è d'accordo con l'esperienza del paziente 1 per cento che si trattiene a partire da PY3, affermando che i sondaggi sull'esperienza del paziente inviati per posta hanno tassi di risposta variabili, non catturano adeguatamente le prestazioni e, in quanto tale, l'esperienza del paziente 1 per cento trattiene è irragionevole. Inizio pagina stampata 61197questo commentatore ha sostenuto che le indagini sull'esperienza del paziente dovrebbero servire solo come raccolta di dati supplementari. Risposta. Ringraziamo questi commentatori per aver espresso le loro preoccupazioni e per i loro suggerimenti., Anche se ci aspettiamo che gli episodi incompleti e i pagamenti duplicati siano rari, crediamo che l'onere del recupero (se non dovessimo fare una trattenuta) supererebbe l'onere della trattenuta dei fondi fino alla riconciliazione annuale per quegli episodi RO che richiedono la riconciliazione., Tuttavia, date le preoccupazioni delle parti interessate in merito all'onere del flusso di cassa che le trattenute possono causare e dato che i fondi trattenuti non sono soggetti alla raccolta di coassicurazione da parte dei beneficiari o dall'assicurazione supplementare dei beneficiari, stiamo finalizzando una ritenuta di pagamento errata ridotta dell' 1 per cento anziché del 2 per cento.

La riduzione di questa ritenuta alleggerirà anche l'onere di tenere il passo con il servizio del debito come ha osservato un commentatore. Crediamo che la trattenuta di qualità iniziale fornirà l'incentivo per i partecipanti RO a fornire cure di alta qualità., Inoltre, riteniamo che i withhold predeterminati aiutino a supportare l'obiettivo del modello di fornire ai partecipanti RO pagamenti prevedibili e prevedibili. Per quanto riguarda l'efficacia delle indagini sull'esperienza del paziente, rimandiamo i commentatori alla sezione III. C.

8, dove le misure di qualità sono discusse in dettaglio. Notiamo che proporremmo parametri di riferimento specifici per le misure di esperienza del paziente nella futura elaborazione delle regole. Dopo aver preso in considerazione i commenti pubblici, stiamo ultimando le nostre proposte sulla ritenuta di pagamento errata, sulla ritenuta di qualità e sulla trattenuta dell'esperienza del paziente, con modifiche., Stiamo finalizzando gli importi di trattenuta di qualità come proposto a partire da PY1 (1 gennaio 2021, fino al 31 dicembre 2021) e l'esperienza del paziente come proposto a partire da PY3 (1 gennaio 2023 fino al 31 dicembre 2023), ma ridurremo il trattenuto di pagamento errato all ' 1% a partire da PY1. Sulla base delle preoccupazioni sollevate dai commentatori, intendiamo rivalutare questo importo e la necessità di trattenere il pagamento errato in PY3.

Inoltre, abbiamo modificato il testo del regolamento al §⠀ ‰512.,255 (h), (I), E (j) per descrivere in che modo la ritenuta di pagamento errata, la ritenuta di qualità e la ritenuta di esperienza del paziente sarebbero applicate ai tassi di base nazionali, in modo coerente con il testo normativo per il modo in cui altri aggiustamenti (ad esempio, il fattore di sconto e l'adeguamento geografico) sono applicati al tasso di base nazionale. H. Regolazione per la geografia come indicato nella regola proposta, RETTIFICHE geografiche sono aggiustamenti Medicare standard che si verificano nel sistema di sinistri., Anche se il modello stabilirà un importo di pagamento comune per gli stessi servizi di RT indipendentemente dal luogo in cui sono forniti, il pagamento sarà comunque elaborato attraverso gli attuali sistemi di sinistri, con aggiustamenti come discusso nella sezione III.C.7 della proposta e questa regola finale, per OPPS e PFS. Abbiamo proposto che le rettifiche geografiche sarebbero calcolate all'interno di tali sistemi condivisi dopo che CMS invia i file di pagamento del modello RO agli appaltatori amministrativi Medicare che contengono calcoli di pagamento specifici per i partecipanti RO dai passaggi da (a) A (g)., Abbiamo proposto di adeguare i tassi di base nazionali tendenziali che sono stati adeguati per il mix di casi di ciascun partecipante RO, l'esperienza storica e dopo i quali sono stati applicati il fattore di sconto e le trattenute, per gli indici locali dei costi e dei salari in base al luogo in cui sono forniti i servizi di RT, conformemente ai processi di aggiustamento geografico esistenti nei OPPS e nei PFS.

OPPS applica automaticamente un aggiustamento dell'indice dei salari in base all'indice dei salari ospedalieri post-riclassificazione dell'anno in corso al 60% (la quota correlata al lavoro) del tasso di pagamento OPPS., Abbiamo affermato nella norma proposta che non sono necessarie ulteriori modifiche al Pricer OPPS per garantire l'adeguamento geografico. La regolazione geografica PFS ha tre componenti che vengono applicati separatamente ai tre componenti RVU che sono alla base del PFSâ € " lavoro, PE e MP. Per calcolare un tasso di pagamento aggiustato per località per i partecipanti RO pagati sotto PFS, abbiamo proposto di creare una serie di RVU specifiche del modello RO utilizzando i tassi di pagamento nazionali (non aggiustati) per ogni codice HCPCS dei servizi RT inclusi per ogni tipo di cancro incluso nel modello RO., In primo luogo, i tassi di base nazionali tendenziali per PC e TC sarebbero divisi per il fattore di conversione PFS (CF) per il prossimo anno per creare un valore RVU specifico del modello RO per gli importi di pagamento PC e TC. Successivamente, poiché le regolazioni geografiche PFS vengono applicate separatamente ai tre componenti RVU (Work, PE e MP), questi RVU specifici del modello RO verranno suddivisi in RVU specifici del modello RO, PE e MP., Gli episodi 2015-2017 che avevano la maggior parte dei servizi di trattamento con radiazioni forniti a un HOPD e che erano stati attribuiti a un HOPD sarebbero stati utilizzati per calcolare le quote implicite di RVU, o i pesi proporzionali di ciascuna delle tre componenti (lavoro, PE e MP) che compongono il valore delle RVU specifiche del modello RO.

I codici hcpc oncologici esistenti che sono inclusi nei codici del modello RO in bundle ma pagati solo attraverso gli OPPS non sarebbero inclusi nel calcolo., Le azioni RVU sarebbero calcolate come le azioni di lavoro ponderate in volume, PE e MP di ciascuna delle quali includevano le RVU totali esistenti del codice HCPC nel PFS. I PC e TCs per gli episodi RO avrebbero diverse azioni RVU specifiche del modello RO, ma queste azioni non varierebbero in base al tipo di cancro. La tabella 4 della norma proposta (a 84 FR 34510) ha fornito il peso relativo proposto di ciascuna per i PC e I TC della quota RVU specifica per il modello RO., Abbiamo indicato nella regola proposta che includeremmo questi RVU specifici del modello RO nello stesso processo che calcola gli importi di pagamento geograficamente corretti per altri codici HCPCS sotto il PFS con Work, PE e MP e il loro rispettivo valore RVU applicato a ciascun codice HCPCS del modello RO. Abbiamo proposto di applicare il Pricer OPPS come viene applicato automaticamente sotto OPPS al di fuori del modello.

Abbiamo proposto di utilizzare le azioni RVU specifiche del modello RO per applicare i componenti RVU PFS (Work, PE e MP) ai nuovi importi di pagamento del modello RO nello stesso modo in cui vengono utilizzati per regolare i pagamenti per i servizi PFS., CFR. Le quote RVU nella Tabella 7. Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici che abbiamo ricevuto sulla proposta di regolare per la geografia, e le nostre risposte a tali commenti. Commento.

Alcuni commentatori hanno dichiarato che tutte le componenti della metodologia dei Prezzi dovrebbero essere basate su pagamenti geograficamente standardizzati in quanto sarebbe inappropriato per CMS confrontare i pagamenti storici geograficamente corretti con i pagamenti previsti non geograficamente corretti. Un paio di commentatori hanno dichiarato che l'adeguamento per la geografia era inutile o inappropriato., Un commentatore ha spiegato che l'adeguamento geografico era inappropriato, perché il mercato nazionale determina la concorrenza e il prezzo di acquisto nel campo dell'oncologia da radiazioni. Un altro commentatore ha convenuto che l'adeguamento non era necessario, ma ha spiegato che non era necessario non a causa dell'argomento del mercato nazionale, ma perché i tassi di base nazionali sono fissati utilizzando i dati sui sinistri 2015-2017 a cui era già stato applicato il GPCI. Risposta.

Ringraziamo questi commentatori per questi suggerimenti., Vorremmo chiarire che costruiamo e calcoliamo gli importi di pagamento per la Pagina iniziale stampata 61198il PC e il TC di ogni episodio come prodotto di. (a) i tassi di pagamento nazionali OPPS o PFS per ciascuno dei servizi RT inclusi nel modello moltiplicati per (b) Il volume di ciascun servizio RT professionale o tecnico incluso su una riga di reclamo pagata durante ogni episodio. Pagamenti episodio sotto il modello sono standardizzati, nel senso che la loro base è il volume del servizio e dei Prezzi nazionali tariffa schedule., Inoltre, i calcoli che determinano i fattori di tendenza, nonché il mix di casi e gli aggiustamenti dell'esperienza storica si basano su questi pagamenti standardizzati senza aggiustamento geografico. Come detto in precedenza, questo metodo di regolazione geografica è il modo standard che paghiamo attraverso PFS e OPPS, e vogliamo riconoscere le differenze di pagamento in base all'area geografica.

Non abbiamo modo di determinare se il mercato nazionale determina la concorrenza o il prezzo di acquisto nel campo dell'oncologia radiologica, come suggerito da un commentatore., È importante sottolineare che vogliamo progettare i pagamenti degli episodi in modo tale che possano essere implementati su scala più ampia, se il modello ha successo., Dopo aver considerato i commenti del pubblico, stiamo ultimando la nostra proposta geografica di regolazione con modifica per chiarire che, sebbene il RO specifiche del Modello RVU valori sono derivati dalla nazionale tariffe di base, che stiamo ultimando essere basata su 2016-2018 episodi che avevano la maggior parte delle radiazioni servizi di trattamento e arredato a HOPD e che sono state attribuite ad un HOPD, useremo solo 2018 episodi per calcolare la implicita RVU azioni, o la proporzionale pesi di ciascuna delle tre componenti (il Lavoro, PE, e MP)., Queste azioni RVU fanno parte del calcolo che determina i valori RVU specifici del modello RO. i. Applicando coassicurazione abbiamo proposto di calcolare l " importo coassicurazione per un beneficiario RO dopo aver applicato, a seconda dei casi, il mix caso e aggiustamenti esperienza storica, trattenute, fattori di sconto, e aggiustamenti geografici ai tassi di base nazionali tendenziali per il tipo di cancro fatturati dal partecipante RO per il trattamento del beneficiario RO., Secondo la politica attuale, i beneficiari di Medicare FFS sono generalmente tenuti a pagare il 20 per cento della tassa consentita per i servizi forniti da Hopd e medici (ad esempio, quei servizi pagati sotto L'OPPS e PFS, rispettivamente). Abbiamo proposto che questa politica rimanga la stessa nel modello RO.

Beneficiari RO pagherà 20 per cento di ciascuno dei pagamenti PC e TC in bundle per il loro tipo di cancro, indipendentemente da ciò che il loro importo totale di pagamento coassicurazione sarebbe stato sotto il sistema di pagamento FFS., Nella regola proposta (84 FR 34510 attraverso 34511), abbiamo affermato che il mantenimento del pagamento di coassicurazione 20 per cento contribuirebbe a preservare l'integrità del test del modello e gli obiettivi che guidano le sue politiche. L'adozione di una politica di coassicurazione alternativa che manterrebbe la coassicurazione che si applicherebbe in assenza del modello, in cui il volume e il tipo di modalità detterebbero gli importi di coassicurazione, cambierebbe il pagamento complessivo che i partecipanti RO riceverebbero., Ciò altererebbe i risultati del modello in quanto preserverebbe l'incentivo a utilizzare più frazioni e determinati tipi di modalità in modo da ottenere un importo di pagamento più elevato. Nella regola proposta, abbiamo notato che, a seconda della scelta della modalità e del numero di frazioni amministrate dal partecipante RO durante il corso del trattamento, l'importo del pagamento di coassicurazione del tasso in bundle può occasionalmente essere superiore a quello che un beneficiario o un assicuratore secondario pagherebbe altrimenti sotto Medicare FFS., Tuttavia, poiché PC e TC sarebbero soggetti a trattenute e sconti descritti nella sezione precedente, abbiamo dichiarato nella regola proposta che ritenevamo che, in media, la coassicurazione totale pagata dai beneficiari RO sarebbe inferiore a quella che avrebbero pagato con Medicare FFS per tutti i servizi inclusi in un episodio RO. In altre parole, i fattori di ritenuta e di sconto dovrebbero, in media, ridurre l'importo totale che i beneficiari RO o gli assicuratori secondari dovranno ai partecipanti RO., Nella norma proposta, abbiamo anche spiegato che, poiché gli importi di pagamento degli episodi nell'ambito del modello RO includerebbero pagamenti per servizi di RT che sarebbero probabilmente forniti su più visite, il pagamento di coassicurazione del beneficiario per ciascuno degli importi di pagamento dell'episodio sarebbe di conseguenza superiore a quello che sarebbe altrimenti per una singola visita di servizio RT., Per i beneficiari RO che non hanno un assicuratore secondario, abbiamo dichiarato nella norma proposta che incoraggeremmo i partecipanti RO a raccogliere la coassicurazione per i servizi forniti secondo il modello RO in più rate tramite un piano di pagamento (a condizione che i partecipanti RO informino i pazienti della disponibilità del piano rateale solo durante il corso del processo di fatturazione effettivo)., Inoltre, per la TC, abbiamo proposto di continuare ad applicare il limite del beneficiario responsabilità per copayment per una procedura (come descritto nella sezione 1833(t)(8)(C)(i) della Legge) le disposizioni tendenza nazionale tariffe di base, dopo il case-mix e l'esperienza storica, rettifiche, fattore di sconto, applicabile trattiene, geografici e di regolazione sono state applicate., Abbiamo sollecitato un commento pubblico sulla nostra proposta di applicare la coassicurazione standard del 20 per cento ai tassi di base nazionali tendenziali per il tipo di cancro fatturati dal partecipante RO per il trattamento del beneficiario RO dopo che sono stati applicati il mix di casi e aggiustamenti di esperienza storica, trattenute, fattori di sconto e aggiustamenti geografici., Di seguito è riportato un riepilogo dei commenti pubblici ricevuti su questa proposta e le nostre risposte.

Commento. Molti commentatori hanno chiesto chiarimenti sul ruolo dei pagatori secondari, MediGap e Medicaid e se i pagatori secondari sarebbero ritenuti responsabili se l'episodio RO non è consentito e il pagamento è recuperato. Un commentatore ha chiesto di iniziare la pagina stampata 61199clarification sul fatto che CMS avrebbe fornito informazioni alle entità assicurative che ricevono crediti incrociati o secondari nell'ambito del modello., Un commentatore ha raccomandato che CMS segua il coordinamento corrente delle regole di benefici e trasmetta i reclami di no-paga per i servizi di RT nell'ambito del modello di RO come â € œpaid” agli assicuratori supplementari per pagamento secondario NELL'ambito di FFS. Risposta.

Apprezziamo le preoccupazioni dei commentatori. I collegamenti CMS con i pagatori secondari forniranno informazioni specifiche per il modello RO a tali pagatori, incluso il modo in cui gli HCPC specifici per il modello RO devono essere elaborati. Le norme vigenti in materia di coordinamento delle prestazioni continuano ad applicarsi., Come indicato nella norma proposta, prevediamo di fornire ai partecipanti RO istruzioni aggiuntive per la fatturazione, in particolare per quanto riguarda i contribuenti secondari e la raccolta della coassicurazione del beneficiario. Ulteriori istruzioni saranno rese disponibili attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), webinar specifici del modello e il sito web del modello RO.

Commento. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che la politica del modello di imporre un pagamento di coassicurazione del 20% sull'importo del pagamento dell'episodio confonderà i beneficiari., Alcuni commentatori hanno chiesto orientamenti specifici sulla creazione di un piano di pagamento per i beneficiari e hanno espresso preoccupazione per il fatto che i partecipanti non avranno il personale di fatturazione per attuare piani di pagamento per i beneficiari. Alcuni commentatori non sono d'accordo con la proposta di CMS di incoraggiare i partecipanti RO ad attuare piani di pagamento per i beneficiari, ma di limitare la capacità dei partecipanti RO di informare i pazienti della disponibilità del piano di pagamento al momento del processo di fatturazione effettivo., Questi commentatori sostengono che questo ritardo, in attesa del corso del processo di fatturazione effettivo, è in conflitto con la proposta di trasparenza dei prezzi di CMS che i pazienti conoscono le loro responsabilità finanziarie prima di ricevere i servizi. Alcuni commentatori hanno aggiunto che CMS non dovrebbe dettare quando si verifica questa discussione.

Un commentatore ha chiesto chiarimenti sul fatto che la coassicurazione del Beneficiario non riscossa nell'ambito del modello RO rimanga soggetta a pagamento aggiuntivo nell'ambito della disposizione Medicare sul debito inesigibile., Risposta. È importante notare che i partecipanti RO dovrebbero aspettarsi di ricevere la coassicurazione del beneficiario nello stesso modo in cui fanno per FFS. Tutte le norme e i regolamenti standard di FFS relativi alla coassicurazione del beneficiario si applicano ai sensi del modello RO, inclusa la fornitura di crediti inesigibili Medicare. Non crediamo che i beneficiari sarebbero confusi dal 20 per cento del pagamento episodio come il 20 per cento è la politica di coassicurazione standard sotto Medicare., Sebbene incoraggiamo i partecipanti RO ad attuare piani di pagamento per i beneficiari RO, né la regola proposta né la regola finale richiedono ai partecipanti RO di attuare piani di pagamento.

Al momento, non stiamo fornendo indicazioni specifiche sulla creazione di piani di pagamento perché crediamo che i partecipanti RO che scelgono di implementare un piano di pagamento per i beneficiari dovrebbero avere la flessibilità necessaria per crearne uno che soddisfi le loro esigenze. Siamo d'accordo con il commentatore che i pazienti dovrebbero essere informati della disponibilità del piano di pagamento prima di ricevere servizi secondo il modello RO., Tuttavia, la disponibilità di piani di pagamento non può essere utilizzata come strumento di marketing per influenzare la scelta del beneficiario del fornitore di assistenza sanitaria. Di conseguenza, stiamo finalizzando a â§â € ‰512.,255(b)(12) una disposizione che (1) i permessi di RO partecipanti a raccogliere beneficiario coassicurazione i pagamenti per i servizi forniti ai sensi del RO Modello in più rate tramite un piano di pagamento, (2) vieta RO partecipanti utilizzando la disponibilità di piani di pagamento come strumento di marketing per influenzare il beneficiario scelta di un fornitore di assistenza sanitaria, e (3) prevede che un RO partecipante che offre un piano di pagamento può informare il beneficiario della disponibilità del piano di pagamento prima o durante il trattamento iniziale sessione di pianificazione e di quanto necessario in seguito., Commento. Diversi commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che i beneficiari che ricevono servizi di RT meno o a costi inferiori rispetto alla media per il loro tipo di cancro pagherebbero di più nella condivisione dei costi in una regione partecipante rispetto a se avessero ricevuto lo stesso trattamento in una regione non partecipante.

Un commentatore ha osservato che sebbene molti pazienti abbiano un'assicurazione supplementare che li proteggerà da importi più elevati di condivisione dei costi, alcuni beneficiari potrebbero essere danneggiati finanziariamente da questo approccio., Alcuni commentatori hanno suggerito che CMS ha impostato la condivisione dei costi del beneficiario al minore di (a) ciò che il beneficiario avrebbe pagato in condivisione dei costi sotto gli importi di pagamento Medicare FFS per i servizi specifici ricevuti dal paziente o (B) il 20% dell'importo del pagamento in bundle. Diversi commentatori hanno suggerito che CMS dovrebbe basare la coassicurazione del beneficiario su Crediti FFS no-pay per i servizi forniti durante un episodio RO., Un commentatore ha suggerito di rimuovere il requisito della coassicurazione del beneficiario del 20% su ciascuno degli importi di pagamento dell'episodio in un caso specifico, ad esempio quando un beneficiario termina il trattamento dopo aver ricevuto un singolo trattamento con radiazioni. Risposta. Ringraziamo questi commentatori per aver espresso le loro preoccupazioni e per i loro suggerimenti., Sebbene l'obbligo di coassicurazione di un beneficiario nella maggior parte degli episodi RO potrebbe non essere lo stesso di quello che sarebbe sotto Medicare FFS, crediamo che, in media, la coassicurazione totale pagata dai beneficiari RO sarebbe inferiore a quella che avrebbero pagato sotto Medicare FFS per tutti i servizi inclusi in un episodio RO.

Gli importi medi di pagamento da cui viene determinata la percentuale 20 di coassicurazione vengono ridotti sia del fattore di sconto che delle trattenute. Ci possono essere casi in cui la coassicurazione del beneficiario è leggermente superiore a quella che il beneficiario RO avrebbe dovuto ai sensi del FFS., Tuttavia, per un approccio di pagamento in bundle che si allontana dagli incentivi basati sul volume di FFS al pagamento basato sul costo medio delle cure, questo è inevitabile. Ciò presenterebbe un problema di pagamento in quanto CMS o il partecipante RO potrebbero dover assorbire qualsiasi potenziale riduzione del pagamento degli episodi. Inoltre, non abbiamo proposto di basare la coassicurazione del beneficiario su Crediti FFS senza retribuzione perché, in tal caso, una parte significativa dei pagamenti che un partecipante RO ha ricevuto nell'ambito del modello sarebbe basata sul pagamento FFS ed essere soggetta ai soliti incentivi basati sul volume FFS., Per evitare di compromettere l'integrità del test del modello in questo modo, non rinunciamo al requisito di coassicurazione del beneficiario del 20% in base al beneficiario che riceve un numero limitato di servizi RT, come un servizio RT., Tuttavia, non stiamo ultimando il nostro coassicurazione proposta rispetto a un sottoinsieme di incompleto episodi, in particolare quelli in cui.

(1) Il TC non sia iniziata entro 28 giorni seguenti il PC. (2) il RO beneficiario cessa di avere tradizionale FFS Medicare prima della data in cui un TC è avviato, anche se tale data è entro 28 giorni seguenti il PC. O (3) il RO beneficiario interruttori fornitore di RT o RT fornitore prima di tutte RT servizi in RO episodio sono state arredate., Pertanto, i beneficiari che ricevono servizi RT in questo sottoinsieme di episodi incompleti pagherebbero l'importo di coassicurazione del 20% degli importi FFS per tali servizi. Notiamo che i partecipanti RO che hanno istituito piani di pagamento di coassicurazione possono essere in grado di addebitare e adeguare la coassicurazione in modo più tempestivo e preciso per episodi incompleti.

Ma in alcune circostanze il vero importo dovuto dal beneficiario potrebbe non essere determinato fino a quando non si è verificato il processo di riconciliazione.,Inizio Pagina Stampata 61200 nei casi In cui RO beneficiario cessa di avere tradizionale FFS Medicare come il suo principale pagatore in qualsiasi momento dopo il trattamento iniziale di pianificazione del servizio è arredato e prima della data di inizio del servizio a seguito di una richiesta con un RO specifiche del Modello HCPCS code e EOE modificatore, a condizione che un partecipante Tecnico o lo stesso Dual partecipante fornisce un componente tecnico RT servizio al RO beneficiario entro 28 giorni dal trattamento iniziale di pianificazione del servizio, il RO beneficiario dovrebbe pagare il 20 per cento della prima rata, il RO episodio., Tuttavia, se il partecipante RO fattura il codice HCPCS specifico del modello e il modificatore EOE con una data di servizio precedente alla data in cui il beneficiario RO cessa di avere il tradizionale FFS Medicare, il pagamento della coassicurazione del beneficiario equivale al 20% dell'importo del pagamento dell'episodio completo per il PC o il TC, a seconda dei casi. Poiché queste politiche si applicherebbero solo a un numero relativamente piccolo di episodi RO, non crediamo che sarebbe eccessivamente oneroso per i partecipanti RO amministrare o influenzare l'integrità del test del modello e gli obiettivi che guidano le sue politiche., Stiamo ultimando, in parte, la nostra proposta relativa alla coassicurazione. In particolare, stiamo codificando in 512.255(b)(12) l'obbligo RO partecipanti offrire un piano di pagamento non può utilizzare le disponibilità del piano di pagamento come strumento di marketing e può informare il beneficiario della disponibilità del piano di pagamento prima o durante il trattamento iniziale sessione di pianificazione e di quanto necessario in seguito. Per quanto riguarda un sottoinsieme di episodi incompleti, non stiamo ultimando la nostra proposta che i beneficiari paghino il 20% del pagamento dell'episodio., Di conseguenza, il beneficiario sarà tenuto il 20 per cento delle FFS importo RT prestazioni fornite durante incompleta di un episodio in cui (1) la TC non è iniziata entro 28 giorni seguenti il PC, (2) il RO beneficiario cessa di avere tradizionale FFS Medicare prima della data in cui un TC è avviato, anche se tale data è entro 28 giorni seguenti il PC, o (3) il RO beneficiario interruttori fornitore di RT o RT fornitore prima di tutte RT servizi in RO episodio sono state arredate.

J., Esempio di Partecipante-Professionale Specifico Episodio di Pagamento e Partecipante Tecnico Specifico Episodio di Pagamento per un Episodio che Coinvolge il Cancro del Polmone in PY1 Tabella 8 e Tabella 9 illustra i possibili partecipanti specifiche tecniche e professionali episodio pagamenti effettuati dai CMS a un'entità (Dual partecipante) o due entità (Professionale partecipante partecipante Tecnico) per l'arredamento di RT di servizi professionali e RT i servizi tecnici per un RO beneficiario per un RO episodio di cancro ai polmoni., La tabella 8 e la Tabella 9 sono versioni aggiornate della Tabella 5 e della Tabella 6 della norma proposta, rispettivamente, che riflettono le politiche descritte nella sezione III. C. 5. Di questa regola finale.

La tabella 5 e la tabella 6 sono riportate nella regola proposta al numero 84 FR 34511 e 34512. Le tabelle 8 e 9 riflettono anche le seguenti modifiche tecniche. (1) il cambiamento di sequenza relativo all'adeguamento geografico discusso nella sezione III.C.6.h., di questa regola finale. (2) un cambiamento nel modo in cui il calcolo della ritenuta viene visualizzato nell'esempio di regola proposto.

(3) un cambiamento nel modo in cui il fattore di sconto e le trattenute vengono visualizzati nell'esempio di regola proposto. E (4) un cambiamento nel modo in cui l'importo totale del pagamento dell'episodio viene diviso tra il pagamento SOE A seguito di queste modifiche tecniche, le tabelle 8 e 9 riflettono correttamente il modo in cui i sistemi di sinistri elaborano il pagamento. In primo luogo, la regolazione geografica viene nella sequenza corretta, prima del mix caso e aggiustamenti esperienza storica, fattore di sconto e trattenute., In secondo luogo, il calcolo della ritenuta rappresenta correttamente l ' 1% per la ritenuta di pagamento errata e il 2% per la ritenuta di qualità per la componente professionale. La tabella 5, corrispondente alla tabella proposta per le regole, ha erroneamente moltiplicato le ritenute, risultando in importi trattenuti leggermente inferiori.

In terzo luogo, il fattore di sconto e le trattenute indicano ora la percentuale di riduzione come definitiva, anziché l'inverso di tali percentuali, come indicato nella norma proposta nelle tabelle 5 e 6., Infine, le tabelle 8 e 9 riflettono correttamente il modo in cui i sistemi di sinistri suddividono il pagamento totale tra i pagamenti SOE e EOE. I sistemi di sinistri iniziano con la metà dell'importo del tasso di base nazionale tendenziale che corrisponde al codice HCPC specifico per il modello RO elencato nella richiesta presentata dal partecipante RO per il tipo di cancro e il componente (professionale o tecnico) fatturati. I sistemi di sinistri applicano quindi gli adeguamenti appropriati, il fattore di sconto e le trattenute a tale importo., Le tabelle 8 e 9 riflettono questo aspetto suddividendo il pagamento all'offset (vedi tabelle 8 e 9, Riga (d)) anziché alla fine, come mostrato nell'esempio di regola proposto (vedi righe (s) E (t) nella Tabella 5 a 84 FR 34511 e nella Tabella 6 a 84 FR 3512). Si prega di notare che la Tabella 8, che mostra l'esempio di pagamento episodio professionale specifico del partecipante non include alcun importo trattenuto che il partecipante RO sarebbe idoneo a ricevere indietro o rimborso se fosse necessario più denaro oltre l'importo trattenuto dal partecipante RO., Inoltre, non include alcuna regolazione MIPS che si applica al partecipante RO.

Inizio pagina stampata 61201 Tabella 9 dettagli l'episodio tecnico specifico del partecipante pagamento pagato da CMS a un singolo TIN o singolo CCN per la fornitura di servizi tecnici RT a un beneficiario di RO per un episodio di tumore polmonare RO. Il pagamento episodio tecnico specifico partecipante in questo esempio non include alcun adeguamento unico ospedale comunità rurale che il partecipante RO sarebbe idoneo a ricevere., Inoltre, si prega di notare che per l'importo del pagamento tecnico specifico del partecipante, la coassicurazione del Beneficiario non può superare il limite di franchigia ospedaliera ai sensi DELL'OPPS. Inizio pagina stampata 61202 dopo aver considerato i commenti pubblici sulla nostra metodologia di pricing proposta, come precedentemente Riassunto, stiamo finalizzando la metodologia di pricing come proposto con le seguenti modifiche. Forniamo anche la Tabella 10, che riassume le origini dati e i periodi di tempo utilizzati per determinare i valori dei componenti chiave dei prezzi a seguito di queste modifiche., (1) cambiare il nome del â € œefficiency factor” della regolazione esperienza storica a â € œblend.” (2) ridurre il tasso di sconto del PC e TC dal 4 e 5 per cento al 3,75 e 4,75 per cento, rispettivamente.

(3) Ridurre la ritenuta di pagamento errata dal 2% all ' 1%. (4) Applicare un limite di stop-loss del 20 per cento per i partecipanti RO che hanno meno di 60 episodi durante 2016-2018 e che sono stati fornendo inclusi servizi RT nelle CBSA selezionati per la partecipazione al momento della data di efficacia di questa regola finale., Stiamo anche apportando le seguenti modifiche, che non sono codificate nel testo del regolamento, alla nostra politica di metodologia dei Prezzi. (1) Modificare la linea di base da cui derivano i tassi di base nazionali, le soglie di Winsorizzazione, i coefficienti di mix di casi, i valori di mix di casi e gli aggiustamenti dell'esperienza storica da 2015-2017 a 2016-2018., (2) Modificare la sequenza delle otto fasi principali proposte per la metodologia dei Prezzi, vale a dire applicare l'aggiustamento geografico ai tassi di base nazionali tendenziali prima degli aggiustamenti del case mix e dell'esperienza storica e prima del fattore di sconto e delle trattenute. (3) Aggiornare gli anni utilizzati nel calcolo del numeratore e del denominatore del fattore di tendenza.

Per il calcolo del numeratore del fattore di tendenza, l'anno solare più recente con dati completi utilizzati per determinare il numero medio di volte in cui è stato fornito ciascun codice HCPCS sarà 2018 per PY1, 2019 per PY2 e così via., Il calcolo del denominatore del fattore di tendenza utilizzerà i dati del 2018 per determinare (a) Il numero medio di volte in cui ciascun codice HCPCS (relativo al componente e al tipo di cancro per il quale verrà applicato il fattore di tendenza) inizia la pagina stampata 61203è stato fornito e (b) il tasso di pagamento FFS corrispondente. (4) aggiornare gli anni utilizzati per determinare i valori del mix di casi, a partire dal 2016-2018 per PY1, 2017-2019 per PY2 e così via., (5) Allineare l'approccio derivanti previsto il pagamento di importi per ogni episodio, il case-mix di regolazione con il predetto pagamento gli importi sono calcolati utilizzando modelli di regressione per entrambi i calcoli. Per il previsto pagamento importi, il modello di regressione sarebbe semplice che contiene il tipo di cancro solo sul lato destro, piuttosto che utilizzando la media Winsorized baseline spese dal tipo di cancro)., (6) aggiornare gli anni utilizzati per determinare se un HOPD o un centro di radioterapia indipendente ha meno di sessanta episodi, rendendoli non idonei a ricevere un aggiustamento dell'esperienza storica, da 2015-2017 a 2016-2018 per rispecchiare il cambiamento nella linea di base osservato in (1). (7) aggiornare gli anni utilizzati per determinare se un HOPD o un centro di radioterapia indipendente ha meno di sessanta episodi, rendendoli non idonei a ricevere la regolazione del mix di casi, a partire dal 2016-2018 per PY1, 2017-2019 per PY2 e così via., (8) aggiornare gli episodi utilizzati per determinare le quote RVU dell'adeguamento geografico PFS dagli episodi 2015-2017 agli episodi 2018.

Si prega di notare che esamineremo i dati di utilizzo negli episodi 2020 dei partecipanti non RO per valutare l'impatto del PHE sui modelli di trattamento RT e se è necessario un metodo alternativo per determinare il fattore di tendenza per PY3 per evitare che il fattore di tendenza PY3 sia artificialmente basso o alto a causa del PHE. Se troviamo un metodo alternativo è necessario, proporremo questo in futuro regolamentazione. Inizio Pagina Stampata 61204 7., Fatturazione e pagamento professionali e tecnici analogamente al modo in cui molti codici di procedura hanno componenti professionali e tecnici identificati nel file CMS National PFS Relative Value, abbiamo proposto che tutti gli episodi del modello RO fossero suddivisi in due componenti, il PC e il TC, per consentire l'uso degli attuali sistemi di attestazione per PFS e OPPS da utilizzare per giudicare i reclami del modello RO., Come indicato nella proposta di inizio pagina stampata 61205rule, crediamo che il miglior design per un sistema di pagamento episodio prospettico per i servizi RT sarebbe quello di pagare gli importi di pagamento episodio professionale e tecnico pieno partecipante specifico in due rate. Riteniamo che due pagamenti riducano la quantità di denaro che potrebbe essere necessario recuperare a causa di episodi incompleti e la probabilità che il limite di responsabilità del beneficiario per il copayment per una procedura prevista in un HOPD (come descritto nella sezione 1833(t)(8)(C)(I) della legge) sia soddisfatto., Di conseguenza, abbiamo proposto di pagare gli episodi completi in due rate.

Una legata a quando inizia l'episodio e un'altra legata a quando finisce l'episodio. In base a questa politica proposta, un partecipante professionista riceverebbe due pagamenti rateali per arredare il PC di un episodio, un partecipante tecnico riceverebbe due pagamenti rateali per arredare il TC di un episodio, e un doppio partecipante riceverebbe due pagamenti rateali per arredare il PC e il TC di un episodio., Per ridurre l'onere per i partecipanti RO, abbiamo proposto che avremmo effettuare i pagamenti potenziali episodio per i servizi RT coperti dal modello RO utilizzando i sistemi di pagamento Medicare esistenti, rendendo RO revisioni specifiche del modello per gli attuali sistemi di elaborazione dei reclami Medicare FFS. Abbiamo proposto di apportare modifiche agli attuali sistemi di pagamento Medicare utilizzando la tariffa Medicare standard per le richieste di modifica relative alla politica delle operazioni di servizio (CRs)., Come proposto, il nostro progetto per testare un modello di pagamento prospettico episodio (cioè, il modello RO) per i servizi RT richiederebbe effettuare pagamenti prospettici episodio per tutti i servizi RT inclusi in un episodio, come discusso nella sezione III.C.5 di questa regola finale, invece di utilizzare i pagamenti Medicare FFS per i servizi forniti durante un episodio. Abbiamo proposto che le determinazioni di copertura locale (LCDs), che forniscono informazioni sulle condizioni in cui un servizio è ragionevole e necessario, si applichino ancora a tutti i servizi RT forniti in un episodio., Nella regola proposta, abbiamo dichiarato che i partecipanti professionali e i partecipanti duali sarebbero tenuti a fatturare un nuovo codice HCPCS specifico per il modello e un modificatore che indica l'inizio di un episodio (modificatore SOE) per il PC una volta fornito il servizio di pianificazione del trattamento.

Abbiamo proposto di sviluppare un nuovo codice HCPCS (e modificatori, a seconda dei casi) per il PC di ciascuno dei tipi di cancro inclusi nel modello. I due pagamenti per il PC dell'episodio coprirebbero tutti i servizi RT forniti dal medico durante l'episodio., Come indicato nella norma proposta, il pagamento per il PC sarebbe effettuato attraverso il PFS e sarebbe pagato solo alle pratiche del gruppo medico (come identificato dai rispettivi barattoli). Secondo la nostra politica di fatturazione proposta, un partecipante professionista o un doppio partecipante che fornisce il PC dell'episodio sarebbe tenuto a fatturare uno dei nuovi codici HCPC specifici del modello RO e un modificatore SOE. Come indicato nella regola proposta, ciò indicherebbe all'interno dei sistemi di attestazione che è iniziato un episodio., Al momento della presentazione di un reclamo con un codice HCPCS specifico per il modello RO e un modificatore SOE, pagheremmo la prima metà del pagamento per il PC dell'episodio al partecipante professionista o al doppio partecipante.

Un partecipante professionista o un partecipante doppio sarebbe tenuto a fatturare lo stesso codice HCPCS specifico per il modello RO che ha avviato l'episodio con un modificatore che indica l'EOE dopo la fine dell'episodio di 90 giorni. Ciò indicherebbe che l'episodio è terminato., Al momento della presentazione di un reclamo con un codice HCPC specifico per il modello RO e modificatore EOE, abbiamo proposto di pagare la seconda metà del pagamento per il PC dell'episodio al partecipante Professionale o al doppio partecipante. Secondo la nostra politica di fatturazione proposta, un partecipante tecnico o un doppio partecipante che fornisce il TC di un episodio sarebbe tenuto a fatturare un nuovo codice HCPCS specifico per il modello RO con un modificatore SOE., Abbiamo proposto di pagare la prima metà del pagamento per il TC dell'episodio quando un partecipante tecnico o un doppio partecipante fornisce il TC dell'episodio e lo fattura utilizzando un Codice HCPCS specifico per il modello RO con un modificatore SOE. Abbiamo proposto che avremmo pagato la seconda metà del pagamento per il TC dell'episodio dopo la fine dell'episodio.

Abbiamo proposto che il partecipante tecnico o doppio partecipante sarebbe stato richiesto di fatturare lo stesso codice HCPCS specifico per il modello RO con un modificatore EOE che ha avviato l'episodio., Come indicato nella regola proposta, ciò indicherebbe che l'episodio è terminato. Simile al modo in cui i PC sono fatturati, abbiamo proposto di sviluppare nuovi codici HCPC (e qualsiasi modificatore) per il TC di ciascuno dei tipi di cancro inclusi. Abbiamo proposto che il pagamento per il TC sarebbe stato effettuato tramite L'OPPS o PFS al partecipante tecnico o doppio partecipante che ha fornito TC dell'episodio. Abbiamo proposto che i due pagamenti per il TC dell'episodio coprissero la fornitura di attrezzature, forniture, personale e costi relativi al trattamento con radiazioni durante l'episodio., Abbiamo proposto che il TC dell'episodio iniziasse o dopo la data in cui il PC dell'episodio è stato avviato e che sarebbe durato fino alla conclusione del PC dell'episodio.

Di conseguenza, la porzione dell'episodio durante il quale viene fornito il TC può durare fino a 90 giorni, ma potrebbe essere più breve a causa del tempo tra quando il servizio di pianificazione del trattamento viene fornito al beneficiario RO e quando inizia il trattamento RT. Abbiamo proposto questo perché il servizio di pianificazione del trattamento e il trattamento RT effettivo non si verificano sempre nello stesso giorno., Abbiamo proposto che i partecipanti RO sarebbero tenuti a presentare i dati di incontro (no-pay) affermazioni che includerebbero tutti i servizi RT identificati sul modello Ro in bundle lista HCPCS (vedi Tabella 2) come tali servizi sono forniti e che altrimenti essere fatturati sotto i sistemi Medicare FFS. Abbiamo proposto di monitorare le tendenze nell'utilizzo dei servizi di RT durante il modello RO. Abbiamo proposto che queste affermazioni non sarebbero stati pagati perché i pagamenti in bundle coprono i servizi RT forniti durante l'episodio., Abbiamo proposto che i dati di incontro sarebbero stati utilizzati per la valutazione e il monitoraggio del modello, in particolare trend utilizzo dei servizi RT, e altre ricerche CMS.

Abbiamo proposto che se un partecipante RO fornisce servizi RT clinicamente appropriati durante i 28 giorni dopo la fine di un episodio, allora quel partecipante RO sarebbe tenuto a fatturare Medicare FFS per quei servizi RT. Abbiamo proposto che un nuovo episodio non sarebbe stato avviato durante i giorni 28 dopo la fine di un episodio. Come spieghiamo nella sezione III. C.5.b (3) di questa regola finale, ci riferiamo a questo periodo di 28 giorni come il periodo “clean.,” nel caso in cui un beneficiario RO cambia fornitore RT o fornitore RT dopo il reclamo SOE è stato pagato, abbiamo proposto che CMS sottrarrebbe il primo pagamento episodio pagato al partecipante RO dai pagamenti FFS dovuti al partecipante RO per i servizi forniti al beneficiario prima della Transizione si è verificato e quotata sul no-pay crediti.

Abbiamo proposto che tale adeguamento si verificasse durante il processo annuale di riconciliazione descritto nella sezione III.C.11 di questa regola finale., Abbiamo proposto che il successivo fornitore o fornitore (se non sono un partecipante RO) sarebbe fatturare FFS per i servizi RT forniti., Allo stesso modo, nel caso in cui un beneficiario muore, o sceglie di ritardare il trattamento dopo che il PC è stato avviato e la SOE somma pagata, ma prima che il TC dell'episodio è stato avviato a Inizio Pagina Stampata 61206(indicato anche come un incompleto episodio), in occasione dell'annuale processo di riconciliazione, abbiamo proposto che il CMS sarebbe sottrarre il primo episodio pagamento corrisposto al Professionista partecipante o Dual partecipante dalla FFS pagamenti dovuti a che RO partecipanti per il servizio fornito al beneficiario ed elencati sul no-pagamento dei crediti prima della transizione si è verificato., Nel caso in cui Medicare tradizionale smette di essere il pagatore primario dopo le richieste SOE per il PC e TC sono stati pagati, abbiamo proposto che eventuali richieste EOE presentate sarebbero stati restituiti e il partecipante RO(s) avrebbe ricevuto solo il primo pagamento episodio, indipendentemente dal fatto che il trattamento è stato completato., Se un beneficiario muore o seleziona il Medicare hospice benefit(MHB) dopo che sia il PC che il TC dell'episodio sono stati avviati, abbiamo proposto che i partecipanti al RO sarebbero stati istruiti a fatturare i reclami EOE e sarebbero stati pagati la seconda metà degli importi di pagamento dell'episodio indipendentemente dal fatto che il trattamento sia stato completato. Nella norma proposta abbiamo riconosciuto che possono esserci casi in cui nuovi fornitori e fornitori iniziano a fornire servizi RT in una CBSA selezionata per la partecipazione al modello RO., Abbiamo proposto che questi nuovi fornitori e fornitori sarebbero stati partecipanti RO e notato che avrebbero dovuto essere identificati come tali nei sistemi di sinistri. Quando un reclamo è presentato con un RO specifiche del Modello HCPCS code per un sito di servizio che si trova all'interno di uno dei CBSAs selezionati in modo casuale per la partecipazione, come individuati dal servizio in posizione di Codice di avviamento postale, ma il CCN di LATTA o non è stato ancora identificato come un RO partecipante i crediti sistemi, abbiamo proposto che la domanda deve essere versato utilizzando il tasso assegnato alla RO specifiche del Modello HCPCS code senza regolazioni., Una volta che siamo a conoscenza di questi nuovi fornitori, abbiamo proposto che si sarebbe identificato nel sistema di reclami e vorresti essere pagata utilizzando il Modello specifico HCPCS code con o senza le regolazioni, a seconda che la TIN o CCN nuovo Modello è il risultato di una fusione, acquisizione o altra nuova clinica o relazione d'affari, e se c'è un numero sufficiente di dati per il calcolo di tali rettifiche, come descritto nella metodologia di determinazione del prezzo, sezione III.C.6 di questa regola finale., Abbiamo proposto che gli elenchi dei codici HCPC specifici del modello RO fossero resi disponibili sul sito web del modello RO prima del periodo di prestazione del modello. Inoltre, abbiamo notato nella regola proposta che ci aspettiamo di fornire ai partecipanti RO ulteriori istruzioni per la fatturazione dei codici HCPC specifici del modello RO attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), webinar specifici del modello e il sito web del modello RO., Quanto segue è una sintesi dei commenti pubblici ricevuti su queste proposte e la nostra risposta.

Commento. Diversi commentatori hanno espresso preoccupazione che i sistemi di fatturazione non sono pronti per un modello di pagamento prospettico in quanto sono progettati per fatturare dopo i servizi sono forniti e non prima, e che questo potrebbe comportare un rischio finanziario significativo. I commentatori hanno affermato che il modello RO proposto introduce nuovi processi di fatturazione e raccolta per includere nuovi HCPC e modificatori, fatturazione all'inizio e alla fine dei servizi e la presentazione di richieste di risarcimento senza pagamento che specificano i servizi effettivamente forniti., I commentatori hanno inoltre affermato che la complessità dell'apprendimento di nuovi codici e il monitoraggio delle date degli episodi crea oneri amministrativi per i partecipanti RO. Commentatori notato che molti fornitori di servizi sanitari e sistemi sanitari non completano la loro fatturazione internamente, e invece si basano su fornitori esterni di terze parti in modo partecipanti RO richiederà tempo per determinare come miglior partner con questi fornitori per garantire la fatturazione appropriata.

Molti commentatori hanno espresso preoccupazione per la mancanza di dettagli riguardanti i requisiti di fatturazione per il modello RO proposto., Più commentatori richieste che abbiamo chiarire nella nostra fatturazione istruzioni che abbiamo bisogno di fornitori di fatturazione singoli incontri con i pazienti di utilizzare HIPAA imposti dal codice di transazione imposta (che è, CPT® e HCPCS Livello II codici) per Professionale/Dual partecipante servizi su 1500/837P crediti ambulatoriali ed ospedaliere partecipante servizi UB04/837I. Commentatori ha dichiarato che è particolarmente importante che le spese di soddisfare i requisiti del Provider di Rimborso Manuale, Parte 1, sezione 2202.,4, che impongono che le spese siano correlate in modo coerente al costo dei servizi e applicate uniformemente a tutti i pazienti, siano essi Medicare, Medicaid o pazienti commerciali. I commentatori hanno affermato che il modello RO non può modificare questi requisiti perché ciò potrebbe compromettere la validità del processo di rendicontazione dei costi ospedalieri., I commentatori hanno chiesto di affrontare i seguenti elementi per i nuovi codici HCPC potenziali e le richieste di risarcimento no-pay. (1) il tipo di modulo di reclamo.

(2) linee di reclamo necessarie. (3) elementi che dovrebbero essere esclusi dal reclamo. E (4) possibilità di spostare i codici HCPC a pagamento zero nella colonna non fatturabile sul reclamo. I commentatori hanno chiesto chiarimenti sull'invio dei dati sui reclami di incontro nell'ambito del modello.

Un commentatore ha notato preoccupazioni operative con le fatture zero charge encounter che il modello RO richiede ai partecipanti di presentare., Il commentatore ha dichiarato che il software di contabilità interna automatizzato genera sia reclami che rapporti di contabilità dei costi interni e che l'impostazione degli oneri a zero dollari provocherebbe il caos sul monitoraggio dei costi interni e creerebbe un notevole onere amministrativo. Il commentatore ha chiesto che il CMS permetta che le spese originali degli HCPC siano elencate nella colonna di richiesta delle spese non coperte, mentre zero dollari sarebbero stati presentati nel campo spese coperte. Risposta. Apprezziamo la preoccupazione dei commentatori., Crediamo di aver creato un processo di fatturazione che sarà facilmente implementato all'interno dei sistemi attuali perché si basa su come le richieste FFS vengono presentate oggi.

Per facilitare la comprensione e l'implementazione, incoraggiamo i partecipanti RO ad accedere alle prossime istruzioni per la fatturazione dei codici HCPC specifici del modello RO e dei relativi modificatori e codici di condizione forniti da CMS attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), webinar specifici del modello e il sito web del modello RO., Commento. Un commentatore ha richiesto che CMS non trattenga i pagamenti a causa di episodi incompleti durante il periodo di test, in quanto ciò potrebbe creare problemi significativi di flusso di cassa. Invece, il commentatore ha suggerito che CMS potrebbe utilizzare i nuovi codici HCPCS e modificatori intesi come no-pay, pagamenti iniziali e finali come titolari di posto per valutare i vari scenari per almeno 3 anni. Questo periodo di test di 3 anni identificherebbe come minimo gli scenari e consentirebbe al CMS di valutare, realizzare l'impatto e fornire dati al pubblico per un commento pubblico., Risposta.

Ringraziamo il commentatore per il suggerimento. Nella regola finale a â§â € ‰512.255 (h), abbiamo ridotto il pagamento non corretto trattenere dal Proposto 2 per cento a 1 per cento, che è proporzionale al verificarsi di episodi incompleti per i nostri dati reclami. L'importo della ritenuta errata che il partecipante RO riceva è determinato durante il processo di riconciliazione annuale descritto nella sezione III.C.11., Commento. Molti commentatori hanno espresso preoccupazione per i requisiti di tempistica di fatturazione proposti, affermando che non era chiaro dalla regola proposta come i partecipanti tecnici avrebbero saputo quando un partecipante professionista ha iniziato un episodio per uno dei loro pazienti nel momento in cui il paziente si è presentato per il trattamento di radioterapia.

Inizio pagina stampata 61207i commenters erano preoccupati che senza questa conoscenza, gli episodi incompleti non necessari potrebbero risultare., Tuttavia, questi commentatori erano anche preoccupati che l'onere del coordinamento delle date di inizio degli episodi tra partecipanti professionali e tecnici potesse aumentare notevolmente l'onere amministrativo del modello. Un commentatore ha dichiarato che la logica unica dovrebbe essere stabilita per ogni paziente per tenere traccia di quanti giorni il team di fatturazione del partecipante tecnico avrebbe bisogno di azzerare le richieste poiché le date di inizio RT entro il periodo di 90 giorni varieranno., Altri commentatori hanno notato che quando le entità che fatturano i servizi TC e PC sono clinicamente, finanziariamente e legalmente separati, la probabilità della loro capacità di coordinare le cure diminuisce. Notando che gli scambi di informazioni sanitarie non sono ancora ampiamente disponibili e che la condivisione di informazioni non equivale al coordinamento delle cure, un commentatore ha chiesto un ritardo nell'attuazione per consentire ai partecipanti di stabilire le relazioni formali o informali probabilmente necessarie per avere successo nel modello proposto., Un altro commentatore ha raccomandato che CMS includa nel modello una metodologia con la quale notificherebbe ai partecipanti tecnici l'inizio di un episodio. Un commentatore ha osservato che CMS ha dichiarato che la componente di fatturazione tecnica sarà guidata da una prescrizione di radiazioni firmata.

Poiché esiste una componente professionale e tecnica della sessione di simulazione, il commentatore ha dichiarato che CMS dovrebbe utilizzare il reclamo della sessione di simulazione professionale per attivare la SOE tecnica. Risposta. Apprezziamo le preoccupazioni dei commentatori., Crediamo che sia uno standard stabilito di cura che i servizi di consegna RT non possono essere somministrati a un paziente senza una prescrizione di radiazioni firmata e il piano di trattamento finale. Pertanto, abbiamo proposto che il partecipante professionista fornisca al partecipante Tecnico una prescrizione di radiazioni firmata e datata e un piano di trattamento, che di solito viene eseguito elettronicamente.

Questo informerà il partecipante tecnico di quando è iniziato l'episodio RO, consentendo loro di determinare la data della fine dell'episodio RO., La presentazione e il pagamento dei reclami TC non dipende dalla presentazione dei reclami PC. Se il reclamo TC con il modificatore SOE viene ricevuto per PRIMO, il sistema di reclami stimerà il primo giorno dell'episodio. Un processo simile si verificherà per i reclami EOE. Quando vengono inoltrate richieste per un solo componente (PC o TC), non si sarebbe verificato un episodio RO perché un episodio RO inizia quando sia il PC che il TC vengono avviati entro 28 giorni.

In queste circostanze, il componente che viene inviato sarà affrontato durante il processo di riconciliazione finalizzato nella sezione III. C.,11, e i pagamenti saranno riconciliati in modo che il partecipante RO riceva l'importo FFS in base ai crediti no-pay invece del pagamento episodio specifico del partecipante. Incoraggiamo i partecipanti RO ad accedere alle prossime istruzioni fornite da CMS per la fatturazione dei codici HCPC specifici per il modello RO e dei relativi modificatori e codici di condizione forniti da CMS attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), webinar specifici per il modello e il sito web del modello RO., Commento. I commentatori hanno richiesto chiarimenti su come doveva essere effettuata la fatturazione quando la componente tecnica dei servizi e/o la componente professionale dei servizi si estende oltre l'episodio di 90 giorni innescato dai servizi di pianificazione.

Risposta. Per chiarire, come indicato nella regola proposta, tutti i servizi RT forniti entro il periodo di pulizia di 28 giorni (cioè giorni 91-118) dopo un episodio RO di 90 giorni saranno fatturati FFS. In queste situazioni, il fornitore RT o il fornitore RT fatturerà singoli HCPC o codici CPT® per ogni servizio RT fornito come farebbero al di fuori del modello RO., Se i servizi RT vengono ancora forniti dopo 118 giorni, il partecipante RO presenterà una richiesta SOE per un nuovo episodio RO. Incoraggiamo i partecipanti RO ad accedere alle prossime istruzioni per la fatturazione dei servizi RT durante il periodo di prestazione del modello fornito da CMS attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), i webinar specifici del modello e il sito web del modello RO.

Commento. Diversi commentatori hanno espresso preoccupazioni circa i tempi dei nostri pagamenti proposti., Un commentatore ha dichiarato che le stime temporali che CMS ha reso disponibili mostrano che quasi due terzi di tutti gli episodi sono completati entro 50 giorni mentre altri commentatori hanno notato che la maggior parte dei servizi sono completati entro un mese dall'inizio del trattamento. I commentatori hanno notato che in base alla nostra proposta, la maggior parte dei fornitori e dei fornitori dovrebbe attendere più di un mese per poter fatturare le cure già fornite., I commentatori hanno espresso preoccupazione per il fatto che i pagamenti ritardati avranno un impatto sui loro flussi di cassa, creando difficoltà nella loro capacità di pagare le bollette, di ordinare forniture mediche e di fornire la necessaria copertura del personale. I commentatori hanno anche espresso preoccupazione per il fatto che l'Accesso dei pazienti potrebbe diventare un problema a causa di questi ritardi nei flussi di cassa e che i beneficiari potrebbero dover guidare ulteriormente per ottenere assistenza quando il personale è compromesso a causa di ritardi nei pagamenti., Un commentatore ha suggerito che il pagamento completo all'inizio dell'episodio, piuttosto che il pagamento in due rate, migliorerebbe il flusso di cassa e ridurrebbe gli oneri amministrativi non richiedendo un reclamo EOE.

Altri commentatori hanno chiesto Che fornitori e fornitori siano in grado di ricevere il pagamento 2nd prima di 90 giorni, idealmente quando i servizi completi., Un commentatore ha chiesto che CMS consideri l'aggiunta di un modificatore per segnalare che un corso di radiazione è completato e che CMS dovrebbe effettuare la seconda metà del pagamento al momento in cui viene presentata la richiesta di completamento piuttosto che attendere la fine del periodo di 90 giorni. Inoltre, quel commentatore ha anche affermato che l'aggiunta di un modificatore all'inizio e alla fine di un ciclo di trattamento segnalerebbe se un nuovo corso, non correlato al corso precedente, iniziasse durante il periodo di tempo di 90 giorni. Risposta. Ringraziamo i commentatori per aver espresso le loro preoccupazioni e per i loro suggerimenti., Sulla base di questi commenti, stiamo modificando la nostra politica per consentire a un partecipante RO di presentare il reclamo EOE dopo il corso RT di trattamento è terminato, ma non prima di 28 giorni dopo il servizio di pianificazione del trattamento iniziale è stato fornito.

Crediamo che 28 giorni dopo che il servizio di pianificazione del trattamento iniziale è stato fornito sia il primo che le richieste EOE dovrebbero essere presentate, perché se il TC non è stato fornito a un beneficiario RO dopo 28 giorni, questo sarebbe un episodio incompleto, come definito in â§â€‰512.205., Per garantire che un partecipante Professionale o un doppio partecipante non fatturi una richiesta di EOE per un episodio incompleto, non dovrebbero presentare una richiesta di EOE prima di 28 giorni dopo che è stato fornito il servizio di pianificazione del trattamento iniziale per ridurre al minimo la necessità di conciliare i pagamenti EOE con la ritenuta di pagamento errata. Indipendentemente da quando viene presentata la richiesta EOE, la durata dell'episodio rimane di 90 giorni. Eventuali servizi RT forniti dopo la richiesta EOE è presentata non saranno pagati separatamente durante il resto della puntata RO., Monitoreremo il sistema di reclami Medicare per identificare i cambiamenti potenzialmente negativi nei modelli di consegna di riferimento, pratica o trattamento e nei modelli di fatturazione successivi. Questa modifica non richiede una modifica al testo normativo a â§â € ‰512.260., Commento.

Alcuni commentatori hanno dichiarato che CMS non descrive come un partecipante professionale (cioè, il singolo oncologo di radiazioni o il gruppo di medici di Oncologia di radiazioni/pratica TIN) che è selezionato per essere nel modello tramite un Codice Postale incluso, ma che fornisce i propri servizi RT in una struttura esente (ASC, PCH, CAH), deve fatturare per quegli incontri. La Pagina iniziale stampata 61208commenters messo in discussione come un fornitore di RT non partecipante o fornitore di RT sarebbe protetto da avere un grande volume di episodi incompleti., Un commentatore ha osservato che durante la sessione di ascolto del forum Open Door di agosto 22, 2019 sul modello di Radioterapia Oncologica, lo staff di CMS ha dichiarato che avrebbe creato un modificatore per i partecipanti professionisti da utilizzare per indicare che i servizi RT sono stati forniti da un non partecipante. I commentatori hanno chiesto che CMS consideri un'alternativa a un nuovo modificatore che non richiede alcuna modifica nel modo in cui i professionisti fatturano i loro servizi di radiologia oncologo., Un commentatore ha suggerito che CMS utilizza la posizione dei servizi nell'Articolo numero 32 e L'NPI nell'articolo 32A nel modulo di richiesta 837P/1500, che è richiesto nel modulo di richiesta 837P/1500, per escludere i servizi dal modello RO. I commentatori hanno anche suggerito che invece di creare un altro modificatore, CMS potrebbe indirizzare i partecipanti professionali che forniscono servizi presso strutture esenti a fatturare i soliti codici HCPCS di Radioterapia Oncologica e a non avviare un episodio escludendo il codice HCPCS specifico per il modello RO., I commentatori hanno inoltre richiesto che se CMS ritiene che debba richiedere l'uso di un nuovo modificatore per indicare i servizi in una struttura esente, dovremmo consentire al modificatore di essere segnalato con i soliti codici RT di pianificazione, simulazione e gestione CPT® e HCPCS piuttosto che chiedere il codice HCPCS specifico per il modello RO Da segnalare., Risposta.

CMS ha lavorato a stretto contatto con il Provider Billing Group del Center for Medicare, gli appaltatori amministrativi di Medicare e i manutentori del sistema condiviso per stabilire il modo meno oneroso per presentare reclami per istanze che non seguono il corso standard di un episodio. Abbiamo stabilito che l'uso di un modificatore stabilito per i reclami professionali e un codice di condizione per i reclami HOPD sarebbe il modo migliore per indicare che determinati servizi non rientrano in un episodio RO e dovrebbero essere pagati FFS., Quando i servizi sono forniti da un partecipante e da un non partecipante, questi scenari sarebbero considerati episodi incompleti. Incoraggiamo i partecipanti RO ad accedere alle prossime istruzioni per la fatturazione dei servizi RT durante il periodo di prestazione del modello fornito da CMS attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), i webinar specifici del modello e il sito web del modello RO. Commento.

Un commentatore ha richiesto chiarimenti sulla fatturazione quando un medico fornisce EBRT e un medico diverso, co-situato nella stessa struttura o in una struttura diversa, fornisce servizi di brachiterapia., Il commentatore voleva chiarimenti su quando il medico brachiterapia sarebbe considerato parte del modello RO e quando il medico brachiterapia sarebbe pagato FFS. Un commentatore ha chiesto che il CMS fornisca chiarimenti su come l'agenzia gestirà una seconda richiesta per un caso che ha già ricevuto un pagamento episodico associato a un secondo medico che Fattura i codici di inserimento della brachiterapia., Il commentatore ha dichiarato che le sistemazioni dovrebbero essere fatte per pagare i codici di inserimento al tasso FFS quando un secondo medico è coinvolto per prevenire problemi di flusso di cassa che potrebbero derivare se il secondo reclamo fosse trattenuto come parte del processo di riconciliazione del modello RO. Risposta. Quando i servizi di RT sono forniti da un partecipante RO e da un non partecipante o quando il PC è fornito da più di un partecipante Professionale o doppio partecipante, o quando il TC è fornito da più di un partecipante tecnico o doppio partecipante, questi scenari sarebbero considerati servizi duplicati., Il beneficiario RO rimarrebbe sotto la cura del partecipante RO che ha avviato il PC e / o TC, e in molte circostanze, il servizio RT duplicato sarebbe una modalità diversa da quella fornita dal partecipante RO.

Il partecipante o i partecipanti RO che fatturano i crediti SOE e EOE riceverebbero il pagamento in bundle e il fornitore di RT e / o il fornitore di RT che fornisce uno o più servizi RT duplicati fatturerebbero i crediti utilizzando il modificatore o il codice di condizione designato per indicare che dovrebbero essere pagati FFS. Pertanto, il flusso di cassa non ne risentirebbe., Incoraggiamo i partecipanti RO ad accedere alle prossime istruzioni per la fatturazione dei servizi RT durante il periodo di prestazione del modello fornito da CMS attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), i webinar specifici del modello e il sito web del modello RO. Commento. Alcuni commentatori hanno espresso preoccupazione per considerazioni specifiche relative al periodo di fatturazione episodica proposto di 90 giorni., I commentatori sono d'accordo con la nostra ipotesi che i servizi RT sarebbero generalmente completati entro il periodo episodico di 90 giorni e un nuovo episodio RO non inizierebbe fino a quando non siano trascorsi almeno 28 giorni, ma i commentatori hanno notato che ci sono momenti in cui circostanze attenuanti come un ricovero ospedaliero o un viaggio del paziente pre-pianificato che possono causare, Da un punto di vista operativo, commentatori erano preoccupati che se il trattamento non inizia entro il periodo di 28 giorni, ma il medico prevede di trattare il paziente con servizi RT, che non ci può essere alcun “trigger” per iniziare un episodio di cura.

I commentatori hanno chiesto di chiarire come gli appaltatori amministrativi di Medicare gestiranno le richieste di PC e TC dopo che la finestra di 28 giorni tra il codice di pianificazione del trattamento e il codice di consegna del trattamento è passata senza innescare un episodio., I commentatori hanno anche richiesto di fornire risposte alle seguenti domande. Tutte le successive richieste di PC e TC sarebbero state pagate come FFS?. Le richieste TC (con il codice HCPCS specifico per il modello RO o il codice HCPCS FFS) e le seconde richieste di pagamento DELL'episodio PC saranno negate e quindi riconciliate secondo la politica degli episodi incompleti nella proposta?. Tutte le richieste TC dopo la finestra di 28 giorni saranno pagate con FFS e il pagamento iniziale del PC dell'episodio sarà l'unico importo riconciliato?.

, Il commentatore ha esortato CMS a pagare tutti i codici CPT® / HCPCS che vengono fatturati al di fuori della finestra di 28 giorni (che è un episodio incompleto) come FFS. Risposta. Apprezziamo le preoccupazioni dei commentatori. Medicare sostiene i dati analizzati durante la progettazione del modello RO, mostrano che in 84 per cento degli episodi RT viene consegnato entro 14 giorni del servizio di pianificazione ed entro 28 giorni per il restante 16 per cento.

Ci saranno istruzioni di fatturazione che affrontano come presentare richieste per quelle istanze che non seguono il corso standard di un episodio., In queste situazioni, il fornitore RT o il fornitore RT fatturerà singoli HCPC o codici CPT® per ogni servizio RT fornito come farebbero al di fuori del modello RO. Questi scenari sarebbero considerati episodi incompleti. Incoraggiamo i partecipanti RO ad accedere alle prossime istruzioni per la fatturazione dei servizi RT durante il periodo di prestazione del modello fornito da CMS attraverso le pubblicazioni Medicare Learning Network (MLN Matters), i webinar specifici del modello e il sito web del modello RO., Commento. Un commentatore ha espresso apprezzamento per il fatto che CMS abbia preso in considerazione le situazioni in cui un paziente passa o viene trasferito all'hospice durante un episodio di RO, osservando che in queste situazioni, CMS ha proposto di fornire il pagamento completo e di non considerare questi due scenari come episodi incompleti.

Risposta. Ringraziamo il commentatore per il supporto e notiamo che stiamo finalizzando la politica per fornire il pagamento completo per gli episodi di RO in cui un paziente passa o viene trasferito all'hospice durante un episodio di RO., Commento. Un commentatore ha chiesto di cambiare la politica proposta nella pagina iniziale stampata 61209casi in cui il paziente si sposta dal tradizionale FFS Medicare come pagatore primario a un piano Medicare Advantage durante un episodio. Come proposto, il commentatore ha osservato che CMS avrebbe pagato 50 per cento sia del PC e TC ai partecipanti, indipendentemente dal fatto che la RT era completa., Il commentatore ha dichiarato che ritengono che questa politica di pagamento non sarebbe abbastanza rimborsare i partecipanti RO per i servizi resi, e ha raccomandato che lasciamo cadere questi episodi e tornare retrospettivamente ai pagamenti FFS per i servizi che sono stati fatturati a Medicare Parte A e B, nello stesso modo che abbiamo proposto di fare per altre categorie di episodi incompleti.

Risposta. Ringraziamo il commentatore per la loro preoccupazione e suggerimento., La nostra analisi indica che per gli episodi in cui un beneficiario si sposta dal tradizionale Medicare come pagatore primario a un piano Medicare Advantage durante l'episodio RO, il costo medio è inferiore al 50% di quegli episodi rispetto agli episodi in cui un beneficiario aveva Medicare come pagatore primario per l'intero episodio di 90 giorni. Pertanto, riteniamo che pagare il SOE PC e TC solo in questi casi sia appropriato. I nostri dati mostrano anche che il passaggio dei contribuenti durante un episodio si verifica raramente., Quando un beneficiario RO cessa di avere Medicare tradizionale come suo pagatore primario durante un episodio RO, il partecipante RO non sarà pagato il PC o TC EOE perché CMS non può elaborare richieste per un beneficiario con date di servizio o dopo la data in cui Medicare tradizionale non è più il pagatore primario.

Riteniamo che la finalizzazione della nostra proposta con la modifica che consente di presentare e pagare la richiesta EOE al completamento del ciclo di trattamento pianificato, invece di attendere 90 giorni, attenuerà questa preoccupazione., Se il beneficiario RO ha Medicare tradizionale a partire dalla data di servizio sul reclamo EOE, il partecipante RO sarà pagato entrambe le rate del pagamento episodio. Commento. Diversi commentatori hanno espresso preoccupazione per la nostra politica proposta che le determinazioni di copertura locale si applicherebbero ancora a tutti i servizi RT forniti in un episodio. Un commentatore ha notato che in questo momento ci sono pochi LCD in pubblicazione e che la maggior parte degli LCD specifici per l'oncologia delle radiazioni sono stati ritirati, ad eccezione di quelli per la terapia protonica e di alcuni altri LCD per IMRT, SRS e SBRT., Il commentatore ha inoltre osservato che attualmente non ci sono LCD attivi per fascio esterno standard, conforme 3D, brachiterapia o terapia radiofarmaceutica e che più Mac non hanno mai pubblicato LCDs oncologici per radiazioni.

Il commentatore ha dichiarato che le pubblicazioni IOM di CMS forniscono poche istruzioni specifiche per le tecnic